汪旸医生的科普号

作者：刘珂岑，汪旸 作者单位：北京大学第一医院皮肤淋巴瘤研究组近期有一些皮肤淋巴瘤的患儿和家长向我咨询有关色素减退型蕈样肉芽肿的问题，在这里就对这种特殊类型的蕈样肉芽肿向大家做一些简单的介绍。 皮肤T细胞淋巴瘤是以皮肤中浸润肿瘤性的T淋巴细胞为特征的非霍奇金淋巴瘤，而蕈样肉芽肿/蕈样霉菌病（MF）是临床上最常见的皮肤T细胞淋巴瘤的亚型，约占80%[1]。而色素减退型蕈样肉芽肿（HMF）则是蕈样肉芽肿的一个特殊类型。需要注意的是，色素减退型蕈样肉芽肿并非一个世界卫生组织-欧洲癌症研究和治疗组织（WHO-EORTC）分类下的一个诊断，而是蕈样肉芽肿的一种临床病理分型，即临床医生根据患者的临床表现及皮损的病理切片进行的一个分类。色素减退型蕈样肉芽肿的临床表现色素减退型蕈样肉芽肿（HMF）通常表现为圆形或不规则的色素减退斑片或扁平斑块，表面有细碎鳞屑，通常不会出现皮肤萎缩。病变通常无症状或有轻微瘙痒，主要位于躯干、臀部和四肢。与经典型蕈样肉芽肿相比，上肢病变更倾向于发生在手背侧，而不是不受阳光照射的手掌侧[4]。（图1-3）HMF患者起病年龄通常较小，HMF也是儿童/青少年蕈样肉芽肿最常见的亚型[2]。特别是在亚洲人群中，发病年龄相对较小。色素减退型蕈样肉芽肿的患者较普通类型的蕈样肉芽肿患者而言，通常对治疗的反应更好，整体预后也较好[3]。图1-3：色素减退型蕈样肉芽肿的临床表现色素减退型蕈样肉芽肿的鉴别诊断因色素减退型蕈样肉芽肿（HMF）一般进展缓慢，且有多种常见疾病的皮损与其非常类似，故在早期常与炎症后色素减退、色素减退性副银屑病、白色糠疹、花斑癣、白癜风、特发性点状色素脱失等相对常见的疾病混淆。这些疾病在临床/病理表现上可能非常类似，但临床过程、疾病预后及治疗方案则大有不同。因此，想要明确诊断HMF并不能仅仅依赖病理报告，还需要有经验的临床医生结合患者临床表现、病理切片及其他必要的辅助检查如免疫组化染色等进行进一步的鉴别诊断。色素减退型蕈样肉芽肿的与普通MF的区别除去两者临床表现上的不同，在病理上两者的区别对于鉴别色素减退型蕈样肉芽肿与普通MF也很重要。特别在免疫组化染色上，色素减退型MF与普通MF相比表现为更多的CD8阳性表型，CD7阳性减少，并且大部分标本CD30染色呈阴性。[4] （图4）图4：色素减退型蕈样肉芽肿的病理表现色素减退型蕈样肉芽肿的预后由于色素减退型蕈样肉芽肿（HMF）本身发病率相对较低，目前关于HMF预后相关的研究数据仍较少。但从已发表的研究和我中心的治疗经验上看，几乎所有的患者在初诊时仍处于T1、T2期的早期阶段，且极少有患者会进展至肿瘤期。大部分患者在经过正规的治疗后都可以达到临床治愈，仅有小部分患者在皮损完全清除后出现复发[2, 5, 6]。因此，与普通MF相比，HMF的预后良好，各位患友和家长朋友们也无需过分焦虑。色素减退型蕈样肉芽肿的治疗方式由于色素减退型蕈样肉芽肿患者年龄通常较小，预后相对普通蕈样肉芽肿相比也较好，综合考虑治疗的作用与副作用，一般首选窄谱中波紫外线（NB-UVB）全身治疗。少部分患者可合并其他亚型的蕈样肉芽肿，如普通蕈样肉芽肿、毛囊型蕈样肉芽肿，亦有出现大细胞转化的报道。若合并其他蕈样肉芽肿，则可能需要更积极的治疗手段，如干扰素、甲氨蝶呤、阿维A等系统性治疗。[2]参考文献：[1] Foss FM, Girardi M. Mycosis Fungoides and Sezary Syndrome. Hematol Oncol Clin North Am. 2017;31(2):297-315.[2] Lim HLJ, Tan EST, Tee SI, et al. Epidemiology and prognostic factors for mycosis fungoides and Sézary syndrome in a multi-ethnic Asian cohort: a 12-year review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(8):1513-1521.[3] Rodney IJ, Kindred C, Angra K, Qutub ON, Villanueva AR, Halder RM. Hypopigmented mycosis fungoides: a retrospective clinicohistopathologic study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(5):808-814.[4] Ahn CS, ALSayyah A, Sangüeza OP. Mycosis fungoides: an updated review of clinicopathologic variants. Am J Dermatopathol. 2014;36(12):933-951.[5] Heng YK, Koh MJ, Giam YC, Tang MB, Chong WS, Tan SH. Pediatric mycosis fungoides in Singapore: a series of 46 children. Pediatr Dermatol. 2014;31(4):477-482.[6] Tan ES, Tang MB, Tan SH. Retrospective 5-year review of 131 patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome seen at the National Skin Centre, Singapore. Australas J Dermatol. 2006;47(4):248-252.

最近有很多病友在确诊皮肤T细胞淋巴瘤/蕈样肉芽肿时问我：“汪大夫，我的病发展到哪一期了？”我想这也是很多的病友非常关心的问题，所以在这里给大家做一个简要的介绍。1. 我们为什么要对疾病进行分期？其实，对于所有的恶性肿瘤而言，疾病的分期分级都是非常重要的，包括所有的皮肤淋巴瘤。因为，（1） 肿瘤的分期分级与疾病的预后直接相关肿瘤的分期分级决定了患者疾病的严重程度、肿瘤的侵犯范围，与患者的预期寿命受到影响的程度。比如说图1是美国2003年发表的一项关于蕈样肉芽肿的长期随访的研究结果，表明不同分期的患者生存时间是不一样的。在该图中我们可以看到，诊断为IA期的患者（Stage IA）在诊断后35年的时候还有90%以上的患者存活，而诊断为IV期的患者（Stage IV）在诊断后5年的时候只有20%的患者存活[1]。图1. 蕈样肉芽肿患者分期与疾病生存率的关系[1]因此，肿瘤的分期分级对于患者预后的判断是至关重要的。很多研究表明，皮肤淋巴瘤IA期的患者的预期寿命与正常人是一样的，也就是说IA期的疾病对于患者的寿命没有威胁。（2） 肿瘤的分期分级决定了医生所选择的治疗手段现在各种恶性肿瘤的治疗都有相应的诊疗指南，医生会在指南的框架内根据患者的具体情况来选择治疗方案。而国际上先进的诊疗指南的指定都是按照疾病的分期分级来进行的。如图2是英国皮肤病协会2018年制定的最新的蕈样肉芽肿的诊疗指南。我们可以看到从IA-IIA期、IIB期、III期、IVA2期、IVB期都分别有不同的一线、二线、三线治疗策略的推荐[2]。图2. 英国皮肤病学会2018年皮肤T细胞淋巴瘤/蕈样肉芽肿诊疗指南因此，蕈样肉芽肿的分期分级对于患者治疗方案的选择是至关重要的。2. 皮肤T细胞淋巴瘤/蕈样肉芽肿分成那几期？经常碰到在网上了解了一些信息的患友问我：“汪大夫，我现在是斑片期，斑块期，还是肿瘤期？预后怎么样？”，或者在外地诊断的患友问我：“我们当地的医生说我是斑块期，您看看应该怎么治？”其实这些问题对于专业诊治皮肤淋巴瘤的医生来说是无法回答的。因为首先，所谓的“斑片期、斑块期、肿瘤期”的分期方法是已经被淘汰了十余年的很陈旧的分期方法，从2007年起国际上专业的团队已经摒弃了这种分类方法，因为这种分类方法仅仅从皮肤损害的形态出发，不能够很全面的反应患者的肿瘤的严重程度和侵犯范围。自2007年起，国际上开始采用TNMB分期方法来对皮肤淋巴瘤的患者进行分期分级[3]。TNMB标准 — TNMB系统是皮肤淋巴瘤的标准分期分类系统，该系统基于对皮肤(T)、淋巴结(N)、内脏(M)和血液(B)受累情况的评估患者。以蕈样肉芽肿为例，图3就显示了蕈样肉芽肿的TNMB分类标准。图3. 蕈样肉芽肿TNMB分类标准TNMB的分类确定以后，再根据TNMB的分类来决定患者的最后分期（图4）图4. 蕈样肉芽肿根据TNMB分类的分期方法如：患者的TNMB分类是T2N0M0B1，那么他/她对应的肿瘤分期就是IB期。因此，TNMB的分期分级系统能够通过全面的评估患者的疾病全身受累情况来评估疾病的严重程度，是更加专业的分期系统。同时，这样的分期系统也对接诊医生的专业性要求较高，需要由有专业知识的皮肤肿瘤医生来评估和判断，不建议患者自行对号入座。3. 皮肤T细胞淋巴瘤/蕈样肉芽肿临床上应该如何进行分期？那么，我们知道了有这样的分期分级的方法以后，临床上应该如何进行分期？首先，我们知道，标准的TNMB分期方法是基于对皮肤(T)、淋巴结(N)、内脏(M)和血液(B)受累情况的评估。因此，在分期分级之前需要进行相关的检查来决定患者TNMB的分类情况：T（皮肤）：主要依靠有经验的医生对患者进行全面的皮肤检查，根据患者皮肤损害的全面评估以及皮肤病理的具体情况来评估。N（淋巴结）：医生进行外周淋巴结的触诊，全身浅表淋巴结的B超，必要时需要通过增强CT、PET-CT或淋巴结穿刺/活检病理来判断。M（内脏）：蕈样肉芽肿内脏受累较少，所以主要通过医生的触诊来判断是否有内脏受累的可能，必要时可能需要通过增强CT、PET-CT、骨髓穿刺/活检等判断。B（血液）：全血细胞计数、外周血乳酸脱氢酶、外周血流式细胞学，必要时需要做外周血淋巴细胞TCR基因重排来确定。因此，对患者进行全面的评估及分期分级需要通过一系列的医生查体和化验检查来确定。诊断皮肤T细胞淋巴瘤所需要进行的具体检查大家可以参考我的另一篇科普文章：“怀疑皮肤淋巴瘤/蕈样肉芽肿，应该做哪些检查？”需要说明的一点是，以上的检查不一定每一位患者都需要全做，因为每一项检查都涉及到给患者增加额外的费用和就诊时间；同时，有些检查是有创伤性的，如淋巴结、骨髓活检等，所以需要做的检查我们会根据患者的具体情况权衡利弊来决定。比如说如果临床是很早期的患者，皮肤病理肿瘤侵犯不严重的患者内脏和血液系统受累的几率很小，可能就不做内脏和血液的检查了。具体哪些患者需要做哪些检查需要由有经验的医生根据患者的临床和查体情况来决定。总体来说，皮肤淋巴瘤的正确诊断和分期分级是有效治疗、治愈疾病、改善患者生活治疗，提高患者预后的基础。希望每一位病友都能得到正确的诊断和治疗，并祝大家早日康复！参考文献1. Kim, Y.H., et al., Long-term outcome of 525 patients with mycosis fungoides and Sezary syndrome: clinical prognostic factors and risk for disease progression. Arch Dermatol, 2003. 139(7): p. 857-66.2. Gilson, D., et al., British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines for the management of primary cutaneous lymphomas 2018. Br J Dermatol, 2019. 180(3): p. 496-526.3. Olsen, E., et al., Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood, 2007. 110(6): p. 1713-22.

作者：高玉梅1. 蕈样肉芽肿大细胞转化和皮肤CD30+淋巴细胞增生性疾病的区别是什么？皮肤T细胞淋巴瘤（Cutaneous T-cell lymphoma，CTCL）是一组成熟T细胞来源的恶性肿瘤，占所有原发皮肤淋巴瘤的75%-80%，其临床表现、组织病理、免疫表型和预后均具有显著的异质性。在这一类疾病中，包含十几种亚型，而准确的诊断和分型是制定合适治疗方案的基础。蕈样肉芽肿（Mycosis fungoides，MF）是最常见的CTCL，约占CTCL的50-60% [1]。典型的MF会由早期的斑片、斑块，逐渐进展为肿瘤。MF大细胞转化（LCT）是指在组织病理学上肿瘤细胞增大为原体积的4倍且至少占皮肤浸润细胞总数量的25%或形成微结节样[2]。临床上常常表现为原先的斑块、斑片基础上出现肿瘤性的结节，或者原有的肿瘤性皮损迅速增大。这部分病人病情进展较快且对常规皮肤淋巴瘤治疗不敏感，对系统化疗抵抗，发生大细胞转化后的平均生存时间仅为19.4月（2至138月）[3]。约55%的肿瘤期MF皮损可发生大细胞转化[4]，其中47%的发生大细胞转化的MF皮损表达高水平CD30（CD30阳性率大于50%）[5]。皮肤CD30阳性淋巴增生性疾病（CD30+ LPDs）为一谱系性疾病，包括淋巴瘤样丘疹病（LyP）和原发性皮肤间变大T细胞淋巴瘤（PCALCL）及中间界限型，是第二常见的CTCL类型，其组织学可见CD30+的异型淋巴细胞。该类疾病呈惰性病程，可部分自发消退，对常规皮肤淋巴瘤治疗较敏感，预后良好，LyP 和PCALCL的5年生存率分别为100%及95%[1]。2. 为什么要鉴别蕈样肉芽肿大细胞转化和皮肤CD30+淋巴细胞增生性疾病？原发性皮肤间变大T细胞淋巴瘤及淋巴瘤样丘疹病均可以在MF的基础上发生。因此，MF大细胞转化和MF基础上继发的皮肤CD30阳性淋巴增生性疾病在临床上的表现可以是一模一样的，均表现为原来的斑块、斑片的基础上出现新发的结节或肿块。这两个疾病在病理上的表现也非常类似。目前无法从临床和普通的病理表现上区分这两个疾病[6]。但两个疾病的预后和临床过程是截然不同的。MF继发皮肤CD30阳性淋巴增生性疾病的预后显著优于MF大细胞转化，而这两类疾病需要的治疗也是截然不同的：如果用治疗MF大细胞转化的治疗方案治疗继发于MF的皮肤CD30阳性淋巴增生性疾病，就会出现过度治疗，让患者承受不必要的药物副作用。因此当MF患者身上出现一个CD30阳性的结节或肿瘤时，鉴别这两种疾病对MF患者的预后判断和治疗方案的选择具有重大意义。这两种疾病类型的鉴别方法一直以来是皮肤淋巴瘤诊断方面的难点，亦受到了国内外皮肤淋巴瘤专家的广泛研究和讨论，但目前关于这一问题仍无公认的定论[7, 8]。3. 新的鉴别方法得到国际认可由汪旸教授带领的北京大学第一医院皮肤性病科淋巴瘤组一直致力于皮肤淋巴瘤的发病机制、诊断、鉴别诊断、分子分型及治疗的研究。研究组最新研究发现，在肿瘤细胞上同时表达SATB1和CD30的MF患者中，肿瘤性皮损均发生自发性缓解，高度支持继发于MF的皮肤CD30+淋巴细胞增生性疾病的诊断；而在呈现CD30阳性但SATB1阴性或CD30与SATB1均阳性但不表达在相同肿瘤细胞上的MF患者中，所有的患者均发生了进展，在随访过程中需要更积极的治疗，支持MF大细胞转化的诊断。因此，SATB1分子与CD30分子的共定位可以用来鉴别这一疾病是蕈样肉芽肿大细胞转化还是MF伴发原发性皮肤间变大T细胞淋巴瘤及淋巴瘤样丘疹病。为这一类疾病的精准诊断和治疗方案的选择提供了新的可靠的方法。汪旸教授团队的这一研究成果已于2021年3月正式发表在皮肤科研究领域旗舰杂志——Journal of Investigative Dermatology[9]。4. 在哪里可以做这两个疾病的诊断和鉴别？需要哪些材料？怎样做？这两个疾病的诊断需要在皮肤肿瘤的活检组织病理标本上做特殊的免疫组化染色来判断。目前国内只有北京大学第一医院皮肤科皮肤淋巴瘤研究组可以做这项检查。如果您是出现了肿瘤的MF患者，且被诊断为CD30阳性的大细胞转化或MF伴发原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤/淋巴瘤样丘疹病，请于北京大学第一医院皮肤性病科淋巴瘤门诊就诊，行皮肤病理以及免疫组化染色进一步评估、鉴别肿瘤的性质。若您已经在外院进行了皮肤活检，可以携带当地医院的病理切片和蜡块来我院做进一步的检查，以减轻您不必要的心理负担，制定更个体化的治疗方案。参考文献1. Willemze, R., et al., WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood, 2005. 105(10): p. 3768-85.2. Diamandidou, E., et al., Transformation of mycosis fungoides/Sezary syndrome: clinical characteristics and prognosis. Blood, 1998. 92(4): p. 1150-9.3. Marchina F. Benner, P.M.J., 2 Maarten H. Vermeer,1 and Rein Willemze1, Prognostic factors in transformed mycosis fungoides: a retrospective analysis of 100 cases. Blood, 2012.4. Cerroni, L., et al., Clinicopathologic and immunologic features associated with transformation of mycosis fungoides to large-cell lymphoma. Am J Surg Pathol, 1992. 16(6): p. 543-52.5. Benner, M.F., et al., Prognostic factors in transformed mycosis fungoides: a retrospective analysis of 100 cases. Blood, 2012. 119(7): p. 1643-9.6. Kadin, M.E., L.C. Hughey, and G.S. Wood, Large-cell transformation of mycosis fungoides-differential diagnosis with implications for clinical management: a consensus statement of the US Cutaneous Lymphoma Consortium. J Am Acad Dermatol, 2014. 70(2): p. 374-6.7. Kadin, M.E., CD30-rich transformed mycosis fungoides or anaplastic large cell lymphoma? How to get it right. Br J Dermatol, 2015. 172(6): p. 1478-1479.8. Fauconneau, A., et al., Assessment of diagnostic criteria between primary cutaneous anaplastic large-cell lymphoma and CD30-rich transformed mycosis fungoides; a study of 66 cases. Br J Dermatol, 2015. 172(6): p. 1547-1554.9. Gao, Y., et al., Differential SATB1 Expression Reveals Heterogeneity of Cutaneous T-Cell Lymphoma. J Invest Dermatol, 2021. 141(3): p. 607-618 e6.

作者：刘凤洁，汪旸 作者单位：北京大学第一医院皮肤淋巴瘤研究组最近有很多皮肤细胞淋巴瘤患者咨询我有关蕈样肉芽肿大细胞转化的问题，在这里就大家关心的问题统一作出解答：1. 什么是蕈样肉芽肿/蕈样霉菌病伴大细胞转化？皮肤T细胞淋巴瘤是以皮肤中浸润肿瘤性的T淋巴细胞为特征的非霍奇金淋巴瘤，其中蕈样肉芽肿/蕈样霉菌病（MF）是临床上最常见的皮肤T细胞淋巴瘤的亚型，约占80%1。早期MF患者往往呈现慢性隐匿性的病程, 很少或者在数年后缓慢发展到肿瘤期。患者往往对常规治疗反应佳，整体预后较好。然而，有8-55%患者病情进展较快，这部分患者的肿瘤细胞形态从小细胞转变为大细胞，称为MF伴大细胞转化（LCT）2。尽管大细胞转化可以发生在疾病早期到晚期的各个阶段，但是绝大多数都发生在肿瘤期 。2. 大细胞转化的临床表现是怎么样的？与普通的蕈样肉芽肿/蕈样霉菌病有什么区别？MF伴大细胞转化的患者病程多呈侵袭性，容易出现全身泛发、迅速增长的结节及肿块，并发生淋巴结、外周血、骨髓及内脏的侵犯。从患者的角度上来讲，表现往往是原来稳定的斑片、斑块上突发比较大的肿瘤，或者肿瘤期的患者短期内出现迅速增长而比较大的肿块。患者对临床常规的治疗应答效果差或者容易出现复发，预后往往较差。有研究统计，相比较MF不伴大细胞转化的患者来说，MF伴大细胞转化的患者的生存率及中位生存时间明显降低3-5。图1. MF及MF伴大细胞转化的患者生存分析53. 如何诊断蕈样肉芽肿/蕈样霉菌病发生了大细胞转化？大细胞转化的诊断主要靠组织病理学。MF伴大细胞转化定义为肿瘤性T细胞体积变大，大于正常小淋巴细胞的4倍，并且大细胞的比例超过25%或者形成微小结节5。此外，部分大细胞转化的肿瘤细胞会高表达免疫组化标记CD30。图2. MF（A）及MF伴大细胞转化（B）的患者皮损组织病理表现54. 蕈样肉芽肿/蕈样霉菌病发生大细胞转化还需要与哪些疾病鉴别？蕈样肉芽肿大细胞转化的病理表现可能会与肉芽肿性MF、原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤、淋巴瘤样丘疹病或者其他系统性的间变性大细胞淋巴瘤以及成人T细胞白血病/淋巴瘤累及皮肤混淆2,3。这些疾病情况在病理上可能非常相像，但临床过程、疾病预后以及选择的治疗方案都大不相同。因此，诊断MF伴大细胞转化不能仅仅依赖病理报告，需要有经验的临床医生结合患者临床表现、病理结果及其他辅助检查如免疫组织化学以及T细胞受体重排等进行鉴别诊断。5. 蕈样肉芽肿/蕈样霉菌病为什么会发生大细胞转化？MF伴大细胞转化的机制目前尚不清楚。有散在病例报道发生大细胞转化的MF存在大量分子遗传水平变异，如染色体片段的拷贝数扩增或者包括1q21-1q22, 1q31-1q32, 1p36, 7q, 8q24.3, 9q34, 17q和19的扩增和9p21, 2q36, 13q14-13q31和17p的丢失6-8。而这些高频的拷贝数变异可能导致相应区域上原癌基因高表达和抑癌基因的丢失，从而参与肿瘤的发生发展。6. 蕈样肉芽肿/蕈样霉菌病大细胞转化应该怎么治疗？由于MF伴大细胞转化患者的病程和预后与普通MF差别很大，临床医生在诊断MF后一定要明确是否伴大细胞转化。对于MF患者接受常规治疗一段时间后新发的丘疹、结节或者肿瘤样皮损也需要二次活检以明确是否发生大细胞转化。对诊断大细胞转化的患者需要尽早采取更加积极的治疗手段，如使用阿维A、干扰素、甲氨蝶呤、组蛋白去乙酰化酶抑制剂等系统性的治疗手段3。若病情仍然控制不佳或者再次复发，需要联合血液科／肿瘤科进行系统性化疗、局部放疗、骨髓移植或者尝试生物制剂靶向治疗等治疗（如靶向CD30的生物制剂维布妥昔单抗）4,9,10。参考文献：1. Foss, F.M. & Girardi, M. Mycosis Fungoides and Sezary Syndrome. Hematol Oncol Clin North Am 31, 297-315 (2017).2. Vergier, B., et al. Transformation of mycosis fungoides: clinicopathological and prognostic features of 45 cases. French Study Group of Cutaneious Lymphomas. Blood 95, 2212-2218 (2000).3. Herrmann, J.L. & Hughey, L.C. Recognizing large-cell transformation of mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 67, 665-672 (2012).4. Talpur, R., Sui, D., Gangar, P., Dabaja, B.S. & Duvic, M. Retrospective Analysis of Prognostic Factors in 187 Cases of Transformed Mycosis Fungoides. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 16, 49-56 (2016).5. Diamandidou, E., Colome-Grimmer, M., Fayad, L., Duvic, M. & Kurzrock, R. Transformation of mycosis fungoides/Sezary syndrome: clinical characteristics and prognosis. Blood 92, 1150-1159 (1998).6. van Doorn, R., et al. Oncogenomic analysis of mycosis fungoides reveals major differences with Sezary syndrome. Blood 113, 127-136 (2009).7. Laharanne, E., et al. Genome-wide analysis of cutaneous T-cell lymphomas identifies three clinically relevant classes. J Invest Dermatol 130, 1707-1718 (2010).8. Prochazkova, M., et al. Common chromosomal abnormalities in mycosis fungoides transformation. Genes Chromosomes Cancer 46, 828-838 (2007).9. Vural, S., et al. Transformation of Mycosis Fungoides/Sezary Syndrome: Clinical Characteristics and Prognosis. Turk J Haematol 35, 35-41 (2018).10. Kim, Y.H., et al. Response to brentuximab vedotin versus physician's choice by CD30 expression and large cell transformation status in patients with mycosis fungoides: An ALCANZA sub-analysis. Eur J Cancer 148, 411-421 (2021).

最近有很多皮肤淋巴瘤患者向我咨询注射新冠疫苗的事情，在这里统一跟大家做一个解答。1. 哪些患者不能够注射新冠疫苗？所有的皮肤淋巴瘤患者，包括蕈样肉芽肿、淋巴瘤样丘疹病、间变性大细胞淋巴瘤，皮肤B细胞淋巴瘤等，如果仍有活动性皮损，如还有未消退的红斑、斑块、结节、肿块等，不能够注射新冠疫苗。（如果红斑完全消退，仅遗留色素沉着，不算活动性皮损。）所有的皮肤淋巴瘤患者，如果在进行抗肿瘤的系统性治疗，如干扰素、甲氨蝶呤、阿维A、环磷酰胺、口服激素等期间，不能够注射新冠疫苗。2. 哪些患者能够注射新冠疫苗？皮肤淋巴瘤患者，如果皮疹均已消退，没有活动性皮损，且没有正在进行系统性治疗或者光疗的患者可以注射新冠疫苗。皮肤淋巴瘤患者，如果皮疹均已消退，没有活动性皮损，且紫外线光疗已经减至每周一次以下，可以注射新冠疫苗。

近期很多患者向我咨询汗管瘤电解治疗的问题，大家非常关心汗管瘤电解是否会留疤，治疗后会出现什么样的情况，治疗的效果怎么样？现在就大家常常遇到的问题做一个图文解答。有图有真相！1. 汗管瘤是什么？我为什么会得汗管瘤？有哪些治疗方法？关于这些问题请您详见我之前的科普文章：“汗管瘤的针对性治疗——电解治疗”地址在这里：https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/wangyangpkuderm_7906295580.htm2. 汗管瘤电解治疗怎么做？电解治疗是指将微小的针状电极插入每个汗管瘤体后，通入电流，通过局部产生高温及电化学反应将真皮内的汗管瘤瘤体破坏，从而达到治疗目的。 (图1为我科使用的针状电极)图1. 汗管瘤治疗中使用的针状电极3. 汗管瘤电解治疗后会留疤吗？汗管瘤电解治疗后基本不会留明显的瘢痕。因为电解是用针状的电极治疗，治疗过程中对皮肤表面的创伤较小，所以刚刚治疗完后可以看见一些针眼状的伤口（图2-3），数日后会产生点状的结痂。（图4）4. 汗管瘤电解治疗后有什么注意事项？由于电解治疗后会产生点状的结痂，因此在结痂脱落前（一般一周左右）局部尽量不要沾水。同时，应该严格防晒两周到一个月，以避免色素沉着的形成。如果防晒做的不好可能会在局部形成暂时性的色素沉着斑，但是这些色素沉着斑一般都会慢慢消退。5. 汗管瘤电解治疗的效果怎么样？一次能够完全消退吗？电解治疗是目前汗管瘤治疗方法中效果最好的治疗方案，但是对于多发的、较大的、连接成片的汗管瘤，还是需要多次治疗才能够让瘤体消退。由于电解治疗有一定损伤，为了避免一次造成较大的损伤，对于多发的汗管瘤，往往还需要分批、分次做治疗，并不是一次治疗都能够覆盖到所有的瘤体。而对于比较小的、孤立的汗管瘤，电解治疗一次的治疗就可以非常好（图5-7）。因此，电解治疗是针对眼睑汗管瘤的有效而安全的治疗方案。（文字及图片版权所有，谢绝转载）

最近有很多患者朋友咨询我汗管瘤的治疗方法，在这里统一为大家做出解答，希望对各位患者有所帮助。1. 汗管瘤是什么？汗管瘤是表皮内小汗腺导管的一种良性肿瘤，是人类常见的皮肤良性肿物。好发于女性，青春期发病，部分患者有家族史，与遗传体质有关。汗管瘤一般不会恶变，对人体健康没有影响。2. 汗管瘤长什么样？汗管瘤表现为多发的皮肤颜色的扁平小丘疹。最好发于双侧眼睑周围（图1-3），常常被误诊为“脂肪粒”、“粉刺”等。汗管瘤还可以发生于颈部和前胸，少数患者可有泛发全身的广泛的对称性发疹。汗管瘤一般没有自觉症状，不会痒、痛，个别患者在夏季因出汗局部会有瘙痒或灼热感。汗管瘤是一种慢性病程、多数持续几十年，很少自行消退。图1图2图33. 我为什么会长汗管瘤？怎样能够预防汗管瘤？汗管瘤的产生取决于遗传体质及激素水平，所以说90%是基因决定的，后天无法改变。而汗管瘤也会受激素水平的影响，如患者一般青春期开始发病就是因为青春期的激素水平决定的。而女性患者在怀孕及哺乳期汗管瘤的生长速度会增多，加速，这也与患者体内的激素水平有关。所以很遗憾目前没有有效的方法可以预防汗管瘤的产生。4. 汗管瘤的治疗方法有哪些？汗管瘤目前没有特效的药物可以治疗，因此只能依靠物理治疗。物理治疗的原理是用冷冻、激光、电极等物理方法破坏瘤体，使瘤体坏死，从而达到去除已有的汗管瘤的效果。但对于预防新发的汗管瘤没有作用。目前国内常用于汗管瘤的物理治疗手段有：1）电解疗法2）CO2激光疗法3）电凝固疗法4）微针治疗相对来说，CO2激光和电凝固疗法创伤比较大、术后遗留瘢痕及炎症后色素沉着的风险较大，而微针疗法虽然瘢痕较小，但作用很弱，且部分患者会对凝固剂有过敏或异物反应，引起不必要的并发症。而电解治疗有创伤小、作用强、复发率低的特点，因而后面会跟大家重点介绍电解治疗。4. 电解治疗的原理是什么？电解治疗是指将微小的针状电极插入每个汗管瘤体后，通入电流，通过局部产生高温及电化学反应将真皮内的汗管瘤瘤体破坏，从而达到治疗目的。治疗过程中对皮肤表面的创伤较小，仅产生点状的结痂。(图4为我科使用的针状电极)图4. 电解治疗中使用的针状电极5. 汗管瘤的电解治疗的疗程是怎样的？电解治疗一个疗程一般需要三次，每次间隔至少一个半月。如果皮疹数目过多，需要分期分批进行治疗。6. 电解治疗会产生明显疼痛吗？有副作用吗？电解治疗时会有轻度的电击感和轻度的疼痛，在眼睑等敏感部位可能较为明显。因此在治疗前我们一般会提前外敷外用的麻药，如利多卡因凝胶。对于利多卡因过敏的患者一般不使用麻药，大部分患者都可以耐受。电解治疗后，治疗局部可能留下可以消退的点状结痂，部分患者会出现暂时性的色素沉着斑。但这些均可以自行消退。极少见的特异性体质的患者可能出现轻度的瘢痕。7. 进行汗管瘤的电解治疗前后需要注意什么？1）治疗前注意事项：彻底清洁面部、尤其是眼周的部位，可以外用保湿霜，但避免使用遮盖性的化妆品2）治疗后注意事项：每次治疗后严格防晒两周，以避免色素沉着形成。同时避免对局部皮肤进行搓洗或热水烫洗。总之，汗管瘤是可以进行治疗的良性皮肤疾病，选择正确的方法、达到更好的美容效果最重要。

最近，很多病友询问我关于病理结果需要做免疫组化的问题，在这里统一跟大家解答。1.免疫组化是什么？我们为什么要做免疫组化？ 免疫组化是免疫组织化学染色的简称，是病理里常用的染色手段。我们的皮肤组织标本从身体上的病变部位取下来后会经过脱水、包埋等程序制作成蜡块。从这个蜡块中切下很薄的切片，这些切片经过染色后可以让病理医生在显微镜下观察我们的病变组织中发生的情况。我们通常最普通的病理检查切片的染色方式是HE染色，但是我们有的时候看到病理报告上写或者病理医生说需要做免疫组化染色，这是因为普通的HE染色只能让医生看到病变组织的结构和组成，而免疫组化染色可以通过对多个不同分子的染色，让医生在显微镜下判断出来这些细胞的来源和性质，就像给每个细胞贴上了名片一样。2. 是每个疾病的病理诊断都需要做免疫组化吗？ 免疫组化染色并不是每个疾病的病理诊断都需要的，以皮肤科皮肤病理为例，一般的炎症性皮肤病的诊断是不需要做免疫组化的，而免疫组化用于特殊皮肤肿瘤的诊断以及皮肤淋巴瘤、皮肤淋巴细胞增生性疾病的诊断和分类中。所以这些疾病的诊断是需要做免疫组化的。3. 做免疫组化需要再次在我身上取活检吗？ 免疫组化不需要在患者的病损上再次取活检，而只需要在之前取的组织做成的蜡块上面再次切片、再次染色就好。4. 免疫组化结果里的加号多说明我的疾病的严重程度高吗？ 下面是一份免疫组化的报告，里面会有很多的加号（+），和减号（-）。那么这些加号和减号是什么意思呢？加号越多是说我们的疾病严重程度越高吗？不用担心，并不是这样的。免疫组化中的（+），也就是指阳性，指切片中的某些细胞表达特定的免疫标记，而（-）即阴性，指这些细胞不表达这些免疫标记。这些免疫标记的阳性与阴性仅仅代表了细胞的来源，也就是说我们是通过这些不同标记的阳性阴性来认识这些细胞，从而给这些细胞贴上“名片”的。所以这些（+）（-）与疾病的严重程度或者恶性程度没有关系。5. Ki-67指数高说明我的疾病是恶性肿瘤吗？Ki-67指数越高说明恶性程度越高吗？ 很多病友非常关心的一个问题是一部分免疫组化报告中的Ki-67指数。因为Ki-67的指数是细胞增殖指数，所以大家会很容易将它与疾病的严重程度和恶性程度联系在一起。Ki-67指数确实与细胞的增殖活性相关，但是并不一定与疾病的恶性程度直接相关。因为每一种组织、每一个疾病、每一类型细胞的正常增殖指数是不一样的。例如：正常表皮基底层细胞的Ki-67指数可以达到90%，因为正常表皮基底层的细胞是增生活跃的细胞，这些细胞是产生我们皮肤组织的细胞，而正常人的皮肤组织每天都在更替，所以基底层的细胞增生非常活跃，这与恶性疾病没有任何关系。而恶性程度非常高的癌中之王——恶性黑素瘤的Ki-67指数可能只有20%。因此，Ki-67的指数并不是与恶性程度成线性关系，具体其在病理结果中的意义还需要在每个不同的疾病、不同的组织中具体分析。6. 应该如何正确认识免疫组化的作用？ 免疫组化对于一部分皮肤肿瘤、皮肤淋巴瘤的诊断起到关键的作用，但是结果的判读是专业的细致的过程，因此需要由专业的医生进行专业的解读。

1. 什么是隆突性皮肤纤维肉瘤？隆突性皮肤纤维肉瘤（简称DFSP）是一种非常罕见的恶性的皮肤肿瘤。它通常发生在躯干，通常是胸部和肩膀，然而，它也可以累及四肢，头部和颈部，很少发生在生殖器。它开始于皮肤的深层(真皮) ，可以扩散到深层的结构，如脂肪和肌肉。虽然它生长得很慢，但是它可以变得很大。2. 什么原因导致隆突性皮肤纤维肉瘤？在某些情况下，外伤或皮肤损伤可能是部分原因。但是对于大部分隆突性皮肤纤维肉瘤而言，其发生的原因和方式并不清楚。目前的研究表明大部分的隆突性皮肤纤维肉瘤的发生与肿瘤组织17号染色体与22号染色体的易位有关系，肿瘤细胞发生了t(17; 22)(q22; q13)的易位，产生了COL1A1-PDGFB的融合蛋白。但是，为什么会发生这些染色体易位的原因还并不清楚。3. 隆突性皮肤纤维肉瘤会遗传吗？隆突性皮肤纤维肉瘤不会遗传，没有遗传倾向。4. 隆突性皮肤纤维肉瘤长什么样？有什么症状吗？隆突性皮肤纤维肉瘤通常发生在成年早期，通常是一个增长缓慢，但持续性不断增长的无痛性皮肤增厚的斑块或者肿块。可以发生在身体的任何部位，以躯干部及上肢部位为主（图1-4）。颜色从皮肤颜色到粉红/棕色不等，偶尔也有蓝色、棕色外观。患者可以没有任何不适的感觉，偶尔可能会有轻微的疼痛。隆突性皮肤纤维肉瘤有时也可以表现为一个皮肤凹陷和萎缩的区域，但是这个区域的下方摸起来会有一个硬化的斑块或结节（图5）。这一类的病例会使使诊断特别困难。隆突性皮肤纤维肉瘤侵袭性生长以后可能通过皮肤的表层生长，产生溃疡。图1. 隆突性皮肤纤维肉瘤图2. 隆突性皮肤纤维肉瘤图3. 隆突性皮肤纤维肉瘤图4. 隆突性皮肤纤维肉瘤图5. 隆突性皮肤纤维肉瘤（萎缩型）5. 隆突性皮肤纤维肉瘤会全身转移吗？会危及生命吗？隆突性皮肤纤维肉瘤是中度恶性的肿瘤，比较倾向于原位复发，但很少发生转移。统计表明只有不到5%的隆突性皮肤纤维肉瘤患者会出现全身转移。因此，大部分隆突性皮肤纤维肉瘤不会危及生命，极少数全身转移而且药物治疗效果不好的患者可能会威胁生命。6. 如何诊断隆突性皮肤纤维肉瘤？由于隆突性皮肤纤维肉瘤非常罕见，往往可能被误认为是常见的良性皮肤肿瘤，如囊肿，皮肤纤维瘤或瘢痕疙瘩。肿块的不断增长是隆突性皮肤纤维肉瘤区别于良性皮肤肿瘤的一大特点。如果怀疑是隆突性皮肤纤维肉瘤，需要做皮肤活检病理以明确诊断。皮肤活检病理的检查还包括免疫组化的检查，甚至是基因检测。7. 隆突性皮肤纤维肉瘤能治愈吗？隆突性皮肤纤维肉瘤是可以治愈的，如果完全切除 DFSP 是可以治愈的。然而，隆突性皮肤纤维肉瘤有可能复发。因此，我们常规建议患者术后长期随访五至十年。8. 如何治疗隆突性皮肤纤维肉瘤？隆突性皮肤纤维肉瘤的治疗首选手术切除。外科手术主要有两种类型:1）广泛切除——这需要切除肿瘤边缘周围3cm以上正常皮肤，以确保没有恶性细胞遗留下来。然后将使用最合适的手术类型重建(闭合)伤口。这可能涉及皮瓣或皮片移植。2）莫氏（Mohs）显微外科手术——这是一种专门的外科手术技术，指在局部麻醉的情况下，在同一天分阶段切除肿瘤。不正常的组织立即被切除并在显微镜下当时做病理检查。敷料放在伤口上直到病理结果准备好，如果有任何剩余的异常细胞，这个过程重复，直到肿瘤被完全清除。然后根据伤口的大小和位置，由皮肤科医生或整形外科医生修复。这种类型的手术治愈率高于广泛切除，同时引起的疤痕一般也比较小。在非常少见的情况下，隆突性皮肤纤维肉瘤可能转移到身体的其他部位。然后可能需要进一步的治疗，如放疗或化疗。如果长在特殊部位的隆突性皮肤纤维肉瘤不能完全切除手术。放射治疗或靶向药物治疗也可以使用。隆突性皮肤纤维肉瘤的靶向治疗伊马替尼是一种用于隆突性皮肤纤维肉瘤的靶向药物，用于不能通过手术切除或已扩散到体内(转移性隆突性皮肤纤维肉瘤)。9. 如果我被确诊了隆突性皮肤纤维肉瘤，我需要做什么检查？皮肤活检病理对于诊断隆突性皮肤纤维肉瘤是必须的检查。除此之外，对于隆突性皮肤纤维肉瘤的确诊患者，为了排除它可能已经出现转移，可能需要做 x 光、超声波、核磁共振或 CT 扫描来了解肿瘤侵犯的深度和远隔转移的情况。

1. 什么是皮肤纤维瘤？皮肤纤维瘤，又称为皮肤纤维组织细胞瘤，或真皮纤维组织细胞瘤，是位于真皮内的纤维组织(皮肤两个主要层的深层)的普遍过度生长。它是良性的成纤维细胞的增生。2. 皮肤纤维瘤是什么原因导致的？皮肤纤维瘤的确切病因尚不清楚。然而，它们似乎经常出现于轻微损伤的皮肤，如针刺或昆虫叮咬后。因此学者们普遍人们皮肤纤维瘤是皮肤对损伤的一种反应性增生。某些患者群体更容易发生皮肤纤维瘤。皮肤纤维瘤在女性中比男性更常见。3. 皮肤纤维瘤是遗传的吗？没有证据表明皮肤纤维瘤是遗传性的。4. 皮肤纤维瘤长什么样？有什么症状？皮肤纤维瘤常常表现为皮肤上一个小的坚实的肿块，很少大于1cm，质地硬韧，触摸起来有橡胶的硬度。它们的颜色往往是棕色或者灰色，也可以呈现紫色或者粉红色（图1-3）。皮肤纤维瘤被挤压时可能会出现局部及周围皮肤的凹陷（图4-5）。皮肤纤维瘤可以发生在任何地方，但最常见于年轻人的下肢，以及女性的上臂。皮肤纤维瘤会引起一些症状，如瘙痒或疼痛。这些情况都是正常的。这些症状大部分可能会随着时间的推移而停止。图1. 皮肤纤维瘤图2. 皮肤纤维瘤图3. 皮肤纤维瘤图4. 皮肤纤维瘤图5. 皮肤纤维瘤5. 皮肤纤维瘤会是多发的吗？大多数患者只会长一个皮肤纤维瘤，但是少数多个皮肤纤维瘤的产生也很常见。很少有人会在短时间内出现多发性皮肤纤维瘤; 这可能是由于药物或疾病引起的潜在免疫抑制造成的，如红斑狼疮、艾滋病病毒，以及罕见的某些癌症。如果您出现这样的情况，应及时寻求医生意见。6. 皮肤纤维瘤会恶变吗？皮肤纤维瘤是良性的皮肤成纤维细胞的反应性增生，基本不会恶变。虽然皮肤纤维瘤是无害的，但它们在外观上与其他皮肤肿瘤相似。因此，经过有经验的医生进行明确诊断是很重要的。7. 皮肤纤维瘤怎么诊断？有经验的皮肤科医生通常可以很容易地从临床表现上鉴别出皮肤纤维瘤。对于不典型的皮肤纤维瘤，如果需要担心皮肤癌的可能性，可以在局部麻醉下将其切除并行皮肤病理检查。8. 皮肤纤维瘤应该怎样治疗？皮肤纤维瘤有时不经任何治疗就会消失，尽管在许多情况下它们可以无限期地持续下去。因为他们是无害的，所以在诊断明确的情况下，一般来说无需治疗。如果处于美观的考虑或者影响正常生活需要治疗，首选局麻手术完整切除。