王学宗医生的科普号

肩痛医肩却不能改善病情，需要我们注意和识别。 肩痛的原因很多，局部病变多为滑囊炎、肩周炎、肩袖损伤等病，表现关节痛或伴有活动受限。肩关节外的病如颈椎病、风湿病也会引起。神经根型颈椎病早期无手麻手疼表现，可出现肩臂痛。通常可通过颈肩部贴膏药后好转区分。 同时，临床上存在肩部疾病和颈椎疾病重叠的，容易混淆，具体确诊要联合病人的疼痛部位大小、是否压痛及联合检查确定。 若肩痛久治不愈，且多关节痛的，考虑全身性疾病如：风湿病等。

半月板损伤后治疗，恢复半月板结构的完整性和活动时与关节面的匹配性是重塑损伤半月板功能的重要前提。目前，医生们开始意识到对半月板红-红区和红-白区的损伤进行缝合修复，损伤的半月板组织有愈合的可能。半月板损伤后，半月板无血供区（半月板白-白区）切除或部分切除术更会加速膝前痛继发半月板再撕裂和远期膝骨关节炎进程。图1. 半月板损伤后部分切除术。图2. 半月板放射状撕裂行缝合术。如何预防或减少术后出现膝前痛和再撕裂：1.和半月板类型及位置有关：不同的膝活动角度有影响，如前角诱发膝前痛，半月板体部纵行撕裂本身易再撕裂，易推迟下地时间，非负重活动。后角撕裂，避免极度屈膝，减少蹲厕及蹲厕时间。术后用医用可调节膝关节固定支具护膝，一般术后2月可正常活动。2.和膝部畸形有关：①半月板损伤后切除和部分切除，会造成膝局部力学改变，尽量缝合，避免切除。②半月板的质地，通常和力学异常、旋转角度有关，若外翻膝，怎么也抵抗不了外翻的力，怎么缝合都不好，最好牢靠固定，无弹性缝合。退变性的半月板加上缝合不牢靠，最容易出现问题。有时医师虽然面对有畸形，可以不处理，就是初次不动骨，特别是外伤性，仅针对缝合（否则手术较大）。退变的话一般需处理畸形。若在退变的基础上合并创伤（两种都有），可能需兼顾，去除致病因素，否则有失效的可能性。

临床诊疗中，两者表现相似，误诊率较高，易导致不合理的治疗。髋骨髓水肿综合征：是短暂性骨质疏松症和慢性局部疼痛综合征等临床可逆性疾病，以疼痛症状为主且持续时间较长，多单髋发病。磁共振成像(MRI)检查以股骨头关节面光整、脂肪抑制序列片状高信号为特征。临床常有自限性、不遗留后遗症，保守治疗可以治愈为特点（限制性负重1年内可完全缓解，少复发），髓性减压可以缩短疗程（图1）。上海中医药大学附属曙光医院东院骨关节科王学宗上海中医药大学附属曙光医院东院骨关节科王学宗图1 右侧股骨头骨髓水肿综合征（白色箭头）股骨头缺血性坏死：常双髋发病，男多于女，早中期保守治疗有效，中晚后期常结合手术干预。股骨头坏死的中晚期（ARCOⅡ、Ⅲ期）有骨髓水肿发现，其发生与股骨头塌陷明显相关，多发生于出现症状后6个月内，其疼痛程度较同期无骨髓水肿的股骨头重（图2）。股骨头坏死早期的软骨下微骨折显示率略逊于CT。随时间推移，骨髓水肿综合征的临床症状及影像表现渐缓解；而股骨头坏死的髋部疼痛常恶化，骨髓水肿、股骨头塌陷及关节腔积液等影像学表现呈进展趋势；症状短暂缓解后易再次加重。图2 双侧股骨头坏死伴右侧骨髓水肿（红色箭头） 此外，骨髓水肿综合征和股骨头缺血性坏死伴骨髓水肿应避免当作肿瘤，行肿瘤切除术。股骨头肿瘤大多数是良性的，初期通常沒有显著的病症，若想向骨外生长发育压迫周边软组织可造成疼痛和作用层面的问题。恶性肿瘤主要的特点是生长速度比较快，一般会出现剧烈的疼痛，常见于骨盆脊柱和股骨头（继发性肿瘤）。

膝关节僵硬，多是下肢骨折并发症或后遗症，此时患者及家属比较关注。但反复膝关节肿痛（感染）所致容易忽视，因为膝关节疼痛，一开始隐隐作痛，患者不敢或愿意活动，此后感觉腿不能屈伸（约2月）。常发生在青壮年男性、年老体弱合并有糖尿病等危险因素患者。应该先查血常规、炎症指标、风湿全套。若还持续，行关节B超（滑膜及积液情况），X片（骨质情况）及MRI（积液、软组织及骨水肿）的检查。早期治疗消除病因，消除肿胀，减轻疼痛，效果满意。中后期帮助恢复较困难，有时需松解和清理行关节镜术（刨刀所指为瘢痕增生）。

关节鼠即关节游离体，像珍珠一样的骨块，因为它在关节腔内不固定会滑动到处乱窜。关节游离体主要来源于关节软骨及滑膜。软骨块游离于关节腔内，经滑膜化生，在关节内继续生长，形成一定体积的软骨块，如剥脱性骨软骨炎。关节滑膜经滑膜化生也可形成关节游离体，如滑膜软骨瘤病。关节游离体一般没有特殊症状，由于关节游离体患者通常发生于中老年人，伴关节退变明显。关节游离体典型症状是偶卡住感觉，即游离体卡于关节面之间而出现关节剧烈疼痛，可有弹响，打软退，可自行消失。如果疼痛严重不缓解需要去医院检查一下X片（看骨块），磁共振（看软骨、半月板和滑膜增生）比较好。如果疼痛，积液多，可通过关节镜下取出游离体，防止骨块卡在关节中，继续损伤软骨损伤和半月板撕裂。

生活中，充分了解半月板损伤的危险因素是预防半月板损伤及再损伤十分重要的一件事。通过临床的病例积累及文献报道，我们发现大于等于60岁的病人比60岁以下的病人更容易在运动中发生半月板损伤；男性在运动中发生半月板损伤的概率是女性的3倍；爬山更可能增加半月板损伤发生的危险性；足球运动显著增加了半月板损伤发生的概率；游泳是半月板损伤的危险因素；慢跑对于半月板损伤并没有明显相关性。通过一系列研究发现前后交叉（十字）韧带的损伤以及半月板根部的撕脱都会使半月板损伤的风险加大,并且会对膝关节的生物力学作用产生影响。关节软骨损伤说明膝关节功能紊乱较为严重，会造成术后恢复较慢。对于半月板未缝合的患者来说，术后可适当进行股四头肌、非负重下膝关节功能锻炼，但是不宜过早进行负重训练，否则很可能使半月板发生移位或再次裂伤。而术后冷敷可以有效减轻关节肿胀，改善疼痛，有利于早期恢复。总结下来，年龄≥60岁，男性，爬山，足球，游泳，有关节韧带及软骨损伤，术后开始负重时间<7 天、术后未冷敷均是其危险因素。针对以上提到的危险因素进行辨识和防范，可以减少，甚至避免半月板损伤发生。表格 半月板损伤的主要危险因素及防范措施危险因素防范措施年龄≥60岁运动时更加小心或避免损伤男性运动时注意以避免损伤爬山减少或避免长时间爬山足球减少或避免极度屈膝游泳减少或避免长时间蛙泳前后交叉韧带损伤提前预防，注意复合伤存在关节软骨损伤提前预防，注意并发症术后负重时间<7 天佩戴支具，康复循序渐进术后未冷敷系统地进行术后疼痛（周志豪、王学宗）

半月板损伤是膝关节常见的损伤性疾病。哪些人容易发生半月板损伤？临床表现有哪些？半月板损伤后可自行愈合吗？如何治疗及防护呢？何时需行手术呢？本文将用问答形式呈现，以便对半月板有更深的认识，从而更好保护膝关节的健康。1. 半月板在哪儿吗？长啥样？位于膝关节 (大腿股骨和小腿胫骨间)，由2个月牙形的纤维软骨构成关节盘(内和外侧)，外厚内薄，上面稍呈凹形，下面为平的。这使股骨髁在胫骨平台上形成一较深的凹陷，从而使球形的股骨髁与胫骨平台的稳定性增加。2.哪些人容易发生半月板损伤？半月板损伤是膝关节常见的损伤性疾病。男性比女性多见：与男性多从事体力及体育运动和意外损伤有关。中年人多见：一般没有明确的外伤或者外伤比较轻微，多为慢性损伤(40岁以上)。3.半月板有什么作用？力量缓冲作用，吸收震荡：在负重时（如跑步、爬楼梯），半月板承接了约70%的压力，并防止大腿小腿骨骼直接相互摩擦。保持膝关节的稳定，维持运动协调：腿伸直时半月板向前移动，膝盖弯曲时向后移动，适应关节内的形状。润滑关节作用：半月板可将关节液均匀涂布于关节表面，减少关节内的摩擦力，保证了膝关节长年负重运动。4.损伤的原因、损伤机制是什么？长期挤压磨损：半蹲位或蹲位工作，长期重复膝关节屈曲、旋转和伸直动作，半月板多次被挤压和磨损而导致。中老年人身上半月板长期挤压磨损可引起半月板很脆弱，容易造成撕裂。先天性半月板发育不良：盘状半月板极易受伤。外伤所致：突发的旋转碾挫力超过了半月板所能允许的活动范围时。5.半月板损伤的临床表现有哪些？临床表现包括局限性疼痛、关节肿胀、弹响和交锁、股四头肌萎缩、打软腿以及在膝关节间隙或半月板部位有明确的压痛。6.如何选择检查？X线摄片：拍X线片的目的是为了排除膝关节内骨折、剥脱性骨软骨炎等问题。MRI（磁共振）：准确率达98%。半月板损伤分为I°，II°，Ⅲ°(出现撕裂)。撕裂主要依靠膝关节磁共振检查诊断。关节镜检查：最理想诊断与外科处理手段。7.半月板损伤时，膝内其它结构也会损伤吗？有时会合并膝关节内其他结构的断裂，如软骨磨损，韧带损伤。8.半月板损伤可自行愈合吗？轻微半月板损伤，一般可自行愈合，需经专科医师判断。严重半月板撕裂，常有关节疼痛，活动时有弹响，甚至出现关节交锁，长此以往，膝关节会提前退化，出现膝关节内游离体形成（破碎的骨或软骨掉到关节内）、骨赘形成（长出多余的骨质）、关节畸形等骨关节炎表现。年龄大的患者由于半月板的老化损伤（退变）加重，病史较长，疗效差。9.什么情况下诊断是半月板损伤呢？1)有急性或慢性膝关节受伤的经历；2)膝关节疼痛、肿胀或交锁、打软腿（上下楼梯时明显），肌肉萎缩等症状；3)固定压痛点，旋转挤压疼痛增加；4)磁共振影像损伤表现。10．保守治疗主要有哪些方法？健康宣教：冰敷和制动休息（48小时内），以后减少或避免膝关节屈曲90°以上。药物：消炎止痛药，玻璃酸钠，氨基葡萄糖胶囊。运动治疗：增强周围肌肉群的力量，增加膝关节稳定性。其他治疗：热疗、经皮神经电刺激、针灸，支具固定在伸直状态3～6周。11.何时行半月板关节镜手术？半月板撕裂时，必须及时行关节镜下半月板成形或缝合手术，以防关节的病变，该手术切口小、可早期恢复功能锻炼，同时了解是否伴有关节软骨、韧带损伤。12. 平时生活如何预防呢？加强股四头肌（抬高大腿） 的力量练习，增加关节稳定性。避免在疲劳状态下进行剧烈的运动，以免因反应迟钝、活动协调性差。注意个人防护，运动前要充分做好准备活动，如佩戴运动护具。长期半蹲工作，最好每隔一段时间变换劳作的姿势和稍事休息。以上图片来自网络。