高脂血症危险因素多与不合理膳食相关,如过量的饱和脂肪酸或反式脂肪酸摄入等。健康生活方式干预是全球公认的高脂血症防治策略。膳食营养通过调节血脂、血压或血糖水平等危险因素,影响动脉粥样硬化的发生,从而在预防高脂血症引起的心血管疾病中发挥重要作用。建议在生活中参考《成人高脂血症食养指南》。国家卫生健康委办公厅关于印发成人高脂血症食养指南(2023年版)等4项食养指南的通知
很多患者没有典型的三高(高血压,高血脂,高血糖),但是却有明显的动脉硬化斑块形成。其实,动脉硬化斑块形成的原因很多,其中之一可能与牙周炎有关系。既往越来越多的证据表明牙周炎与动脉粥样硬化性心血管疾病之间的关系。牙周病原体牙龈卟啉单胞菌已被证明有助于动脉粥样硬化的进展。牙龈卟啉单胞菌加重动脉粥样硬化的机制可能是由于口腔和主动脉斑块中微生物群组成的改变和过度的炎症反应。
本文来源:中华糖尿病杂志,2024,16(4):383-403.糖尿病患者血脂管理中国专家共识(2024版)生活方式干预是血脂管理的基础,不仅有助于降低其血脂水平,还可对其血压、血糖以及整体心血管健康状况产生有益的影响。健康、规范的生活方式干预包括以下内容。 1.健康均衡的膳食:限制总脂肪、饱和脂肪酸、胆固醇和反式脂肪酸的摄入,是防治高脂血症和ASCVD的重要措施。膳食脂肪的摄入量应不超过每日总热量的20%~30%。饱和脂肪酸摄入量不超过每日总热量的10%,高胆固醇血症者应降低饱和脂肪酸摄入量,使其低于每日总热量的7%,少吃富含胆固醇的食物(如动物内脏等),每日胆固醇摄入量应<300mg。反式脂肪酸(如氢化植物油等)摄入量应低于每日总热量的1%,即不宜超过2g/d。适当增加不饱和脂肪酸(植物油)的摄入,特别是富含ω-3多不饱和脂肪酸的食物。 可采用地中海饮食或终止高血压膳食疗法(dietaryapproachestostophypertension,DASH)饮食等饮食模式,增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含ω-3脂肪酸鱼类的摄入,膳食纤维摄入量应不少于25~30g/d或14g/1000kcal,建议达到35g/d。碳水化合物、蛋白质供能占比同普通糖尿病患者。高TG血症患者饮食成分中除限制脂肪酸的摄入外,应尤其注意减少精制碳水化合物摄入,增加纤维含量丰富的低糖饮食(如全谷类的粗粮)摄入。 2.适度的运动:每周应进行150min以上的中等强度运动,可个体化制定运动处方。需减重者还应继续增加每周运动强度和时间。在空腹血糖>16.7mmo/L、反复低血糖发作或血糖波动较大、有DKA等急性并发症以及合并急性感染、增殖期视网膜病变、严重肾病和严重心脑血管疾病(不稳定性心绞痛、严重心律失常、短暂性脑缺血发作)等情况下不适宜运动,待病情稳定后方可逐步恢复运动。 3.维持理想的体重:建议通过控制总热量摄入以及增加运动量,将体重指数维持在<24kg/m2。超重或肥胖者减重的初步目标为3~6个月减轻体重的5%~10%。消瘦者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重。 4.控制其他危险因素:戒烟(包括电子烟);无饮酒习惯者不建议饮酒,有饮酒习惯者限制饮酒,酒精摄入量男性<25g/d,女性<15g/d。饮酒是TG升高的重要影响因素,高TG血症者更需严格限制酒精摄入。 总之,无论合并哪种类型的血脂异常,健康均衡的膳食均需贯穿生活方式干预始终。控制TC和LDL-C,需在合理膳食基础上,规律运动和控制体重;升高HDL-C应重视戒烟;降低TG则需限酒、规律运动和控制体重。
转载自复旦大学附属华山医院心内科谢坤李勇随着血管B超检查越来越多地被纳入日常年度体检的项目,颈动脉斑块的检出增多,也困扰很多相对年轻的人群。这类颈动脉斑块完全无症状,是动脉粥样硬化的早期阶段。无症状颈动脉斑块是否要引起重视?颈动脉斑块是否会长大,是否会脱落,如何才会消退?颈动脉斑块的患病率随年龄增长而逐年上升。根据全球数据发现,35~39岁的人群中,男性颈动脉斑块的患病率为10.5%,女性为5.8%。70~74岁的人群中,男性颈动脉斑块的患病率则高达60.8%,女性为45%(图1)图1.全球范围IMT、颈动脉斑块和颈动脉狭窄随年龄变化的患病率(引自LancetGlobHealth 2020;8:e721–29)颈动脉斑块和心脑血管事件有密切关联,并且斑块的负荷量越大,它和心脑血管事件的相关性就越显著。在《中国血脂管理指南2023》中,有症状的外周血管病变需直接纳入ASCVD二级预防管理范畴,而无症状的颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或颈动脉斑块形成则是ASCVD风险增强因素,当患者合并多个风险增强因素时也需按高危患者处理。近期,JACC发表了一项研究描述了无症状颈动脉斑块的发展轨迹,并分析了影响颈动脉斑块发展的决定性因素。该研究纳入3471例早期无症状动脉粥样硬化患者,即表面健康人群,年龄40~55岁,36%为女性,平均LDL-C水平为132.3±29.4mg/dl,其中87%的研究人群并未接受心血管风险因子(CVRF)药物干预。先后对研究人群行3次三维血管超声评估外周动脉斑块体积变化轨迹,包括颈动脉和股动脉,每次间隔3年。经随访6年,结果发现有32.7%的患者外周动脉斑块发生进展,而有8%的患者斑块消退。哪些因素可引起斑块进展?该研究发现和斑块进展密切相关的因素是年龄、男性、抽烟、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平、收缩压(SBP)水平和基线斑块体积。其中特别是较高的LDL-C水平和较高的SBP水平,在最年轻的人群分层中呈显著相关(图2)。图2.三维外周血管超声评估颈动脉及股动脉粥样硬化斑块体积的进展和消退(引自JACCVOL.82,NO.22,2023)该研究提示,早期心血管风险管控是如此重要,早期优化心血管风险管控可延迟甚至避免ASCVD的发生。其次,三维血管超声作为无创检测手段,对外周血管的评估很方便,对早期血管斑块的检出和检测也很敏感。另外,外周血管斑块的早期逆转也可以实现,虽然在该研究中只有8%的人群实现了斑块消退,但其中87%的研究人群是未接受任何危险因素管控的药物治疗,因此如若由此改变固有认识,对早期亚临床外周血管斑块能采取更积极的态度,则远期获益将远不止8%。心血管风险因子(CVRF)的早期药物干预,特别是LDL-C的早期干预,对动脉粥样硬化的发生发展起决定性作用。JAMA曾发表的一项大型队列研究,指出早期启动LDL-C管理,特别是减少中青年时期的LDL-C累积暴露量,对心血管疾病的一级预防显得尤为重要。该研究汇总了4项队列研究,共纳入18~60岁的普通人群18288例,平均年龄56.4岁,56.4%为女性,经过16年的随访,发现中青年阶段LDL-C的累积暴露量和冠心病发病率显著相关,而且这种相关也独立于中老年时期的LDL-C水平。早期动脉粥样硬化斑块仍处于可恢复性较大的阶段,因此早期对LDL-C的积极干预将更易逆转斑块,减少动脉粥样硬化心血管疾病的发生。然而,即使对中青年来说,生活方式改变也并不一定能使LDL-C达到优化程度,那么何时应启动降低LDL-C治疗?目前的临床研究证据更多都是基于中老年人的经验和数据,在中青年人群中的证据仍不充分,因此从指南角度来说还没有确凿的在中青年中尽早启动降低LDL-C治疗的推荐。不过随着越来越多的证据积累,在中青年中,特别是已经检出无症状外周动脉粥样硬化斑块的患者中,尽早启动降LDL-C治疗,以减少LDL-C累积暴露量,必将延缓甚至逆转动脉粥样硬化的发生发展,产生巨大的心血管远期获益。
原作者:复旦大学附属华山医院心内科 谢坤李勇既往的基础研究及小规模临床研究提示,改进的HDL能够提升胆固醇从动脉血管壁移出,从而逆转动脉粥样硬化(AS)斑块,降低AS相关的心脑血管不良事件发生风险。然而,在2024年美国心脏病学会(ACC)年会上公布的最新AEGIS-Ⅱ研究研究结果显示,通过提高HDL水平把胆固醇从动脉中移除这一最新方法并不能显著降低急性心肌梗死患者的心血管结局终点事件(心梗、脑梗和心血管死亡)的风险。众所周知,LDL是导致动脉粥样硬化形成的罪魁祸首,相反HDL则可以介导动脉壁内胆固醇外流,因此理论上HDL应该能减轻动脉粥样硬化而被称为“好”胆固醇。AEGIS-Ⅱ研究是全球随机双盲Ⅲ期临床研究,纳入18219例急性心梗患者,随机分为CSL112组(CSL112是一种静脉制剂,来源于人apoA-Ⅰ,是HDL组成的一部分)和安慰剂组,治疗组在心梗后5天内启动CSL112注射,每周一次,共4次。结果发现,研究的主要终点静脉滴注CSL112后90天内主要终点(MACE:心肌梗死+卒中+心血管死亡)事件发生率在两组间无显著差异(HR0.93;95%CI0.81to1.05; P =0.24),进一步随访观察并分析180天和365天的两组间心梗、心血管死亡事件呈降低趋势,而卒中发生率略显增多,但均未达到统计学差异性水平。由此可见,无论改善HDL的质或量,目前尚无依据能通过HDL这个靶点来有效改善心血管终点事件。迄今为止,针对HDL干预以改善ASCVD转归的临床研究均未能获得预想的临床获益,说明人类对HDL的认识仍然不得要点。所幸目前科学上已经可以通过基因组学、代谢组学、蛋白质组学和转录组学等综合技术手段来对HDL做进一步深入研究。
阿尔茨海默病(AD)是导致痴呆症最常见的原因,是一种普遍存在的、进行性的神经退行性疾病,以认知障碍为特征。目前世界上有超过5500万人患有痴呆症,它被认为是一种日益严重的全球健康危机。胆固醇代谢在维持大脑功能中起着至关重要的作用,而胆固醇失调则是包括AD在内的疾病的潜在危险因素。大脑中有一个近乎完美的调节系统,可以阻止血清胆固醇进入中枢神经系统(CNS),以维持稳定的胆固醇水平,并支持正常的大脑功能。流行病学调查显示,高胆固醇血症对AD的作用有相互矛盾的结果,这突出了血清胆固醇在认知能力下降中的复杂作用。实验研究表明,高胆固醇饮食(HCD)在一定程度上促进了AD的发展。因此,高胆固醇血症如何影响AD的发病机制仍有待解释。家族性高胆固醇血症患者较早(男性<50岁、女性<60岁)即出现轻度认知损害(MCI),而脑白质高信号与认知功能障碍显著相关。高胆固醇血症可引起血-脑屏障通透性异常增高,后者触发神经元凋亡和神经元-星形胶质细胞之间信号耦合改变,导致神经功能损伤,临床表现为认知功能和记忆力下降;同时,血-脑屏障通透性增加证实是脑白质高信号的病理生理学基础,故脑白质高信号在临床出现认知功能下降前即已显现,简言之,高胆固醇血症引发血-脑屏障通透性增加,脑白质高信号为其影像学特征,认知功能障碍为其临床表现。有研究表明,长期应用他汀类调脂药可以改善家族性高胆固醇血症患者的情景记忆,可能与血浆LDL-C水平降低密切相关。但他汀类药物在预防AD方面有不同的效果,而其他降胆固醇药物的研究也较少。脂质管理的长期影响还需要进一步研究,并应从中年开始监测胆固醇水平,以制定减缓AD进展的适当策略。
近日,由西班牙国家心血管研究中心(CNIC)的BorjaIbáñez和ValentinFuster领衔的研究团队,在心血管疾病领域顶级期刊《美国心脏病学会杂志》(JACC)上发表一项重磅研究成果。他们对3471名年龄在40-55岁之间的参与者展开了长达6年的研究。研究发现,在体内存在动脉粥样硬化斑块的参与者中,竟然有8%的人在6年后体内斑块完全消失。这一发现打破了动脉粥样硬化不可逆转的固有认知,让我们对动脉粥样硬化的进展和预防有了新的认知。Fuster团队发现,不吸烟、女性和纤维蛋白原水平低是斑块消退的最强预测因子。斑块消退者更有可能在基线时没有冠状动脉钙化(CAC)。年龄较大是斑块进展的最强预测因子,随后分别是LDL-C水平高、男性、吸烟和收缩压升高。动脉粥样硬化进展者更可能是男性、老年人和吸烟者,且进展者的平均LDL-C和收缩压(SBP)水平较高。DeterminantsofProgressionandRegressionofSubclinicalAtherosclerosisOver6Years.JAmCollCardiol.2023Nov28;82(22):2069-2083.doi:10.1016/j.jacc.2023.09.814.PMID:37993199.
近日南方医科大学发表了一项研究成果:这项研究旨在探讨在中国75岁及以上已确诊为动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)的大型人群中,降低血脂的益处。研究问题是,对于这个年龄段的患者,降低血脂是否能够减少心血管事件和死亡风险。这项研究探讨了在中国75岁及以上已确诊为动脉粥样硬化心血管疾病的人群中,降低血脂的获益。研究发现,将LDL-C水平降低到40.1mg/dL(1.04mmol/L)至55.0mg/dL(1.42mmol/L)与心血管事件的风险最低相关。然而,降低LDL-C至40.0mg/dL(1.036mmol/L)以下,可能会增加老年人中出血性中风的风险。发现表明,LDL-C水平在40.1至55.0mg/dL可能是中国75岁及以上患有动脉粥样硬化心血管疾病的患者的最佳目标。需要进一步的研究来确认。研究采用了回顾性队列研究的设计。研究对象是中国的ASCVD患者,年龄在75岁及以上。研究收集了这些患者的临床资料,包括基线的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平和随访期间的心血管事件和死亡情况。统计分析方法,评估了降低血脂对心血管事件和死亡的影响。研究考虑了多种潜在的干扰因素,如年龄、性别、吸烟状况、饮酒状况、高血压、糖尿病、中风、心力衰竭等。研究结果显示,降低血脂可以显著降低心血管事件和死亡的风险。特别是在LDL-C水平较高的患者中,降低血脂的效果更为明显。此外,研究还发现,即使在基线LDL-C水平低于100.0mg/dL(2.59mmol/L)的患者中,降低血脂也能改善生存率。这些发现对于指导老年患者的临床治疗和管理具有重要意义。本研究存在一些限制。首先,由于研究采用的是观察性研究设计,无法确定因果关系。其次,本研究仅包括接受降脂治疗的患者,对于接受其他类型的降脂药物或采用其他降脂策略的患者的效果尚不清楚。此外,本研究排除了患有CKD第5期的患者,因此结果可能不适用于所有老年ASCVD患者。本文中LDL-C是指:时间加权平均(TWA)LDL-C水平LinZ,ChenY,XiaoZ,XuW,ChenG,HuangC,FengW,XieZ,LiaoW,LiaoY,BinJ,FengL,WangS.IncrementalBenefitofLipidLoweringinaLargeChinesePopulationAged75YearsandOlderWithEstablishedAtheroscleroticCardiovascularDisease.MayoClinProc.2023Sep;98(9):1280-1296.
Omega-3脂肪酸主要包括α-亚麻酸、二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)。α-亚麻酸来源于植物,EPA和DHA主要来源于海洋中的鱼类、磷虾和鱿鱼等。omega-3脂肪酸可显著降低血液中的TG水平,从而影响TRL-C的血液含量。FDA分别于2004年和2012年,批准EPA+DHA制剂和IPE,用于成人严重高甘油三酯血症(TG≥5.6mmol/L[500mg/dL])患者降低TG水平的适应证。同时,omega-3脂肪酸也获得国内外指南和/或共识推荐,在排除其他原因并接受他汀类药物和其他药物治疗后,TG≥5.6mmol/L(500mg/dL)甚至11.3mmol/L(1000mg/dL)的严重患者,应加用omega-3脂肪酸(IPE或EPA+DHA制剂)以降低TG水平。由于严重高甘油三酯血症是急性胰腺炎的病因之一,部分指南还推荐在严重高甘油三酯血症患者中使用omega-3脂肪酸以预防急性胰腺炎,但其对胰腺炎急性期的影响尚不清楚。值得注意的是,2019年AHA科学建议指出,含有DHA的omega-3脂肪酸制剂会升高LDL-C水平。高甘油三酯血症患者发生ASCVD的风险升高,使用omega-3脂肪酸应以改善心血管风险为目标,并按照ASCVD防治的建议合理使用。ASCVD高危/极高危患者,在接受严格生活方式干预及他汀类药物治疗基础上,如TG仍大于1.5mmol/L(135mg/dl),建议使用大剂量IPE(4g/d)进一步降低心血管风险。从目前有限的证据来看,Omega-3脂肪酸轻度降低心衰患者住院率和全因死亡风险,对心律失常患者的获益不一致,对心肌病患者可能有益,对高血压患者具有轻微血压降低作用。Omega-3脂肪酸在心律失常、心肌病、高血压、心脏性猝死等方面的循证证据尚不充分或仅有轻度获益,不足以支持相关指南作出推荐,因此,Omega-3脂肪酸在这些疾病领域的作用有待进一步观察。摘自《Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中国专家共识》
转载自中国循环杂志近期,被誉为心脏病学教父的EugeneBraunwald教授在欧洲心脏杂志发文指出,要想遏制全球心血管病大流行,需要分两步走。第一步是,要为心血管病高危人群和心血管病患者提供一级和二级预防。第二步也许更重要的一步是,广泛启动零级预防(primordialprevention),而且要尽早启动。Braunwald教授指出,零级预防就是预防心血管病危险因素的发生(下表)。当无法实现其中的任何一项时,应采取适当的一级预防措施。Braunwald教授指出,零级预防是世界卫生组织官员TomaStrasser于1978年提出来的一个术语。它通过促进和激励健康的生活方式,来首先预防心血管病危险因素的发生,聚焦于健康的社会决定因素,适用于个人、社区和人群。阜外医院胡盛寿院士也曾指出,预防心血管病,需要在生命早期强调心血管健康,要预防高血压、血脂异常、糖尿病的发生,即“零级预防”。中国的“零级预防”,需要构建健康生活方式医学体系,特点是健康环境、健康文化和健康生活方式。LDL-C降至0.5mmol/L以下,似乎安全有效Braunwald教授指出,心肌梗死、缺血性脑卒中、猝死等心血管病,常发生于既往无症状、但动脉粥样硬化却早已悄然发展和进展的患者中。为了解决这个问题,我们将注意力集中在对心血管病危险因素的识别和控制上,其中高胆固醇血症起着关键作用。近期,世界心脏联盟的“胆固醇路线图”也指出,“有无可辩驳的证据表明,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)对动脉粥样硬化性心血管病有致病作用”。幸运的是,随着强效降低LDL-C药物的开发,这一关键危险因素通常是可逆的。这些药物常与健康生活方式结合用于心血管病的一级和二级预防。重要的是,将LDL-C降至0.5mmol/L(20mg/dL)以下的极低浓度,对于防止心血管病进展似乎既安全又有效。然而,不幸的是,在全球本可以从LDL-C降低中受益的人中,只有一小部分正接受这些药物治疗或有关最佳生活方式的教育。除LDL-C外,高血压、糖尿病、不良饮食习惯、缺乏身体活动、肥胖、吸烟等也是可改变的重要心血管病危险因素。这些危险因素的水平及其累积暴露在动脉粥样硬化的形成中至关重要。例如,吸烟、LDL-C升高和高血压的风险分别与吸烟包年、收缩压年和LDL-C年相关。除了这些可改变的危险因素外,越来越多的证据表明,多基因风险评分高也会增加心血管病的发生风险。受孕前,心血管病或已有苗头动脉粥样硬化过程始于生命早期,儿童时期存在危险因素的人,成年时期就可能出现心血管病。心血管病的重要根源可能发生在出生前,有些甚至在受孕之前,这些包括母亲肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常和吸烟,其中的每一项都会增加后代早期出现心血管病危险因素的风险。已有研究发现,在血脂异常母亲的胎儿主动脉内膜中有脂肪条纹,这些条纹可能会导致纤维动脉斑块,这在遭受创伤性死亡的青少年和年轻人的尸检中已被观察到。随着时间的推移,亚临床动脉粥样硬化会发生改变,出现内皮功能障碍、炎症改变、颈动脉和其他动脉壁内膜/中膜增厚、冠状动脉钙沉积,随后进展为明显的心血管病,这可能在中年及以后发展为斑块破裂或糜烂以及血栓形成。强调“生命八要素”2010年,美国心脏协会(AHA)提出了改善心血管健康的“生命简单七法则”,包括不吸烟、不超重和肥胖、积极运动、健康饮食以及血压、血脂和血糖正常。2020年,AHA在此基础上新增了睡眠健康,“生命简单七法则”更新为“生命八要素”。Braunwald教授强调,由于动脉粥样硬化是一个终生的过程,因此应在尽可能早的年龄采取预防措施,例如“生命八要素”,以缩短暴露于风险因素的持续时间以及防止未来心血管病的发生。Braunwald教授表示,遏制全球心血管病大流行两步骤的实施具有挑战性。心脏科医生及学会可以而且应该在预防心血管病方面发挥领导作用,但有必要与儿科医生、流行病学家、遗传学家、卫生经济学家、公共卫生专家和政府合作。鉴于心血管病造成的问题巨大且日益严重,大幅度降低其患病率将是一项重大的医学成就,这除了可减少全球发病和死亡的一个重要原因,还将减少医疗费用,并改变心脏病学实践。来源:[1]EugeneBraunwald.Willprimordialpreventionchangecardiology?.EurHeartJ,2023,44(35):3307-3308.[2]胡盛寿,杨进刚.新时代中国心血管疾病防控策略[J].中国循环杂志,2022,37(12):1177-1180.