阜外深圳医院科普号

守护透析患者生命线—人工血管造瘘术血液透析通路是肾功能衰竭行血液透析患者的生命线。一般在开始透析1-2个月前，就要着手进行构建瘘管的手术（即穿人工血管型瘘管除外）。有一种方式是做动静脉瘘手术，是一种将动脉和静脉直接缝合的技术。动脉在较大的压力下携带自心脏的血液至身体各部分，而静脉则相反的是收集及携带低压的血液回心脏。当手术后六周左右，静脉会变得较厚，较韧。这种现象加上直径上的增大，使得静脉十分适合在血液透析时用来穿刺。（如下图）有时，病人的血管太过细小或者脆弱，则很难建立动静脉瘘。这种情况下，有一种特殊的管子叫做人工血管，可用来连接静脉与动脉。透析过程中，用穿刺针穿刺人工血管，将其中的血液引导至透析机上。对血管条件不符合要求的患者，医生一般会进行前臂自体高位瘘或者人工血管造瘘（上下肢均可）。人工血管按照材质不同分为普通人工血管和即穿型人工血管。肾友张先生4年前当地医院诊断慢性肾衰竭尿毒症期，同时右前臂自体动静脉瘘手术并开始规律透析治疗，后因造瘘口堵塞，遂行右锁骨下静脉置管透析至今。10天前患者出现右上肢肿胀，复查超声提示该患者右前臂自体动静脉纤细，有人工血管造瘘术指征，在经过血管外科全科讨论并结合患者经济情况，决定行人工血管造瘘术。该患者术后恢复良好，术后2周复查超声提示人工血管内血液流量满意，伤口愈合良好，肿胀较前明显消退，术后1月左右该人工血管可用于透析时穿刺。（手术过程如下图所示） 另外一位长期透析患者黄先生1年前在左上肢上臂、前臂外院先后两次人工血管造瘘，使用均未超过一周，至今仍然依靠插管透析为生。我们决定行右上臂ACUSEAL即穿人工血管造瘘术，该人工血管术后第二天即可用于透析时穿刺。该患者目前已康复出院并接受透析治疗。（如下图）手术概况：在完善相应的术前准备后。在手术室中，患者的手臂会以消毒剂彻底清洗，并施以局部的麻醉注射，以减少患者的不舒适。有时可能会用一些药物使患者放松或嗜睡。使用抗生素可降低感染的发生。大多数情况下，手术的全程需90分钟左右。对于植入血液透析用人工血管的手术，则需要在吻合处做一个切口（血液透析用人工血管通常位于前手臂，但视情况亦可置于上臂或大腿），并建立一个皮下通道使人工血管可以留置其中。人工血管的一端缝于动脉，另一端缝于静脉，血液因此快速地由动脉经人工血管流入静脉。总之，人工血管动静脉造瘘术是一种手术操作简便，符合临床需要，特别可作为弥补自体血管造瘘术失败后的动-静脉造瘘方式。就医小贴士：人工血管术后如果出现以下情况，需要及时去医院就诊！1、肿胀、皮肤发红、化脓，或发烧等感染症状；2、扩散性的淤血表示人工血管上的穿刺孔可能在皮肤下出血；3、在皮肤表面出现搏动性的硬结物。这表示在同一区域内重复穿刺人工血管，可能已造成损伤；4、手部感到冰冷、麻木、疼痛或无力，表示手部可能供血不足；5、人工血管或动静脉瘘没有震颤，表示血流可能已停止。

争议还将持续，但消融方法已逐渐趋于成熟一段时间以来，关于右心室流出道部位的室性心律失常是起源于肺动脉瓣上还是辦下一直存在很大的争议，值得关注的是，国内大型学术会议上已经有多次类似的学术辩论，值得大家关注。 我根据近两年我们中心以及其它中心的经验提出更为激进的观点： 绝大多数右心室流出道室早起源于肺动脉瓣上！对这一点我深信不疑，因为这一观点得到了众多事实的证据，包括解剖上的依据，局部标测电位的特点，消融成功中的铁证，消融的难易程度以及并发症等方面都支持在瓣上消融，而且是越来越多的电生理医生在瓣上消融取得成功，且安全性有效性和复发率都要优于辦下。另外一个非常重要的铁证就是一个起源点多个出口的临床现象，这在肺动脉瓣上非常常见，而在辦下未发现这种现象，说明瓣上是起源，辦下是出口，传导方向是从瓣上往辦下传导，当然也可以往左侧传导，用这种理论可以解释为什么部分病人有多种形态早博，但可以在肺动脉瓣上同一部位起搏复制和消融成功。 为什么绝大多数室早位于右心室流出道，是因为这里存在胚胎型的原始起搏心肌细胞，这个区域是连续的而不是仅仅局限于肺动脉瓣上，这个解释给了我们很多的遐想，三尖瓣环，主动脉窦为什么也是室早好发部位？原理应该相同。从胚胎学的原理有人提出，右心室流出道无论瓣上还是辦下都可能存在引起心律失常的心肌。因而认为，瓣上瓣下都可以存在室性心律失常的起源点，似乎，瓣上起源学说站不住脚。 但仅凭胚胎学的原理就过早下结论仍然不合时宜。因为随着右心室流出道室早消融病例越来越多，大家更多的关注了肺动脉瓣上的消融地位，几乎所有典型右心室流出道室早都可以在肺动脉瓣上消融成功，而且简单易学，复发率低，并发症发生率也降低，我们为什么非得坚持在辦下消融呢？ 为什么存在如此多的争议，是因为我们暂时还不能用一种标准评价消融的成功点是不是一定就是起源点，因为瓣上辦下是比邻部位，消融导管的能量完全可以在辦下透过瓣环到达瓣上，同样的道理在瓣上消融能量也可以到达辦下的位置。但有时候我们是可以完全证实是起源于肺动脉瓣上的，一种是一个起源点多个出口的证据，另外就是肺动脉最早点和辦下最早的激动点相隔很远时，我们可以在瓣上起源点起搏出与早博完全相同图形，而瓣下也同样，但二者的SR距离不一样，瓣上更长，辦下很短，说明辦下是出口，瓣上是起源点，另外一种少见情况是室早起源点位置非常高完全是在肺动脉干内，这种室早是不可能在辦下消融成功的。 这样看来，胚胎学的理论只能解释为什么右心室流出道是最为常见的室早发生部位，但不能排除室早是肺动脉瓣上起源，而消融实践中有很多证据可以证实就是肺动脉瓣上起源。因此，个人觉得，肺动脉瓣上起源的室早非常常见而且证据确凿，但是不是所有右心室流出道都起源于肺动脉瓣上？这个暂时不好定论。但如果是经典的右心室流出道室早一定可以在瓣上轻松解决，而且，有相当一部分病人非得到瓣上解决或者瓣上比辦下容易解决。这样看来，我们为什么非得在辦下费力标测和消融呢？

今天早上，值班医生给我打电话，一个昨天刚刚入院，周一准备做射频消融术的病人今天要求出院，我很是纳闷，怎么突然想到要出院呢？我让值班医生跟病人讲，我要跟他通电话，电话里面，病人和家属提出了很多问题，这也不能怪病人和家属，主要问题是出在医患之间的沟通上。为什么会出现此类的问题呢？我个人觉得病人缺乏医疗常识而医生又没有通过及时的沟通向病人解释清楚，结果病人和家属疑虑一大堆，再看看介入术前知情同意书上写了一大堆的并发症可能，那必然会出现今天早上发生的问题。 那么，作为病人和家属我们需要在射频消融术前了解哪些细节呢？ 第一，了解自己是什么疾病，这种病严重程度，做射频消融术的必要性，如果不做手术会有什么样的严重后果？如果做射频消融能不能根治？ 第二，了解一下手术的大致过程以及手术的难易程度，虽然同样是射频消融术，不同的疾病以及不同的部位，不用的发病时间，都会导致手术的过程和方式以及难易程度的巨大差别，可是手术同意书上可不管你是什么样的病种，每一份同意书都是一样的，这就会造成理解上的差别。 第三，了解我这种病在射频消融过程中和术后最常见的风险或者并发症，这些风险有多大，会不会带来长期的后果，有没有预防和处理措施？其实，看上去同意书上列举了诸多并发症，看一条就够你受的，何况是十几条？这就像大家看药物的说明书，每种药包括维生素甚至钙片都是有很多副作用的，但这些副作用一定都在你身上发生吗？不是的！药物的副作用是一个极低概率的事件，只要曾经发生甚至是目前没有发生但理论上有可能的都得往上面写，要不然就不合法。因此，看说明书要理性的去看，国外的医院在给病人发药时是不允许给病人说明书的，这是因为怕病人误解。讲这个道理是让大家明白一个同样的问题，这就是手术同意书上写的并发症其实发生的概率是极低的，有些个别并发症我甚至从来都没有遇见过，即使我已经工作了三十多年！有些并发症虽然比较常见，但都是可以处理好不会留下后遗症的。因此，病人只需要了解我自己这种病在消融过程中最常见的有哪些副作用，这些副作用要不要紧？ 第四，我这种病通过导管消融术能够根治的概率有多高？其实，像室上速和预激综合征这一类的疾病其根治率几乎接近百分之百，是完全可以放心的，即使有极个别人可能术后复发，也是可以通过第二次手术根治的，房颤导管消融的成功率低一些，但大多数也是可以一次性根治的，否则为什么要做手术呢？ 第五，手术的费用大概多少？不同的疾病，不同的术式可能费用差别很大，术前做一些必要的了解好提前准备费用也是必要的常识。 第六，术后需要注意什么，要不要复查，这些常识一般医生都会提前告知大家。 总之，沟通是一门艺术，要善于沟通，这包括两个方面，一是医生要善于深入浅出的给病人讲明白上述情况，二是病人和家属要善于跟医生沟通跟自己相关的问题，只要沟通好了，误会就会消除，像今天早上这种不愉快的事情就不会发生了。 本文系李宜富医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

心房颤动(房颤)和心力衰竭(心衰)被认为是21世纪的两大心血管流行病，两者互为因果，相互促进，形成恶性循环。房颤在我国的患病人口接近1000万，而房颤导致的脑栓塞、其他脏器栓塞、心衰、死亡等并发症严重危害广大患者的健康。房颤为脑卒中、心力衰竭及死亡发生的独立危险因素，有很高的致死率和致残率，15%脑卒中和30%心衰与房颤明显相关，因此相比于窦性心律的人群，而房颤患者的死亡率高达3倍。2017年11月深圳市孙逸仙心血管医院心律失常科收治了1名长期持续房颤患者，叶阿姨是因发生了严重心衰、不能平卧而入院。入心脏彩超提示叶阿姨的二尖瓣、三尖瓣出现严重关闭不全，左心房内径（56mm，正常人不超过35mm）、左心室（左室舒张末径59mm，正常人不超过50mm）显著扩大，除了心房、心室扩大之外，患者还出现了左室射血分数明显下降（EF33%）。正常人的心脏有4个房间（左、右心房及左、右心室），房间之间有“门”（瓣膜）相连通。患者心脏彩超提示4个房间均已扩大，并导致瓣膜出现了严重的闭合不全。根据彩超情况推测患者房颤的持续时间较长。患者已辗转多家医院就诊，均被告知心脏扩大明显，瓣膜严重闭合不全，房颤时间过久且不可能恢复正常心律，没有很好的治疗方法，要么外科开刀手术修补瓣膜或瓣膜置换，或者房室结消融并起搏器治疗；要么继续保守药物控制减轻心衰的进展，只能听天由命了。在经过反复咨询多位专家教授确认无法恢复正常心律及心率后，患者及家属反复考虑后选择了外科瓣膜置换手术的治疗方案，并已经完善了各项术前检查。然而就在患者即将接受外科手术的前几天，患者家属抱着最后的希望来到深圳市孙逸仙心血管医院心律失常科。图1. 患者术前心电图图2. 术前心脏彩超提示左房56mm、左室舒张末径59mm及射血分数下降EF33%李腾博士、黄俊主治医师、梁健主治医师仔细询问患者病史和查阅了患者既往资料后考虑，进行了冠脉造影检查排除了冠脉缺血导致的房颤及心脏扩大，考虑瓣膜闭合不全是由于心脏扩大所导致，并非瓣膜本身存在问题，综合考虑其可能为长期房颤心室率控制不佳导致的房颤性心肌病，心脏显著扩大、心衰、瓣膜返流可能根源于房颤。如果单纯进行瓣膜修补或置换手术，并不解决房颤可能无法根本解决心衰问题，手术创伤大及恢复时间长，建议患者家属可以考虑房颤射频消融（一种微创介入治疗，通过大腿静脉血管将导管送入心脏内部进行电路改良）纠正房颤，如果能够恢复正常心律，配合药物治疗，心脏扩大、瓣膜返流都可能得到改善，从而避免外科开刀。但是由于患者病程较长，未能早期治疗，心脏扩大明显，这些都会导致房颤消融手术的成功率明显下降且风险增高。最终，患者及家属经过充分考虑后决定先尝试房颤射频消融治疗，为了增加手术成功率，再食道超声排除心房血栓后，深圳市孙逸仙心血管医院心律失常科团队首先给患者制定了术前药物准备方案，改善患者心功能。经过周密的术前准备后，患者顺利接受了房颤射频消融治疗并成功恢复窦性心律。图3. 术中射频消融图（两圈三线术式）目前患者情况稳定，心衰、心脏扩大、瓣膜关闭不全均在恢复好转之中。3个月患者复查患者心功能明显好转，左房缩小至33mm，瓣膜返流完全消失。患者及家属庆幸“柳暗花明又一村”，最后终于避免外科或起搏器植入手术同时又能改善生活质量。术后接近半年，患者长期在李腾博士门诊随访，症状均明显改善。图4. 术后三个月心脏彩超提示左房33mm、左室舒张末径45mm及射血分数EF55%图4. 术后8个月心脏彩超（当地医院结果）延伸阅读1.什么是房颤的射频消融治疗？一种微创治疗方法，通过穿刺大腿的静脉，送入电极导管至心房，对心房的电路系统进行改良，通过释放射频电流使导管头端的电极产生一定温度，导致局部心内膜及心内膜下心肌发生坏死，将肺血管与心房之间的电活动传导隔绝，防止肺血管里杂乱的电信号传导到心房诱发房颤，将心房内做一些线性的消融分割，避免形成紊乱的颤动，从而阻断异常的电活动。无需开刀，仅仅通过腿部针眼进行操作，严重并发症的发生率较低，已经成为根治心动过速最有效的方法。若房颤进展成为持续性阶段，通常的消融术式为“2C3L”术式，“2C”就是阵发性房颤射频消融时的两个“红圈”，在此基础之上，还要进行三条线的消融：左心房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线。增加的三条消融线，延长了手术时间，阵发性房颤射频消融通常需要1～2小时余，而持续性房颤的消融时间多需2～3小时余。2.什么时机做房颤射频消融手术合适？很多患者刚开始房颤发作的不多，或者不严重，觉得无法接受射频消融治疗，等到实在受不了才考虑手术治疗，这点其实是错误的。房颤是一种自我恶化的疾病，正像专业书中提到的房颤诱发房颤，因为房颤发作快速心率一方面导致心房的电学特性发生不良的转变，同时随着时间推移，心房的结构也会发生变化，心房会越来越大，这种电学和解剖结构的改变都会使得房颤更加容易发作，更加容易维持，也更加难以控制。一旦心房扩大到一定程度，是很难再回复正常心律，就会变成永久房颤。因此，对于房颤患者早期干预效果较好，尤其是在阵发房颤的阶段，能够根治的几率较大，不要等到无法控制时再去处理。一般从阵发房颤发展为持续性房颤大约需要5～10年的时间，之后进展为永久性房颤，即不再有正常的窦性心律。建议在房颤发作频繁或对心房结构和功能已经有影响时尽早行射频消融术。阵发性房颤和1年以内的持续性房颤手术效果较好，手术成功率高，随着房颤时间的延长，心房逐渐扩大、心房纤维化严重，手术成功率会逐渐降低。3.房颤射频消融手术的优缺点？优点技术成熟，安全及成功率高，复发率低导管管径相对小，创伤小，射线辐射少，造影剂少不受肺静脉结构、房间隔、瓣膜的限制消融导管可以到位所有心腔适合各种心律失常，特别是复杂持续房颤价格相对低，自费7-9万，医保2-3.5万缺点：体位要求高，不能过度深呼吸及移动身体患者清醒，可能增加紧张焦虑感、疼痛感术者操作技巧要求高，大医院才能开展

心脏被誉为人体的发动机，心跳是身体血液循环的动力来源，然而当心脏自身的电信号发放异常或者信号传导异常时，心脏将跳得很慢或者很快，甚至可能骤停。人工心脏起膊器能够发出有规律的电脉冲，能使心脏保持跳动。简而言之是能让心脏规律跳动的机器。起搏器是如何安装到心脏的呢？它又是如何工作的呢？本文以原始高清图片的为大家介绍一下起搏器植入过程。（部分图片可能由于血淋淋及过于真实给读者或患者带来不适，请见谅！）我们的导管室，心脏起搏器植入术在进行中1.消毒、局部麻醉（1%利多卡因）铺巾后二次消毒完毕心律失常科心电生理医生在导管室进行手术，手术仅需要局部麻醉，整个手术过程中患者都处于清醒状态。（图所示为患者仰卧位，左胸部位）2.静脉穿刺左腋静脉穿刺过程在X线指引下，医生通过静脉将导引导线放置到下腔静脉，患者不会感觉到电极导线存在于心腔中3.制作起搏器囊袋切开皮肤：斜形切开皮肤约3到4厘米，钝性分离皮下组织和肌肉筋膜起搏器囊袋已制作好送入两根撕开鞘准备好两根螺旋电极经鞘管送入两根起搏电极导线心室导线送入右心室流出道间隔部，心房导线送入右心耳基底部4.电极测试起搏器测试连接线心室电极测试开始（右室流出道中位间隔部）心房电极测试开始（右心房基底部）5.安装起搏器准备安装的双腔心脏起搏器将起搏导线与心脏起搏器相连接6.缝合确保导线和起搏器位置放好后，开始缝合固定好起搏导线，起搏器和电极连接起搏器放入囊袋中（小切口）可吸收线缝合伤口可吸收线逐层缝合囊袋完成手术后，起搏器已经开始工作了，当心脏停止跳动或者跳动太慢时，起搏器就会发出电冲动信号，使心脏规律跳动。伤口包扎8到12小时，术后即可下床活动，无需长期卧床休息。出院伤口愈合典型病例术前窦性停搏及完全性右束支传导阻滞术后心房心室起搏并完全纠正右束支传导阻滞

正确选择合适的治疗方案需要全面考虑在医院诊断了心房颤动后，很多病人不知所措，到底是怎么了？原因是什么？风险有多大？治疗方案有哪些？我该如何选择？等等问题在困扰着病人。 很多病人都有同样的体会，得了房颤去医院看病，不同医院甚至同一医院的不同医生都有不同的建议，我们该听谁的呢？ 其实，真理往往掌握在少数人手中，这些少数人就是熟悉你的病情并且具备丰富的临床经验和专业技能的专科医生，他们能够充分了解你的病情，综合分析各种因素，设身处地为你着想，为你私人订制最为合理的治疗方案。 这些专家都在什么地方，我们怎么才能轻松找到他们呢？我给大家提个建议，你首先要选择在当地具有较强影响力的心脏专科医院或者具备房颤中心的大的心律失常中心的医院去寻找合适的心律失常专家，因为房颤中心对医院的规定是每年开展房颤导管消融病例数必须满足100例以上，且具备心脏外科支持的条件，这样的心律失常中心才能真正安全的开展各项高难度的治疗，他们的选择才是比较丰富而不是单一的。另外在这样的中心找专门从事心律失常特别是房颤研究的专家，这些专家必须在国内和当地具有较高的权威和知名度。这样具备两个条件的医生给你提供的参考意见就是比较接近真理的意见。 但即使这样，作为病人在选择具体治疗方案前仍需要明确几个问题，第一，我的心房颤动有没有具体的病因，如甲亢、 心肌炎、急性心肌梗死、瓣膜病等，如果有具体原因，就应该首先选择治疗这些具体的病因。第二，我的房颤处于什么阶段，是阵发性的，属于房颤早期，这个阶段吃药有效，但更推荐导管消融，因为消融成功率高，效果远比吃药好，持续性的属于房颤中晚期，服药一般无效，但导管消融的效果也要打一些折扣，永久性房颤属于房颤的终末期，基本上做任何努力都是徒劳的。第三，除了房颤我还有没有其他的心脏疾病和心脏以外的疾病，这些疾病对房颤的治疗有没有影响？第四，我的年龄及目前的身体状况以及经济能力，这些也是你选择治疗的重要因素。医生在充分了解你的情况以后，经过认真思考并结合个人的诊治经验再为你制定合适的方案才是上上策。 那么，治疗房颤的措施到底有哪些呢？第一，前面讲过病因治疗，如甲亢是可以治愈的，瓣膜病是可以通过外科矫正的，第二，预防血栓特别是预防缺血性脑卒中，这里有药物治疗即给予长期口服抗凝药物，也可以考虑左心耳封堵防止血栓产生，第三控制房颤的引起的过快心室率，可以药物，也可以房室结消融加起搏器，第四导管消融根治房颤或者外科消融根治房颤。 很显然，房颤的治疗措施错综复杂，病人的情况千变万化，必须到具备房颤中心的专业医院找更为专业的心律失常专科医生就诊，才可能得到最佳的治疗方案。 本文系李宜富医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

宜昌与室俱进全国室性心律失常巡讲体会与心得近几年来，电生理事业发展迅速，这得益于房性和室性心律失常的技术不断进步，回顾这次宜昌室性心律失常全国巡讲，感触颇多，愿与各位通道分享。 室性心律失常特别是室性早博的发病率非常高，本次宜昌会议，主办方宜昌市中心医院一共准备三十例室性病例，实际完成了二十七例室性早搏和室性心动过速的射频消融，均是高效安全完成，足见国内射频消融高手如云，技术高超，室性心律失常的地位也是值得大家关注的热点。最为常见的室性心律失常部位是右心室流出道，消融和标测的方法逐渐倾向于成熟和统一，就是优先肺动脉瓣上标测和消融，如果没有理想靶点再到辦下标测和消融，部分病人与起源于主动脉窦的重叠，需要穿刺动脉到主动脉瓣上和辦下标测，极少数可能起源于冠状窦远端的分支系统，标测更为复杂，消融能量和手段需要注意细节。 现在争议的热点是到底有多少病人的心电图表现为右心室流出道而是在肺动脉瓣上解决问题的？ 其实这个问题，关键在于术中的策略，如果你优先在瓣上标测和消融，绝大多数都可以在瓣上解决，但如果相反，总是从辦下先标测，则瓣上的比例就会大大减少。道理很简单，右心室流出道的心室肌很薄，无论瓣上还是辦下其实是一层薄纸之隔，从上还是从小都是可以解决的，问题是部分病人的起源点位置不在瓣环附近而是在肺动脉瓣上比较高的位置，对于这部分病人来讲，才是真正意义的肺动脉起源，对于这一点，大家要有清晰的认识，不能人云亦云。三尖瓣环起源的室性心律失常也不少见，导管操作难度大，关键要操作导管到达三尖瓣环心室测的狭小的囊袋样底部是一种挑战，常常需要可调弯鞘和大头导管塑形，不同的部位需要不同的塑形来解决，起源于心中静脉的也并不罕见，跟这个部位的旁道类似，需要冷盐水导管解决。起源于右心室心尖部的比较少见，这个部位的操作要温柔细心，容易心室穿孔。希氏束旁的室早比较常见，成功率相对低且出现传导阻滞的并发症发生率高，广东省人民医院詹贤章主任在这方面经验老道，采用起搏的方法鉴别起源位置离希氏束的距离，大于10毫安的能量起搏才夺获希氏束的比较安全，部分病人可以到右冠窦和无冠窦去标测和消融，因为这些地方与希氏束也是一墙之隔。分支起源的室速是大家关注的热点，龙德勇教授提出仔细标测构建分支系统，并在分支的中段进行消融，把握比较大，而詹贤章教授更喜欢标测碎裂的分支电位，对此区域精准标测消融成功率非常高，复发率低，这些思路值得大家借鉴和学习。分支系统起源的室早多半是局灶起源，标测到最早的分支电位，且满足早博时的PV间期等于窦性的PV间期，是成功的关键，在标测和消融分支系统起源的室性心律失常时，建议放置好希氏束导管，看清楚H和V之间的关系很重要，另外左前分支近端起源的室早其插入点可能离右冠窦比较近，上海市第一人民医院的陈松文教授结合文献和实际病例给我们很好的上了一课，这叫山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村，另辟蹊径可以事半功倍，束支折返性室速并不少见，诊断需要掌握电生理标准，但主要是要想到这种可能性，再放置好希氏束导管，认真做好电生理鉴别，消融右束支安全可靠。起源于主动脉窦的室早室速，其体表心电图在不同部位具有一定的特征，需要认真体会和反复积累，操作需要小心，认真建模必要时大头导管冒烟，尽量避免并发症的发生，局部细小电位的识别也非常重要，桑才华教授提醒大家关注这些电位的重要性，特别是左冠窦部位的更为常见，要把大头电极的图形放大来看。左心室顶部SUMIT的消融，常常需要内外夹攻，操作有一定的难度，需要在实践中多积累和琢磨。乳头肌部位以及调节束的室性心律失常比较常见，成功率低复发率高，采用心腔内超声建模指导可以明显提高成功率，这方面安贞医院团队在该领域积累了丰富经验。短暂的一天多时间，跟大家交流感情，也交流学术，收获颇多，虽然航班延误，但正好有空闲跟大家一起分享，希望能给大家带来一些启发。

室性早搏是临床上最为常见的心律失常类型，而且经常见于许多年轻的病人。他们往往没有任何理由就发生了，而且经常长期存在，服用药物效果差。经常有病人问我，为什么会得上这个毛病呢？ 其实，室性早搏的病因比较复杂，不同病人应该具体分析，但我们可以归纳为几大类。第一，一过性可以纠正的原因，如低血钾、药物中毒特别是洋地黄中毒和乌头碱中毒更为常见、急性心肌炎症和坏死如急性心肌炎和急性心肌梗死、各种原因导致的急性心肌灌注不足如低血压以及麻醉药过量等等，对这类病人主要是处理引起室早的病因和诱因，而不需要长期治疗。第二类，各种原因的结构性心脏病，由于长期的缺血缺氧和心功能低下，室早甚至室速的发生概率大大增加，除了用抗心律失常药物外主要还是纠正心功能。第三类就是功能性的，这里又存在两种情况，一种是长期稳定存在 ，往往具有潜在病灶的室早，另外一种跟神经功能失调有关，纠正功能失调就可以明显减少或控制。 这里我们有必要重点分析一下具有潜在病灶而临床上又查不出具体病因的室早的病因。这类室早特别爱发生在一些心脏解剖结构交界移行的区域，如右心室的三尖瓣环（右心房和右心室的交界区域）、乳头肌和调节束（瓣环和心室肌之间的交界移行区）、右心室流出道和肺动脉（右心室和肺动脉之间的移行区）、左心室的顶部（主动脉瓣和二尖瓣的移行区），主动脉窦（主动脉和左心室流出道交界处）、左心室分支传导区域（传导系统与心室肌的连接处）、左心室乳头肌（二尖瓣环和心室肌的连接装置、）以及二尖瓣环（左心房和左心室交界处）。这些交界部位解剖复杂，心室肌纤维相互渗透插入，就很可能产生具有兴奋和传导功能的异常电活动，而这些电活动不受我们正常心脏总控制调节的司令部_窦房结的控制，它发放的兴奋激动指令会扰乱我们正常的节律，从而形成室性早搏。对于这一类的早博，往往药物治疗效果差，也是我们射频消融的主要适应症，一旦消融成功可以完全恢复正常，成为一个完全健康的正常人。 本文系李宜富医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

射频和冷冻消融杂交解决许多难题深圳市孙逸仙心血管医院特色技术无论你采用那种消融手段或消融术式，阵发性房颤的一次消融成功率最多也就是90%，持续性房颤的成功率更要打折扣，如何提高成功率呢？ 深圳市孙逸仙心血管医院采取了目前最为先进的射频和冷冻杂交消融的技术，经过近三年的不断改进和成熟，目前成功率大幅度提高，已经超过了目前公认的手术成功率，为广大房颤患者带来了新的希望。 我们都知道，房颤射频消融对技术要求比较高，逐点用射频电流对病灶进行电烧灼，一是难度大，二是容易将心脏烧穿孔从而出现严重并发症甚至可能需要外科紧急开刀抢救，但它也有自己的优势，就是非常灵活，对房颤以外的其它心律失常定位准确，一旦房颤转变成为其它类型的复杂心律失常如房性心动过速，则射频消融在有三维标测定位的情况下优势就非常明显。冷冻球囊消融非常简单，操作程序化，不同水平的医生之间的结果差别小，而且隔离肺静脉的效果非常可靠，但它也有自己的短板，就是对肺静脉以外的病灶无法去准确方便定位和消融。这两种方法各有千秋，特点鲜明，如何把它们的优势结合起来并克服自己的缺点，就是我们研究的杂交技术。 我们采取的杂交技术，简单来说，就是用冷冻球囊的强项去冷冻肺静脉，而对肺静脉以外的病灶采用射频消融的方法来解决，这样就把二者的优势给结合起来了。这样做起来，既快捷，效果也可靠，手术效果大大提高，副作用也相对减少，是值得推广的一种新技术，也是我们深圳市孙逸仙心血管医院心律失常病房特有的技术优势。

晕厥是不可小视的疾患晕厥是一组非常复杂的症候群，而不是一种单一的疾病，临床上表现为突然意识不清不能维持清醒时的体位，但可以在短时间之内自己恢复。在晕厥前往往有一些不适的表现，如胸闷，心慌，胸痛，乏力，出汗等，称为晕厥先兆，但也有相当一部分病人在晕厥前没有任何先兆，这种病人往往更为凶险，非常容易出现头颅损伤和其它部位的骨折。晕厥的病因是非常复杂的，涉及到的疾病非常广泛，因此，诊断过程非常复杂，相当多的病人在就诊过程中不知道应该挂哪一个科室，看了很多医生做了很多检查仍然不清楚什么原因，这样就会给病人带来更多的压力。由于晕厥的原因太过复杂，涉及到的知识面非常广，往往缺乏专门诊治晕厥的专科医生。最常见的原因还是心脏和神经系统疾病，所以，大多数病人首诊医生多为神经内科和心血管内科医生，但晕厥的原因又远远不只这两个系统的疾病所致。这就会造成病人经常诊断困难。现在有多家医院成立了晕厥门诊，专门由心血管内科和神经科医生联合坐诊，必要时需要动用医院其它科室的资源。目前，深圳市还没有这样的专科门诊，多半是分别在神经科和心血管门诊找专家看。在所有的晕厥病人中，由心脏原因引起的晕厥其死亡率最高，年死亡率为20%。因此，一旦发生晕厥，请务必及时到心血管医院专科由有经验的医生诊治。本人从九一年开始研究晕厥的诊断和治疗，积累了大量的临床病例，希望能够为广大晕厥患者提供优质服务。在系列一中我们讲过，心源性晕厥的死亡率极高，那么，具体有哪些原因呢？排在第一位的原因是各种快速性的和缓慢性心律失常。快速性心律失常包括室上性和室性，室上性的快速心律失常中最为常见的原因有阵发性室上性心动过速,心房扑动和心房颤动，其中，预激合并心房扑动和心房颤动的风险更大，也最为常见。室性心动过速比室上性心动过速更容易引起晕厥，而且可以直接导致死亡，心室扑动和颤动等同于心脏骤停，是最为凶险的类型，很少自己能够恢复。缓慢性的心律失常主要是各种房室传导阻滞以及窦性心动过缓或者心脏停博以及窦房阻滞，这些心动过缓的共同特点是导致心跳过于缓慢，不能充分供应大脑的血液和氧分，最后导致大脑缺血缺氧而发生晕厥。排在第二位的原因是心脏的急性缺血和坏死，如急性心肌梗死、急性心肌炎，心脏的急性损伤。第三位原因是心脏或血管的机械性梗阻，如急性肺动脉栓塞，肥厚梗阻性心肌病，心包急性压塞等。其它原因有严重的冠脉狭窄，先天性心脏病，急性应激性心肌病等。从以上病因分析看，心脏引起的病因也极其复杂，诊断需要非常的专业和丰富的临床经验。因此，找最有经验的医生及时正确诊治才是正道。在前面的系列讲座中，我们详细介绍了晕厥的危害和病因，那么医生接诊晕厥病人后应该采取什么样的措施进行诊断呢？首先，必须详尽了解病人每次发生晕厥的整个过程，不能放过一些重要的细节，这些病史是非常重要的，可以初步对病因做出筛选。其次，比较全面的检查身体，如心脏的听诊，神经系统检查等。第三，根据病史和体检结果开具一些必要的辅助检查，这些检查要有针对性而不是盲目大撒网，比如，如果怀疑神经系统疾病，颅内CT或磁共振以及脑电图就非常必要，如果怀疑心律失常心电图和动态心电图就非常必要，如果怀疑心脏结构问题，心脏彩超和心脏CT就非常必要。第四，针对晕厥的一些特殊检查，如直立倾斜试验、心脏电生理检查以及心脏长程监测或安装埋藏式心脏事件记录仪是诊断晕厥更为有效的诊断措施，这些检查需要住院检查，目前，深圳市孙逸仙心血管医院心律失常病房都具备这些检查措施。最后要特别强调安装埋藏式心脏事件记录仪的重要性。这种装置非常精致，可以通过一种特殊的注射器注射到心前区的皮肤下，过程非常简单，一次安装可以持续监测三年病人的任何时候的心电图异常，一旦病人发生晕厥，可以自动报警，医生可以调出男人资料分析病人晕厥的原因，从而大大提高心源性晕厥的检出率。深圳市孙逸仙心血管医院心律失常病房已经熟练开展该项技术，成功为多名病人确诊了晕厥的原因，使这些病人及时挽救了生命。我们在前面的系列中已经详细介绍了晕厥的危害、病因以及如何诊断。了解了这些常识后，大家对于心源性晕厥的治疗相信会特别的关注，因为一旦确诊心源性晕厥，这种疾病的死亡率远远高过恶性肿瘤。心源性晕厥的病因前面已经讲过，应该根据病因针对性治疗，能够根除的尽早根除病因，如果不能根除的也要采取必要的防范措施。大多数快速性心律失常都可以通过一种叫射频消融的微创手术进行根治，如室上速、心房扑动和心房颤动、室性心动过速以及预激综合征合并房扑房颤等等，极少数室性心动过速和室颤无法根治的可以安装一种叫埋藏式心脏除颤仪的特殊起搏器来解决。而对于过缓性心律失常引起的就可以通过安装起搏器来解决。急性心肌梗死和心肌炎是可以救治的疾病，只要及时治疗，大多数可以转危为安。肺动脉急性栓塞可以通过溶栓药物来治疗，肥厚梗阻性心肌病可以通过内科综合介入和药物以及外科手术来解决。因此，心源性晕厥的治疗需要针对病因采取准确有效的治疗，孙逸仙心血管医院心律失常病房在这些方面具有独到的技术优势，团队力量雄厚，诊治技术在深圳绝对领先，是广大晕厥患者绝对可以信任的地方。