管欣医生的科普号

腺样囊性癌肺转移瘤的外科手术治疗之二上海交通大学医学院附属第九人民医院胸外科管欣哪些腺样囊性癌患者出现的肺转移瘤适于合手术治疗呢？第一就是可以完整切除的转移瘤患者；第二是近6个月内没有出现新的转移瘤病灶的患者；第三是转移瘤病灶紧靠胸膜，有突破胸膜侵犯胸壁或侵犯纵隔脏器可能的患者；第四是双肺转移者可以同时手术或分期手术。而且需要评估患者心、肺功能及整体状况可以承受手术本身及围手术期的治疗。转移瘤的手术治疗绝大部分是在胸腔镜下完成的，属于微创手术。也有其他处理方法。其切治的方式包括：1.完整的转移瘤切除，就是能将肺内的单个或多个转移瘤都完整切除，没有残留。按照CT影像分为以下几种情况：a.多个转移瘤或单个转移瘤瘤体均靠近肺的边缘，都可行楔形切除；b.单个转移瘤位置较深者，可行肺段切除；c.多个转移瘤瘤体均位于一个肺叶内或一个转移瘤瘤体较大且靠近肺门，可行肺叶切除手术；d.根据转移瘤的数量和在肺内的位置，选择合适的手术方式。总的原则是既要全部切除转移瘤又要尽最大可能保留肺功能。2.不完全的转移瘤切除：在显微镜下，切除的肺组织边缘通过病理学检查呈阳性；或者是有肉眼可见的残余肿瘤，但由于各种原因手术时无法切除。比如说多个转移瘤，手术中仅有一个未能切除干净，也属于不完全的转移瘤切除。3.消融治疗：包括射频消融、射波消融、超声消融，其适应征有所差异。在理论上，它们是可以通过能量聚集杀灭转移瘤的瘤细胞的，但尚不能确定是否能够达到完整地消除转移瘤的目的。消融治疗适用于老年人、身体条件差而不适合做开胸或微创手术的患者；或者可有作为手术后肺内又出现转移瘤的补充治疗手段。也可以在手术切除的同时实行消融治疗。 临床研究结果显示：一项研究表明，接受手术治疗，完整切除转移瘤患者的5年总体生存率为近70.0%，10年总体生存率为46.1%。另一项研究表明，行完全的转移瘤切除术后，其10年总体生存率为58.0%。但行不完全切除转移瘤患者的5年总体生存率为51.3%，10年未见有生存者。尽管如此，不完全切除的总体生存率也要好于不手术者，因为患者生存期是与转移瘤负荷（数量、大小）的多少具有相关性的。就是转移瘤负荷越大患者生存期越短。

腺样囊性癌（ACC）是一种少见的恶性肿瘤，占所有头部和颈部恶性肿瘤的1%左右。主要发生在小的和大的唾液腺，如腮腺，下颌下腺以及舌下唾液腺。亦可见于泪腺和浆液腺及呼吸道粘膜。总的来说，它占所有唾液腺肿瘤的10%。头颈部腺样囊性癌是一种独特的呈浸润性生长的恶性肿瘤，生长缓慢。治疗腺样囊性癌的“金标准”是：如果可切除，尽可能做根治性手术切除，并确保切除的边缘干净，但有时非常困难；还可以施行手术和放疗联合治疗。腺样囊性癌常有转移，以肺转移多见，其他有骨和脑。文献报道可有50%-70%的患者发生远处转移，而其中肺转移可占90%。3年、5年和10年肺转移率分别为25.0%、40.0%和55.0%。肺转移的中位时间间隔为2.67年。大多数的肺转移结节也被认为是懒惰的，生长缓慢，因此ACC患者有相对较长期的自然病程史。但也有研究表明，如果不治疗，从发生肺转移到死亡的平均时间为32.3个月；有其他部位转移时，到死亡的平均时间为20.6个月。远处转移是ACC早期死亡的原因，远处转移患者的生存率明显降低。所以，ACC患者的远期生存状态取决于是否存在远处转移，以及对远处转移的控制程度。 由于腺样囊性癌的病理及生物学特性，少数患者在发现肿瘤时即已经发生了肺转移，有些患者是头颈部肿瘤手术切除后近期或几年之后出现肺转移。腺样囊性癌会因以下因素导致肺转移的风险增大：(a)原发肿瘤大小2.5 cm， (b)有癌肿病灶周围的神经浸润，(c)手术切除腺样囊性癌又有局部复发。CT影像上在肺叶内呈现单发或多发的结节。开始是米粒或黄豆大小的小结节，以后逐渐增大。患者一般没有自觉症状，通常在复查或体检时发现。肺转移瘤是全肺内散在分布，以中下叶为多，呈圆形或椭圆形。肺转移瘤一般进展缓慢，需要很长时间才会出现症状。结节较小时不影响肺功能。当侵犯纵隔胸膜或壁层胸膜时会有不适或疼痛感觉。 关于腺样囊性癌肺转移的治疗包括：手术切除，化疗，靶向治疗和免疫治疗。实际上化疗的效果并不理想，靶向治疗和免疫治疗正在探索之中。而对有一些肺转移的患者，手术切除是合适的选择，并且能够使患者从中获得相当大的益处。

漏斗胸的诊断并不困难，但他们的病因还不明确。有的认为与遗传有关，但大部分患者没有家族史，包括鸡胸也是同样，这些都可以概况为胸壁畸形。典型的漏斗胸是以胸骨体下部为中心向内形似锅底状的凹陷，两侧的肋软骨也连带向内弯曲。胸骨体在上方与胸骨柄间是软骨组织，两侧依靠肋软骨及肋弓与肋骨相连结下方是剑突。所以，当肋软骨生长过快时，胸骨体向上浮动发展为鸡胸，胸骨体向下浮动式时发展为漏斗胸。一侧的肋软骨发育快于另一侧时，会有胸骨的扭转。但造成肋软骨过度生长的原因还不明确。轻微或轻度的漏斗胸可以没有症状，不影响生长发育，可以不矫正畸形。中度或重度的漏斗胸可能对胸部脏器产生压迫作用，出现活动后胸闷气短、心悸。重度畸形压迫心脏会影响循环功能，主要是右心室受压、可导致三尖瓣关闭不全，心脏超声检查可以诊断是否合并先天性心脏病；肺脏受压后主要是限制性通气功能障碍，肺活量减少，功能残气量增多，患儿常有反复发作的呼吸道感染、咳嗽、发热等症状，体质瘦弱，发育较同龄儿童差。中度或重度的漏斗胸通常需要手术矫治。漏斗胸可以合并有扁平胸，左右胸壁发育不对称，肋弓外翻畸形，脊柱侧弯等畸形。所以不同症状的病例要给予不同的精准的治疗。手术适应证：患儿存在恒定的中重度漏斗胸，漏斗胸指数＞0.2，HALLER指数＞3.2，发育比同龄者迟缓，易出现活动后胸闷气短，反复发作的呼吸道感染、咳嗽、发热等症状者；如果没有以上指征，手术年龄以8～15岁最适宜，因为过早地手术，漏斗胸矫治后肋软骨仍有可能继续生长，在局部形成凸起。18岁以上的患者没有症状可以不手术，但多数患者为了美观及心理因素而强烈要求手术治疗。手术方法：采用NUSS手术或改良的NUSS手术进行漏斗胸矫治，胸壁微小切口，创伤小，疼痛轻，恢复快。这种技术明显优于既往的胸骨翻转术、胸骨抬高术等。我们已经实行改良NUSS手术治疗漏斗胸患者300余例，效果都非常好。对一些特殊的漏斗胸合并胸廓其他畸形的患者，我们与整形外科合作进行联合手术修复治疗，使患者能够获得满意的胸廓外形（包括乳房重建）。本文系管欣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对于直径小于5.0mm的肺内小结节，建议6个月CT复查一次，以后每年一次；5.0-10.0mm的肺内结节，应3-4个月CT复查一次，6个月CT复查一次；大于10.0mm的肺结节，应该手术干预，在微创胸腔镜下行肺内结节切除活检。如在随访过程中发现肺内结节生长速度加快或变得不规则，往往提示恶性变。则更应该手术治疗。还有一种结节叫毛玻璃样结节，在CT片上看如同不透明的磨砂玻璃一样，比较特殊，与肺癌中腺癌的相关性非常高。所以要引起高度重视，但对于它的诊断也要依据大小、密度等特征进行分析。它有两种情形：纯的毛玻璃样结节和部分实性（或混杂的）毛玻璃样结节，如果是后一种情况要手术治疗；如果是纯的毛玻璃样结节，一般认为5mm以下的无需随访，但要高度重视，我们是要求患者随访的，只是时间间隔长一些；5mm以上的第一次3个月、6个月复查，看是否持续存在，然后每年复查，如果有下面的变化则需要处理，包括结节变大、结节内混杂成分增多、有血管进入；大于10mm的毛玻璃样结节需要手术治疗，因为有原位癌或微侵润癌的可能。手术是治疗癌性肺结节的最佳手段，因为在这个阶段其肺癌分期是早期的，甚至不需要化疗，5年生存率可以达到90%，就是能够治愈。1.对已经诊断为肺癌或高度怀疑的肺结节，应该手术治疗，尤其8.0mm以上的结节，需要手术；8.0mm以下的恶性的可能性相对小，但不是没有；我们九院胸外科的经验是在微创胸腔镜下进行结节的切除，手术中冰冻病理检查，如果是恶性的需要在微创胸腔镜下进行肺叶切除、肺段切除或楔形切除，包括淋巴结清扫。2.对于有些肺结节，由于密度较低，手术中可能触摸不到，我们就在手术前在CT引导下穿刺定位，手术中根据定位点进行切除，成功率达到100%。3.还有一些良性的肺结节也需要手术切除，因为有恶变的可能。4.而一些难以判定良恶性的结节需要随访我们曾经由一个病例，就是肺的一个小结节8mm，经过8年时间的随访观察后，都没有变化。但后来患者自己忍受不了了，说是肺内有病而且要每年复查，这种状况对她来说是一种折磨，坚决要求手术，结果切下来，还是个良性的结节。还有一个病例，6mm的磨玻璃样结节，其内稍有混杂成分。因为她父亲是肺癌，所以她自己决心要做手术，我们也希望她做。手术后病理证实是个原位癌，这个手术非常值得。所以，对于肺结节来说，医生要为患者把好关，患者也需要一定的定力，相互信任，相互配合，共同面对问题、解决问题。 本文系管欣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

发现了肺结节，该如何判断良恶性多数患者是在体检，或因其他疾病做胸部检查时发现有肺结节的。一旦发现肺结节，也不必过度紧张，医生会通过看CT片或再做一些其他检查后，根据患者的具体情况来作出判断，同时给出比较充分恰当的建议，帮你解决问题；或者给出两种选择，让你下定决心来选一项。所以说肺结节是患者和医生要共同面对的问题。当然，有时你会比较纠结，尤其是当不同医院的医生给出不同的建议的时候。那么医生是如何判定肺结节的好坏、良恶的。就像罪犯作案时总要留下一些痕迹、证据一样，肺结节的一些特征性表现，会帮助医生做出判断。恶性结节有恶性结节的特有的征象，良性结节也有自己一些特征，通过这些特征进行判定，就可以得出相应的结论。下面再从结节特征进行分析：1.部位：两肺上叶前段的多为肺癌。上叶尖后段、下叶背段则多为良性病变，尤其是结核灶。2.肺结节的大小，肺结节越大恶性的可能性就越高，小于5.0mm的结节，良性可能性大；5.0mm-10.0mm的结节要密切随访；在10.0mm-30.0mm的结节中恶性肿瘤占50-80%以上。结节越大肺癌的可能性也就越高，也就需要手术治疗。3.形态：有浅分叶、短细毛刺、胸膜凹陷征的提示为肺癌；边缘光滑，有粗、长、稀疏毛刺的提示为良性。但有时很难判别。4.密度：密度不均匀，结节内有小泡、小管，或者有小结节堆积，有偏心小空腔的结节多为恶性；密度均一者多为良性。5.周围：周围肺组织呈现炎症、气肿、不张、侵润和支气管、血管束增粗的多为恶性结节；而有卫星灶、“晕环”的等多提示良性结节。6.强化：增强CT显示不均匀强化或是中度强化多为恶性；不强化或高度强化多见于良性结节。7.是否有钙化，有钙化则可能就是良性的肺结节需要鉴别的疾病种类：1.结核瘤：密度不均，可有钙化和空腔，不强化。2.炎性假瘤：有感染病史或炎症后遗症，密度均匀。3.硬化性血管瘤：球形或类圆形肿块，边缘光滑，做增强CT时可明显强化，或与肺内血管影相通4.错构瘤：多在50px以下，边缘光整、可有分叶，其内测到脂肪密度或“爆米花”样改变时可诊断。动静脉瘘：做增强CT时病灶增强与大血管同步，同等强化。5.腺瘤：低度恶性肿瘤，圆形或类圆形，多位于肺外周或气管、支气管内，边缘光滑、密度均匀，无钙化卫星灶，中度增强、均匀强化，需要手术。6.转移瘤：单发或多发，大小不一，边缘清楚或模糊，密度均匀，肺野外带或胸膜下相对多见。7.如果以上都不是就要考虑是否是肺癌很多结节的特征不明显，判定十分困难，或是手术或是继续观察就需要选择。这时要相信医生，根据医生的建议作出合理的决定。

在门诊和平时工作中经常有人拿着胸部CT片或报告让我看，说是肺上有结节。紧接着就问什么是肺结节？怎么生成的？问题严重吗？随后问出非常担心忧虑的一个问题：是癌吗？在词典上结节的解释就是突起、或者说是疙瘩。那么肺结节这个词是胸部X线影像学的一个描述性语言，通常是指肺内单个、圆形、不透光、边界清楚的直径小于3cm结节。大于3cm的叫做肺部肿块，绝大部分是肺癌。但并不是所有的肺结节都是肺癌，有的可能是炎症性病灶，有的是结核瘤。而肺癌的早期病变，比如原位癌、腺瘤样增生等可以发展成肺癌，有的则是发现时就是肺癌。那么还有一些结节经过一段时间以后可以慢慢变淡消失。所以，对于肺结节不能一概而论。胸部CT可以进行薄层扫描，发现更小的结节，小于5.0mm的叫做微小结节，5.0mm--1.0mm的叫做小结节。当然，肺结节的大小与其是否是恶性结节是密切相关的，结节越大肺癌的可能性就越大。肺结节的生成机制不是很明确，但有的结节可以解释，比如得过结核病，一些小的结核灶的细菌被消灭后，钙盐沉积形成密度很高的结节，一看就是良性的；还有硬化性血管瘤，其本身就是肺内小血管、毛细血管的病变；还有就是炎症性病变，机化后形成炎性结节；这些都是大致就能看出来的。但在CT片上看到的大部分结节很难作出明确的解释，这也是为什么肺结节是胸外科疾病中的难点和热点的原因。但是，形成肺结节的诱因我们可以列出很多，就是诱发结节形成的因素，这也是将来预防肺结节或者是肺癌的基础。因为肺是通过口鼻、咽喉、气管与外界直接相通的器官，污染的空气和抽烟的烟雾对肺的伤害非常大，这种大气中的混合型灰尘、油脂性颗粒、烟雾，被吸入肺内后，一部分可以咳出来。但当吸入物质的PM值小于等于2.5微米时，肺的自身清洁功能不能将其排除，这些小颗粒就驻留在细支气管粘膜上，长期刺激就会使粘膜上皮细胞发生变异，异常生长，涉及到多个细胞后就形成结节，这种情况持续下去就有可能发展成为肺癌的。还有，静脉输液、挂水、打点滴。盐水和葡萄糖水中有许多微小的杂质，一瓶500毫升药液中会有10几万个微粒，这些杂质微粒的直径多在2-16微米。而肺最小的的毛细血管只允许一个红细胞通过，直径只有8微米左右，超过8微米的颗粒都会被过滤，留在毛细血管中，被细胞吞噬后在肺的局部形成肉芽肿，也可能是一些肺结节形成的原因。所以对于肺结节的发生来说，具体的机理并不是很清楚。通常来说良性结节还是占大部分的，包括肺结核瘤，硬化性血管瘤，炎症性肉芽肿，局部炎症，肺动静脉瘘等。发现了肺结节如何判断良恶性我们将在下一篇文章中讨论。本文系管欣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

体检或胸部CT检查中如果发现了肺部结节，影像学诊断提示有恶性病变可能的，建议早期予以手术切除，其临床治疗途径是：1. 对于直径稍大、密度稍高的肺部结节，通常在微创胸腔镜手术过程中在肺组织内可以通过手指触摸到，可直接予以楔形切除。2. 如果是纯磨玻璃样结节，术前就需先行CT引导下定位，然后行微创手术楔形切除。临床治疗过程如下列图示：（图1-8）图（1）在CT引导下穿刺定位图（2）穿刺针定位在肺结节所在的部位图（3）胸腔镜下用切割闭合器将结节予以楔形切除图（4）将切掉的病灶剖开，显露出肺结节图（5）在显微镜下做出病理诊断（网络图片），如果是良性结节，手术结束。图（6）肺内病灶在显微镜呈腺癌样改变，这时则需进一步行肺叶切除术及淋巴结清扫图（7）微创腔镜下肺叶切除术（切断闭合肺血管、支气管后切除肺叶）图（8）术后在胸部仅有小切口疤痕，患者疼痛轻，痛苦小，恢复快。欢迎咨询 好大夫网站: http://shguanxin.haodf.com微信公众号: 上海九院胸心外科管欣主任医师、教授的微信号: guanxin23

一、肺部结节需要定期随访，随访什么内容？当肺结节有如下变化时，需要外科手术处理1.对于肺实性结节复查时结节直径增大，出现分叶、毛刺征等2.纯磨玻璃样结节明显增大或密度增加3.纯磨玻璃样结节出现实性成分4.部分实性磨玻璃样结节实性成分增加或出现毛刺征、空泡征等5.出现新的肺内结节二、对于直径大于8.0mm的实性结节的良恶性判断（参考价值）：美国梅奥医院关于肺结节的模型估算法是基于年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、毛刺征及结节部位定位6个独立危险因素，通过公式计算出肺结节的恶性概率。恶性概率=ex/(1+ex)X=-6.8272+（0.039Ix年龄）+（0.7917x吸烟史）+（1.3388x其他部位肿瘤病史）+（0.1274x结节直径）+（1.0407x毛刺征）+（0.7838x部位定位）。公式说明：e是自然对数（2.71828）；年龄按数字计算；如果既往有吸烟史（无论是否已戒除）则为1，否则为0；如果5年内（含5年）有胸外肿瘤史则为1，否则为0；结节直径以毫米为单位计算；如果结节边缘有毛刺则为1，否则为0；如果肺结节定位在上叶则为1，否则为0。如一60岁的老年患者，既往有吸烟史，无胸外肿瘤病史。CT发现肺结节大小为20.0mm，边缘毛刺征阳性，定位在右肺上叶。则依据公式计算得到的X为0.683，带入公式得到肺结节恶性概率为66.4%。恶性概率程度低：5%以下恶性概率程度中：5%-65%恶性概率程度高：65%以上欢迎咨询，希望转发好大夫网站:http://shguanxin.haodf.com微信公众号:上海九院胸心外科管欣主任医师、教授的微信号:guanxin23

肺磨玻璃样结节是局域肺组织发生病理性改变，使肺组织含气量减少，肺泡尚未完全萎陷时的影像学改变。在CT上类似于磨砂玻璃。是肺组织病变的早期阶段，病理过程有时是可逆的。可由感染性疾病、纤维化及肿瘤引起。高分辨率CT的1.0mm断层扫描是发现、观察、分析磨玻璃样结节的最佳影像学方法。肺磨玻璃样结节分为：1.纯磨玻璃样结节，密度均匀一致，可以是炎症、局灶性出血、腺瘤样不典型增生（癌前病变）；2.部分实性磨玻璃样结节，肺泡完全萎陷，组织增生表现为密度不均匀，可以是良性肿瘤、原位癌或腺癌，恶性率达60%以上。所以部分实性的磨玻璃样结节要充分重视。临床处理指南1、孤立的、直径小于5mm的纯纯磨玻璃样结节，可以每一年随诊一次，因为其在病理上有腺瘤样不典型增生可能，少数为原位腺癌。扫描层厚必须为1mm以确定其是否为真正的肺磨玻璃样结节。老年人可以不随访。2、孤立的、直径大于5mm的纯磨玻璃样结节，3月后复查，以观察病变是否变化。如持续存在，则每年复查，至少持续3年。10mm以上磨玻璃样结节，3个月后复查，如无变化则应手术治疗。磨玻璃样结节在病理上可能是腺瘤样不典型增生、原位腺癌和一少部分微浸润腺癌。所以不建议使用抗生素，PET-CT检查价值不大，CT引导的肺穿刺不推荐，因为阳性率较低。如果结节增大或结节密度增高，可采取微创手术治疗，我们采用胸腔镜下行肺楔形切除术或肺段切除术。术中做冰冻病理检查。3、部分实性密度磨玻璃样结节，直径小于8mm者，在3、12、24个月复查，如实性部分增大要手术治疗，直径大于8mm者，在3个月复查，如无变化应该手术治疗，包括微创胸腔镜下肺楔形、肺段和肺叶切除。大的纯GGO大多数为侵袭性病变。4、多发的小于5.0mm的边缘清晰的纯磨玻璃样结节，应采取比较保守的方案，建议2年及4年后随诊。5、多发的纯磨玻璃样结节，至少一个病变大于5.0mm，但没有特别突出的病灶，建议3个月后复查，且长期随诊，至少随诊3年。6、有突出病灶(实性成分大于5.0mm,有毛刺征、空泡征)的多发磨玻璃样结节，对主要病变需要手术处理；或者在3个月后复查，病灶若持续存在，建议对较大病灶给予手术处理，术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除。术后病人每年随诊，至少持续3年。但是，对于肺内的磨玻璃密度结节，不要进行过度治疗。咨询途径好大夫网站:http://shguanxin.haodf.com微信公众号:上海九院胸心外科管欣医生微信号:guanxin23