秦彦文医生的科普号

来自欧洲心脏病学杂志的一篇文章讨论了饮食对动脉粥样硬化的重要性。动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是由动脉壁上的斑块积聚引起的，它在生命早期就开始，发展几十年，如果不停止，通常在中年或更晚最终可能导致ASCVD事件。在发达国家，对青少年和年轻成年人的尸检表明，主动脉和冠状动脉中的脂肪条纹和纤维斑块出现得早，而且很常见。此外，纵向研究表明，ASCVD的危险因素，如高胆固醇血症、高血压和肥胖，可从儿童跟踪到成年，并预测亚临床动脉粥样硬化的发展(通过颈动脉-内膜中膜厚度和冠状动脉钙化来测量)。关于改变LDL胆固醇、甘油三酯、脂蛋白(a)和血压水平的基因的孟德尔随机化研究也表明，暴露于这些因素的时间对确定ASCVD事件风险很重要，即越低越好。ASCVD的预防可以发生在三个阶段:初级预防、初级预防和二级预防。初级预防的目的是防止ASCVD危险因素的发生，而一级预防的目的是早期识别和治疗危险因素，二级预防的目的是降低那些已经经历过ASCVD事件的人发生额外ASCVD事件的风险。生活方式影响肥胖、血糖调节、血压和脂蛋白脂浓度，因此是所有ASCVD预防措施的基石。降低ASCVD风险的证据因素包括健康的饮食模式、有规律的体育锻炼，积极活动，戒烟，避免过量饮酒，压力管理，充足的睡眠质量和数量。在生命早期采用健康的生活方式可以改善ASCVD的危险因素。健康的饮食模式预防ASCVD的最佳饮食一直存在争议。上世纪90年代末和21世纪初，人们推荐的饮食方式是低脂饮食，通常是将总脂肪摄入量限制在总热量的25-35%，饱和脂肪摄入量低于7%。最近，健康饮食模式的概念被引入，在这个概念中，整个食物模式的整体质量被认为对心血管健康比单一营养物质或食物的影响更重要。《2021年欧洲心脏病学会心血管疾病临床实践预防指南》建议采用地中海饮食或类似饮食来降低ASCVD的风险。《2020-2025年美国人饮食指南》描述了三种健康的饮食模式:地中海式饮食模式、美式饮食模式和素食主义饮食模式。推荐的饮食模式的共同要素包括强调用富含不饱和脂肪的食物取代高饱和脂肪的食物，减少盐的摄入，选择更植物性的食物模式(富含纤维的食物，包括全谷物、水果、蔬菜、豆类、和坚果)，每周至少吃一次鱼(最好是富含脂肪的)。应限制加工肉类、超加工食品和自由糖(如含糖饮料、糖果和甜点)的摄入。地中海饮食降低ASCVD风险的证据支持降低ASCVD风险的健康饮食模式的证据强烈支持地中海饮食，其特点是蔬菜、水果、豆类和谷物的比例相对较高，白肉和鱼类是主要蛋白质的来源，橄榄油和坚果作为脂肪的来源。在西班牙进行的PrevenciónconDietaMediterránea研究对7447名心血管疾病高风险(即初级预防)的男性和女性进行了研究，结果表明，在地中海饮食补充特级初榨橄榄油或坚果的参与者中，主要心血管疾病的发病率较低。与那些被分配到低脂饮食(控制饮食)的人相比。9在中位4.8年的随访期间，与对照组相比，两种地中海饮食均降低了ASCVD的累积发病率。结论：由于ASCVD在生命早期就开始并在数十年的时间内发展，因此，原始预防primor-dialprevention是避免不良心血管结局的最佳选择。健康的生活方式至关重要的是要有健康的饮食模式，要多吃水果，蔬菜，坚果，种子，豆类/豆类，瘦肉蛋白来源和非热带油。健康的饮食模式也会限制含糖产品、精制谷物、加工肉类和超加工食品的摄入。尽管观察性研究的结果支持各种健康饮食模式，这些模式与上述促进心血管健康的描述一致，但迄今为止最有力的证据是地中海饮食模式，它已被证明可以降低重大心血管不良事件的风险。来源于——MakiKC,DicklinMR.Isthereanoptimaldietforprimordialpreventionofatherosclerosis?EurHeartJ.2022Sep7;43(34):3189-3191.

目前安贞医院正在开展中国家族性高乳糜微粒血症队列研究 ，对于甘油三酯大于10mmol/L的患者，有机会免费基因检测，有意愿者请尽快联系。通过好大夫一问一答，进行咨询。

高脂血症危险因素多与不合理膳食相关，如过量的饱和脂肪酸或反式脂肪酸摄入等。健康生活方式干预是全球公认的高脂血症防治策略。膳食营养通过调节血脂、血压或血糖水平等危险因素，影响动脉粥样硬化的发生，从而在预防高脂血症引起的心血管疾病中发挥重要作用。建议在生活中参考《成人高脂血症食养指南》。国家卫生健康委办公厅关于印发成人高脂血症食养指南（2023年版）等4项食养指南的通知

您现在是否觉得身边血脂高的人很多呢？您或者您的家人现在是否也在被高脂血症困扰呢？血脂升上去容易，如果您还不注意这个问题，长此以往会导致血脂在血管内膜沉积，极大的促进动脉粥样硬化的发生。一旦控制不好，斑块脱落，随着血液循环走哪堵哪，甚至心梗、脑梗。如果再加上高血压，糖尿病等其他危险因素，动脉粥样硬化的发病年龄将会提前，病情也会加重。您是不是觉得这很可怕？但是更令人担忧的是，高脂血症有家族遗传的现象。以往大家只是简单地觉得血脂高不就是自己的不良习惯抽烟、喝酒、不运动、饮食油腻一些引起的嘛，但是不仅仅是这些，遗传的因素实在太强大，不容我们每一个人忽视。家族性高脂血症是由于基因异常所致的血脂代谢紊乱，具有家族聚集性的特点，与非遗传性的高脂血症患者相比更容易早发动脉粥样硬化性心血管疾病。这就需要我们早期发现、早期预防、早期治疗，以延缓疾病的发生发展。若能同时提早监测和控制高血压及低氧血症等危险因素，将大大降低动脉粥样硬化的发病率和严重程度。目前我们正在开展血脂健康公益活动，诚邀您的参与！通过本次公益活动，旨在为高脂血症患者的生活方式提供一定的指导，并为您的家人提前发现心血管疾病的危险因素提供依据。您的受益：1.免费为参与者及直系亲属定期进行肢体动脉硬化/内脏脂肪/血管内皮功能/睡眠监测（根据病情选择）；2.免费进入血脂代谢临床随访系统，长期追踪您的健康，您将有机会了解最新的药物临床试验结果并参与。参与条件：1.有明确的高脂血症家族史；或者本人或直系亲属有黄色瘤；2.本人具有相关化验检查可以支持现在或以前患有高脂血症（使用降血脂药物前满足以下条件之一即可，请带化验单就诊）；①疑似乳糜微粒血症：血浆甘油三酯（TG）浓度升高>10.0mmol/L；②疑似家族性高胆固醇血症：血清或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度＞10mmol/L；16岁以下儿童总胆固醇（TC）浓度＞6.7mmol/L；③疑似家族性高脂蛋白（a）血症：Lp（a）＞ 0.3g/L。3.无其他严重肝肾疾病、非肿瘤患者及妊娠者；4.本人或家属同意参加本项活动，并签署知情同意书。联系地址：北京安贞医院动脉硬化门诊 门诊楼8层心内科第一诊室（周二上午，周四下午）联系方式：请在周二上午，周四下午直接来门诊或者提前在好大夫平台与秦彦文医生联系

本期向大家介绍由印度Sree Chitra Tirunal医学科学技术研究所的Amitabh Poonia博士等最近在新英格兰医学杂志上发表的一则病例[1]，通过该病例与大家一道复习该病的典型皮疹特征，病因与发病机制，临床表现，诊断、鉴别诊断及治疗，以提高大家对该病的认识。北京安贞医院心脏内科中心秦彦文来源丨医学界儿科频道作者丨安徽省芜湖市第一人民医院儿科 汪丙松病历简介一个13岁男孩因为臀部、肘部、膝部皮肤损害而至初级保健诊所就诊（见图1A、B、C），该皮疹最初于患儿5岁时被发现，直到7年后患儿弟弟也出现类似皮损（见图1D、E、F）后才就诊。患儿的父母是嫡表兄妹，患儿的血清低密度脂蛋白（（LDL））水平是15.5 mmol/L，患儿弟弟的血清LDL水平是11.4 mmol/L，患儿父亲在35岁时患有心肌梗塞，在服用阿托伐他汀（降脂药）的情况下，其血清LDL水平是8.0 mmol/L，患儿母亲血清LDL水平是7.6 mmol/L。建议行家族性高胆固醇血症基因检测，但家长拒绝检查，家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）临床诊断成立。FH是由包括编码LDL与载脂蛋白B的数个基因突变导致，该病的皮损特点是位于关节伸侧或人体压力区域的坚硬、无痛、淡黄色的结节性黄色瘤，两个孩子都每日予以阿托伐他汀（降脂药）与依泽替米贝（胆固醇吸收抑制剂）治疗，血清LDL水平均有轻度降低。图1臀部（压力区域）、肘部、膝部（关节伸侧）坚硬、无痛、淡黄色的结节性黄色瘤（A、B、C—患儿；D、E、F—患儿弟弟），患儿血清LDL水平明显升高。温故知新再来复习一下一例22年前发表在新英格兰医学杂志上的《纯合子家族性高胆固醇血症皮肤黄色瘤》的病例（见图2）[2]。一个在6月龄时就发现有家族性高胆固醇血症的孩子，其父母均患有高胆固醇血症，基因检测显示父母是杂合子，孩子是LDL（低密度脂蛋白）受体缺陷的纯合子，患儿血清胆固醇水平波动于22-26 mmol/L，因其高胆固醇血症对消胆胺与洛伐他汀疗效无效，通过采用血浆分离法使用自动化的葡萄糖硫酸酯纤维素吸附系统每周一次去除过多的LDL（治疗前总胆固醇24 mmol/L，甘油三酯1 mmol/L，LDL23 mmol/L，HDL1 mmol/L），1年后皮肤黄色瘤消失，血清总胆固醇水平降至7 mmol/L，LDL5 mmol/L，HDL1.5 mmol/L。 图2双侧膝关节伸侧皮肤黄色瘤经典图片解读图3[3]一个12岁男孩，其父亲是LDLR基因突变携带者，患儿有10年的皮肤黄色瘤病史，父母总胆固醇与LDL均升高，他的哥哥在7岁时死于FH继发的心肌梗死。查体发现：（a）手指关节部位黄色瘤；（b）肘部皮肤黄色瘤；（c）膝部皮肤黄色瘤；（d）跟腱部位皮肤黄色瘤；（e）臀部皮肤大小不等的皮肤黄色瘤。图4[4]典型FH黄色瘤的临床表现：（a）臀部皮肤黄色瘤；（b）肘部皮肤黄色瘤；（c）指间皮肤黄色瘤；（d）跟腱部位黄色瘤 图5a[5]儿童纯合子FH皮肤黄色瘤 图5b[5]由FH跟腱部位黄色瘤导致的成人跟腱增宽。深度解读1.病因与发病机制皮肤黄色瘤又称黄瘤病，是指由于脂质沉积导致的皮肤损害，由吞噬了大量脂肪的组织细胞与巨噬细胞构成了皮损，皮损好发于关节伸侧皮肤，尤其好发于肘、膝及踝关节，皮肤受压区域也是皮损好发部位，另外指（趾）关节及腹股沟皱褶处也是皮肤黄色瘤的好发部位，但临床上也有发上在肌腱及骨骼部位的黄色瘤。皮肤黄色瘤可分为原发性与继发性，原发性分为家族性与非家族性两类，家族性常有血脂代谢障碍与系统受累表现。继发性是由其他原因导致血脂代谢障碍与血脂升高，从而引起脂质沉积，可见于糖尿病、骨髓瘤、淋巴瘤等[6]。家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）是因低密度脂蛋白受体（LDLR）基因突变引起的常染色体显性遗传性疾病，临床上由父母一方遗传获得的LDLR基因，其体内细胞的功能性LDLR可保留50%左右，属杂合子FH。由父母双方遗传获得的LDLR基因，其体内细胞的功能性LDLR所占比例极少甚至完全缺乏，属纯合子FH，此类患儿血清胆固醇水平往往非常高，并且对药物治疗反应差，上述病例2就属于这种情况。2. 临床表现主要临床表现为高胆固醇血症，尤其以LDL增高明显，肘、膝及踝关节及受压区域的皮肤黄色瘤，随病情进展，可发生动脉粥样硬化，在没有早期发现的纯合子FH患儿，常导致早发冠心病、脑血管栓塞等并发症，患儿在青少年时期即可发生猝死[7,8]。由于儿童高胆固醇血症临床上不易发现，所以，家族性高胆固醇血症黄色瘤患儿以皮疹就诊居多，有报道6例以皮疹就诊的患儿有4例均误诊为“传染性软疣”等皮肤病[7]，提示该病误诊率较高，少数患儿可出现跟腱甚至骨骼部位的损害，病情隐匿，难以及时诊断。3.诊断、鉴别诊断及治疗依据患儿的高胆固醇血症（低密度脂蛋白升高显著），特征性皮肤黄色瘤，好发于肘、膝及踝关节及受压区域，早发性心血管疾病，家族史及父母血清胆固醇水平显著升高即可作出诊断[8]。本病主要应与郎格罕氏细胞增生症与幼年黄色肉芽肿鉴别，此外，尚需注意与糖尿病、骨髓瘤、淋巴瘤等病因导致的继发性皮肤黄色瘤鉴别。治疗主要予以低脂饮食，同时服用降脂药物降低胆固醇，延缓冠状动脉粥样硬化的发生。https://www.sohu.com/a/165660260_377328

经典的家族性高胆固醇血症（FH）是一种常染色体（共）显性遗传病，其主要临床表现为血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平明显升高，以及皮肤/腱黄色瘤。中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化及冠心病学组、中华心血管病杂志编辑委员会组织制定《家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识》，旨在提高我国临床医生发现FH患者的能力，促进FH的早期诊断和治疗，规范FH的临床管理。筛查流程和内容筛查可分为针对所有人群的普遍筛查和局限于某些重点人群的选择性筛查，本共识建议采用后者。根据我国人群血清胆固醇水平的特点以及FH的临床表现，为确定FH可疑人群，促进FH患者早期诊断和早期治疗，建议符合下列任意1项者要进入FH的筛查流程：（1）早发ASCVD（男性<55岁或女性<65岁即发生ASCVD）；（2）成人血清LDL-C≥3.8 mmol/L（146.7 mg/dl），儿童血清LDL-C≥2.9 mmol/L（112.7 mg/dl），且能除外继发性高脂血症者；（3）有皮肤/腱黄素瘤或脂性角膜弓（<45岁）；（4）一级亲属中有上述3种情况。筛查需要完成以下内容：（1）家族史：询问早发ASCVD及FH家族史，家族成员（特别是一级亲属）的血清LDL-C水平，以及是否存在黄素瘤和脂性角膜弓等FH特征性的临床表现。（2）临床病史：是否为早发ASCVD患者，除关注冠心病的发病外，不要忽略卒中和外周动脉粥样硬化病史；同时要询问是否存在可使LDL-C水平继发增高的疾病，例如甲状腺功能减低、肾病综合征以及某些药物等，特别要注意除外和FH临床表型相似性较大的谷固醇血症。（3）体格检查：除规范的全身查体外，要特别关注有无黄色瘤和脂性角膜弓。对存在跟腱黄素瘤，或脂性角膜弓（<45岁）的患者要高度怀疑FH。（4）检测血清LDL-C水平：是筛查的必检项目。虽然基因检测是FH诊断的金标准，但无论基因突变检查有无异常发现，对可疑人群均需进行血LDL-C水平检测。本共识建议一旦发现FH患者，应尽可能开展针对FH患者一级亲属的级联式筛查（cascade screening）。诊断标准作为遗传性疾病，检测到LDLR、Apo B、PCSK9和LDLRAP1基因致病性突变是诊断FH的金标准，但未发现上述基因突变并不能除外FH。早期FH的诊断主要根据皮肤/腱黄素瘤，但随着对疾病认识的不断深入，血LDL-C水平和早发ASCVD也成为FH重要的临床诊断依据。我国对FH的研究起步较晚，没有统一的FH诊断标准。根据中国人群血LDL-C水平和FH的特点，并借鉴国外的经验，本共识建议成人符合下列标准中的2项即可诊断为FH:（1）未接受调脂药物治疗的患者血清LDL-C水平≥4.7 mmol/L（180 mg/dl）；（2）有皮肤/腱黄色瘤或<45岁的人存在脂性角膜弓；（3）一级亲属中有FH或早发ASCVD，特别是冠心病患者。儿童FH的诊断标准：未治疗的血LDL-C水平≥3.6 mmol/L（140 mg/dl）且一级亲属中有FH患者或早发冠心病患者。对于LDLR、Apo B、PCSK9和LDLRAP1基因检测到致病突变者也可诊断为FH。FH的筛查与临床诊断流程见图1。鉴别诊断在确诊FH前需要除外一些可能引起血LDL-C水平升高的疾病。1．继发性高胆固醇血症：甲状腺功能减退、肾病综合征等因素可出现继发性高胆固醇血症。2．植物固醇血症（sitosterolemia/phytosterolaemia）：FH和植物固醇血症都以早发冠心病及全身黄色瘤为典型表现，植物固醇血症也是由基因突变所致，但二者的致病基因不同。通过血清植物固醇水平测定或基因检测可以鉴别。治疗1治疗目标合并与不合并ASCVD的成人FH患者血LDL-C的目标值分别为<1.8 mmol/L（70 mg/dl）和<2.6 mmol/L（100 mg/dl）；儿童FH患者血LDL-C的目标值<3.4 mmol/L（130 mg/dl）。若难以达到上述目标值，建议至少将血清LDL-C水平降低50%。2治疗性生活方式改善健康科学的生活方式是FH治疗的基础措施，要鼓励患者戒烟，进食低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食。控制体重，建议患者积极参加体育锻炼。但由于严重的动脉粥样硬化和主动脉瓣狭窄等可能会导致心绞痛、晕厥，乃至猝死，所以建议FH患者在体育活动开始之前仔细评估心血管风险，特别是冠状动脉、主动脉和颅内动脉受累情况。3药物治疗FH诊断后应立即启动降胆固醇药物治疗。如临床诊断的FH未发现已知基因的致病突变仍建议给予积极的降低胆固醇治疗。建议成人FH的治疗方案如下：（1）他汀类药物：为首选药物，不仅可降低血LDL-C水平，还可改善FH患者的预后。建议使用最大耐受剂量的强效他汀。（2）联合治疗：FH患者常需联合调脂治疗。对他汀类药物单药治疗效果不好或因药物不良反应不能耐受大剂量他汀类药物的患者，可联合使用不同类别调脂药物。他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布是联合治疗的首选推荐。（3）PCSK9抑制剂：能直接阻止循环中PCSK9与LDLR相结合，减少PCSK9介导的LDLR的分解，加强其对LDL-C的清除能力。本共识建议对经上述治疗仍不达标者可加用PCSK9抑制剂。FH治疗流程见图2。4其他治疗FH的其他治疗方法包括：（1）脂蛋白血浆置换：若药物联合治疗效果欠佳，可考虑血浆置换。血浆置换主要用于HoFH患者，对伴有冠心病的高危HeFH患者或对他汀类药物不耐受或药物治疗下血LDL-C水平仍较高的HeFH患者也可以采用。（2）肝脏移植和外科手术：肝脏是清除血胆固醇的主要器官，通过肝移植纠正肝细胞上LDLR、PCSK9、Apo B等基因的的分子缺陷，虽然可以降低LDL-C水平，但由于移植后手术并发症和死亡率高，以及供体匮乏等因素难以作为主要的FH治疗手段。部分回肠旁路或血管腔分流术曾是FH的治疗方法之一，但目前已不建议使用。（3）基因治疗：由于FH遗传的复杂性和目前基因治疗本身的局限性，该方法尚处于实验探索阶段。我国对FH的研究尽管取得了可喜的成绩，但尚处于起步阶段，FH的知晓率、诊断率和治疗率均处在较低水平。所以在现有条件下对FH的筛查、诊断和防治达成共识，必将有助于推动我国FH研究和FH患者的早期诊治，改善患者预后，造福社会。以上内容摘自：中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化及冠心病学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识 [J]. 中华心血管病杂志,2018,46( 2 ): 99-103.

脂蛋白（a）[Lp（a）]的循环浓度升高与动脉粥样硬化性心血管疾病（CVD）和主动脉狭窄的风险增加密切相关。这种关系是在前瞻性观察研究中首次观察到的，并且在遗传研究中得到了证实。每个人的一生中都要测量一次其Lp（a）浓度。当Lp（a）浓度较高，即> 50 mg / dL（≥100mmol / L）时，CVD风险会升高。Lp（a）极高水平> 180 mg / dL（≥430mmol / L）与CVD风险相关，与家族性高胆固醇血症所赋予的风险相似。预先用烟酸治疗过高的Lp（a）水平，可发挥有效的Lp（a）降低作用。但是，目前不建议使用烟酸，因为尽管脂质状况有所改善，没有观察到临床结果的改善。此外，烟酸的使用与严重的不良反应有关。前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/ kexin 9型临床试验的事后分析（PCSK9）抑制剂已表明，这些药物通过降低Lp（a）发挥临床益处，而与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的有效降低无关。尚不知道PCSK9抑制剂是否可用于Lp（a）升高的患者。血浆置换术是降低Lp（a）的一种非常有效的方法，可降低CVD的风险，但它具有侵入性且耗时，因此保留给Lp（a）水平很高且进行性CVD的患者使用。遗传学的方法是否能够应用：包括针对载脂蛋白（a）的反义寡核苷酸和小干扰RNA（siRNA）技术，以减少Lp（a）的合成，正在进行中。Prog Cardiovasc Dis2020 May - Jun;633(3).What do we know about the role of lipoprotein(a) in atherogenesis 57years after its discovery?DOI：10.1016/j.pcad.2020.04.004

血糖和动脉粥样硬化的形成密切相关。在控制饮食的前提下，也要注意日常中某些常用常用药品会引起血糖升高。他汀药物能够引起血糖升高，近年来已经引起广泛关注，除此之外，还有几类常见的药物也会干扰血糖。1.他汀类药物他汀可能会影响胰岛素敏感性及细胞摄取血糖过程，从而导致胰岛素抵抗，长期服用他汀类药物或增加新发糖尿病的风险。不过有研究表明，他汀类药物类型的不同，对于血糖的影响也有所不同。需要强调的是，虽然有研究显示他汀类药物或带来糖尿病风险，但是此类药物对于心血管疾病的总体获益远大于新增糖尿病风险，因此有他汀类治疗适应证者，应考虑个体差异，有ASCVD疾病的患者应坚持服用此类药物。但是需要关注血糖的变化。2.噻嗪类利尿剂——很多复方降压药物含有该类成分，如复代文，海捷亚等。噻嗪类利尿剂是常用的降压药物，代表药物如氢氯噻嗪。有研究表明此类利尿剂可使非糖尿病患者出现糖耐量异常，使2型糖尿病患者血糖难以控制。噻嗪类利尿剂导致高血糖的机制主要与细胞内失钾有关，一方面，用药后到达肾单位远曲小管的钠离子量增加，其可与小管细胞钾离子交换，以致失钾增多；另一方面，用药后机体血容量减少，导致醛固酮分泌增加，促进远曲小管钠钾交换，尿钾排出增多。上述原因导致的细胞内钾离子水平下降可影响胰岛β细胞膜极化状态而致胰岛素分泌障碍。尽管噻嗪类利尿剂有增加新发糖尿病的风险，但其仍是常用降压药，临床可与保钾类降压药联合使用（如ACEI及ARB），减少体内失钾。3.β受体阻滞剂——例如倍他乐克，康忻(富马酸比索洛尔)β受体阻滞剂（βB）同样是较为常用的降压药，可分为三代：第一代为非选择性βB（代表药物如普萘洛尔）；第二代为选择性β1受体阻滞剂（代表药物如美托洛尔）；第三代是具有血管扩张作用的βB，包括α/β受体阻滞剂（如卡维地洛、阿罗洛尔）及不通过α1受体阻滞但具有内皮依赖性血管扩张作用的βB（如奈比洛尔）。多项研究表明βB的使用与血糖升高相关，其导致高血糖的主要机制是抑制胰岛β细胞分泌胰岛素，使组织对胰岛素的敏感性降低。其他机制还包括肌肉脂蛋白酶减少、体重增加、胰岛素清除率下降及外周血流减少等。4.烟酸类药物烟酸类药物本质上属于B族维生素，较大剂量有明显的降脂作用，临床用于高脂血症的治疗，血糖升高是其常见不良反应之一。在美国的一项研究中，25673名心血管疾病患者被随机分配到安慰剂组或2g烟酸缓释剂组，经过平均3.9年的随访，烟酸组发生新发糖尿病的风险显著高于安慰剂组（9.1% vs. 7.3%，P<0.0001）。此外，一项有关烟酸治疗对绝经后妇女的血浆葡萄糖、胰岛素和C肽影响的研究显示，参与者用药后平均空腹血糖水平显著高于用药前（105.07 vs. 95.03mg/dl，P=0.001）。烟酸诱导高血糖的机制主要是大剂量烟酸导致脂肪组织甘油三酯分解反跳性增强，循环游离脂肪酸水平增加，致骨骼肌摄取葡萄糖减少以及肝糖异生增加。因此，在应用烟酸药物时，应加强对血糖的监测力度，以降低发生高血糖的风险。5.褪黑素——改善睡眠的保健品褪黑素是由松果体产生的一种胺类激素，外源性补充能够改善睡眠质量，也是多种助眠保健食品中的主要作用成分。近年来有学者发现褪黑素受体1b是糖尿病有关的变异基因，该研究小组招募了23名携带该基因的健康人员以及22名未携带该基因的健康人员，睡前服用4mg褪黑素，3个月后，所有人的血糖水平均有所升高，并且携带风险基因的参与者血糖升高更为明显。褪黑素影响血糖的机制可能为，在β细胞中褪黑素能够降低环磷酸腺苷水平，而褪黑素受体1b的过表达会进一步增强褪黑素介导的对胰岛素释放的抑制作用。6.口服避孕药有报道显示，在长期应用口服避孕药的人群中，有4%-35%的比例发生糖耐量异常，提示口服避孕药可能诱发糖尿病。推测其作用机制与雌激素相似，可能与降低胰岛素敏感性相关（雌激素能够增加垂体对生长激素释放激素的敏感性，有升高血浆生长激素的作用），也有研究显示，含雌激素的口服避孕药会减少周围组织对葡萄糖的利用，进而引起高血糖。7.糖皮质激素糖皮质激素主要包括氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙、地塞米松和倍他米松等，临床上应用甚为广泛（用于如哮喘、鼻炎、湿疹、类风湿性关节炎、银屑病等疾病的治疗），但需要注意的是此类药物可诱发糖耐量异常进而导致高血糖。

一项随机对照平行设计的干预研究，观察天摄入少于20 g碳水化合物（LCHF）对血脂的影响：共有30名健康体重正常的参与者完成了该研究。由于不良事件或撤回同意，九名受试者未完成治疗。在LCHF饮食组中（n = 15），血浆LDL-C从干预前的（平均值±SD）2.2±0.4 mmol / l增加到干预后的3.1±0.8，而在对照组（n = 15）中，LDL-C保持不变：2.5±0.8 mmol / l（组间p