第一届中国绿色电生理大会参会感悟长期以来,X射线带来的损伤问题一直困扰着电生理医生,双重的损害以及铅衣带来的沉重负担从身心两个方面考验和折磨我们的意志。随着绿色电生理的普及和开展,目前几乎所有的心律失
无症状的房颤就不需要治疗吗?在我多年诊治房颤的经验中,有相当一部分病人是没有任何症状的,对这类病人来讲,治疗的选择可能比那些有明显症状的病人会更加困难。因为,大多数病人包括部分不太专业的医生都可能有一种直觉,这就是症状严重病情就越严重,相反,如果没有症状就是病情还很轻微,因此,就不必着急治疗 殊不知,这种观点是绝对错误的。因为房颤病人有没有症状其影响因素众多,其中最重要的因素就是病人的心跳次数,心跳越快,病人往往症状就越重,而大多数初发的房颤其心室率都非常快,所以初发的房颤往往比较容易感觉到房颤的发生,也就是说症状比较严重,一旦人体反复适应了这种快而不规则的心跳后,会逐渐适应它的存在,特别是当房颤转变为慢性房颤时,心室率会逐渐下降,这个时候反而会没有太多的感觉了。因此,完全没有任何症状的病人更多见的情况是平时没有感觉,而当体检时发现房颤已经是处于持续状态了,这不仅不能说明病情轻,反而提示病情已经进入了晚期 需要尽快给予防治。 当然也有一部分病人首先是因为房颤发生了并发症如脑中风,下肢动脉栓塞等情况后才检查心脏发现房颤的,这种情况更需要及时治疗。 这样看来,根据病人症状判断病情的严重与否并决定是否治疗,是非常错误的,必须尽快纠正这种错误的观点。正确的做法是根据病人的房颤类型,房颤持续时间,心房大小,有没有全身其它疾病等综合因素进行判断,对病人的风险进行合理评估,最后做出正确的治疗选择。 本文系李宜富医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
争议还将持续,但消融方法已逐渐趋于成熟一段时间以来,关于右心室流出道部位的室性心律失常是起源于肺动脉瓣上还是辦下一直存在很大的争议,值得关注的是,国内大型学术会议上已经有多次类似的学术辩论,值得大家关
今天早上,值班医生给我打电话,一个昨天刚刚入院,周一准备做射频消融术的病人今天要求出院,我很是纳闷,怎么突然想到要出院呢?我让值班医生跟病人讲,我要跟他通电话,电话里面,病人和家属提出了很多问题,这也不能怪病人和家属,主要问题是出在医患之间的沟通上。为什么会出现此类的问题呢?我个人觉得病人缺乏医疗常识而医生又没有通过及时的沟通向病人解释清楚,结果病人和家属疑虑一大堆,再看看介入术前知情同意书上写了一大堆的并发症可能,那必然会出现今天早上发生的问题。 那么,作为病人和家属我们需要在射频消融术前了解哪些细节呢? 第一,了解自己是什么疾病,这种病严重程度,做射频消融术的必要性,如果不做手术会有什么样的严重后果?如果做射频消融能不能根治? 第二,了解一下手术的大致过程以及手术的难易程度,虽然同样是射频消融术,不同的疾病以及不同的部位,不用的发病时间,都会导致手术的过程和方式以及难易程度的巨大差别,可是手术同意书上可不管你是什么样的病种,每一份同意书都是一样的,这就会造成理解上的差别。 第三,了解我这种病在射频消融过程中和术后最常见的风险或者并发症,这些风险有多大,会不会带来长期的后果,有没有预防和处理措施?其实,看上去同意书上列举了诸多并发症,看一条就够你受的,何况是十几条?这就像大家看药物的说明书,每种药包括维生素甚至钙片都是有很多副作用的,但这些副作用一定都在你身上发生吗?不是的!药物的副作用是一个极低概率的事件,只要曾经发生甚至是目前没有发生但理论上有可能的都得往上面写,要不然就不合法。因此,看说明书要理性的去看,国外的医院在给病人发药时是不允许给病人说明书的,这是因为怕病人误解。讲这个道理是让大家明白一个同样的问题,这就是手术同意书上写的并发症其实发生的概率是极低的,有些个别并发症我甚至从来都没有遇见过,即使我已经工作了三十多年!有些并发症虽然比较常见,但都是可以处理好不会留下后遗症的。因此,病人只需要了解我自己这种病在消融过程中最常见的有哪些副作用,这些副作用要不要紧? 第四,我这种病通过导管消融术能够根治的概率有多高?其实,像室上速和预激综合征这一类的疾病其根治率几乎接近百分之百,是完全可以放心的,即使有极个别人可能术后复发,也是可以通过第二次手术根治的,房颤导管消融的成功率低一些,但大多数也是可以一次性根治的,否则为什么要做手术呢? 第五,手术的费用大概多少?不同的疾病,不同的术式可能费用差别很大,术前做一些必要的了解好提前准备费用也是必要的常识。 第六,术后需要注意什么,要不要复查,这些常识一般医生都会提前告知大家。 总之,沟通是一门艺术,要善于沟通,这包括两个方面,一是医生要善于深入浅出的给病人讲明白上述情况,二是病人和家属要善于跟医生沟通跟自己相关的问题,只要沟通好了,误会就会消除,像今天早上这种不愉快的事情就不会发生了。 本文系李宜富医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
冷冻球囊消融房颤在国内的开展也只有短短的四年时间,但进步神速,目前过一千例的国内中心已经有了好几家,过百的单位更是雨后春笋。为什么冷冻球囊消融受到这么追捧?其实原因很简单,冷冻消融过程程序化,可重复性很好,学习曲线短,是一种非常实用的技术。 最早冷冻球囊消融都是用于阵发性房颤,以后大家认识到隔离肺静脉以外的措施似乎不能额外获益,于是,其适应症扩展到短时程的持续性房颤,近年来,随着更多术者将冷冻消融应用于持续性房颤领域,越来越多的长程持续性房颤病人接受了冷冻消融。现在看来,冷冻消融大有取代射频消融作为房颤导管消融的主流方法的趋势。 冷冻球囊消融是一种特点鲜明,优点突出但也存在先天不足的技术,如何扬长避短,提高冷冻球囊消融的效率,是值得关注的问题。首先,在实践中不断总结经验,熟练掌握各种操作技巧,确保术中对四个肺静脉的完美封堵,是实现肺静脉测底隔离的关键,也是确保冷冻消融的第一步。其次,为了避免球囊冷冻位于肺静脉内而非肺静脉前庭,同时也是防止隔离环过于偏小的措施,掌握必要的技巧也很关键,当然也可以在第二次冷冻时略微后撤导管,使更多的肺静脉前庭处于冷冻范围,这样做可以预防房颤的复发。第三,冷冻存在一些复杂的解剖问题需要规避或者克服,比如肺静脉长共干问题,常常使冷冻消融变得很困难,虽然目前仍可以通过操作技术的改进解决,但难度和远期效果要引起注意。第四,冷冻存在一些盲区,如上下肺静脉如果距离较远,两个肺静脉之间的位置冷冻球囊消融可能存在冷冻达不到的区域,这个区域就可能是以后复发的常见位置。第五,由于冷冻球囊本身不能对复杂房性心律失常做出准确标测,那么当合并心房扑动等房性心律失常时,单纯冷冻就可能存在需要射频消融和三维技术来补充的问题。第五,如果冷冻消融过程中房颤转变为规律性房速时,需要进一步标测和消融时冷冻的短板就显示出来了。 综上所述,冷冻球囊消融虽然简单实用,技术也越来越成熟,效果也不逊色于射频消融,但本身是存在一定的缺憾的,需要我们保持冷静,灵活将冷冻技术和射频消融结合起来,就会事半功倍,追求纯冷冻技术,期待冷冻完全取代射频消融是不可取的。
羊城节律论坛室性心律失常专场点评 羊城的六月暴雨倾盆,但参加羊城节律论坛的电生理医生还真的不少,讲者也是大腕云集。虽然最后的薛玉梅教授的课刚刚开始就因为急事拔腿先走了,但感觉还是收获满满。 功能性室性心律失常在中国非常常见,特别是室速,国内90%都是功能性的,但真正把它们都弄懂并成功消融并不是容易的事情!我们先来看左心室分支性室速,王勋章教授讲得很精彩,图形做得非常漂亮,每张图都是非常的珍贵,这是我们中国电生理医生值得学习的地方,标准的希氏束电图的记录,二十极电极记录分支的P电位,心动过速清楚地记录P1和P2,心动过速时的早博刺激和心室拖带,准确的构建折返模型和设计消融点,这些都给我们提示了很多值得借鉴和思考的问题。听了王教授的课,作为一个电生理老医生感到非常惭愧,回去得好好看书和复习文献,认真把左心室分支室速弄明白。但不管怎么讲,做了几十年的分支室速,目前电生理届仍然没有把其机制弄得很清楚。 希氏束旁的室性心律失常非常常见,影响其成功率的因素主要是起源点到底离真的希氏束有多远,有时候当你确定它离希氏束太近的时候在准备放弃前最好到其临近的地方去看看,如主动脉右窦和无窦之间的位置,有的时候其起源点比较深,可能需要左右夹攻,有的时候可以表现为间隔部左右各一个出口,这种情况肯定得左右分别消融才行。邓华教授的病例个个精彩,值得我们学习 器质性室速是最难的领域,大多数EP医生经验不多,如何提高消融的成功率并减少复发,都是值得大家深思。姚焰教授,陈明龙教授和张劲林教授的经验值得我们借鉴。姚焰教授更注重把室速的基质标测清楚,针对基质进行大片状消融对于不能稳定诱发或者血流动力学不稳定的患者不失为稳妥的办法,心外膜标测和消融是大的心律失常中心必须掌握的技术,但也要慎用,因为并发症发生率高,对于室壁瘤和其它合并外科需要处理的室速,建议外科解决,内科医生不要过于冲动。陈明龙教授对于合并电风暴的患者处理经验也是特点鲜明,对于药物无效,普通射频消融也解决不了的问题可能需要借助新的方法,如冠状动脉内选择性注射无水酒精消融,还有部分病人需要借助外科医生的帮忙才能彻底解决。 疤痕性室速,特别是先天性心脏病外科术后的室速其折返机制有一定的规律,张劲林教授运用RHTHMIA系统和网蓝电极进行高密度标测,窦性和室速下分别标测疤痕和关键峡部,思路非常清晰,心内膜和心外膜标测如鱼得水,非常让我佩服,做电生理医生都得有自己的思路和创新,张教授的方法科学简明,为我们开辟了新的天地。 短短的几个小时,内容不多但都很精彩,值得与大家分享。
如何提高房颤导管消融的成功率房颤导管消融到底有多大把握,成功率多少?这是每个房颤病人非常关心的问题。其实,各家报道的导管消融成功率大相径庭,相差甚远,这是因为不同的中心所采取的消融策略不一致,选择的病人条件也不完全一致,而且医生的水平也会存在明显的差异。 那么,决定一个房颤病人导管消融的成功率的主要因素可以归纳为医生的条件和病人的条件两大方面。医生的条件是指医生特别是医生团队的技术水平、采取的治疗策略以及操作的仔细程度,而病人的条件是指病人各个方面的综合条件,如年龄、身体状态、是否合并其它疾病等一般情况以及房颤本身的条件如房颤类型、持续时间、心房大小、房颤波的大小等,显然,房颤本身的条件就更为重要。 病人本身的条件一般是不能改变的,因此,决定房颤导管消融的成功率更多的责任在于医生方面。那么,作为房颤导管消融的主刀医生,我们可以做哪些工作来提高房颤消融成功率呢? 第一,合理选择合适的病例是非常重要的,并不是所有病人都可以做导管消融的,我们要尽量挑选阵发性房颤和持续时间不太久,心房相对较小且房颤波形比较粗大的病人作为主要适应症。第二,根据病人的各方面条件选择合适的术式,如射频消融,冷冻消融和杂交消融。第三,根据术中病人的进展情况灵活选择合适的消融策略,争取达到最好的效果。第四,术后要认真验证消融效果,确保每一个步骤都达到目的。第五,术中尽量把可能诱发房颤的病灶都彻底根除,特别是对肺静脉以外的病灶要仔细寻找,逐一根除。 从以上分析看,要想提高成功率,医生的技术水平和操作熟练度必须具备较高水平,而且还需要足够的耐心和高度的责任感,决策也要正确。这样的医生团队必须经过千锤百炼,具备丰富的经验和高超的技艺,而且对所有导管消融技术都能熟练掌握并灵活应用。 一个具备以上条件的成熟心律失常团队,在合理选择病例的情况下,阵发性房颤的导管消融成功率最高可以达到90%左右,短程持续房颤可以达到70%左右。
双心室同步起搏器治疗顽固性心力衰竭大家都知道,起搏器的最基本功能是用来帮助心跳缓慢病人,基本原理是当感知到病人心跳过慢时能够发放电刺激,引起心室或/和心房激动,从而治疗心跳过缓或者心脏停博。但鲜有人知
正确选择合适的治疗方案需要全面考虑在医院诊断了心房颤动后,很多病人不知所措,到底是怎么了?原因是什么?风险有多大?治疗方案有哪些?我该如何选择?等等问题在困扰着病人。 很多病人都有同样的体会,得了房颤去医院看病,不同医院甚至同一医院的不同医生都有不同的建议,我们该听谁的呢? 其实,真理往往掌握在少数人手中,这些少数人就是熟悉你的病情并且具备丰富的临床经验和专业技能的专科医生,他们能够充分了解你的病情,综合分析各种因素,设身处地为你着想,为你私人订制最为合理的治疗方案。 这些专家都在什么地方,我们怎么才能轻松找到他们呢?我给大家提个建议,你首先要选择在当地具有较强影响力的心脏专科医院或者具备房颤中心的大的心律失常中心的医院去寻找合适的心律失常专家,因为房颤中心对医院的规定是每年开展房颤导管消融病例数必须满足100例以上,且具备心脏外科支持的条件,这样的心律失常中心才能真正安全的开展各项高难度的治疗,他们的选择才是比较丰富而不是单一的。另外在这样的中心找专门从事心律失常特别是房颤研究的专家,这些专家必须在国内和当地具有较高的权威和知名度。这样具备两个条件的医生给你提供的参考意见就是比较接近真理的意见。 但即使这样,作为病人在选择具体治疗方案前仍需要明确几个问题,第一,我的心房颤动有没有具体的病因,如甲亢、 心肌炎、急性心肌梗死、瓣膜病等,如果有具体原因,就应该首先选择治疗这些具体的病因。第二,我的房颤处于什么阶段,是阵发性的,属于房颤早期,这个阶段吃药有效,但更推荐导管消融,因为消融成功率高,效果远比吃药好,持续性的属于房颤中晚期,服药一般无效,但导管消融的效果也要打一些折扣,永久性房颤属于房颤的终末期,基本上做任何努力都是徒劳的。第三,除了房颤我还有没有其他的心脏疾病和心脏以外的疾病,这些疾病对房颤的治疗有没有影响?第四,我的年龄及目前的身体状况以及经济能力,这些也是你选择治疗的重要因素。医生在充分了解你的情况以后,经过认真思考并结合个人的诊治经验再为你制定合适的方案才是上上策。 那么,治疗房颤的措施到底有哪些呢?第一,前面讲过病因治疗,如甲亢是可以治愈的,瓣膜病是可以通过外科矫正的,第二,预防血栓特别是预防缺血性脑卒中,这里有药物治疗即给予长期口服抗凝药物,也可以考虑左心耳封堵防止血栓产生,第三控制房颤的引起的过快心室率,可以药物,也可以房室结消融加起搏器,第四导管消融根治房颤或者外科消融根治房颤。 很显然,房颤的治疗措施错综复杂,病人的情况千变万化,必须到具备房颤中心的专业医院找更为专业的心律失常专科医生就诊,才可能得到最佳的治疗方案。 本文系李宜富医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
宜昌与室俱进全国室性心律失常巡讲体会与心得近几年来,电生理事业发展迅速,这得益于房性和室性心律失常的技术不断进步,回顾这次宜昌室性心律失常全国巡讲,感触颇多,愿与各位通道分享。 室性心律失常特别是室性早博的发病率非常高,本次宜昌会议,主办方宜昌市中心医院一共准备三十例室性病例,实际完成了二十七例室性早搏和室性心动过速的射频消融,均是高效安全完成,足见国内射频消融高手如云,技术高超,室性心律失常的地位也是值得大家关注的热点。最为常见的室性心律失常部位是右心室流出道,消融和标测的方法逐渐倾向于成熟和统一,就是优先肺动脉瓣上标测和消融,如果没有理想靶点再到辦下标测和消融,部分病人与起源于主动脉窦的重叠,需要穿刺动脉到主动脉瓣上和辦下标测,极少数可能起源于冠状窦远端的分支系统,标测更为复杂,消融能量和手段需要注意细节。 现在争议的热点是到底有多少病人的心电图表现为右心室流出道而是在肺动脉瓣上解决问题的? 其实这个问题,关键在于术中的策略,如果你优先在瓣上标测和消融,绝大多数都可以在瓣上解决,但如果相反,总是从辦下先标测,则瓣上的比例就会大大减少。道理很简单,右心室流出道的心室肌很薄,无论瓣上还是辦下其实是一层薄纸之隔,从上还是从小都是可以解决的,问题是部分病人的起源点位置不在瓣环附近而是在肺动脉瓣上比较高的位置,对于这部分病人来讲,才是真正意义的肺动脉起源,对于这一点,大家要有清晰的认识,不能人云亦云。三尖瓣环起源的室性心律失常也不少见,导管操作难度大,关键要操作导管到达三尖瓣环心室测的狭小的囊袋样底部是一种挑战,常常需要可调弯鞘和大头导管塑形,不同的部位需要不同的塑形来解决,起源于心中静脉的也并不罕见,跟这个部位的旁道类似,需要冷盐水导管解决。起源于右心室心尖部的比较少见,这个部位的操作要温柔细心,容易心室穿孔。希氏束旁的室早比较常见,成功率相对低且出现传导阻滞的并发症发生率高,广东省人民医院詹贤章主任在这方面经验老道,采用起搏的方法鉴别起源位置离希氏束的距离,大于10毫安的能量起搏才夺获希氏束的比较安全,部分病人可以到右冠窦和无冠窦去标测和消融,因为这些地方与希氏束也是一墙之隔。分支起源的室速是大家关注的热点,龙德勇教授提出仔细标测构建分支系统,并在分支的中段进行消融,把握比较大,而詹贤章教授更喜欢标测碎裂的分支电位,对此区域精准标测消融成功率非常高,复发率低,这些思路值得大家借鉴和学习。分支系统起源的室早多半是局灶起源,标测到最早的分支电位,且满足早博时的PV间期等于窦性的PV间期,是成功的关键,在标测和消融分支系统起源的室性心律失常时,建议放置好希氏束导管,看清楚H和V之间的关系很重要,另外左前分支近端起源的室早其插入点可能离右冠窦比较近,上海市第一人民医院的陈松文教授结合文献和实际病例给我们很好的上了一课,这叫山穷水尽疑无路,柳暗花明又一村,另辟蹊径可以事半功倍,束支折返性室速并不少见,诊断需要掌握电生理标准,但主要是要想到这种可能性,再放置好希氏束导管,认真做好电生理鉴别,消融右束支安全可靠。起源于主动脉窦的室早室速,其体表心电图在不同部位具有一定的特征,需要认真体会和反复积累,操作需要小心,认真建模必要时大头导管冒烟,尽量避免并发症的发生,局部细小电位的识别也非常重要,桑才华教授提醒大家关注这些电位的重要性,特别是左冠窦部位的更为常见,要把大头电极的图形放大来看。左心室顶部SUMIT的消融,常常需要内外夹攻,操作有一定的难度,需要在实践中多积累和琢磨。乳头肌部位以及调节束的室性心律失常比较常见,成功率低复发率高,采用心腔内超声建模指导可以明显提高成功率,这方面安贞医院团队在该领域积累了丰富经验。短暂的一天多时间,跟大家交流感情,也交流学术,收获颇多,虽然航班延误,但正好有空闲跟大家一起分享,希望能给大家带来一些启发。