上海第九人民医院胸外科科普号

患者为男性，17岁，有NUSS手术经历，术后钢板移位，手术失败。近日他前往李国庆医师处接受超微创手术治疗，手术获得圆满成功。李国庆医师年均收治十余例甚至数十例NUSS手术失败复发后的患者，其中亦有2次NUSS手术失败的患者，他们在接受超微创漏斗胸矫治术后，都获得了较好的治疗效果。首先我们看看为什么NUSS手术比较容易复发或者效果欠佳。第一，NUSS钢板需要暴力翻转，钢板翻转的支点是双侧的肋间肌，肌肉容易撕裂受损。我们曾经有过用NUSS钢板治疗NUSS术后钢板移位病人在手术钢板翻转过程中双侧肋间肌完全撕裂的惨痛教训。第二，NUSS钢板是架在肋间肌上的，受损的肋间肌对钢板的支撑力不足导致钢板下沉，对胸壁的抬举高度不够，另外肋间肌损伤后钢板与肋间肌的间隙增大，钢板容易移位，影响手术效果。第三，钢板翻转后不易或者不能保证钢板顶在胸骨凹陷的最低点，因此影响手术效果，没有顶在最低点的钢板反而容易移位，影响手术效果。本次的病例就曾使用NUSS钢板治疗，术后钢板发生了移位。第四，NUSS钢板的固定片位于侧胸壁，和钢板受力的方向平行，起不到增加钢板受力面积，确实增加钢板稳定性的作用，并且固定片或者钢板与侧胸壁之间必须要有间隙，否则胸壁生长发育左右略微生长就可能被钢板勒伤肋骨，甚至骨折。这个钢板与胸壁之间的间隙也增加了钢板的不稳定性。第五，钢板围绕胸壁的近2/3，限制了侧胸壁的生长发育，也影响手术效果。以下是NUSS术后，超微创漏斗胸手术前的影像资料：针对NUSS钢板缺陷设计的超微创漏斗胸钢板及手术，是如何克服NUSS钢板的缺陷，而能很好的治疗NUSS术后复发或者效果欠佳的病人的呢？首先，超微创漏斗胸钢板不需要暴力翻转，钢板和引导头可接合，可分离，引导头直接将钢板引导穿过纵隔引出对侧胸腔，也不需要大面积的分离胸内黏连，只需狭小钢板通道就能达成。第二点，钢板通过固定片固定在钢板上，下相邻的肋骨而不是肋间肌上，支撑力强，抬举胸壁的高度更高，固定片增加了钢板与胸壁的接触面积，分散了压力，因此钢板的稳定性更好。第三点，钢板在胸腔镜直视下安装完毕，确保钢板顶在胸壁凹陷的最低点，不但确保了手术效果也确保了手术安全，因此，我们的手术非常安全。第三点，钢板安装在前胸壁，不累及侧胸壁，对胸壁的生长发育没有影响，术后胸廓会发育得更完美。第四点，钢板不会移位。钢板可以用钢丝通过固定片与支撑钢板的上下二根肋骨牢靠固定，确保钢板不移位，也确保了手术效果始终不变，也解释了超微创漏斗胸手术效果优于NUSS手术的原因。目前国内NUSS失败后的二次手术，基本都由李国庆医师完成。本次手术的患者为男性，17岁，有NUSS手术经历，效果不佳，用超微创漏斗胸手术做二次手术，从切皮到皮内缝合手术结束耗时55分钟，未做剑突下切口，也未单独做腔镜孔，用二根钢板纠正大面积，不对称，NUSS术后漏斗胸。以下为超微创漏斗胸手术后的影像资料：

1.什么是重症肌无力？重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。患病率为77～150/100万，女性患病率大于男性，各年龄段均有发病，儿童1～5岁居多。

漏斗胸微创矫治术后，还是有一些细节，需要患者和家属注意，以保证手术效果。术后早期应注意哪些？1) 术后一般是在麻醉清醒后回病房，一般6小时后可饮水、进食。开始时要少量多次，防止发生呕吐和误吸。如一旦发生呕吐，应立即将头偏向一侧，防止误吸。2) 术后第二天在家属或陪护人员的协助下，患者可下地活动，活动时保持上身平直。3) 每2小时要做一次拍背、咳嗽，预防呼吸道感染和肺不张。4) 术后一周内不屈曲，不转动胸腰，不滚翻，保持平卧。起床时最好有人协助。5) 术后一般不放置引流管，伤口疼痛一般比较轻微，不需要特别用止痛药，如疼痛明显可用少量口服止痛药。6) 手术切口缝合一般都是美容缝合，不需要拆线，术后2天可出院。出院后注意哪些方面？如何随访？1) 注意姿势、体位；不滚翻，少屈曲；平时战立、行走要保持胸背挺直。伤口完全愈合后方可洗澡。2) 睡觉尽量平卧。避免碰撞伤口及周围，造成钢板、线排斥早拔钢板影响远期效果。避免行核磁共振检查。3) 避免外伤、剧烈运动使支架移动影响手术效果或损伤血管及周围组织。一般2-4周可以正常上学及工作。4) 一月内保持背部伸直的良好姿势，免持重物包括较重的书包，经常进行正常行走，不滚翻。一个月复查后可以进行常规的活动。5) 术后两个月内不弯腰搬重物，不滚翻，不猛的扭动上身。6) 术后三个月内尽量不要进行剧烈运动。避免身体接触性运动，之后可恢复正常运动。7) 支架在体内保留两年以上。定期复诊评估胸壁的矫形效果，取支架前尽量不要进行对抗性运动。8) 如生长发育过快，有可能钢板移位或双侧凹陷，应及时复诊。9) 如有外伤、呼吸困难，立即复诊，拍胸部正侧位X线片。10) 如伤口周围局部突然凸起等，应立即复诊，拍胸部正侧位X线片。11) 通常在2年半后，病人的胸壁巩固到足以支撑胸骨时，可全麻下去除植入物。取出钢板后2天 内运动稍加限制，以后完全正常，以后每年随访一次以评估效果。

男性，24岁，右侧胸沟渠壮胸壁凹陷，右胸发育不良，左侧胸鸡胸样隆起。术前的胸部外观照片及CT如图所示：我们将多年经验摸索出来的超微创漏斗胸钢板所独有的钢板斜置技术，利用杠杆原理的左侧高点胸骨旁钢板进胸，将钢板压在左侧隆起的胸壁表面，抬起凹陷的右侧胸壁，压高抬低的不对称漏斗胸钢板安置技术，及充分利用相邻肋间狭小空间的单切口二根钢板叠置技术用于该病人，获极佳矫正效果。如果用nuss钢板从胸骨旁进胸钢板根本无法完成翻转动作，钢板无法安装，故不能利用杠杆原理压高抬低，完美的治疗不对称漏斗胸。见下图：上图为单切口钢板叠置术中见右侧凹陷突入胸腔的胸壁二根钢板安放后凹陷的胸壁被顶起来后的图片术后的胸壁外观照片术后胸片显示斜置钢板及常规水平安置的钢板术后CT片（上，下二根钢板）

单根超微创漏斗胸钢板矫正大龄重度漏斗胸这是一例大龄重度漏斗胸用一根超微创漏斗胸钢板矫正的术前术后影响资料。充分说明超微创漏斗胸钢板强大的支撑力及可靠的稳定性，支撑效果超出二根NUSS钢板。术前的照片及CT片：术后的照片及CT片：

没有最深，只有更深——成人极重度漏斗胸超微创手术矫形记男性，19岁，懂事后一直被漏斗胸困扰，严重的心肺压迫使他喘不过气来，也多方求医，但多数漏斗胸专家面对他如此严重的胸壁凹陷都望而却步，仅有的几个有勇气做手术的专家又说不出令他信服能把手术做好的道理，长期的就医经历练就了他几乎专业的手术技术鉴赏能力，最終我们团队的经验和技术赢得了他的信赖。这是术前的外观照片和CT片，胸骨和脊柱的距离只有0.5CM成人，如此严重的胸壁凹陷，用现有的nuss技术除非截骨做大手术，否则钢板根本不可能穿过胸骨后与心脏的间隙，即使穿过了这个间隙也不敢翻转钢板，翻转钢板的暴力完全可能撕裂所在部位的肋间肌使钢板没有支撑而手术无法继续，更可怕的是损伤撕裂心脏。而做截骨手术创伤就非常大，必须做胸部正中的大切口横断胸骨，还要充分向二侧游离切断切除多根肋骨，胸壁的顺应性大大受损。然而病人选择了我们，我们选择了超微创漏斗胸手术。超微创漏斗胸钢板及手术是目前国内外最先进的漏斗胸矫正钢板和手术，它的巧妙之处在于把钢板和钢板的引导头合二为一，只利用胸骨后一个狭小的间隙穿过钢板就能一步到位安装好钢板，无需翻转钢板。越是疑难严重的漏斗胸越能提现它的优越性。该病人我们只在剑突下加了一个小切口，利用钢板良好的通过性，用手指引导加牵引绳强力牵拽，一步到位安装好第一根钢板，为了分担对钢板的巨大压力，我们又轻松的安装了第二根钢板，手术效果立竿见影，堪称完美。术中未插导尿管，未留置胸引管。病人术后的疼痛程度可以忍受，表情轻松，恢复顺利。这是术后的胸片及CT片

腺样囊性癌（ACC）是一种少见的恶性肿瘤，占所有头部和颈部恶性肿瘤的1%左右。主要发生在小的和大的唾液腺，如腮腺，下颌下腺以及舌下唾液腺。亦可见于泪腺和浆液腺及呼吸道粘膜。总的来说，它占所有唾液腺肿瘤的10%。头颈部腺样囊性癌是一种独特的呈浸润性生长的恶性肿瘤，生长缓慢。治疗腺样囊性癌的“金标准”是：如果可切除，尽可能做根治性手术切除，并确保切除的边缘干净，但有时非常困难；还可以施行手术和放疗联合治疗。腺样囊性癌常有转移，以肺转移多见，其他有骨和脑。文献报道可有50%-70%的患者发生远处转移，而其中肺转移可占90%。3年、5年和10年肺转移率分别为25.0%、40.0%和55.0%。肺转移的中位时间间隔为2.67年。大多数的肺转移结节也被认为是懒惰的，生长缓慢，因此ACC患者有相对较长期的自然病程史。但也有研究表明，如果不治疗，从发生肺转移到死亡的平均时间为32.3个月；有其他部位转移时，到死亡的平均时间为20.6个月。远处转移是ACC早期死亡的原因，远处转移患者的生存率明显降低。所以，ACC患者的远期生存状态取决于是否存在远处转移，以及对远处转移的控制程度。 由于腺样囊性癌的病理及生物学特性，少数患者在发现肿瘤时即已经发生了肺转移，有些患者是头颈部肿瘤手术切除后近期或几年之后出现肺转移。腺样囊性癌会因以下因素导致肺转移的风险增大：(a)原发肿瘤大小2.5 cm， (b)有癌肿病灶周围的神经浸润，(c)手术切除腺样囊性癌又有局部复发。CT影像上在肺叶内呈现单发或多发的结节。开始是米粒或黄豆大小的小结节，以后逐渐增大。患者一般没有自觉症状，通常在复查或体检时发现。肺转移瘤是全肺内散在分布，以中下叶为多，呈圆形或椭圆形。肺转移瘤一般进展缓慢，需要很长时间才会出现症状。结节较小时不影响肺功能。当侵犯纵隔胸膜或壁层胸膜时会有不适或疼痛感觉。 关于腺样囊性癌肺转移的治疗包括：手术切除，化疗，靶向治疗和免疫治疗。实际上化疗的效果并不理想，靶向治疗和免疫治疗正在探索之中。而对有一些肺转移的患者，手术切除是合适的选择，并且能够使患者从中获得相当大的益处。

患者，男性，40岁，体检发现上纵隔占位一周入院，胸部增强CT提示：上纵隔颈胸交界部偏右侧软组织团块影，食管后方，椎体前缘，最大直径约8cm，挤压食管气管甲状腺及颈动脉、静脉，轻度强化，术前无声音嘶哑及进食困难，无明显肢体疼痛，全麻仰卧位右锁骨上斜切口，备正中胸骨上端劈开，逐层显露，肿块包膜完整，分块切除，瘤体血供不丰富，周围器官及血管神经均很好保护，术后顺利康复！

1. 什么是肺结节？肺结节是指是指肺内边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。2. 什么是肺部磨玻璃结节？磨玻璃结节（GGO）是肺结节的一种，是相对肺部实性结节而言的。是指在胸部CT检查时发现的，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影，呈磨玻璃样改变，而不掩盖背景组织中的支气管及血管影。3. 磨玻璃结节可能是什么病？磨玻璃结节大多数是良性病变，但是恶性病变的也越来越多。1）良性病变比较多见的是炎症病变，出血，纤维化，非典型腺瘤样增生有时也表现为磨玻璃样改变。2）恶性病变：最常见的是肺癌（腺癌）。4. 为何肺部磨玻璃结节越来越多？1）肺癌的发病率比较高，无论男女，发病率都是第一位。2）检查方法的进步，尤其是体检时胸部CT的普及，CT分辨率越来越高，可以发现很小的病灶。5. 如何区分不同的磨玻璃结节？1）纯磨玻璃结节：是指CT肺窗上的局灶性磨玻璃样阴影，且结节内不含能够遮挡血管或支气管结构的实性成分。纯磨玻璃结节一般都是腺癌。 2）混合磨玻璃结节 密度稍高，实性成分直径小于5mm。以微浸润腺癌多见。3）偏实性磨玻璃结节：密度更高，实性成分大于5mm。以浸润性腺癌多见。6.磨玻璃结节如何发展变化？1）小于5mm的肺磨玻璃结节多为不典型腺瘤样增生。2）纯磨玻璃结节约83%的结节在随访时没有明显变化，9%左右的病人会逐渐增大，还有8%的病人其实性成分会逐渐增多。3）混合磨玻璃结节在随访时发现，仅有58%的结节是稳定没有变化的，其余的均会发生直径逐渐增大或实性成分逐渐增多。7. 如何诊断磨玻璃结节？最重要的是胸部CT检查，尤其是高清CT（HRCT），对于发现磨玻璃结节非常重要。由于结节多位于外周，气管镜检查无法看到结节，PET-CT对诊断磨玻璃结节的性质意义不大。如果确实需要明确病理性质，肺穿刺活检是比较好的方法，但现在一般很少做。8. 肺磨玻璃结节如何处理？1) 肺磨玻璃结节诊断首先考虑高分辨率CT2) 实性成分较多的混合磨玻璃结节，PET-CT检查3) 明确存在的纯磨玻璃结节小于5mm可每年随访一次4) 大于5mm小于8mm的纯磨玻璃结节，第一次3个月后随访1次，没有变化的6个月再做一次CT,如果还没有变化，每年随访一次5) 8mm-15mm或实性成分大于5mm考虑手术治疗

患者，女性，60岁，右上肢及颈部活动障碍伴疼痛渐加重2年，甲状腺癌术后近四十年，2年前发现右侧锁骨头处肿胀，考虑甲状腺癌术后骨转移，予核素治疗后缓解，1年前植入粒子治疗，近半年肿块逐渐变大伴疼痛加重，术前CT：右侧锁骨头破坏肿胀伴周围软组织肿胀，右锁骨中段病理性骨折，双侧甲状腺缺如。设计U形皮瓣切除部分破溃的皮肤，五分之四的近段锁骨及锁骨头几病变软组织，完整保留右颈动脉，右锁骨下动脉及各组神经，创面出血少，一期缝合皮瓣，加压包扎，切口下负压吸引，术后疼痛缓解，右上肢活动自如！