孟祥辉医生的科普号

解放军总医院神经外科(现在改名为解放军总医院第一医学中心神经外科医学部）2008年引进并开始安装国内第一台高场强术中核磁共振系统，2009年2月本人率先在国内开展高场强术中核磁共振系统结合神经导航经鼻内镜下垂体腺瘤切除。近几年我们开展了经鼻腔扩大入路鞍上不规则生长垂体瘤、侵犯海绵窦包绕颈内动脉垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等手术治疗，取得了很好的疗效。目前解放军总医院第一医学中心神经外科四病区孟祥辉主任团队治疗的垂体瘤中，绝大多数（95%以上）垂体瘤经鼻腔就可以手术治疗。统计近3年的经鼻内镜下垂体瘤手术全切率达到90%以上，统计近10年的经鼻垂体瘤手术死亡率在0.3%以下，达到国际先进水平。期待与更多的垂体瘤患者相遇在北京市海淀区五棵松的解放军总医院第一医学中心神经外科四病区，孟祥辉主任团队将皆尽所能去治疗每一个病人。以病人为中心，将医疗服务做到极致。尽全力争取做到肿瘤最大限度的切除，正常垂体功能最大限度的保护，手术并发症最大限度的减少。孟祥辉主任手术治疗团队追求的目标是服务好每一个患者，取得最好的疗效。追求医疗服务和医疗技术的进步永远在路上！

泌乳素型垂体瘤会导致女性患者不孕，但是多数患者吃药就能控制肿瘤生长，不必手术，通过药物将泌乳素水平调至正常，就可以考虑怀孕。对于其他类型的垂体瘤，需要手术的时候应该尽快手术。特别是那些比较大的垂体瘤，应该先手术再考虑怀孕。

1.垂体瘤的手术方式有两类 一类是开颅切除肿瘤，另一类是通过鼻孔操作，切除肿瘤。经鼻蝶的微创手术包括神经内镜下的垂体瘤手术和显微镜下的垂体瘤手术。多数垂体瘤采用经鼻蝶的微创手术，就能达到比较好的治疗效果。 2.哪些垂体瘤只能开颅切除？ 要不要开颅，一方面要看肿瘤的大小，更重要的是要看垂体瘤的形状和生长方式。有的垂体瘤尽管很大，但是在鞍隔上下并没有形成哑铃形，经过鼻子能摘掉，就不必开颅了。有的垂体瘤在鞍隔处被卡住了，像个葫芦一样，上下大、中间小，这种形状的垂体瘤，通过鼻子往往很难切干净，就需要开颅了。 3.什么样的垂体瘤适合用经鼻蝶的微创手术？效果如何，能根治吗？ 除了那种长得像葫芦一样的垂体瘤，或者生长方向非常特殊，需要开颅手术的情况以外，多数垂体瘤都可以通过鼻孔摘除。只要将肿瘤切除干净了，大多数患者都不会复发，也就是能达到根治的目的。 4.如果大脑的颈内动脉被垂体瘤包绕了，还适合微创的手术吗？ 如果查出垂体瘤把重要的脑血管包住了，或者肿瘤侵犯到重要组织，比如海绵窦，手术风险相对比较大。但在神经内镜的监视下进行操作，手术过程中用导航和超声等设备引导，找到血管和肿瘤的位置，也能将肿瘤切除，少数患者可以获得非常理想的效果，只是手术风险很大。实际上，针对这种垂体瘤，神经外科医生也可以采取切除大部分肿瘤，手术风险大的部位有少量残留肿瘤，可以在术后做立体定向放射外科放疗（比如伽玛刀或射波刀等），也能控制肿瘤生长，疗效比较好。而且，相对而言，手术风险也没有那么大。 5.如果垂体瘤压迫了视神经，这种经鼻蝶的微创手术能将肿瘤切干净吗？ 视神经与垂体的位置比较近，体积比较大的肿瘤，往往会压迫到视神经，导致视力下降甚至失明。经鼻蝶的神经内镜手术同样能够准确地将肿瘤切除干净，达到较好的效果。 6.经鼻蝶的垂体瘤手术比开颅手术更好吗？好在哪里？ 开颅手术和经鼻蝶的微创手术各有各的优势，患者的具体情况不同，手术的方式也有所不同。开颅手术虽然创伤大，可能对大脑造成牵拉、伤害，个别患者还有可能出现颅内血肿，但是对于那些形状或者生长方式比较特殊的垂体瘤，采用开颅手术，治疗更加彻底。经鼻蝶的微创手术，创伤相对较小，大多数垂体瘤通过这种手术，就能取得较好的效果。 7.这两类手术会影响垂体的内分泌功能吗？ 一般在手术前，医生会评估患者垂体的内分泌功能处于什么水平；其次，手术过程中，医生在切除肿瘤的同时，会注意保护垂体，不会影响垂体的内分泌功能。无论是开颅手术还是经鼻蝶的微创手术，如果患者术前的内分泌功能正常，手术时注意保护，术后一般不会出现垂体功能低下的情况。 8.手术对年龄有要求吗？ 得垂体瘤的患者一般都是青壮年，儿童和老人比较少。手术对年龄没有特别的要求。少数患者已经七八十岁了，也可以手术，但是术前要做充分的评估，看患者的身体素质，有没有心脑血管疾病等，充分评估之后，才能确定能不能手术。

1.什么样的垂体瘤可以先观察？ 垂体瘤的发病率是15%左右，虽然比较高，但它不是癌症，而是一种良性的肿瘤。而且，并不是得了垂体瘤就得手术，有些垂体瘤可以暂时观察，有些吃药就能控制。比如说，一些比较小的垂体微腺瘤，还没有引起明显的症状，比如头痛、视力下降，可以先观察，每年复查一次核磁就好，不需要手术。如果患者出现了视力下降等症状，就要尽快去医院。 2.什么样的垂体瘤吃药就能治好？什么样的要手术？ 垂体可以分泌很多种激素，有些垂体瘤也能分泌激素，根据这一点，通常把垂体瘤分为两大类，一类有分泌激素的功能，称为功能性垂体瘤，比如泌乳素型垂体瘤（PRL腺瘤）、生长激素型垂体瘤（GH腺瘤）和促肾上腺皮质激素型垂体瘤（ACTH腺瘤）等等； 另一类没有分泌功能，也称为无功能性垂体瘤。大多数的泌乳素型垂体瘤（也称为泌乳素瘤）患者，吃药就可以控制肿瘤生长，降低泌乳素水平。 少数泌乳素型垂体瘤患者吃药效果不好，或者耐受不了药物副作用，或者不想长期吃药，也可以手术切除。除了泌乳素型垂体瘤，其他类型的功能性垂体瘤，首选手术治疗。 另外，对于无功能性的垂体瘤，如果已经引起了明显的症状，比如头痛、视力下降等，也建议手术。

直播时间：2022年05月08日09:10主讲人：孟祥辉副主任医师中国人民解放军总医院第一医学中心神经外科问题及答案：问题：垂体瘤术后多久才会恢复嗅觉视频解答：点击这里查看详情>>>

孟祥辉 许百男 魏少波 周涛 陈晓雷余新光 周定标 佟怀宇 张家墅 赵岩 侯远征 解放军总医院神经外科 北京100853, 通讯作者：许百男，E-mail：shjwkk@sina.com【摘要】 目的 总结高场强术中磁共振系统结合神经导航在经蝶垂体腺瘤手术中的初步经验。方法 自2009年3月至2010年12月，共有31 例垂体腺瘤患者（自29岁至76岁，平均年龄47.32±10.97 岁）进行了经蝶窦入路1.5T 移动磁体双室设计的高场强术中磁共振及神经导航辅助下的手术。肿瘤大小1.8－7.27cm，平均3.52±1.19cm。结果 30例经鼻蝶窦手术，1 例经口鼻蝶窦手术。13例术中磁共振扫描发现了肿瘤残留， 其中3例垂体腺瘤患者，由于肿瘤侵犯海绵窦包绕颈内动脉，虽经术中磁共振扫描证实海绵窦内有肿瘤残留，但未强求全部切除肿瘤。其余10例进一步切除，最终经术中磁共振扫描证实8例垂体腺瘤均完全切除。未发生与术中磁共振相关的并发症或安全事故。 结论 神经导航结合高场强术中磁共振系统，为手术中实时判断垂体腺瘤切除程度及肿瘤的残留部位提供了客观依据，提高了垂体腺瘤的全切率。【关键词】 术中高场强磁共振；神经导航；垂体腺瘤； 经蝶手术； High-field intraoperative magnetic resonance imaging suite with neuronavigation system: implementation and preliminary experience in the pituitary adenoma operation with transsphenoidal approachXianghui Meng, Bainan Xu，Shaobo Wei,Tao Zhou, Xiaolei Chen, Xinguang Yu, Dingbiao zhou, Huaiyu Tong, Jiashu Zhang, Yan Zhao, Yuanzheng Hou Department of Neurosurgery, PLA General Hospital, Beijing 100853, ChinaCorresponding Author: Bainan Xu, E-mail：shjwkk@sina.com【Abstract】Obejective: To review the preliminary clinical experience with intraoperative high-field-strength magnetic resonance (MR) imaging suite with neuronavigation system in the pituitary adenoma operation with transsphenoidal approach. Methods: From March 2009 to December 2010, 31 patients (mean age, 47.32±10.71 years; range, 29–76 years) of pituitary adenoma were operated with transsphenoidal approach and intraoperatively with a movable 1.5T high-field-strength magnetic resonance (MR) imaging suite in combination with neuronavigation system. Tumor size, 1.8－7.27cm，range 3.52±1.19cm。 Results: 30 resections with transnasal transsphenoidal approach were performed, one patient with transoral transsphenoidal approach was performed. In 13 cases of 31 patients, intraoperative MR imaging had revealed residual lesions and resulted in the change of the surgical strategy , 3 invasive cavernous sinus cases no further resection of the tumor because of ICA encasement, the other 10 cases further resected, eventually, finally 8 cases were totally removed. There were also no intraoperative MR related safety issue or accident recorded in this study.Conclusions: Intraoperative high-field-strength magnetic resonance (MR) imaging suite with neuronavigation system provided valuable information of tumor resectiong that allowed intraoperative modification of the surgical strategy. It could be very helpful to maximize the resection of the pituitary adenoma and minimize the injury to neurological function.【Key Words】 intraoperative high-field-strength MR imaging; neuronavigation; pituitary adenoma; transsphenoidal approach ;1986年Roberts等人首先将神经导航技术应用于临床。1995年6月第一台术中磁共振系统在美国投入临床使用，最近十几年来，术中磁共振成像(intra-operative MRI,iMRI)技术日益成熟。解放军总医院于2009 年2 月将国内第一台高场强iMRI系统(IMRIS 公司 1.5T Calgary Crane System) 投入临床使用，现将移动磁体双室高场强术中磁共振系统结合神经导航进行经蝶窦垂体腺瘤手术的初步经验报告如下。 资料与方法1.一般资料：自2009年3月至2010年12月，应用高场强iMRI系统结合神经导航对31例垂体腺瘤患者进行了手术。男性13例，女性18例，年龄自29岁至76岁（平均年龄47.32±10.97岁）。肿瘤大小1.8－7.27cm，平均3.52±1.19cm，其中1-2cm大小肿瘤1例，2-3cm大小肿瘤10例，3-4cm大小肿瘤11例，4cm以上大小的肿瘤9例。31例垂体腺瘤中无功能腺瘤25例，泌乳素腺瘤4例，生长激素腺瘤2例。25例无功能腺瘤中有5例为复发垂体腺瘤。主要临床症状：视力视野受损21例，闭经-溢乳4例，肢端肥大2例，复视1例。2. 高场强术中磁共振系统：应用的是加拿大IMRIS 公司设计的 1.5T双室高场强术中磁共振系统 。 双室设计iMRI 系统由一间手术室（Operating Room, OR）和一间诊断室（Diagnostic Room, DR）组成，由金属屏蔽门隔开。MR 磁体位于DR内，此时OR 大部分区域位于磁体的5 高斯(5G)线以外。需要术中MR 扫描时，先将OR 内所有非磁共振兼容设备和器械（包括神经导航系统）移至5G线以外，再将磁体移入OR 内进行扫描。磁体为场强1.5T 的超导磁体，由悬吊在天花板上特制轨道系统将磁体移动至OR内。3. 神经导航系统：应用的是博医来公司悬吊式神经导航系统。4. 手术过程：手术前先行核磁扫描，将核磁图像传入神经导航工作站做手术计划，再将手术导航图像及手术计划传入手术室内的神经导航系统，进行导航手术。术者认为肿瘤可能被完全切除时即可进行术中MR 扫描。将磁共振线圈固定于患者头部后，将磁体移动至OR内进行扫描。扫描后将磁体移回DR。如扫描发现肿瘤残留，若准备继续切除残留肿瘤时，则更新神经导航系统数据及图像，标记残留肿瘤，相关手术设备重新就位后继续手术。结果31例垂体腺瘤患者均成功地进行了术中高场强磁共振结合神经导航辅助下的经蝶手术。本组患者术中MR 扫描1-4次，平均1.61±0.72次。每次术中扫描平均准备时间约为5 分钟，术中常规扫描约需15 分钟，术中扫描结束后，将扫描数据传输至影像导航工作站并进行处理的时间约需5 分钟。31例患者术中扫描获得的影像与1.5T 常规诊断用磁共振获得的影像质量相同，可以清晰分辨肿瘤是否已全切和鞍隔下降的程度。31例患者中，术前计划全切肿瘤30例，另外1例由于肿瘤包绕两侧海绵窦内颈内动脉，术前计划做肿瘤大部切除达到视神经减压即可。术前计划全切肿瘤的30例病人，第一次行术中核磁扫描发现12例有肿瘤残留，其中2例垂体腺瘤患者，由于肿瘤侵犯海绵窦包绕颈内动脉，虽经术中磁共振扫描证实海绵窦内有肿瘤残留，但未进一步切除；其余10例继续切除，最终8例残余肿瘤全切除。30 例中有26例肿瘤完全切除。肿瘤全切率由60%（18/30）提高到86.7%（26/30）（图1）。31例病人术后随访时间5至24个月。21例视力受损的病人中17例术后有改善，3例术后无变化，1例术后第二天视力减退，复查核磁发现鞍区少量积血，二次经蝶行鞍内减压手术，术后视力改善。4例泌乳素腺瘤中1例由于肿瘤包绕两侧海绵窦内颈内动脉，我们按术前设想做到了肿瘤大部切除以达到视神经减压目的，术后口服溴隐亭泌乳素降至正常，1例肿瘤全切的病人术后泌乳素较术前明显下降，其余2例术后复查泌乳素降至正常。2例生长激素腺瘤肿瘤全切后，复查生长激素降均至正常范围，肢端肥大症状有所缓解。1例术前复视病人术后复视症状消失。无死亡病例，未出现与术中磁共振相关的安全事故及围手术期并发症。讨论20 世纪八十年代神经导航系统开始应用于临床，提高了手术准确性，减少了手术创伤。术中磁共振系统于90 年代中期开始应用神经外科手术，最初大多是低场强（<0.5T）磁共振系统，图像质量欠佳，90 年代末，高场强的术中磁共振系统开始应用于临床。术中核磁共振的临床应用，同时结合神经导航等技术，使神经外科手术又上了一个新的台阶，达到了精准手术的高度[1,2,3,4,5]。对于经蝶窦垂体瘤手术而言，由于手术术野深，视野小，手术存在盲区，所以术中很难客观评价肿瘤是否获得全切除，如果有肿瘤残留，残留的部位又在哪里，而术中磁共振系统结合神经导航完全解决了上述问题。神经导航系统目前在经蝶垂体腺瘤手术中应用广泛，应用导航系统经蝶窦手术无需剃头，参考架用可移动束带固定，方便使用，神经导航定位准确，在蝶窦发育欠佳或蝶鞍本身形状不典型难以确定鞍底的情况下，可以帮助术者快速确定鞍底，完全可以替代C型臂对鞍底的定位，对于垂体微腺瘤可以帮助术者定位肿瘤的位置，指导术者准确切除肿瘤。但如果手术时如果仅用神经导航辅助手术，由于应用的是手术前影像，单独应用于大或巨大垂体腺瘤手术时，部分切除肿瘤后可能引起剩余肿瘤及周围正常解剖结构发生移位，术中准确性会明显受到影响，如果结合应用术中核磁共振系统，根据术中情况可以重新行核磁扫描，利用重新扫描的影像资料及时更新导航，可以做到术中实时导航，完全克服了单独应用神经导航可能出现的术中移位，二者结合可以根据术中肿瘤的切除程度改变手术策略，对于残留的肿瘤如果有可能继续切除，则可以用新的扫描影像更新导航，重新标记残留肿瘤部位，继续切除肿瘤，直至获得满意的效果，如果残留肿瘤难以继续切除，可以根据肿瘤的类型及部位在手术后早期采取相应的辅助治疗措施，如伽马刀或药物治疗，而传统方法需在术后3-6 个月再进行常规MR 检查以排除术后早期术野内由于填塞止血材料等因素带来的图像干扰，然后才能确定残留肿瘤情况并开始下一步治疗，失去了术后早期治疗的宝贵时间[4]。我们应用的是可移动磁体的高场强术中磁共振系统，即术中仅移动磁体，与需要移动病人的术中磁共振系统相比更符合实际需要[2,10]。手术中对于肿瘤累及海绵窦但未将颈内动脉完全包绕的病人，我们主张尽量全切肿瘤，但如肿瘤完全包绕颈内动脉应慎重。本组手术采用单独应用显微镜，显微镜结合内镜，单独应用内镜三种手术方式，至于采取何种方式完全取决于术者的习惯和经验。我们目前多采用单独应用内镜的方式进行经蝶手术，内镜手术视野要优于显微镜手术[7]。本组手术病例绝大多数为大或巨大垂体腺瘤，其中1例巨大垂体腺瘤侵犯海绵窦完全包绕两侧颈内动脉，术前计划此种情况不追求肿瘤的全切除，所以术中扫描即使发现肿瘤残留，也未继续切除。其余30例术前计划全切的病例中，在术中切除后扫描发现12肿瘤残留，其中2例海绵窦残留未继续切除，其余10例通过神经导航对残留肿瘤加以标记后继续切除，8例最终获得肿瘤的全切除，明显提高了肿瘤的全切率，充分体现了神经导航和术中核磁联合应用的巨大优势[5,9,10]。对于经蝶窦垂体瘤手术而言，神经导航结合术中磁共振系统彻底改变了传统的手术模式，极大提高了经蝶垂体腺瘤手术的准确性和安全性，达到了精准神经外科手术的水平，上述技术联合使用应是今后经蝶窦垂体腺瘤手术的发展方向。经蝶窦对大或巨大垂体腺瘤进行手术是神经导航和高场强术中磁共振联应用的优势所在，最终会使更多的垂体腺瘤患者从中获益。参考文献[1] Black PM,Alexander E,Martin C,et al. Craniotomy for tumor treatment in an intraoperative magnetic resonance imaging unit. Neurosurgery, 1999,45:423-431.[2] Sutherland GR, Kaibara T, Louw D, et al. A mobile high-field magnetic resonancesystem for neurosurgery. J Neurosurg, 1999,91:804-13.[3] Schwartz RB, Hsu L, Wong TZ, et al. Intraoperative MR imaging guidance forintracranial neurosurgery: experience with the first 200 cases. Radiology,1999,211:477-88.[4] Fahlbusch R, Ganslandt O, Buchfelder M, et al. Intraoperative magnetic resonance imaging during transsphenoidal surgery. J Neurosurg, 2001,95:381-90.[5] Nimsky C, Ganslandt O, Von Keller B, et al. Intraoperative high-field-strengthMR imaging: implementation and experience in 200 patients. Radiology,2004,233:67-78.[6] Fahlbusch R, Keller B, Ganslandt O, et al.Transsphenoidal surgery in acromegaly investigated by intraoperative high-field magnetic resonance imaging. Eur J Endocrinol. 2005 Aug;153(2):239-48.[7] Anand VK, Schwartz TH, Hiltzik DH, et al.Endoscopic transphenoidal pituitary surgery with real-time intraoperative magnetic resonance imaging. Am J Rhinol. 2006 Jul-Aug;20(4):401-5.[8] Schwartz TH, Stieg PE, Anand VK. Endoscopic transsphenoidal pituitary surgery with intraoperative magnetic resonance imaging. Neurosurgery. 2006 Feb;58(1 Suppl):ONS44-51; discussion ONS44-51.[9] 庄冬晓, 吴劲松, 姚成军, 等. 低场强术中磁共振成像在经鼻蝶窦垂体大腺瘤显微手术中的应用. 中华神经外科杂志, 2010,4:291-294.[10] 孟祥辉, 许百男, 魏少波, 等. 移动磁体双室高场强术中磁共振成像系统在经蝶垂体瘤手术中的初步应用.中华神经外科杂志, 2010,4:310-313.

移动磁体双室高场强术中磁共振系统在经蝶垂体腺瘤手术中的初步应用孟祥辉 许百男 魏少波 陈晓雷 佟怀宇 余新光 周定标 侯远征 肖炳祥 余光宏 王东【摘要】 目的 总结移动磁体双室高场强术中磁共振系统在经蝶垂体腺瘤手术中的初步经验。方法 自2009 年2 月至7 月，共有28 例垂体腺瘤患者（自30 岁至69 岁，平均年龄46.60±8.65 岁）进行了经蝶窦入路术中磁共振辅助下的手术。肿瘤大小1.6－7.27cm，平均3.37±0.65cm。应用1.5T 移动磁体双室设计的术中磁共振系统，其中14 例联合使用了神经导航系统，16例联合使用了神经内镜。 结果 27 例经鼻蝶窦手术，1 例经口鼻蝶窦手术。28例经蝶窦垂体腺瘤手术中， 13例术中磁共振扫描发现了肿瘤残留， 其中3例巨大垂体腺瘤患者，由于肿瘤侵犯海绵窦包绕颈内动脉，虽经术中磁共振扫描证实海绵窦内有肿瘤残留，但未勉强进一步切除。其余10例进一步切除，最终经术中磁共振扫描证实10例垂体腺瘤均完全切除。未发生与术中磁共振相关的并发症或安全事故。 结论 移动磁体双室高场强术中磁共振系统能够在术中获得高质量的影像，为手术中实时判断垂体腺瘤切除程度提供了客观依据，提高了垂体腺瘤的全切率。【关键词】 术中高场强磁共振； 垂体腺瘤； 经蝶手术；神经导航； 神经内镜Dual room high-field intraoperative magnetic resonance imaging suite with a movablemagnet: implementation and preliminary experience in the pituitary adenoma operation with transsphenoidal approachXianghui Meng, Bainan Xu，Shaobo Wei, Xiaolei Chen, Huaiyu Tong Xinguang Yu, Dingbiao zhou, Yuanzheng Hou, Bingxiang Xiao, Guanghong YU, Dong WangDepartment of Neurosurgery, PLA General Hospital, Beijing 100853, ChinaCorresponding Author: Bainan Xu M.D., Ph.D.Department of Neurosurgery PLA General Hospital Beijing 100853 ChinaE-mail：shjwkk@sina.com【Abstract】Obejective: To review the preliminary clinical experience with dual roomintraoperative high-field-strength magnetic resonance (MR) imaging suite with a基金项目：解放军总医院科技创新基金 (ZY14)作者单位：100853 中国人民解放军总医院神经外科通讯作者： 许百男，E-mail：shjwkk@sina.commovable magnet in the pituitary adenoma operation with transsphenoidal approach. Methods: From February to July 2009, 28 patients (mean age, 46.60±8.65 years; range, 30–69 years), of pituitary adenoma were operated with transsphenoidal approach and examined intraoperatively with a movable 1.5T MR magnet.Tumor size, 1.6－7.27cm，range 3.37±0.65cm。, A navigation microscope in combination with a ceiling-mounted navigation system enabled microscope-based neuro-navigation in 14 cases. Neuroendoscope was also used assisting to perform the operation in 16 cases. Results: 27 resections with transnasal transsphenoidal approach were performed, one patient with transoral transsphenoidal approach was performed. In 13 cases of 28 patients, intraoperative MR imaging had revealed residual lesions and resulted in the change of the surgical strategy , 3 invasive cavernous sinus cases no further resection of the tumor because of ICA encasement, the other 10 cases further resected, eventually, these 10 cases were totally removed. There were also no intraoperative MR related safety issue or accident recorded in this study.Conclusions: Dual room intraoperative high-field-strength magnetic resonance (MR) imaging suite with a movable magnet provided high-quality intraoperative MR images and valuable information of tumor resectiong that allowed intraoperative modification of the surgical strategy. It could be very helpful to maximize the resection of the pituitary adenoma and minimize the injury to neurological function.【Key Words】 intraoperative high-field-strength MR imaging; pituitary adenoma; transsphenoidal approach ; neuro-navigation; Neuroendoscope1995年6月第一台术中磁共振系统（GE 公司0.5T Signa SP）在美国 Brigham and Women Hospital 开始投入临床使用，经过十几年的发展，术中磁共振成像(intra-operative MRI,iMRI)技术日益成熟。近年来，高场强术中磁共振系统和功能神经导航的临床应用，不仅极大改善了术中影像的质量，还能在术中显示常规影像手段无法获得的脑功能影像（如白质纤维束等）[1,3,4]。国内上海华山医院2005年底引进了国内第一台低场强iMRI(Odin system)。解放军总医院2008年底引进国内第一台高场强iMRI(IMRIS 公司 1.5T Calgary Crane System) ，2009 年2 月开始投入临床使用，现将本单位移动磁体双室高场强术中磁共振结合神经导航系统及神经内镜进行经蝶窦垂体腺瘤手术的初步经验报告如下。 资料与方法1.一般资料：自2009 年2 月至7 月，28 例垂体腺瘤患者进行了高场强术中磁共振（intraoperative Magnetic Resonance Imaging, iMRI）引导下的手术。其中，男性15例，女性13 例，年龄自30 岁至69 岁（平均年龄46.60±8.65 岁）。肿瘤大小1.6－7.27cm，平均3.37±0.65cm。2. 双室移动磁体高场强术中磁共振系统：双室设计的iMRI 系统，由一间手术室（Operating Room, OR）和一间诊断室（Diagnostic Room, DR）组成。两者之间由金属屏蔽门隔开，MR 磁体位于DR内，此时OR 大部分位于磁体的5 高斯(5G)线以外，所以能够使用标准手术器械及显微镜进行手术。需要术中MR 扫描时，先将OR 内所有非磁共振兼容设备和器械移至5G线以外，再将磁体移入OR 内进行扫描。磁共振机的磁体为场强1.5T 的超导磁体。该磁体孔径为70cm，长度为150cm，由特制轨道系统悬吊在经过特别加固的天花板上，可以将磁体沿轨道移动至OR内进行术中扫描。3. 术中MR 扫描过程：术中磁共振扫描前，先将所有非磁共振兼容的设备，如手术显微镜、神经导航系统、神经内镜等放置于手术室5G 线以外。术野铺无菌巾，再以无菌塑料袋包裹患者。将磁共振线圈固定于患者头部后打开屏蔽门，将磁体移动至手术室内进行扫描。扫描完成后，先将磁体移回DR，关闭屏蔽门。如扫描发现肿瘤残留，对于联合使用了显微镜下神经导航辅助手术的患者，可将残留肿瘤标记后，数据经局域网传输至导航系统计划工作站进行图像处理和导航数据的更新。相关手术设备重新就位后继续手术。残留肿瘤轮廓能够被投射在显微镜下，指导肿瘤的进一步切除。结果28 例经蝶窦垂体腺瘤手术患者均成功地进行了术中高场强磁共振辅助下的手术。1-2cm大小肿瘤1例，2-4cm大小肿瘤19例，4cm以上大小的肿瘤8例。有14例联合使用了显微镜下神经导航辅助手术， 16例联合使用了内窥镜。本组患者术中MR 扫描1-6次，平均2.0±0.7次。每次术中扫描平均准备时间约为5 分钟，术中常规扫描约需时20 分钟，而在术中扫描结束后，将扫描数据传输至影像导航工作站并进行处理的时间约需5 分钟。28 例垂体腺瘤患者术中扫描获得的影像与1.5T 常规诊断用磁共振获得的影像质量相同，可以清晰分辨肿瘤是否已全切和鞍隔下降的程度。28 例垂体腺瘤手术患者中，术中扫描发现共有13 例有肿瘤残留，其中3例巨大垂体腺瘤患者，由于肿瘤侵犯海绵窦包绕颈内动脉，虽经术中磁共振扫描证实海绵窦内有肿瘤残留，但未勉强进一步切除；其余10例做进一步切除，最终10例肿瘤均获全切除。28 例垂体腺瘤中有25 例垂体达到完全切除肿瘤。肿瘤全切率由53.57%（15/28）提高到89.29%（25/28）。（图1，图2）此外本组病人中，共有14 例联合应用了神经导航系统。术中用导航的镜下投射系统可以将肿瘤轮廓、颈内动脉影像及其与肿瘤的关系投射至显微镜下。如果术中核磁扫描发现肿瘤残留，导航系统依据新的核磁扫描数据可以实时更新导航影像。在手术中有16例联合使用了神经内镜，可以在神经内镜照射下切除肿瘤，也可以在肿瘤切除后用神经内镜直视下了解手术情况。应用神经内镜时，如果同时有导航系统辅助手术时，可以用导航观察棒，亦可将神经内镜注册成为导航观察棒。 本组病例中，未出现与术中磁共振相关的安全事故及围手术期并发症。讨论20 世纪90 年代中期，术中磁共振系统在欧美少数神经外科中心开始应用。临床上最初使用的大多是低场强（<0.5T）磁共振系统，其图像质量逊于高场强术中磁共振系统，更重要的是高场强术中磁共振系统可以进行功能核磁共振成像，20 世纪90 年代末开始，高场强的术中磁共振系统开始应用于临床[1,2,3,4,5]。为了能在手术中使用标准手术器械以降低成本，高场强术中磁共振系统均被设计为间断磁共振成像的方式，即通常情况下术野位于成像区域以外，仅在需进行术中成像时，才将术野置于磁体内进行扫描。高场强术中磁共振主要分为两种，一种是磁体固定，通过旋转手术床或沿地轨移动手术床将患者转送至磁体内进行成像。在手术时，磁体不能做其它用途或对其它患者进行扫描，降低了使用率[2,3]；而且又存在移动过程复杂，耗时多等缺点[6]。另一种为磁体移动，在需要进行术中扫描时，将磁体移动至手术室内进行扫描[4,7]。这种方式建设成本较高，但由于无需移动病人，安全性较好。我们使用的是双室设计移动磁体的术中磁共振系统，结果表明，未发生任何与术中磁共振相关的安全事故，而且，在不明显改变传统显微手术和麻醉方式的前提下，可以获得高质量的术中影像。此外，在手术过程中，在没有进行术中扫描时，可以在诊断室进行常规磁共振扫描，提高了该系统的使用率。由于大孔径磁体（70cm）的应用，平卧、俯卧和侧卧位均能进行手术。对于经蝶窦垂体瘤手术而言，术中磁共振系统彻底改变了传统的显微手术模式，应用术中磁共振系统可以术中客观评价手术效果[11,12,13]。由于经蝶窦手术术野深，视野小，术中应用显微镜存在盲区，所以神经内镜在经蝶窦手术中的应用越来越广泛[8,9,10]。应用神经内镜可以做到“直视下”手术，手术中将0度或45度神经内镜伸入鞍内可以清晰显示鞍内两侧、鞍背及鞍隔下结构。术中可以在神经内镜照射下切除肿瘤，也可以在肿瘤切除后用神经内镜伸入鞍内直视下了解手术情况，观察是否有肿瘤残留以及鞍内是否有明显的出血点，了解鞍隔是否完整，如果有脑脊液漏，可以观察到漏口情况，然后进行相应得处理。当然显微镜下垂体腺瘤手术仍有其优势，对于血供非常丰富的巨大垂体腺瘤可以先在显微镜下切除，然后辅助应用神经内镜“直视下”了解是否有肿瘤残留以及观察鞍内情况。本组病人中，有16例联合使用了神经内镜。此外亦有14 例联合应用了神经导航系统。术中磁共振及神经导航系统的联合应用真正做到了“实时导航”，克服了神经导航系统使用中的“先天性”缺陷，解决了术中“脑移位”问题。术中用导航的镜下投射系统（“镜下导航”.）将解剖信息（如肿瘤轮廓），颈内动脉影像及其与肿瘤的关系投射至显微镜下，非常有助于术中重要结构的保护。而当术中核磁扫描提示有肿瘤残留时，导航系统依据新的核磁扫描数据可以实时更新导航影像，将残留肿瘤标记于显微镜下，以便手术者能更迅速和更准确地找到残留肿瘤并予以切除，大大提高了手术效率。经蝶窦手术应用导航系统无需剃头，参考架为可移动束带固定，方便使用。针对垂体腺瘤的个体差异，上述技术的单独或联合使用应是今后经蝶窦垂体腺瘤手术的发展方向。对于累及海绵窦但肿瘤未将颈内动脉完全包绕患者，我们主张尽量全切肿瘤， 但对侵犯海绵窦包绕颈内动脉患者应慎重。本组共有13例病人术中磁共振扫描发现了残留肿瘤，其中3例巨大垂体腺瘤侵犯海绵窦包绕颈内动脉患者虽经术中磁共振扫描证实海绵窦内有少许肿瘤残留，但未勉强进一步切除。其余10例经进一步切除后复查MRI均获全切。肿瘤全切率由53.57%（15/28）提高到89.29%（25/28）。在经蝶窦垂体瘤切除的病例中，高场强术中磁共振能够非常清晰地分辨视交叉的位置、鞍隔的下降和鞍内、鞍旁残留的肿瘤，较低场强术中磁共振系统有优势。本组10例做进一步切除的病例中残留肿瘤有6例位于鞍旁，1例位于鞍背，3例位于鞍隔皱褶内。另外3例巨大垂体腺瘤侵犯海绵窦包绕颈内动脉患者，海绵窦内有肿瘤残留，出于安全考虑，且术后可进行放射外科治疗，未勉强进一步切除。对肿瘤无法全切除的病例，术中高场强磁共振可以在术中了解和定位残留肿瘤，便于术后早期开始辅助治疗，如放射外科治疗等。而按传统方式，需在术后3-6 个月再进行常规MR 检查以排除术后早期术野局部的伪影和积血、积液等带来的图像干扰，然后才能确定残留肿瘤情况并开始下一步治疗，失去了术后早期治疗的宝贵时间[2]。我们认为，经蝶窦垂体腺瘤手术，特别是大或巨大垂体腺瘤经蝶窦手术是高场强术中磁共振主要适应症之一，如果联合应用神经内镜和/或神经导航系统则有如虎添翼之感，最终会惠及越来越多的垂体瘤患者。综上所述，经蝶窦垂体腺瘤手术中应用移动磁体双室高场强术中磁共振系统提高了手术的安全性和有效性。针对不同病例，联合应用神经内镜和/或神经导航系统改善了经蝶窦垂体瘤的手术效果。尽管如此，仍有待于进行更大规模的前瞻性随机对照试验去验证该系统真正的临床应用价值。参考文献[1] Black PM,Alexander E,Martin C,et al. 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