北京安贞医院动脉硬化科普号

根据患者是否患有动脉粥样硬化性心血管疾病，和是否有危险因素决定LDL－C的目标值。请见图，需要注意的是：图中ASCVD高危患者的定义，危险因素包括哪些？以及靶器官损害是指什么？注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇。：ASCVD高危的患者指年龄≥40岁的糖尿病患者，20～39岁糖尿病有≥3种危险因素或合并靶器官损害，或1型糖尿病病程≥20年可作为ASCVD高危。主要危险因素：高血压，血脂异常，吸烟，肥胖，早发冠心病家族史。靶器官损害：蛋白尿，肾功能损害，左心室肥厚，或视网膜病变（参照危险分层部分）参考资料：中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）.中国循环杂志2023年3月第38卷第3期

高脂血症危险因素多与不合理膳食相关，如过量的饱和脂肪酸或反式脂肪酸摄入等。健康生活方式干预是全球公认的高脂血症防治策略。膳食营养通过调节血脂、血压或血糖水平等危险因素，影响动脉粥样硬化的发生，从而在预防高脂血症引起的心血管疾病中发挥重要作用。建议在生活中参考《成人高脂血症食养指南》。国家卫生健康委办公厅关于印发成人高脂血症食养指南（2023年版）等4项食养指南的通知

很多患者没有典型的三高（高血压，高血脂，高血糖），但是却有明显的动脉硬化斑块形成。其实，动脉硬化斑块形成的原因很多，其中之一可能与牙周炎有关系。既往越来越多的证据表明牙周炎与动脉粥样硬化性心血管疾病之间的关系。牙周病原体牙龈卟啉单胞菌已被证明有助于动脉粥样硬化的进展。牙龈卟啉单胞菌加重动脉粥样硬化的机制可能是由于口腔和主动脉斑块中微生物群组成的改变和过度的炎症反应。

脂蛋白a——LP(a)是动脉粥样硬化、主动脉瓣狭窄等心血管疾病独立危险因素，目前临床上还没有降低LP(a)水平的特效药。大型跨国药企积极布局降低LP(a)水平的新药。目前，全球已有多款降LP(a)新药进入临床试验阶段，且这些药物被证实可显著降低LP(a)水平。期待降LP(a)新药早日造福广大患者。Lp(a)全球截点值为50mg/dL，据估算全球约14亿人的Lp(a)水平超过50mg/dL。然而，运动和饮食等生活方式干预措施对Lp(a)影响较小，他汀等降低脂药物对Lp(a)水平的降低几乎不起作用，目前临床上亟需降低Lp(a)的药物。•Pelacarsen具体来说，Pelacarsen是一种ASO疗法，通过降解编码Lp(a)的mRNA以降低肝脏中Lp(a)的表达水平。该药由Ionis发现，2019年诺华获得其全球独家开发、生产和商业化授权。已公布的2b期临床试验结果显示：Pelacarsen可使Lp(a)降低80%，其中80mg/月的给药剂量可使98%的患者Lp(a)水平降至50mg/dL以下。 2023年8月，诺华与Ionis在2019年的合作基础之上，再次达成合作和许可协议，共同开发Pelacarsen之后的下一代Lp(a)驱动心血管疾病疗法。•OlpasiranOlpasiran是一种N-乙酰半乳糖胺（GalNAc）偶联的siRNA分子，通过降解编码apo(a)的mRNA来阻断LPA基因的表达，从而阻止在肝细胞中Lp(a)颗粒的组装。2016年9月，安进从Arrowhead引进该项目。已公布的2期临床研究OCEAN(a)-DOSE结果显示:36周时，Olpasiran治疗患者的Lp(a)水平显著降低。其中Olpasiran10mg/12周、75mg/12周和225/12周组患者的Lp(a)水平分别降低70.5%、97.4%和101.1%（安慰剂调整后），225mg/24周组患者的Lp(a)水平降低100.5%（安慰剂调整后）。而且，Olpasiran各剂量组患者的LDL-C和载脂蛋白B（apoB）水平也显著降低。安全性方面，Olpasiran耐受性联合，各剂量组和安慰剂组中导致停药的不良事件和严重不良事件发生率相似。JACC上发表的评估停用Olpasiran后Lp(a)水平恢复至基线的时间点以及长期安全性的研究结果显示：Olpasiran可持久降低患者的Lp(a)水平。其中接受每12周一次≥75mg剂量的参与者在末次给药后近一年内，Lp(a)水平仍显著降低约40%-50%。2023年6月，Olpasiran在国内被CDE纳入突破性治疗品种，用于治疗动脉粥样硬化性心血管疾病成人患者，以降低冠状动脉心脏病死亡、心肌梗死和紧急冠状动脉血运重建的风险。•LepodisiranLepodisiran是一种长效siRNA药物，通过GalNAc（N-乙酰化的半乳糖胺）靶向肝细胞，在进入肝细胞细胞核后，通过RNA诱导的沉默复合体（RISC）作用，特异性降解apo(a)的mRNA，抑制apo(a)蛋白的表达，从而降低Lp(a)的合成。2018年，礼来与Dicerna达成一项全球许可和研发合作，利用后者专有的GalXCRNAi平台开发下一代RNAi疗法，重点关注心脏代谢疾病、神经退行性疾病、疼痛领域潜在新疗法，计划合作目标超过10个靶标。Lepodisiran是双方合作开发的第2款RNAi疗法，已公布的首个人体研究结果显示：与安慰剂相比，lepodisiran单次给药可安全、强效、持久地（长达337天）降低受试者的血清Lp(a)水平，其中608mg剂量组受试者的Lp(a)水平在第48周时最大中位降幅达97%。2024年7月，Lepodisiran在国内启动3期临床试验，适应症为：在伴脂蛋白(a)水平升高的已诊断动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或发生首次心血管事件风险升高的成年患者中评估Lepodisiran降低主要不良心血管事件（MACE）风险。•MuvalaplinMuvalaplin是一种口服给药小分子，通过阻断apo(a)-apoB100相互作用，同时避免与同源蛋白纤溶酶原的相互作用，抑制Lp(a)形成。2024年11月，礼来宣布Muvalaplin的2期临床试验取得积极结果：在第12周的主要终点中，与安慰剂组相比，Muvalaplin（10mg、60mg和240mg）可显著降低患者的Lp(a)水平。其中通过完整Lp(a)检测法评估，经安慰剂调整后的Lp(a)降低幅度最高可达85.8%，通过apo(a)检测法评估最高达到70.0%。而且，Muvalaplin还达到了所有次要终点。Muvalaplin60mg和240mg组超95%受试者的Lp(a)水平降至125纳米摩尔/升以下，而安慰剂组只有6%。此外，Muvalaplin所有剂量组患者的apoB水平也有所降低。安全性方面，Muvalaplin在研究中表现出良好的耐受性和安全性，不良事件发生率与安慰剂组相似，大部分为轻微事件。•ZerlasiranZerlasiran是SilenceTherapeutics开发的一种siRNA药物，通过与LPA基因结合并暂时阻断其作用，从而达到降低Lp(a)的目的。已公布的1期临床试验结果显示：在45-60天时，单次皮下给予30-600mg的Zerlasiran，可使血浆Lp(a)水平呈剂量依赖性降低且耐受性良好。在Zerlasiran皮下给药两次后的90天内，患者的Lp(a)水平较基线相显著降低99%；在201天（治疗期结束）时，患者的Lp(a)水平仍较基线降低约90%。在Lp(a)水平在125nmol/L以上，且有高风险发生ASCVD事件受试中开展的2期临床试验ALPACAR-360结果显示：36周时，与安慰剂组相比，Zerlasiran各剂量组的Lp(a)水平显著降低。48周时，Zerlasiran仍可显著降低受试者的Lp(a)水平，其中接受两种剂量Zerlasiran患者的中位Lp(a)水平最大降幅皆约为90%或更高。安全性方面，Zerlasiran耐受性良好，各剂量组均未报告显著安全性问题。•YS2302018YS2302018是由石药集团AI驱动的小分子设计平台发现，是一种靶向（Lp(a)的新型小分子降脂药，数据证实其能有效阻止Lp(a)的形成。临床前数据显示：YS2302018在体外及动物模型中均具有优异的药物代谢动力学特征及更佳疗效，且无严重的安全风险。2024年10月，阿斯利康与石药集团达成协议，获得YS2302018在全球的开发、制造及商业化授权。阿斯利康表示将积极开发YS2302018，除了单独用药，还将与口服小分子PCSK9抑制剂AZD0780联用。

准确测量血压是高血压筛查、诊断及管理的基础，选择合适的血压测量设备和采用正确的测量方法对于准确测量血压至关重要。国内外大部分指南建议测量血压前30min应避免剧烈运动，勿吸烟，勿饮酒和咖啡，排空膀胱。系统评价结果也显示，患者在测量血压前剧烈运动、吸烟、饮酒、摄入咖啡因和膀胱充盈等均会影响血压测量的准确性。推荐意见·测量设备：推荐成人采用经过标准化方案验证的上臂式电子血压计测量血压。·测量方法：（1）测量血压前安静休息3~5min，测量时坐在带有靠背的椅子上，双足平放于地面，两腿勿交叉。上臂平放于桌面，血压计袖带中心保持同心脏水平；（2）选择合适的袖带（气囊长度为臂围的75%~100%，宽度为臂围的37%~50%，袖带气囊宽12cm、长22~26cm适用于大多数成人）进行血压测量，上臂围>42cm者可选择腕式电子血压计；（3）测量血压的上臂应充分暴露或只覆盖单层衣物（勿挽袖子），袖带下缘置于肘窝上方2~3cm；（4）每次测量血压至少获得2次血压读数，每次间隔1~2min，取2次读数的平均值；若第1次与第2次血压读数的差值>10mmHg，建议测量第3次，取后2次血压读数的平均值。首次测量血压时应测量双上臂血压，以血压高的一侧为准；（5）推荐心房颤动（房颤）患者采用电子血压计测量血压，每次测量至少获得3次血压读数，取3次血压读数的平均值。《中国高血压临床实践指南》中华心血管病杂志2024年9月第52卷第9期

服用他汀药物后全身皮肤瘙痒的原因他汀类药物，广泛应用于高胆固醇血症和动脉粥样硬化的治疗，它们通过抑制胆固醇合成来降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇水平。然而，部分患者在服用他汀类药物后可能会出现全身皮肤瘙痒的症状，这一现象可能由以下几个原因引起：1.药物过敏他汀类药物可能引发过敏反应，尤其是在那些对其成分敏感的人群中。过敏反应发生时，免疫系统错误地将药物视为有害物质，并启动一系列免疫反应，导致皮肤发痒、红肿、皮疹等症状的出现。2.药物副作用他汀类药物在治疗过程中可能会对肝脏产生一定的负担，导致肝功能减退。肝功能异常可能会引发胆酸积聚在皮下，刺激皮肤感觉神经末梢，从而引起瘙痒。他汀类药物还可能通过调节免疫应答，导致组胺等炎症介质释放增加，进一步加重皮肤瘙痒症状。3.药物过量过量服用他汀类药物可能导致药物在体内积累，加重肝脏负担，进而引发皮肤瘙痒等不良反应。因此，患者必须严格按照医嘱服药，避免自行增加剂量。4.疾病影响如果患者本身患有皮肤病、肝病、肾病等慢性疾病，也可能在服用他汀类药物后出现皮肤瘙痒的症状。这些疾病本身或治疗这些疾病的药物可能会与他汀类药物产生相互作用，从而加重皮肤瘙痒。5.环境因素长期处于潮湿的环境中，或者皮肤受到其他外部刺激，也可能诱发皮肤瘙痒。虽然这种情况与他汀类药物的直接关系不大，但也需要患者注意保持良好的生活环境和皮肤卫生。服用他汀药物后全身皮肤瘙痒的治疗方法1.停用或替换药物如果患者确定是对他汀类药物过敏或不耐受，应立即停用该药物，并在医生的指导下选择替代药物。常用的替代药物包括依折麦布等，这些药物可能不会引发皮肤瘙痒等不良反应。2.抗过敏治疗对于因过敏反应导致的皮肤瘙痒，患者可以在医生的指导下使用抗过敏药物进行治疗。常用的抗过敏药物包括氯雷他定片、盐酸西替利嗪等，这些药物可以阻断组胺受体，缓解由肥大细胞活化引起的皮肤症状。3.局部治疗对于皮肤瘙痒较为严重的患者，可以使用一些局部外用药物进行治疗。常用的药物包括氢化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏等，这些药物可以抑制局部组织的炎症反应，从而减轻瘙痒症状。但需要注意的是，激素类药膏的使用应在医生的指导下进行，以避免不良反应的发生。4.系统性治疗对于因疾病影响或药物过量导致的皮肤瘙痒，患者可能需要进行系统性治疗。例如，肝功能异常的患者需要接受保肝治疗；湿疹或皮炎的患者可以使用炉甘石洗剂、氧化锌软膏等药物进行局部治疗；荨麻疹等严重过敏反应的患者可能需要使用免疫抑制剂或系统性脱敏疗法进行治疗。5.注意生活习惯在治疗过程中，患者还需要注意保持良好的生活习惯。例如，保持皮肤清洁干燥，避免过度搔抓；穿着宽松透气的衣物，以减少对皮肤的摩擦；保持室内通风干燥，避免长期处于潮湿环境中；保持良好的作息规律，保证充足的睡眠等。服用他汀类药物后全身皮肤瘙痒的原因可能多种多样，包括药物过敏、药物副作用、药物过量、疾病影响以及环境因素等。患者应根据具体原因采取相应的治疗措施，并在医生的指导下规范用药和生活习惯调整，以减轻或消除皮肤瘙痒症状。 

据调查，我国大约有2.45亿高血压病患者，而且发病率还呈继续上升的趋势。值得警惕的是，这种疾病也正在向中青年群体逼近。在中国，每4个成年人中就有1人是高血压患者。高血压一直被认为是一种不可逆转的慢性疾病，需要终生药物治疗。然而，最新研究发现，盐替代、健康的饮食和减少酒精等生活方式可以降低血压。2024年7月1日，香港中文大学的研究人员在《柳叶刀》子刊" eClinicalMedicine "上发表了一篇题为"Remissiontonormalbloodpressureinolderadultswithhypertensionwhodidnotreceiveantihypertensivemedication：analysisofdatafromtwolongitudinalcohorts"的研究论文。研究显示，在未接受治疗的情况下，42%的高血压患者在6年内血压恢复至正常水平，且血压恢复者与心血管疾病风险降低34%相关。不吸烟、戒酒、在随访期间达到正常BMI等因素，可能有助于逆转高血压。研究指出，对于许多高血压患者来说，至少在诊断后的头几年，采取不太激进的管理策略可能是可取的。尽管如此，这项研究仍存在局限性，另外，这是一项观察性探索性的研究，并不代表因果关系。这项研究挑战了高血压是终身疾病且需要持续药物治疗的普遍观点，有必要进一步研究以确定高血压缓解的具体因素，这一发现可能对更加个性化的高血压管理具有重要意义。

他汀类药物在降低胆固醇的同时，可能会增加糖尿病的风险——这一直是大家关心的问题，总不能治了这个病，又引起那个病，到底有证据吗？如何平衡利弊？一项发表在Lancet上的研究通过分析来自大型、长期、随机、双盲的他汀类药物治疗试验的个体参与者数据对上述问题进行了回答。研究者对1990年1月—2022年4月胆固醇治疗试验者（CTT）合作组织开展的随访不少于2年的他汀类药物治疗随机对照试验个体数据进行了Meta分析，并全面搜集了所有符合条件的试验中记录的与糖尿病相关的不良事件、治疗情况及血糖指标。研究评估了他汀类药物治疗对新发糖尿病[定义为糖尿病相关不良事件、新使用降糖药物、血糖浓度或糖化血红蛋白（HbA1c）值的变化等]和糖尿病患者血糖恶化（定义为血糖控制并发症、增加使用降糖药物或HbA1c升高≥0.5%）的影响。最终，研究共纳入了19项他汀类药物与安慰剂对比研究（123940例受试者，其中21％伴有糖尿病，中位随访时间4.3年），4项强化他汀类药物治疗与常规他汀类药物治疗的研究（30724例受试者，其中17％伴有糖尿病，中位随访时间4.9年）。结果显示，与安慰剂相比，中低强度他汀类药物导致的新发糖尿病增加了10％（1.10，95%CI1.04～1.16）；高强度他汀组增加了36％（1.36，95%CI1.25～1.48）。在基线时无糖尿病的受试者中，中低强度（95%CI0.03～0.05）和高强度（95%CI0.02～0.06）他汀组的平均血糖均增加了0.04mmol/L，中低强度他汀组的平均HbA1c增加了0.06%（0～0.12%），高强度他汀组的平均HbA1c增加了0.08%（0.07%～0.09%）。大约62％的新发糖尿病受试者在基线时的血糖水平就处于临近阈值区。在基线有糖尿病的受试者中，与安慰剂相比，中低强度他汀类药物治疗组的血糖恶化风险增加10%，高强度他汀治疗的血糖恶化风险增加24%（图2）。他汀类药物增加新发糖尿病的风险在不同亚组没有区别，增加新发糖尿病的风险与基线血脂水平以及治疗时间无关。总体上，他汀类药物导致新发糖尿病呈中度剂量依赖性的增加，大多数新发糖尿病发生在基线血糖已经接近糖尿病诊断阈值的人群中。研究者认为，尽管他汀类药物可能会对血糖控制产生不利影响，但其在预防动脉粥样硬化性心血管疾病方面的益处超过了这些不良影响。这些发现或可进一步为临床使用他汀类药物人群的血糖管理提供依据。Effectsofstatintherapyondiagnosesofnew-onsetdiabetesandworseningglycaemiainlarge-scalerandomisedblindedstatintrials:anindividualparticipantdatameta-analysis.LancetDiabetesEndocrinol.2024Mar26:S2213-8587(24)00040-8.

本文来源：中华糖尿病杂志,2024,16(4):383-403.糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）目前，降脂药物影响血糖的机制尚未完全清楚。一方面，与降脂药物影响胰岛β细胞本身分泌胰岛素有关；另一方面，与降脂药物影响胰岛素敏感性，继而影响胰腺以外组织器官（如脂肪、肌肉等）的糖代谢有关。目前，大规模临床研究或Meta分析结果提示，他汀类药物和烟酸类药物对血糖控制不利并有增加新发糖尿病的风险。而胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考、贝派地酸、贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸对血糖调节呈中性作用，部分研究结果还显示上述药物可在一定程度上改善糖代谢、减轻胰岛素抵抗以及脂肪肝。鉴于他汀类药物对心血管的保护作用远大于其对血糖控制的不利效应（HbA1c平均升高0.3%或更少）以及新发糖尿病的风险，故不推荐糖尿病患者因血糖控制不良而停服他汀类药物。由于他汀类药物对血糖控制不利的效应和新发糖尿病风险与剂量相关，且不同种类他汀类药物对血糖的影响不同，例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀及氟伐他汀在正常人和T2DM患者中对血糖调控均具有类似的不良影响，而匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节具有较中性的作用。因此，对于糖尿病患者，除了在他汀类药物使用前和使用过程中监测血糖或HbA1c外，可在血脂控制达标的基础上，尽量选择临床效价比高的中等强度他汀类药物及对血糖影响较为中性的他汀类药物，以减少其引起的糖代谢异常。若血脂控制不达标，可考虑联用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂，而不建议增加他汀类药物剂量。 研究表明，他汀类药物通过降低肠道生孢梭菌，抑制鹅去氧胆酸向熊去氧胆酸转化，引起肠道GLP-1分泌减少，从而导致机体糖代谢异常和胰岛素抵抗，而联合使用熊去氧胆酸可以逆转他汀类药物引起的糖耐量异常，同时不改变其本身的降脂疗效，提示他汀类药物联合熊去氧胆酸可能成为未来一种新型降脂治疗策略。同时，对于糖尿病患者，还应注意减轻体重、合理膳食和优化降糖治疗方案。烟酸类药物可导致糖代谢异常或糖耐量恶化，对糖尿病患者无心血管获益，一般不推荐在糖尿病患者中使用，若必须使用，应定期监测血糖水平。

本文来源：中华糖尿病杂志,2024,16(4):383-403.糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）生活方式干预是血脂管理的基础，不仅有助于降低其血脂水平，还可对其血压、血糖以及整体心血管健康状况产生有益的影响。健康、规范的生活方式干预包括以下内容。 1.健康均衡的膳食：限制总脂肪、饱和脂肪酸、胆固醇和反式脂肪酸的摄入，是防治高脂血症和ASCVD的重要措施。膳食脂肪的摄入量应不超过每日总热量的20%~30%。饱和脂肪酸摄入量不超过每日总热量的10%，高胆固醇血症者应降低饱和脂肪酸摄入量，使其低于每日总热量的7%，少吃富含胆固醇的食物（如动物内脏等），每日胆固醇摄入量应<300mg。反式脂肪酸（如氢化植物油等）摄入量应低于每日总热量的1%，即不宜超过2g/d。适当增加不饱和脂肪酸（植物油）的摄入，特别是富含ω-3多不饱和脂肪酸的食物。 可采用地中海饮食或终止高血压膳食疗法（dietaryapproachestostophypertension，DASH）饮食等饮食模式，增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含ω-3脂肪酸鱼类的摄入，膳食纤维摄入量应不少于25~30g/d或14g/1000kcal，建议达到35g/d。碳水化合物、蛋白质供能占比同普通糖尿病患者。高TG血症患者饮食成分中除限制脂肪酸的摄入外，应尤其注意减少精制碳水化合物摄入，增加纤维含量丰富的低糖饮食（如全谷类的粗粮）摄入。 2.适度的运动：每周应进行150min以上的中等强度运动，可个体化制定运动处方。需减重者还应继续增加每周运动强度和时间。在空腹血糖>16.7mmo/L、反复低血糖发作或血糖波动较大、有DKA等急性并发症以及合并急性感染、增殖期视网膜病变、严重肾病和严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、短暂性脑缺血发作）等情况下不适宜运动，待病情稳定后方可逐步恢复运动。 3.维持理想的体重：建议通过控制总热量摄入以及增加运动量，将体重指数维持在<24kg/m2。超重或肥胖者减重的初步目标为3~6个月减轻体重的5%~10%。消瘦者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重。 4.控制其他危险因素：戒烟（包括电子烟）；无饮酒习惯者不建议饮酒，有饮酒习惯者限制饮酒，酒精摄入量男性<25g/d，女性<15g/d。饮酒是TG升高的重要影响因素，高TG血症者更需严格限制酒精摄入。 总之，无论合并哪种类型的血脂异常，健康均衡的膳食均需贯穿生活方式干预始终。控制TC和LDL-C，需在合理膳食基础上，规律运动和控制体重；升高HDL-C应重视戒烟；降低TG则需限酒、规律运动和控制体重。