陈辉医生的科普号

目前，还没有国际性的肾小球肾炎诊治指导性方案，但是，新加坡卫生部于2001年发布的肾小球肾炎诊治指南及美国泌尿协会对成人镜下血尿的评价指南，可供参考。其内容如下：（1）对镜下血尿患者（红细胞≥5个/高倍视野）应考虑肾脏泌尿道疾病。（2）在标准条件下进行尿液相差显微镜检查，以区分镜下血尿是肾小球源性，还是非肾小球源性血尿。（3）对单纯性无症状镜下血尿患者应每隔6-12个月监测其肾功能和血压。（4）对了40岁以下无症状镜下血尿患者，如果缺乏恶性肿瘤的临床特征，不需要进行全面的泌尿外科学检查。40岁以上者，应每6-12月随访一次泌尿系检查。（5）对于镜下血尿伴蛋白尿，尤其是伴有红细胞管型、高血压和/或肾功能不全的患者，应进行进一步的肾内科学检查（肾穿活检）。（6）对所有肉眼血尿患者应进行泌尿外科病理学检查，包括超声、静脉肾盂造影和膀胱尿道镜检查。

1、血尿的流行情况6651例成年人(女性2556，男性 4095)中，30.1%女性和11.4%男性发现有血尿；50501成年男性中，772例(1.53%)有尿检异常，其中血尿404例(8‰)；在女性中，血尿的发生率随年龄的增加而增加；本人门诊患者，血尿约占1/4。2、什么是血尿？尿沉渣镜检红细胞大于3～5个/高倍视野。3、血尿的来源肾脏、输尿管、膀胱、前列腺、肾血管等病变都可以出现血尿。4、血尿的分类以尿液中血液的多少分为肉眼血尿（１０００毫升尿中有１毫升以上的血液）和镜下血尿（只有在显微镜下才能看到红细胞的尿液）；根据血尿是否来源于肾小球分为:肾小球性血尿和非肾小球性血尿；功能性血尿: 剧烈运动、发热后等可以出现血尿。5、尿红细胞位相的意义尿红细胞是否来源于肾小球（肾小球源性、非肾小球源性）。6、使尿液颜色加深的食物和药物解热镇痛药(氨基比林，布洛芬)，硫唑嘌呤，氯喹，去铁胺(解毒药)，甲基多巴，呋喃妥因，利福平，磺胺类药，大黄，食物中某些红色蔬菜，如甜菜等7、引起血尿最常见的疾病98%由泌尿道本身的病变引起。2%由全身系统性疾病或泌尿系临近器官引起:血液系统疾病，如血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，白血病等；心血管系统疾病，如充血性心衰，急进性高血压；泌尿系临近器官，如盆腔炎，急性阑尾炎，结肠或直肠炎症，宫颈癌，结肠癌，前列腺炎；药物：环磷酰胺，抗凝剂，甘露醇等。8、引起血尿常见的肾脏疾病IgA肾病薄基底膜肾病（家族性良性血尿）过敏性紫癜性肾炎遗传性肾炎(Alport Syndrome)乙肝病毒相关性肾炎急性肾炎，慢性肾炎，肾病综合征，间质性肾炎等高血压肾损害狼疮性肾炎9、引起血尿常见的非肾脏疾病泌尿系炎症: 肾盂肾炎，膀胱炎，急/慢性前列腺炎，肾乳头坏死等；肾血管性疾病: 胡桃夹现象，肾动脉/静脉血栓，多囊肾，肾囊肿；梗阻: 泌尿道结石、肿瘤、肾积水等。10、不同性别、年龄血尿的原因妇女：成年妇女(尤已婚者)尿路感染约10%左右，尿路感染可见血尿；儿童：学龄儿童4%可见镜下血尿；老年：镜下血尿患者中，泌尿系肿瘤占5%；肉眼血尿患者中，泌尿系肿瘤占23%。11、血尿的预后单纯血尿：有文章报道，约10%单纯血尿患者在平均随访6年后出现了血尿伴蛋白尿或肾功能损害；血尿伴有蛋白尿：预后更不容乐观。12、血尿的西医治疗由于血尿病因不同，所以对于单纯血尿，目前和将来西医无针对性药物。13、中医对血尿的认识病因：外邪，情志，饮食，劳作，正虚等；病位：尿血虽出自膀胱，但与小肠、肾、心、肺、肝、脾、三焦等脏腑都有关系.。14、中医对血尿的辨证论治阴虚火旺：腰酸，耳鸣，口干，盗汗，五心烦热，夜寐不安，舌红，脉数。方选知柏地黄汤，六味地黄汤，导赤散等；脾肾亏虚：面萎，神疲，食少，畏寒，头晕，舌淡，脉弱。方选补中益气汤；.瘀血阻络：长期尿血，面黯，唇青，舌紫。方选当归芍药散，桂枝茯苓丸等.；湿热弥漫：头身困重，纳少呕恶，舌苔黄腻，脉滑。方选三仁汤，黄芩滑石汤等。15、中医治疗尿血的常用药物小蓟，炒栀子，白茅根，三七，马鞭草，炒蒲黄等。16、血尿患者日常生活应注意什么？法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳；春夏养阳，秋冬养阴。17、尿血的饮食调养少食辛辣刺激性食品: 葱、姜、蒜，辣椒，烤肉；少食性温食物: 羊肉，狗肉；少食油腻食品，免于助湿生热；多食养阴之品: 桑椹，黑芝麻，海参，淡菜，枸杞子，梨 ，西瓜等；多食凉血止血之品: 荠菜，鲜藕，荸荠 ；多食清心之品:莲子心，百合；慢性咽炎，平素可以银花，菊花，桔梗，枸杞子等代茶饮。.18、尿血的情志调养悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇；百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱 思则气结；恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。美其服，任其服，乐其俗，高下不相慕.。19、尿血的劳逸调养春夏秋冬，四时阴阳，生病起于过用.；久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋；.不妄作劳(劳力\\劳心\\房劳)。20、对尿血常见问题的解释20.1尿潜血阳性是不是血尿?尿潜血阳性与血尿不是同一个概念。尿潜血阳性对血尿的诊断的敏感性为94%，特异性为6%。所以尿潜血阳性应再进一步化验检查，比如做尿沉查，尿红细胞位相等，以确定尿中是否真正有红细胞。20.2血尿会不会造成贫血?肾性血尿不会造成贫血。但非肾性血尿，如多囊肾、肿瘤等引起的血尿则可出现贫血。.20.3 血尿会不会出现肾功能下降?引起血尿的疾病不同，所以长期预后是不同的。

1.黄芪双叶粥：生黄芪15g，紫苏叶15g，荷叶15g，薏苡仁30g，粳米50g此方主要适用于平时易感冒，疲乏，自汗或盗汗的患者。此类人群多为气阴两虚，故多乏力、自汗、盗汗，卫外不固，极易感受外邪，如风寒、风热、湿热等等，故易感冒。生黄芪补益肺脾之气，薏苡仁健脾祛湿，苏叶、荷叶轻清芳香之品，既可疏散外邪，又可发散郁热。2.山药芡实莲子粥：鲜山药50g，芡实15g，紫苏叶15g，莲子肉30g，粳米50g此方主要适用于平时大便较溏薄或易腹泻或反复口腔溃疡的患者。此类人群多为脾虚，脾虚则湿盛，故多见大便溏薄或腹泻，湿邪内蕴，助生虚火，虚火上炎，则口舌生疮。山药补脾益气，芡实、莲子肉健脾祛湿，苏叶发散虚火，共奏健脾祛火之效。3.双花饮：金银花20g，金莲花20g，麦冬15g，白茅根30g此方主要适用于肾炎血尿，伴咽喉肿痛，扁桃体发炎，或有慢性咽炎的患者。此类人群多为肺火旺盛，金银花、金莲花清热解毒，麦冬滋阴润肺，可以缓解咽喉部的不适症状，白茅根清热凉血止血。4.薏米竹叶荠菜粥：薏苡仁30g，竹叶15g，鲜荠菜50g，粳米50g此方主要适用于肾炎血尿或蛋白尿，伴小便频急不适，或大便里急后重的患者。此类人群多为湿热内蕴，下注膀胱或大肠所致。荠菜、薏苡仁、竹叶均有清热利湿的作用。5.黄芪鲤鱼汤：生黄芪30g，莲子肉30g，赤小豆30g，冬瓜皮30g，砂仁10g，鲤鱼250克（一尾）此方主要适用于肾病综合征的患者，临床多表现为大量蛋白尿、水肿、血浆白蛋白偏低。鲤鱼健脾运湿，生黄芪益气化水，莲子肉健脾利水，赤小豆活血利水，砂仁醒胃化浊，冬瓜皮淡渗利湿。需注意的是，烹制本方时，不能放盐，可加适量葱、姜去腥。

对泌尿外科来说，血尿通常意味着肿瘤或者是结石；对肾内科来说，血尿更多的考虑肾病。肿瘤和肾病，从诊断到治疗，每一步都完全不一样。那么，无症状镜下血尿应该怎么考虑呢？近日，英国绍斯密医院（Southmead Hospital）Hole 医生等在 BMJ 上发表文章，总结无症状镜下血尿的诊断处理，详见下文。病例概要患者男性，42 岁，因尿检血尿阳性（+）入院，无蛋白尿，无肉眼血尿、无下尿路症状、无提示肾结石的症状、无全身性症状。患者有吸烟史（已戒烟），无相关疾病史、职业病史或家族史，没有使用处方 / 非处方药物，也没有服用营养品。血压 136/88mmHg，体检没有发现异常，血肌酐 95μmol/L，肾小球滤过率估计值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）为 80 mL/min/1.73m2。下一步该怎么处理？多项测试尿试纸的便利性导致了无症状镜下血尿不经意间的筛查。目前只在日本有镜下血尿的人群筛查，其他国家没有全国性的筛查项目，因为风险和费用远远超过可能的获益。一旦发现无症状性镜下血尿，英国和美国的指南推荐检查是否存在泌尿系统肿瘤，以及潜在的进展性肾脏疾病。但是，这些建议都是基于观察性研究的证据，而且因专业的不同而不同。这些指南更多地可以认为是保守的，而不是合理的。有症状的患者问诊中应询问患者是否出现过肉眼血尿、腰痛或尿痛。有这些症状则不能认为是无症状镜下血尿。肉眼血尿是泌尿系统肿瘤最好的预测因子——报道的肿瘤发现率为 8~25%。如果有尿痛、尿检发现脓尿或亚硝酸盐等提示症状性尿路感染，则应当先治疗感染。复发性尿路感染是膀胱癌的特征性表现之一，但在膀胱镜检以前必须先治疗感染。适当的抗生素治疗结束后应再次尿检。治疗后若存在持续性镜下血尿，检查同无症状镜下血尿。无症状的患者对于无症状患者，无需镜检去证实或排除血尿。在个体筛查中，无症状镜下血尿的发生率为 2~13%。相对于金标准——新鲜尿液镜下细胞计数而言，尿检检测血尿敏感性很高（97%）、特异性中等（75%）。新鲜尿液相差显微镜下未发现红细胞，是判断尿检血尿假阳性的“金标准”。如果发现红细胞管型或异形红细胞，则高度怀疑肾病。但红细胞在保存过程中容易溶解，而相差显微镜在检查过程中很少使用，常规微生物显微镜又不容易发现红细胞，所以对于尿检阳性来说，很可能出现假的阴性镜检结果。尿检红细胞 / 血红蛋白≥1+ 或镜下≥3 个红细胞 /mL（相当于≥3 个红细胞 / 高倍视野）可以认为是阳性结果。复查尿检镜下血尿经常在生理情况下出现，所以应该在一周后复查尿红细胞。应避免月经期和检查前高强度运动，防止假阳性出现。3 次尿检中出现 2 次尿检阳性可以确诊为持续性镜下血尿。血尿不能简单认为是抗凝药或抗血小板药物引起的。确诊为无症状镜下血尿患者病史和体检问诊时应询问泌尿系统肿瘤的危险因素（包括吸烟、使用环磷酰胺及暴露在制造皮革制品、染料和橡胶的化学物质）。家族史和体格检查可以提示是否存在遗传性肾病，如多囊肾病或 Alport 综合征。进一步检查检测血肌酐评估肾功能（eGFR）和随机尿白蛋白 / 肌酐比。对一部分患者，还需检查是否存在镰状细胞。对于大多数泌尿系统肿瘤来说，检查通常是依靠膀胱镜检，而不是影像学。单用影像学检查的结果并不可靠，因此不应当单独使用。目前的证据并不支持检查是否存在无症状小肾结石。尿细胞学检查和肿瘤标记物不应当作为常规检查。在无症状镜下血尿患者中，进行这些检查最终证实为肿瘤的证据不多， 报道的敏感性差异较大，为 0~100%。什么时候应该转诊？确诊为无症状镜下血尿后，患者有三种去向：转诊到肾内科转诊到泌尿外科在初级保健机构继续观察表 -1 列出了转诊标准的要点，这些标准由英国和美国指南及英国国立健康与临床优化研究所（NICE）推荐，用于指导治疗无症状镜下血尿。表 -1 无症状镜下血尿转诊标准转诊到肾内科转诊到肾内科对诊断及治疗可以改变病程、或必须使用肾替代治疗的患者有更大的获益。评估预后时，检查蛋白尿、高血压和肾功能减退速率比单纯评估肾功能更有价值。但是在老年患者中，高血压是常见的伴随疾病，因此在鉴别是否存在肾小球源性出血时意义不大。肾活检可以提供组织学诊断，但可以导致一些风险，如危及生命的出血。慢性进展性肾病治疗（控制血压、限制盐的摄入和阻断肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统以减少蛋白尿）的获益跟组织学没有太大关系。大多数情况下，无症状镜下血尿病例肾活检的诊断结果，如 IgA 肾病或薄基底膜肾病，其治疗通常不是特异性的。即便治疗有效，蛋白尿或肾功能进行性减退患者的获益有限。转诊到泌尿外科目前，英国和美国指南推荐吸烟或年龄超过 35~40 岁的患者转诊到泌尿外科以排除肿瘤。不要常规将患者同时转诊到肾内科和泌尿外科。泌尿外科通常进行结构性的检查，包括会诊、膀胱镜检以及上尿路的影像学检查。观察性的队列研究表明，无症状镜下血尿人群泌尿系统肿瘤的发病率为 2.6%。一项通过年龄和性别配对的病例对照研究分析表明，膀胱癌患者中镜下血尿的发病率为 313/4915（6.4%），而对照组的发病率则为 60/20718(0.3%）。文中可以推断，60 岁以上患者膀胱癌的阳性预测值为 1.6%，而 40~59 岁患者的则为 0.8%。但是，病例组和对照组中，尿检的执行方式可能并不一致；一部分有症状的膀胱癌患者可能也进行了尿检。阳性预测值和真正无症状患者偶发镜下血尿的相关性有限。一项病例对照研究显示，在进行健康体检的人群中，有 / 无血尿患者的肿瘤发生率没有显著差异。这些数据提示，尿检血尿阳性对肿瘤诊断的敏感性仅为 3%，阳性预测值为 0.2%。如果患者的无症状镜下血尿是由泌尿系统肿瘤引起的，那么比等到发展为肉眼血尿相比，早期诊断可以很好地改善预后。如果患者有复发性膀胱癌风险，那么出现肉眼血尿仅比发现无症状镜下血尿滞后小于 3 个月，但是目前不清楚对于首发膀胱癌或肾癌来说，这个滞后期是否一致。检查往往会引起患者焦虑，膀胱镜检可以引起 2% 尿路感染风险，影像学检查则增加了离子辐射暴露。目前没有高质量的证据证明，与仅仅检查肉眼血尿相比，检查无症状镜下血尿是否存在泌尿系统肿瘤能否更好地改善预后。国际性指南通常基于观察性研究的系统回顾结论，其目的在于指导有肿瘤高危患者的检查方案。在一项观察性队列研究中，方案依据最新的美国指南进行，结果发现小于 50 岁的人群中肿瘤发生率低于 0.5%。很显然，年龄越小，发病率越低。当前的美国指南提示，吸烟人群应该比不吸烟人群更早进行检查，而且应当使用 CT 尿路造影，而不是超声。CT 尿路造影可以防止漏诊罕见的局限于上尿路的移形细胞癌。但这种获益是否值得放射暴露需要进一步研究。目前泌尿外科所有的指南都是根据异质性极大的单队列观察性研究，而且往往是专家共识而不是强有力的证据。由于诊治有不确定性，所以最好的方法就是发展患者决策辅助（patient decision aids）帮助患者根据自己的价值观和偏好选择每一步检查。不愿意承担风险和有疾病高危的患者会选择更多的检查，其他患者则会选择观察等待。最新研究表明，即便诊断为肿瘤的概率为 1%，81~92% 的患者还是会检查是否患有肿瘤，不过也跟特定的肿瘤和检查的可接受性有关。这说明了让患者自己决定接受什么检查的重要性。患者决策辅助可以通过系统性地审查根据目前指南进行检查的患者的转归更新。在初级保健机构继续观察大多数镜下血尿的患者都达不到上述转诊标准。这些患者可以认为是肾小球源性出血，所以应当每年在初级保健机构中评估血压、eGFR 和尿白蛋白 / 肌酐比。如果出现蛋白尿或肾功能减退，则咨询肾内科（表 -1）。一些达到转诊到泌尿外科的标准的患者，也可选择留在初级保健机构观察，特别是如果清楚患者罹患肿瘤的个体风险。预后这名患者因为已经超过 40 岁，所以被转诊到泌尿外科。膀胱镜检和 CT 尿路造影正常。3 年后确诊为持续性镜下血尿，未出现新发症状、蛋白尿、高血压或肾功能损害。无症状镜下血尿患者有 1% 的概率会漏诊泌尿系肿瘤，但这并不意味着需要在出现肉眼血尿之前进行泌尿外科检查。类似的诊断还有 IgA 肾病和薄基底膜肾病。IV 型胶原基因变异是薄基底膜肾病、Alport 综合征和其他相关症状的病因，未来几年或许会出现针对该基因变异的检查。持续性无症状镜下血尿患者发展为终末期肾衰竭的概率是无血尿患者的近 20 倍，但绝对风险并不高（34 vs 2/ 十万人 * 年）。只要还存在血尿，持续性镜下血尿就需要每年进行尿检查是否存在血尿、尿白蛋白 / 肌酐比、eGFR 和监测血压。

低磷饮食，顾名思义就是日常生活的饮食中尽量食用磷含量较低的食物。其实，我们的食物中含有丰富的磷，因此我们大多数人并不缺乏磷，相反，磷的摄入已经相对过量了。对于肾功能正常的人群，相对过量的磷不会造成身体的负担，因此仍可以放心的正常饮食，但是对于肾功能不全，尤其是尿毒症的患者，磷的过量摄入会干扰钙的吸收、加重肾脏负担、引起体内一系列钙磷代谢紊乱的并发症（如甲状旁腺功能亢进、心血管钙化、骨痛等），最终会增加尿毒症患者的死亡风险。因此，对于慢性肾功能不全合并甲状旁腺功能亢进的患者，我们提倡低磷饮食。尿毒症患者如何减少日常食物中磷的摄入呢，总结有以下加点： 一、减少蛋白摄入 在非透析的慢性肾脏病患者中，采用低蛋白饮食，减少蛋白摄入，可以有效减少磷的摄入。但过度使用这招可能导致营养障碍，尤其是透析患者，还得看看其他方法。 二、关注食物“磷蛋白比”和磷的吸收度 一方面我们需要保证一定的蛋白摄入，一方面需要尽可能减少磷的摄入，那么理想的食物自然是含蛋白量多，而含磷少的食物。于是有了一个概念，叫“磷蛋白比”：每含1g蛋白质所含磷的量。“磷蛋白比”越高，越不适合大量食用，比如鸡蛋黄、坚果、奶酪、禽类、动物内脏等。一般推荐“磷蛋白比”小于12mg/g的食物。当然，除了绝对量以外，不同食物中磷的吸收情况也是需要考虑的。一般植物来源的磷比动物来源的磷吸收率会低一些；而食品添加剂中的磷几乎能完全被吸收。 三、煮一煮再吃更健康 将食物煮一煮，去汤再吃，可以有效减少磷，以及钠、钾、钙等元素摄入，动物和植物食材都可以。磷减少的程度与所用水量、食材大小、煮的时间以及是否去皮等因素有关。有研究表面，这一招，可以减少蔬菜中51%的磷，肉食中也可以下降38%。 四、食品添加剂是绝对禁忌 磷是被广泛应用的各种食品添加剂的重要成分，可以让食物色香味俱全，保存更长久，是“吃货”们的最爱。可它与健康无益！而且，食品添加剂中的磷几乎能被人体全盘吸收，请神容易送神难，想要再排出来，可就难了。所以，需要低磷饮食的人群，食品添加剂是“绝对禁忌”！ 含磷食物排行榜 1.酵母(1893毫克)2.口蘑(1655毫克)3.螺旋藻(干)(1317毫克)4.南瓜子（炒）(1304毫克)5.羊肚菌(1193毫克)6.南瓜子仁(1159毫克)7.柳松茸(908毫克)8.鸡蛋黄粉(905毫克)9.西瓜子仁(818毫克)10.蛏干(791毫克)11.鸡蛋粉(780毫克)12.西瓜子（炒）(765毫克)13.鸡腿蘑(干)(764毫克)14.鲮鱼罐头(750毫克)15.小麦麸(682毫克)16.虾米(666毫克)17.虾仁(666毫克)18.芝麻酱(626毫克)19.可可粉(623毫克)20.葵花子仁(604毫克)21.虾皮(582毫克)22.雏鸽(573毫克)23.松子仁(569毫克)24.葵花子（炒）(564毫克)25.鸭胰(554毫克)26.莲子(550毫克)27.芥末(530毫克)28.白牛肝菌(干)(528毫克)29.红菇(523毫克)30.黑芝麻(516毫克)31.芝麻(513毫克)32.白芝麻(513毫克)33.干贝(504毫克)34.黑豆(500毫克)35.凤尾鱼(498毫克)36.油皮(494毫克)37.花生仁（炸）(474毫克)38.全脂牛奶粉(469毫克)39.开心果(468毫克)40.大豆(465毫克)41.牛肉干(464毫克)42.淡菜（干）(454毫克)43.山楂(干)(440毫克)44.牛脑(435毫克)45.榛子(干)(422毫克)46.墨鱼(干)(413毫克)47.青稞(405毫克)48.咖喱(400毫克)49.腰果(395毫克)50.黄豆粉(395毫克)51.青豆(395毫克)52.鱿鱼(干)(392毫克)53.松蘑(干)(390毫克)54.红茶(390毫克)55.大麦(381毫克)56.酱油膏(374毫克)57.辣椒粉(374毫克)58.银耳(干)(369毫克)59.马肉(367毫克)60.燕麦片(359毫克)61.蘑菇（干）(357毫克)62.羊脑(356毫克)63.黑米(356毫克)64.紫菜(干)(350毫克)65.白扁豆(340毫克)66.花茶(338毫克)67.绿豆(337毫克)68.榛子仁（炒）(336毫克)69.茴香籽[小茴香籽](336毫克)70.茴香粉(336毫克)71.蚕豆(炸，咸)(330毫克)72.高粱米(329毫克)73.奶酪(326毫克)74.花生（炒）(326毫克)75.小麦(325毫克)76.花生仁（生）(324毫克)77.煎饼(320毫克)78.花生仁（炒）(315毫克)79.眉豆(310毫克)80.干豆腐(309毫克)81.赤小豆(305毫克)82.裙带菜(干)(305毫克)83.河蚌(305毫克)84.绿豆面(304毫克)85.加吉鱼(304毫克)86.泥鳅(302毫克)87.火腿(301毫克)88.羊肝(299毫克)89.辣椒(红、尖、干)(298毫克)90.红娘鱼(297毫克)91.荞麦(297毫克)92.核桃(294毫克)93.猪脑(294毫克)94.青虾(293毫克)95.兔肉（野）(293毫克)96.木耳(干)(292毫克)97.竹荪(干)(289毫克)98.榛蘑(干)(286毫克)99.腐竹(284毫克)100.鸭肝(283毫克)101.豆腐干(273毫克)102.鱼丸(272毫克)103.鸡腿(271毫克)104.牛肺(269毫克)105.鸡肝(263毫克)106.青蟹(262毫克)107.黑醋(262毫克)108.香菇（干）(258毫克)109.猪肉松(255毫克)110.牛肝(252毫克)111.鲍鱼干(251毫克)112.花生(250毫克)113.腊肉(生)(249毫克)114.河鳗(248毫克)115.榧子(248毫克)116.鲐鱼(247毫克)117.玉米(白，干)(244毫克)118.猪肝(243毫克)119.鲈鱼(242毫克)120.牛里脊肉(241毫克)121.牛排(241毫克)122.鸡蛋黄(240毫克)123.葵花子（生）(238毫克)124.油豆腐(238毫克)125.草虾(233毫克)126.羊腰子(233毫克)127.鳕鱼(232毫克)128.黑鱼(232毫克)129.咸鸭蛋(231毫克)130.对虾(228毫克)131.小龙虾(228毫克)132.腊肉（烟肉）(228毫克)133.松子（炒）(227毫克)134.鸭蛋(226毫克)135.火鸡肝(225毫克)136.苦荞麦粉(224毫克)137.龙虾(221毫克)138.香干(219毫克)139.小扁豆(218毫克)140.鳜鱼(217毫克)141.薏米(217毫克)142.黄花菜(216毫克)143.黄花菜（干）(216毫克)144.鹅肝(216毫克)145.鸡胸脯肉(214毫克)146.牛腰子(214毫克)147.猪舌(213毫克)148.鲨鱼(212毫克)149.猪腰子(210毫克)150.乌骨鸡(210毫克)151.牛肉(后腿)(210毫克)152.鸽蛋(210毫克)153.石花菜(209毫克)154.柑杞(209毫克)155.枸杞子(209毫克)156.蚕蛹(207毫克)157.鳝鱼(206毫克)158.皮皮虾(206毫克)159.白酱油(204毫克)160.酱油(204毫克)161.鲤鱼(204毫克)162.鳓鱼(203毫克)163.杏仁（炒）(202毫克)164.蚕豆(200毫克)165.炼乳（甜，罐头）(200毫克)166.金枪鱼(200毫克)167.田鸡(200毫克)168.香肠(198毫克)169.贻贝(197毫克)170.黄姑鱼(196毫克)171.羊肉(瘦)(196毫克)172.海虾(196毫克)173.玉米面（黄）(196毫克)174.鲶鱼(195毫克)175.榆黄蘑(干)(194毫克)176.带鱼(191毫克)177.绿茶(191毫克)178.猪肉(瘦)(189毫克)179.明虾(189毫克)180.猪心(189毫克)181.武昌鱼(188毫克)182.鸭心(188毫克)183.毛豆(188毫克)184.小黄鱼(188毫克)185.玉米面（白）(187毫克)186.葫芦条(干)(187毫克)187.河虾(186毫克)188.猪腿肉(185毫克)189.绿鳍马面豚(185毫克)190.羊里脊(184毫克)191.青鱼(184毫克)192.猪里脊肉(184毫克)193.鲢鱼(184毫克)194.糯米(紫)(183毫克)195.沙丁鱼(183毫克)196.藿香(183毫克)197.鲻鱼(183毫克)198.螃蟹(182毫克)199.牛肉(前腿)(181毫克)200.素鸡(180毫克)201.鳙鱼(180毫克)202.罗汉果(180毫克)203.鹌鹑蛋(180毫克)204.鹌鹑肉(179毫克)205.牛心(178毫克)206.驴肉(178毫克)207.鲆(178毫克)208.酱牛肉(178毫克)209.鹿肉(177毫克)210.鸡心(176毫克)211.鲮鱼(176毫克)212.烤鸭(175毫克)213.车前子(175毫克)214.老抽(175毫克)215.大黄鱼(174毫克)216.野鸡(173毫克)217.羊心(172毫克)218.胡椒(172毫克)219.白胡椒(172毫克)220.胡椒粉(172毫克)221.羊肺(172毫克)222.牛肉（瘦）(172毫克)223.腐乳（红）(171毫克)224.羊前腿肉(170毫克)225.泥肠(170毫克)226.羊肉(后腿)(169毫克)227.鳎目鱼(168毫克)228.牛肉(肥瘦)(168毫克)229.小麦面粉(167毫克)230.鲜贝(166毫克)231.鸭肠(166毫克)232.猪肺(165毫克)233.松花蛋（鸭蛋）(165毫克)234.兔肉(165毫克)235.墨鱼(165毫克)236.猪肉(肥瘦)(162毫克)237.牛蛙(162毫克)238.火鸡腿(161毫克)239.罗非鱼(161毫克)240.牛腱子肉(160毫克)241.黄酱(160毫克)242.蟹肉(159毫克)243.海鳗(159毫克)244.小米面(159毫克)245.小米(158毫克)246.慈姑(157毫克)247.焦圈(157毫克)248.火腿肠(157毫克)249.鲫鱼(157毫克)250.公鸡(156毫克)251.鸡肉(156毫克)252.童子鸡(156毫克)253.鸡(156毫克)254.平鱼(155毫克)255.三文鱼(154毫克)256.豆瓣酱(154毫克)257.豆瓣(154毫克)258.猪肚(152毫克)259.海螺(152毫克)260.草鱼(152毫克)261.牛舌(151毫克)262.牛蹄筋(150毫克)263.油炒面(149毫克)264.北京填鸭(149毫克)265.香椿(147毫克)266.羊排(146毫克)267.羊肉(肥瘦)(146毫克)268.烙饼(标准粉)(146毫克)269.虾脑酱(146毫克)270.鹅(144毫克)271.鹅肉(144毫克)272.玉米糁(黄)(143毫克)273.猪肘(142毫克)274.面条(标准粉)(142毫克)275.海蟹(142毫克)276.面条(干切面)(142毫克)277.基围虾(139毫克)278.羊肉（熟）(136毫克)279.叉烧肉(136毫克)280.鸽肉(136毫克)281.麻花(136毫克)282.鲽(135毫克)283.猪小排（猪肋排）(135毫克)284.鸡肫(135毫克)285.鸡内金(135毫克)286.鸭肫(134毫克)287.挂面(134毫克)288.水面筋(133毫克)289.羊肚(133毫克)290.扇贝(鲜)(132毫克)291.鲅鱼(130毫克)292.鹅蛋(130毫克)293.蛋糕(130毫克)294.鸡蛋(130毫克)295.猪肉（后臀尖）(130毫克)296.蛤蜊(128毫克)297.豌豆(127毫克)298.蚬子(127毫克)299.腐乳(臭)(126毫克)300.蒸肉粉(125毫克)301.猪排骨(大排)(125毫克)302.金华火腿(125毫克)303.陈醋(124毫克)304.鸭肉(122毫克)305.鸭(122毫克)306.绿豆糕(121毫克)307.粳米(121毫克)308.母鸡(120毫克)309.牛肉(腑肋)(120毫克)310.桂圆肉(120毫克)311.冻豆腐(119毫克)312.白芷(118毫克)313.螺(118毫克)314.赤贝(118毫克)315.虾酱(117毫克)316.玉米（鲜）(117毫克)317.大蒜(117毫克)318.番茄酱(117毫克)319.火鸡胸脯肉(116毫克)320.素火腿(115毫克)321.鱼翅(干)(115毫克)322.牡蛎(鲜)(115毫克)323.甘薯片(115毫克)324.蛏子(114毫克)325.巧克力(114毫克)326.小麦富强粉(114毫克)327.糯米粉(113毫克)328.糯米(113毫克)329.豆腐(北)(112毫克)330.籼米(112毫克)331.咸肉(112毫克)332.猪脾(111毫克)333.面包屑(111毫克)334.芡实米（鲜）(110毫克)335.稻米(110毫克)336.月饼（五仁）(110毫克)337.香螺(109毫克)338.咸面包(108毫克)339.面包(107毫克)340.狗肉(107毫克)341.馒头(107毫克)342.香米(106毫克)343.牛肉辣瓣酱(104毫克)344.牛肚(104毫克)345.榆钱(104毫克)346.泥蚶(103毫克)347.红花(101毫克)348.霉干菜(100毫克)349.海蚌(100毫克)350.芥菜干(100毫克)351.乌鱼蛋(99毫克)352.薄荷(99毫克)353.羊奶(98毫克)354.油面筋(98毫克)355.通心粉(97毫克)356.金针菇(97毫克)357.猪肋条肉（五花肉）(96毫克)358.醋(96毫克)359.猪小肠(95毫克)360.酸枣(95毫克)361.冬虫夏草(95毫克)362.辣椒(红、尖)(95毫克)363.春卷(94毫克)364.海参（干）(94毫克)365.鸭舌(94毫克)366.鸡翅(94毫克)367.蘑菇(鲜蘑)(94毫克)368.野苋菜(93毫克)369.蒲公英(93毫克)370.鸡粉(93毫克)371.菱角(93毫克)372.田螺(93毫克)373.水蛇(92毫克)374.面条(富强粉)(92毫克)375.百合(干)(92毫克)376.鸭掌(91毫克)377.栗子（熟）(91毫克)378.椰子(90毫克)379.葡萄干(90毫克)380.花生酱(90毫克)381.杏干(89毫克)382.栗子（鲜）(89毫克)383.朝鲜蓟(88毫克)384.饼干(88毫克)385.炸薯片(88毫克)386.菊花(88毫克)387.鸭血(白鸭)(87毫克)388.鸭胸脯肉(86毫克)389.酸奶(85毫克)390.陈皮(85毫克)391.鸭翅(84毫克)392.午餐肉(84毫克)393.蛇肉(82毫克)394.荠菜(81毫克)395.冬菜(81毫克)396.方便面(80毫克)397.苜蓿(78毫克)398.鲍鱼(77毫克)399.八宝菜(77毫克)400.豆腐(南)(76毫克)401.鸡爪(76毫克)402.鸡蛋黄糕(76毫克)403.发菜（干）(76毫克)404.甜面酱(76毫克)405.腐乳(白)(74毫克)406.黄豆芽(74毫克)407.酱黄瓜(73毫克)408.牛奶(73毫克)409.西兰花(72毫克)410.烤麸(72毫克)411.石榴(71毫克)412.腊肠(69毫克)413.花椒(69毫克)414.花椒粉(69毫克)415.鸡血(68毫克)416.绿豆沙(68毫克)417.沙枣(67毫克)418.豌豆苗(67毫克)419.砂仁(67毫克)420.猪夹心肉（软五花）(67毫克)421.冰淇淋(67毫克)422.五香粉(66毫克)423.杏鲍菇(66毫克)424.鸡精(66毫克)425.黑枣（有核）(66毫克)426.清明菜(66毫克)427.萝卜干(65毫克)428.豌豆尖(65毫克)429.秋葵(65毫克)430.红豆沙(65毫克)431.竹笋(64毫克)432.八角(64毫克)433.芹菜叶(64毫克)434.苋菜(紫)(63毫克)435.豇豆(63毫克)436.黑枣（无核）(63毫克)437.章鱼(63毫克)438.米饭(蒸)(62毫克)439.地笋(62毫克)440.籼米粉（排米粉）(62毫克)441.凉面(61毫克)442.全麦面包(61毫克)443.百合(61毫克)444.牛蒡叶(61毫克)445.紫菜薹(60毫克)446.酱萝卜(60毫克)447.苋菜(绿)(59毫克)448.生抽(59毫克)449.蒜黄(58毫克)450.莲藕(58毫克)451.刀豆(57毫克)452.猪大肠(56毫克)453.冬笋(56毫克)454.冬寒菜(56毫克)455.马齿苋(56毫克)456.芡实米(56毫克)457.芋头(55毫克)458.柿饼(55毫克)459.麦瓶草(55毫克)460.扁豆(54毫克)461.决明子(54毫克)462.沙棘(54毫克)463.蒜蓉辣酱(54毫克)464.白菜薹(54毫克)465.平菇(54毫克)466.香菇（鲜）(53毫克)467.乌菜(53毫克)468.地衣(53毫克)469.籼米粉（干、细）(53毫克)470.酸黄瓜(53毫克)471.薤白(53毫克)472.年糕(52毫克)473.蒜苔(52毫克)474.青头菌(52毫克)475.枣（干）(51毫克)476.小枣（干）(51毫克)477.四季豆(51毫克)478.油菜薹(51毫克)479.芥蓝(50毫克)480.蕨菜(50毫克)481.木薯(50毫克)482.芹菜(50毫克)483.车前草(49毫克)484.香菜(49毫克)485.韭黄(48毫克)486.莴笋(48毫克)487.菜花(47毫克)488.芥菜(47毫克)489.野韭菜(47毫克)490.菠菜(47毫克)491.苤蓝(46毫克)492.土豆(46毫克)493.参薯(45毫克)494.韭菜(45毫克)495.糖蒜(44毫克)496.鸡油菌(44毫克)497.葛根(44毫克)498.荸荠(44毫克)499.野葱(43毫克)500.豆豉(43毫克)501.歪头菜(43毫克)502.鸭皮(42毫克)503.木耳菜(42毫克)504.芦笋(42毫克)505.野菊(41毫克)506.牛皮菜(41毫克)507.腌芥菜头(41毫克)508.榨菜(41毫克)509.芥菜(小叶)(40毫克)510.番薯叶(40毫克)511.猪蹄筋(40毫克)512.甜菜叶(40毫克)513.羊蹄筋(生)(39毫克)514.油菜心(39毫克)515.油菜(39毫克)516.洋葱(39毫克)517.竹叶菜(39毫克)518.小蒜(38毫克)519.鸡枞(38毫克)520.马兰头(38毫克)521.酸白菜(38毫克)522.鱼腥草(38毫克)523.榴莲(38毫克)524.马兰(38毫克)525.甘草(38毫克)526.葱白(38毫克)527.豆瓣辣酱(37毫克)528.猴头菇(37毫克)529.空心菜(37毫克)530.芸豆(37毫克)531.猪肉皮(37毫克)532.香油辣酱(36毫克)533.瓢儿白(36毫克)534.梅子(36毫克)535.芥菜(大叶)(36毫克)536.小白菜(36毫克)537.茭白(36毫克)538.芥菜头(36毫克)539.腌雪里蕻(36毫克)540.春笋(36毫克)541.茼蒿(36毫克)542.大白菜(小白口)(35毫克)543.西芹(35毫克)544.火龙果(35毫克)545.莜麦面(35毫克)546.苦瓜(35毫克)547.青萝卜(34毫克)548.山药(34毫克)549.羊肥肠(大肠)(34毫克)550.猪蹄(33毫克)551.辣椒(青、尖)(33毫克)552.桑葚（紫、红）(33毫克)553.桑椹(33毫克)554.虎杖(32毫克)555.青葱(32毫克)556.茯苓(32毫克)557.水芹菜(32毫克)558.香梨(31毫克)559.油麦菜(31毫克)560.生菜(31毫克)561.腌韭菜花(31毫克)562.白菜(31毫克)563.大白菜(白梗)(30毫克)564.辣椒酱(30毫克)565.苣荬菜(尖叶)(30毫克)566.豆浆(30毫克)567.海蜇皮(30毫克)568.桂圆(30毫克)569.四棱豆(29毫克)570.韭苔(29毫克)571.淀粉(蚕豆)(29毫克)572.玉兰片(29毫克)573.丝瓜(29毫克)574.猪耳(28毫克)575.大白菜(青口)(28毫克)576.海参(28毫克)577.茄子(紫皮、长)(28毫克)578.香蕉(28毫克)579.毛樱桃(28毫克)580.豆粕(28毫克)581.樱桃(27毫克)582.洋姜(27毫克)583.海带(鲜)(27毫克)584.胡萝卜(27毫克)585.甜杏仁(27毫克)586.草莓(27毫克)587.杏仁(27毫克)588.猕猴桃(26毫克)589.圆白菜(26毫克)590.孢子甘蓝(26毫克)591.豆瓣菜(26毫克)592.甘薯(26毫克)593.白萝卜(26毫克)594.肉豆蔻(26毫克)595.萝卜(26毫克)596.茄子(绿皮)(26毫克)597.小葱(26毫克)598.红萝卜(26毫克)599.樱桃番茄(26毫克)600.荞菜(26毫克)601.柑（芦柑）(25毫克)602.姜(25毫克)603.芡粉(25毫克)604.大葱(25毫克)605.淀粉(玉米)(25毫克)606.青蒜(25毫克)607.柚子(24毫克)608.荔枝(24毫克)609.南瓜(24毫克)610.心里美萝卜(24毫克)611.山楂(24毫克)612.草菇(24毫克)613.番茄(24毫克)614.蒲菜(24毫克)615.枣（鲜）(23毫克)616.柿子(23毫克)617.茴香(23毫克)618.茄子(23毫克)619.金针菇(罐装)(23毫克)620.白果（干）(23毫克)621.粉条(23毫克)622.橙子(22毫克)623.柠檬(22毫克)624.蜜枣(22毫克)625.杏脯(22毫克)626.干姜(22毫克)627.海蜇头(22毫克)628.银鱼(22毫克)629.紫甘蓝(22毫克)630.黄酒(21毫克)631.乳黄瓜(21毫克)632.蜜桃(21毫克)633.金橘(20毫克)634.桃(20毫克)635.青椒(20毫克)636.绿豆芽(19毫克)637.鱿鱼(鲜)(19毫克)638.荷兰豆(19毫克)639.茄子(圆)(19毫克)640.哈密瓜(19毫克)641.杨桃(18毫克)642.蜜橘(18毫克)643.柑橘(18毫克)644.橘子(18毫克)645.无花果(18毫克)646.佛手瓜(18毫克)647.菠萝蜜(18毫克)648.鸡蛋清(18毫克)649.牛鞭(泡发)(18毫克)650.羊油(18毫克)651.肥膘肉(18毫克)652.猪肉(肥)(18毫克)653.橄榄(18毫克)654.甜菜根(18毫克)655.莼菜(17毫克)656.山药(干)(17毫克)657.葡萄柚(17毫克)658.甜瓜(17毫克)659.西葫芦(17毫克)660.猪血(16毫克)661.番茄沙司(16毫克)662.海棠果(16毫克)663.粉丝(16毫克)664.花生油(15毫克)665.瓠瓜(15毫克)666.葫芦(15毫克)667.杏(15毫克)668.菜瓜(14毫克)669.沙果(14毫克)670.蛇瓜(14毫克)671.玫瑰香葡萄(14毫克)672.白酒(14毫克)673.甘蔗汁(14毫克)674.鸭梨(14毫克)675.梨(14毫克)676.

在门诊接诊时，经常会遇到这样的患者，再抽血化验后，患者拿着血生化的单子，问我们：“大夫，您看，我这血钙血磷都正常了还用吃碳酸钙吗？”这时我就会心中一阵哀怨与失落，过去那么多次的大讲课、小讲课算是白搭了，怎么这么多年的老病友还问这样的问题。所以在此再向各位患友讲一讲透析患者的钙磷代谢问题。其实这个钙磷代谢问题非常复杂，小编至今也没有完全明白其中的奥妙，这个问题不光就是个骨头的问题，它还包括神经内分泌、心血管系统，甚至结缔组织也有所牵连。所以这个钙磷代谢的紊乱，几乎可以牵扯到所有你能想象到的疾病，什么皮肤破溃、肢体坏疽、心肌梗死、脑卒中、骨折骨痛等等等等。所以钙磷代谢问题是一个全身性疾病，并且这些病理的变化并不是一下就出现，而是在长年累月中逐渐形成的，可以说钙磷代谢紊乱就是一个潜伏在患者身边的特务，一直隐藏着疾病的身份，直到数年之后才突然痛下杀手。由于医生可以见到各个阶段的患者，从刚进入透析的患者，到透析龄20年的患者，所以可以观察到钙磷代谢紊乱各个不同时期的临床症状，所以对钙磷代谢这个问题非常敏感，希望没有一个患者走向最终的疾病阶段。但是患者们并不会预计自己10年20年后的状况，总认为医生说的都是耸人听闻的吓唬人的话，所以许多患者对这种润物细无声的问题都不太重视，直到出现了肢体坏疽需要截肢，心肌梗死却不能植入支架时，才意识到问题的严重性，但是通常这时再进行钙磷代谢的干预就无效了，钙化狭窄的血管已经形成不能再通了。虽然钙磷代谢原理复杂，但是在临床干预起来并不是十分复杂。已经有许多前人为了回答如何治疗，治疗方向等问题做了许多临床实验。多数实验认为血磷的升高同患者的死亡率是息息相关的（血磷每升高1mg/dl，死亡风险增加18%；心血管死亡风险增加10%），而iPTH是一个继发于低钙高磷的现象，他不直接影响患者的生存率。所以严格控制血磷血钙成为了治疗的重中之重。老生常谈，血磷的控制一要靠管住嘴（Diet），二要靠药物（Drugs），三要靠透析（Dialysis），这就是3D原则。Diet：磷广泛存在于各种食物中，尤其是富含营养的物质中磷含量较高，如蛋黄、动物内脏、无鳞鱼、豆制品、粗粮、一些品种的茶叶等。在生物体内，大部分有机形式的磷与蛋白质以及细胞内其他含碳分子结合，植物中的磷多以植酸的形式存在，被人体吸收很少，因此，富含动物蛋白的食物是人体磷的主要来源。有人专门研究了食物的加工方法对磷的影响，发现烹饪步骤越复杂的食物含磷量就会越高。比如“老火靓汤”，经过长时间的烹饪，加入各种含磷调料，浓汤中含磷量极高，但是蛋白质却损失了，是尿毒症患者最不可取的一种饮食方式。这个研究还告诉我们，如果食物在烹饪前进行“飞水”，可以去除许多我们不想要的物质，如磷、钾（当然一些水溶性的营养物质也会随之流失，可以通过其他途径进行补充）。另外天然食物中的磷吸收率大多在40-60%，但是许多食品添加剂中的无机磷是100%要被人体吸收的，所以外面购买的各种熟食、包装食品都是要避免食用的。总结一下，建议透析患者，选天然食物（食用含磷低的蛋白质，其中鸡蛋白是含磷少蛋白质含量高的食物之一），合理制作（制作前浸泡或焯水，减少各种调料，保持食物原味），减少磷的摄入。下面列举一些食物的含磷量（均为每100g可食用部分的含磷量）：燕麦451mg，小麦405mg，糙米280mg，米饭（熟）51mg；瓜子984mg，干莲子583mg，芝麻574mg，黄豆506mg，花生392mg，豆腐169mg，豆浆40mg；白薯110mg，蒟蒻7mg；猪肝521mg，肌肉230mg，牛肉177mg，羊肉134mg，猪肉123mg，猪血11mg；各种海鱼200-300mg之间，各种河鱼100-200mg之间，海参8mg；木耳210mg，香菇190mg，菠菜36mg，茄子30mg，芹菜23mg，白萝卜11mg；黑枣128mg，其余多数水果都在50mg以下；蛋黄547mg，牛奶85mg，鸡蛋白12mg；酵母粉1600mg，绿茶550mg，酱油153mg。Drugs：有些患者无论多么严格的控制饮食，血磷仍较高，就需要应用药物控制了。由于透析患者多数存在缺钙的情况，所以现在应用较为广泛的是含钙的磷结合剂--碳酸钙（另一优点就是便宜！）。在补钙的同时可以起到降磷的作用。那么碳酸钙是怎么降磷的的呢？在肠道中，食物中的磷与离子钙结合形成不溶于水的CaHPO4，最终再被排出体外。想要结合更多的磷就需要让钙和食物充分混合，所以医生护士们会不厌其烦的向透析患者说“碳酸钙要随餐嚼服！”。并且在没有更便宜的磷结合剂的情况下多数患者是需要终身嚼服碳酸钙的。但是也不能为了结合食物中的磷无限制的使用碳酸钙，过多的摄入钙会增加血管或其它软组织的的钙化，造成各种器官的缺血性疾病。为了解决过多钙摄入的问题，现在市面上有出售醋酸钙的（自费药，月均1000元左右），据说此种药物的磷结合力较碳酸钙强，并且较少发生高钙血症、转移性钙化（血管及其它软组织的钙化）。近些年来，过多的摄入钙而造成的转移性钙化越来越得到人们的重视，所以许多不含钙的磷结合剂应运而生。在国外这些药物已经在临床广泛应用，但是在国内这些药物仍属于不能报销的自费药物，极大地限制了它们的应用。不过如果您在经济上允许的话，可以向您的主管医生咨询碳酸镧、思维拉姆、柠檬酸铁等。这些药物经过许多患者的应用，证实疗效十分确切，可以将磷降低至标准范围，并且不会增加身体的钙负荷，减少了转移性钙化的发生。另外一些肠道排毒药物，如包醛氧淀粉、尿毒清颗粒等也有一定的降磷效果。虽然在钙磷代谢紊乱中血磷的升高是罪魁祸首，但是在整个疾病过程中过高的PTH也是一个不容忽视的帮凶。PTH是由于低钙高磷刺激生成的，自然PTH的作用就是升高血钙、降低血磷，达到体内的稳态。过高的PTH会使骨头（Ca10(PO4)6(OH)2）溶解释放出钙和磷，然后它再告诉肾脏多多干活排出血磷，如果您的肾脏听话就会出现升高血钙、减低血磷的效果；但不幸的是，咱们都是肾衰患者，肾脏早就罢工了，所以高PTH最终在透析患者身上的结果就是稳定血钙，升高血磷，骨质疏松。所以过高的PTH也是需要控制的。过去药物有限，医生多采用活性维生素D3来抑制PTH的生成，但是该药有一个副作用就是作用在肠道吸收更多的钙磷，直接升高血钙、血磷（可能各位患者的脑子都混乱了，这个事儿就是这么复杂）。这就是为什么医生会让患者在睡觉前，肠道内食物较少的时间服用活性维生素D3的原因了（肠道里没有含钙磷的食物，自然不会吸收多少）。Bytheway，钙尔奇D并不适合大多数透析患者服用，它是钙和维生素D的混合制剂，无法将两者分开口服，除个别情况，不要擅自用药，一定要咨询自己的医生。不过现在有一种叫做“西那卡塞”的药物，可以明显的降低PTH，并且没有升高血钙、血磷的副作用，可惜的是这也是种自费药品，价格较贵。Dialysis：虽然磷本身的原子量很小（仅有31），但是磷在体内以水合磷酸根的形式存在，分子量可能超过500（小编查阅许多文章，也没有统一的说法但是磷酸氢盐可以结合到12个水分子，分子量会明显升高），透析清除的模式接近中分子毒素，所以普通的血液透析透析对磷的清除有限。通常认为每天四次交换的腹膜透析可以清除300多mg的磷，每一次的血液透析可以清除800mg的磷，但是无论怎么算都不足够清除每天患者摄入的磷（通常患者每日摄入磷1000mg）。所以至少保证血液透析每周三次，腹膜透析每天4袋液体并且夜间存腹才能尽量多的的排出磷。如果想增加磷的排出，对于血液透析患者来说可以应用高通量的滤器、延长透析时间、增加透析频率，加用血滤或灌流也有一定的效果。对于腹膜透析患者来说，需要增加单次灌入腹腔的透析液量，延长存腹时间，或联合血液透析来增加磷的排出。另外，保护残余肾功能也能够增加磷的清除，别小看这可怜的一点点肾脏，它的存在可以大大改善患者的生活质量。所以已经进入透析的患者仍需要对肾脏进行保护，不能不管不顾，该治疗原发病的要继续治疗，该限盐限水的继续限制，该不用的肾毒性药物尽量不用，尽量延缓肾脏死亡的速度。另外，如果患者经过各种保守治疗的方法，任然不能稳定钙磷代谢、控制PTH，那么就只能寻求手术治疗了，这个将在以后介绍。说多了都是泪呀！如果各位已经看晕了，别给小编拍砖，因为这个问题真的是十分复杂。只要大家认识到问题的严峻性，好好配合医生护士们的工作就很好，因为只有医生护士们是既关心患者又同时具有专业知识的人。

腹膜透析与高磷血症中华肾脏病杂志 2013年8月刊作者：张昆，崔春黎，余晨高磷血症在终末期肾病患者中广泛存在。越来越多的证据表明高磷血症是慢性肾脏病(CKD)患者血管钙化发生和进展的主要因，并与心血管疾病发病率和病死率的增加密切相关。高磷血症不仅可导致钙磷在血管的被动沉积，还可以直接诱导血管平滑肌细胞发生钙化或转变为成骨样细胞。因此，在临床实践指南中对于血磷的控制标准也逐渐严格，2002年K/DOQI推荐血磷水平应控制在1．7765 mmol/L(5．5 mg/d1)以下，而到2009年K/DIGO则指出血磷水平应控制在正常范围。然而临床上控制血磷水平的现状却不容乐观。在NECOSAD研究中约有40%的腹膜透析(腹透)患者血磷水平大于5．5 mg/dl；中国香港Wang等的研究发现无尿的腹透人群中有44的患者血磷水平在5．5 mg/dl以上；在本院约有45%腹透患者血磷水平大于5．5 mg/dl。因此如何更好地控制腹透患者的高磷血症是我们亟待解决的问题。本文将对影响腹透患者高磷血症的几方面因素进行综述。一、腹透患者饮食虽然肾脏对于磷清除能力的下降是体内磷潴留的最主要因素，但是不同饮食结构对于磷摄人量的影响也非常显著。磷的吸收与蛋白质的摄人密切相关，对本院腹透患者血磷水平的观察发现，血磷大于5．5 mg/dl的患者每日蛋白摄入量明显高于血磷小于5．5 mg/dl的患者[(1．29土0．22)gkg-1d-1比(1．13±0．22)gkg-1d-1。K/DOQI推荐透析人群蛋白摄入量为1．2 gkg-1d-1。Savica等提议规律血透的患者应该每日蛋白摄人量在1．2～1．4 g/kg。但是，每天1．2～1．4 g/kg蛋白摄人量意味着每天1450～1600 mg的磷摄入量，而指南要求每天磷的摄人不超过800 mg(仅相当于每天0．6 g/kg蛋白摄入量)。K/DOQI推荐可参考食物磷/蛋白含量比值进行饮食指导，有助于保证充足蛋白质的摄入并避免高磷的摄入，此外还列出一些富含磷的非蛋白食物(比如软饮料和食物添加剂)。我国学者在对中国腹透患者蛋白摄入量的研究中发现，国内腹透患者大多数未达到K/DOQI推荐的高蛋白摄入量，蛋白摄人量高于0．94 gkg-1d-1的腹透患者具有更好的营养状态及长期预后，并且能减少高磷血症的发生率。二、磷清除模型与腹膜转运类型因磷酸氢根的相对分子质量仅为96，所以磷的清除模型曾被认为是水溶性的小分子毒素。但是，由于磷的亲水性特点，磷表面被水分子覆盖，从而增加了有效的分子量；磷分布在细胞内间隙，通过缓慢的细胞内外溶质转运，分布容积等同于总体重水；并且相对于尿素，磷并不能自由扩散通过细胞膜，血液循环中的磷也大约有5%以钠、钙及镁盐的组分存在。所有这些因素均表明，腹透对于血磷的清除不同于尿素和其他一些小分子毒素，而更接近于那些中分子毒素，腹膜对磷的清除是弥散与对流的总清除结果。已有研究发现腹膜对磷的清除比对肌酐的清除低20%，比对尿素的清除低50%，但是比对β2微球蛋白的清除约高8倍。腹膜的转运类型是以腹膜对肌酐的平衡动力学为特征进行分类的。近期研究表明，腹膜转运特性可以影响腹膜对磷的清除。有研究报道，腹膜高转运和高平均转运患者相对于腹膜低转运和低平均转运患者有更好的磷清除效果，并观察到腹膜肌酐的清除是腹膜磷清除的独立相关因素，而并不是腹膜尿素的Kt/V。但也有专家认为腹膜磷的清除与肌酐的D/P值相关性偏弱，提出对腹膜的磷清除要进行个体化的评估，对腹膜磷的转运状态进行分类，并定义磷D2/P<0．27和D4/P<0．41当作磷低转运状态。三、腹透方式腹透方式对磷的清除也有一定影响。在高平均、低平均和低转运腹膜特性的腹透患者中，即使肌酐清除率相同，持续性不卧床腹膜透析(CAPD)对于磷的清除也明显高于持续性环式腹膜透析(CCPD)，但在高转运腹膜特性的腹透患者中并未观察到两者对于磷清除的差别。由于腹膜对磷的清除呈时间依赖性，持续的腹透模式(如CAPD和CCPD)比间断治疗(如夜间间歇腹膜透析(NIPD)对磷的清除效果更好。一项纳入9例腹透患者的交叉设计试验发现，NIPD对于磷的清除效果明显低于CAPD，甚至增加NIPD剂量到26 L后仍无法达到标准CAPD(8 L)治疗对磷的清除效果。虽然Evenepoel等在一项对照研究中观察到，自动腹膜透析(APD)和CAPD具有每周相似的磷清除量(2739 mg比2790 mg)，但APD组患者的血磷水平更高，并且CAPD组患者的腹透磷清除率[(40．2±13．0)L周-1(1．73m2)-1]也有高于APD组患者[(32．7+_14．8)L周-1(1．73 m2) -1]的趋势。而在一项纳入18例腹透患者的随机交叉试验研究中，Demetriou等发现增加100的夜间循环剂量但无白天交换的CCPD可以明显提高尿素氮及肌酐的清除，但相比于增加白天交换的CCPD治疗仍无法改善对磷的清除[(7．6+2．0)L比(7．7±1．7)L]。透析剂量显然可以影响磷的清除。经CAPD治疗(4x2 L)的成人每周平均磷清除量约为70 mmol(2170 mg)，而将CAPD治疗增加剂量时(4x3 L)每周磷清除量可提高为105 mmol(3250 mg)。四、磷结合剂磷结合剂在控制高磷血症中起到至关重要的作用。临床上经常使用的磷结合剂包括含铝和含钙的磷结合剂，但由于铝在体内蓄积所引起的并发症以及目前无法预测安全的铝剂量，因此K/DIGO提议应避免长期应用含铝的磷结合剂。1．含钙磷结合剂：临床上常用的含钙磷结合剂有碳酸钙、醋酸钙两种，均能有效降磷并有良好的肠道耐受性。但近年观察到腹透患者中动力缺陷性骨病(adynamic renal bone disease，ABD)的发生率明显增加。服用含钙的磷结合剂、应用维生素D以及高钙透析液是腹透患者发生ABD的关键因素。关于腹透患者应用含钙磷结合剂的研究不多。在血透患者中，钙盐和司维拉姆具有相似的降磷作用，但是服用含钙磷结合剂组与司维拉姆组相比，其高钙血症、冠状动脉钙化以及大动脉钙化发生率均较高。在RIND研究中服用醋酸钙治疗组4年后的全因死亡率明显高于司维拉姆治疗组(10．6比5．3)。但在Care．2和DCOR研究中并没有发现相同结果。目前，这些研究尚无一致的定论，但可以肯定的是钙盐对于降磷的有效性以及可能潜在的引起血管钙化的危险性。K/DIGO指南推荐应合理利用血管钙化的资料来指导慢性肾脏病．矿物质和骨异常(CKD—MBD)的治疗，在出现动脉钙化、ABD及持续低甲状腺素(胛H)水平时应限制含钙磷结合剂的剂量。2．非铝非钙的磷结合剂：盐酸司维拉姆是第1个不含铝和钙的磷结合剂。最近一项对317例加拿大腹透患者的调查表明，司维拉姆能够有效改善CKD—MBD各项指标，并减少钙摄入的剂量。司维拉姆常见的不良反应包括消化不良、腹泻、恶心、便秘和代谢性酸中毒，其在腹透患者中不良反应的研究也很少见。对89例腹透患者调查，其中12例患者口服盐酸司维拉姆，并未观察到酸中毒的情况。Evenepoel等评估了腹透患者服用司维拉姆和腹膜炎发生的情况，虽然服用司维拉姆组腹膜炎发生率为11%，含钙磷结合剂组腹膜炎发生率为4%，但差异并无统计学意义。此外，新近一个回顾性研究分析了48例应用司维拉姆治疗的腹透患者，司维拉姆的应用及每日用量与腹膜炎的发生并无明显相关性。除了降磷作用，研究中还发现血透患者应用司维拉姆后能够减少低密度脂蛋白和增加高密度脂蛋白，同样情况在腹透患者的研究中也有描述。碳酸司维拉姆是由盐酸司维拉姆衍生出的新剂型。一项回顾研究显示，在血透和腹透患者中盐酸司维拉姆和碳酸司维拉姆具有相同的降磷效果，但碳酸司维拉姆组患者并未表现出血碳酸氢盐的下降。因此碳酸司维拉姆可能更适用于存在代谢性酸中毒的患者。3．碳酸镧：碳酸镧是一种新型的非铝非钙的磷结合剂，它对磷的结合能力非常强，与氢氧化铝相似。碳酸镧经口服，与饮食中的磷结合成不可溶的复合物，并通过胃肠道排出。已经有一些临床试验报道过慢性肾脏病患者服用碳酸镧的有效性，约75的患者在应用碳酸镧(750～2250mg)2个月内达到了治疗目标，并且腹透患者的治疗剂量也明显低于血透患者所需剂量。一项纳入2763例透析患者的多中心研究结果显示碳酸镧与其他磷结合剂相比具有相同的效果。通过对98例13服碳酸镧或碳酸钙治疗的CKD患者观察一年时间，碳酸镧组患者中动力缺陷性骨病、骨软化症或高转运骨病的比例从36%降至18%，而碳酸钙组患者从43%升至53%。Lacour等通过给予5/6。肾切除大鼠口服碳酸镧，发现在肝、肺及肾脏均有镧的沉积，可能与尿毒症会增加肠道镧的吸收有关。但对碳酸镧长达6年的临床应用并未观察到碳酸镧对肝脏的不良反应。五、残余肾功能残余肾功能对于血磷平衡的控制非常重要。相对于清除尿素和肌酐，残余肾功能对磷的清除具有更强的相关性，而且血磷水平也与残余肾功能明显相关。Bammens等对24例腹透患者进行了为期7个月的随访，刚进入透析时残余肾功能对磷的清除占到总磷清除的63%，7个月后仅为49%，只有同时增加腹膜磷的清除才能保证总磷清除的平衡。一项中国香港的研究调查共纳入了252例腹透患者，有残。肾功能和无残肾功能患者中血磷1>5．6 mg/dl(≥1．81 mmol/L)的比例分别为29%和44%。在以上两项研究中伴随着残余肾功能的下降，肾脏对于磷的清除明显减少，而血磷水平也更难于控制。虽然短期内肾脏对于磷清除的减少可以通过增加腹膜磷清除来代偿，但在无尿患者中由于受腹透剂量的限制，因而腹膜对磷的清除并不可能代偿原有的肾脏功能。残余肾功能和临床预后的关系已经被广泛证实”而血磷水平的控制也应该被当做保护残余肾功能的理由之一，这也提出了又一个解释残余。肾功能对预后影响的可能机制。综上所述，腹透患者可以通过减少饮食磷摄人、充分的透析清除以及服用磷结合剂控制血磷水平，而保护残余肾功能对于控制血磷水平也至关重要。由于腹膜对磷转运的特点，即使Kt/V达标的情况下，如果腹透患者存在高磷血症，仍建议应用持续的CAPD治疗而并非间断腹透治疗。在腹透患者中对于高磷血症的监测、控制以及高磷血症对于长期预后的影响仍值得我们进一步深人研究。

孩子从小到大,多多少少都腹泻过几次，尤其是两岁以下的孩子，腹泻更为常见。家长们是否听过这样一句话：“病家怕抽，医家怕泻！”，就是说，家长怕孩子抽风，医生怕孩子腹泻。 什么！腹泻连医生都怕，那当家长的不是更没办法了？其实是这么回事，腹泻不可怕，大多都可以治疗好，可是腹泻有个特点，恢复有个过程，大多要一周以上才能好，您不是也听说这样一句话吗：一日吃伤，十日喝汤。意思是说，腹泻恢复要时间，吃喝护理有讲究，可是，如今都一个孩子，孩子生病，家长都希望一两天见到效果，而医生在几天内根本治疗不好孩子的腹泻，于是，家长的埋怨和不理解甚至纠纷就这样产生了，于是我们这些当医生的"医家"最头疼碰见腹泻的孩子了。 关于腹泻,家长们如何应对最科学呢?下面谈谈我的一些临床经验(说的不一定全面，请选择性的参考，如病情判断不了，尤其是一岁以下的孩子腹泻，一定要去医院看！这里主要讲的是应对急性腹泻最一般的办法。)(一)认识腹泻 腹泻其实不完全叫做病，也可以算做一种症状.而且不要急于给孩子吃止泻药,除非医生指导你用. 家长需要知道的是,腹泻并不都是坏事，腹泻也可以看作是人机为了抵御感染而产生的一种保护性反应。 当人体消化系统进入细菌病毒时，机体通过腹泻的办法把它们排泄出去。所以如果过早的使用止泻药，会挫伤了机体的自然防御能力，支持了病原体在体内过度繁殖，加重病情,所以说适当的腹泻并不都是坏事。另外,腹泻并不一定就是消化系统疾病引起，如肺炎的孩子，肺炎的时候，由于机体消化功能受到影响甚至紊乱，会出现腹泻，这时候，如果不严重，可以不用过分处理，随着肺炎的好转，腹泻自然就好了。（二）引起腹泻的原因有哪些？ 儿童腹泻不全是因为吃了脏东西（细菌感染），病毒感染也可以引起腹泻，如轮状病毒腹泻；还有饮食不当如暴饮暴食引起消化不良导致的腹泻；乳糖不耐受；牛奶蛋白不耐受或过敏等引起的腹泻等等。(三) 腹泻时,我们为孩子做些什么?1,观察大便性状和次数：看大便是什么样子很重要，如果是糊状或（小孩子）大便里有不消化的奶瓣儿，量不大，不是水样变，也不是黏液脓血便，可以暂时不用处理，观察一下。如果是水样变，每次量很多，或肉眼看见黏液或血丝，应立即去医院化验大便。2,收集孩子大便有技巧:如果孩子刚腹泻，判断不了病情，孩子看上去精神很好,能吃能玩,脸色不差.可以把孩子大便收集到塑料袋里，立即送就近医院化验，不要超过半小时，大便里最好不要混入尿液，不要从地上或尿布上搜集大便，最好让孩子拉在塑料袋上，取样的大便不需要太多（因为检验师是通过显微镜观看的，不要太多大便），最好挑看上去有黏液或血丝的地方。如第一次化验正常，不要相信一次的化验结果，如方便，可以再送一两次看看。3，观察孩子是否有脱水现象：如孩子哭时泪少或无泪，加上尿少，说明脱水很严重，要立即给孩子补液。如孩子不吐，可以给孩子喂口服补液盐（市面有售，八毛钱一袋），或临时喂点淡糖盐水。如呕吐很严重，不能进食,需要去医院输液。同时注意孩子是否有发热现象，如温度超过38.5度以上,要适当选择退热药。4. 腹泻的时候不需要禁食 有人说孩子腹泻时需要饿一下他，这样肠道可以得到适当休息，这种说法不能说完全错误，但是小孩子不能耐受饥饿，而且可能会加重脱水。所以，腹泻的孩子，如果是母乳喂养的孩子，继续喂养，牛奶喂养的孩子，冲稀释点或换成无乳糖奶粉（腹泻奶粉）过渡一下。大点的孩子，停一下牛奶和肉蛋等，清淡为主，只吃点稀饭或面汤就可以了。总的原则，不需要饥饿疗法,当然也不要过饱,不饿不要硬喂.5,我们除了观察大便性状和次数以外,需要进行以下观察,可以提供给医生. 量孩子体温，看身上有无皮疹或其他异常表现 看腹泻是发烧前出现还是发烧后出现的. 看孩子的精神面貌，是否有精神差，阵发性哭闹，尿少，呕吐等(四)如何用药?（1）无论是感染性还是非感染性，可以首先用些胃黏膜保护药，如大家都知道的思密达，这种药物不但对消化道黏膜具有极强的覆盖能力，还能吸附病原体。主要用于治疗急、慢性腹泻，尤其对儿童病毒性腹泻（例如秋季腹泻）疗效较好，但因没有杀菌作用，所以不能代替抗生素。（2）口服补液盐。许多家长看孩子腹泻就要求打针，其实，腹泻最怕的是脱水，只要能及时给孩子补充体内丢失的水分，许多是可以不需要输液的。可以买口服补液盐，按照说明配制，如果是两岁以下的孩子，需要稀释后喂服。（3）微生态制剂对三岁以下的孩子腹泻时，可以同时适当补充有益菌群，抑制有害菌群过度繁殖，调整体内的微生态失衡。如双歧杆菌、乳酸菌健肠剂等,利于恢复。（4）促胃动力药,如吗叮林,当孩子严重呕吐不能进食时，可以短期使用该药，促进孩子恢复饮食。该药须在餐前15 分钟服用。因为这类药物有可能引起小婴儿神经系统副作用，所以1岁以内的小宝宝要在医生的监护下使用。大孩子有胃肠道出血、肠梗阻或穿孔时，禁用这种药。需要大夫指导下使用.（5）止泻药尽量不要用：这类药增加肠张力，抑制肠蠕动，使肠内容物延迟，临床上医生用于严重、难控制的腹泻。如地芬诺酯（苯乙哌啶），但这类药副作用较多，药典上规定2岁以下孩子禁用。医生会根据情况在短期内使用,家长不要私自使用。（6）抗生素选择：对于明确的细菌感染，一定要用抗生素。复方新诺明、氟哌酸（诺氟沙星）、庆大霉素 对肠道细菌效果好，但是对儿童尤其是小孩子，因为副作用相对多，这些药基本不用，临床上我们通常用磷霉素钙或头孢三代多一些。（7）腹泻急性期恢复后可以适当补充微量元素如锌、叶酸一两周等，有助于肠粘膜的修复。(五)什么时候去医院? 如果家长初步判断孩子腹泻症状不重,孩子能吃能玩,可以暂时不用去医院.出现以下情况,要立即去医院.1,严重的呕吐,不能进食2,阵发性哭闹，尿少，呕吐等精神很差,面色改变.3,严重的腹泻,每次量多，或次数很多，送孩子去医院的同时要及时把大便搜集带到医院4,小于一岁的孩子5,明显的黏液便或脓血便。(六)去医院干什么?1,首先要求化验粪常规,如发热，需要同时化验血常规,如症状不重，不要主动要求给孩子打掉针.2,如果孩子血常规白细胞非常高,合并严重的感染,大便里也有明确的感染，要听听医生的建议，及早输液治疗,还要同时口服药物,一定要复查粪常规.3,如孩子大便成果酱样，哭闹明显，要注意让外科大夫看看，防止是肠套叠等外科疾病，必要时候要做腹部平片检查。 个人建议,对于腹泻的大孩子,在家吃药最多观察两天,,如果孩子仍然腹泻,精神差,要及时去医院检查,对于2岁以下的孩子,不建议在家中长时间观察,要及时带孩子去医院检查. 总之，疾病恢复有个过程,面对腹泻,家长首先不能过于急噪.仔细观察病情和认真护理.及时向医生沟通.不要相信所谓的偏方或局部用药（如贴剂，它们只能作为辅助药物）。小儿腹泻可能只是各种疾病的一种表现，腹泻并不可怕，关键是明确病因，治疗原发病以及合理喂养是恢复健康的关键。

透析患者应遵循高蛋白、高热量、低钠、低钾、低磷、限水的饮食原则。◇高蛋白、高热量饮食：蛋白质每天摄入量为l - 1.2g/kg，因为做透析时，一部分蛋白质会随着透析丢失，患者应该增加蛋白质的摄入，同时还应摄入足够的热量，每天需摄入30-35kcal/kg的热量。为减少尿毒症病人脂代谢紊乱，应少食动物内脏、动物油脂等，多食鸡蛋、鱼、牛肉等优质动物蛋白。存在营养不良、透析不充分的病人应用复方a-酮酸（开同）12片／天。◇限制磷、钠、钾：病人应多食高钙低磷的食品，坚果类食品含磷较多，应避免多食。每天可进食钠盐6克左右，如有严重高血压或水肿，应限制在3g/天。血透病人血钾容易升高，高血钾可导致严重的心律失常，甚至心跳骤停。在饮食上，应避免进食高钾食品，如桔类、葡萄、香蕉、花生等。为尽量减少饮食中的钾含量，可将绿叶蔬菜浸泡半小时以上，少吃菜汤，根茎类蔬菜应去皮，切成薄片，浸水后煮。◇限水：血透病人应严格控制水的摄入，如进水过多，可能会出现心衰、高血压、急性肺水肿甚至导致死亡。如一次大量超滤，又会现低血压、呕吐、肌肉痉挛、透后乏为等。所以透析间期（即两次透析治疗之间）体重增长不应超过体重的3-5%，或每天体重增长不超过1公斤。为减轻口渴感，应避免饮浓茶、浓咖啡，可在饮品中加入柠檬片或薄荷叶，或将部分饮品做成冰块，含在口中有较好的止渴作用。本文系夏璐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

痛风（gout）,早在古籍《医略六书》该病名就被正式提出，而今随着经济的迅速发展和居民饮食结构的改变，加上缺乏适量的体力活动，痛风和高尿酸血症的发病率在我国直线上升，且呈现年轻化趋势。根据近年各地高尿酸血症发病率的报道，保守估计，目前我国约有高尿酸血症患者1.2亿，约占人口总数的9.0%。 人们不禁要问：什么是高尿酸血症？而痛风又是咋回事？得了痛风该怎么预防和治疗？……下面我们就来谈一谈人们对于痛风认识上的误区及有关的疑问。 一、高尿酸血症就是痛风吗？ 随着生活水平的提高，人们的健康意识不断增强，定期体检成了常态。有些拿到体检报告的人一看：血清尿酸增高。就想：哎呀，我得痛风了！那到底高尿酸血症是不是就是痛风呢？答案是否定的。 高尿酸血症（HUA）是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/ L。这个浓度是尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。痛风是因关节内尿酸结晶沉积而导致关节剧痛和发炎的一种疾病。这些结晶的生成是由于血中尿酸浓度异常增高所致。尿酸来自于体内细胞的正常分解并经肾脏排泄。如果肾功能不良或者机体产生的尿酸过多，血液中的高浓度尿酸就会引起关节内的结晶沉积。所以高尿酸血症不是痛风，但高尿酸血症病人发生痛风的可能性，大致和血清尿酸水平增高的程度成正比。 所以对于无症状性高尿酸血症患者，不能放任其不管，应积极寻找高血尿酸的原因和相关因素并加以改正或避免，如利尿药、降压药、化疗药及肾病、血液病、糖尿病、高血压、血脂异常等，同时应避免肥胖、高嘌呤及高热量饮食、酗酒等不良生活习惯。 二、什么样的关节痛才是痛风？ 有些老年人，时有关节疼痛，那他是得了痛风吗？其实不尽然。痛风的发作有其自己的特点：急性发作（也称为急性痛风性关节炎）没有预兆，常在夜间突然发生，且疼痛部位集中，程度剧烈，同时受累的关节表现为发红,发热和肿胀，局部皮肤发亮，触痛明显。痛风最常侵犯大趾根部的关节，但也常见于膝、腕、手指和肘关节等。 大多数痛风会复发。最初偶尔发作，常侵犯一个关节，持续几天，后症状完全消失，直到下次发作。但是，随着发作次数的增多，症状会持续更久，受累的关节更多。随着多个关节同时受累，痛风会发展为慢性（长期性）疾病。 所以如果只是单纯关节疼痛，受累关节无明显红肿发热，或者疼痛位置不集中、累及多个关节，往往不是痛风发作。 三、痛风的危害是什么？ 痛风性关节炎多为自限性，在1-2周内自行缓解；反复发作的关节炎会遗留慢性关节疼痛。暂时的痛楚往往引不起患者重视，而痛风的危害在于长期反复发作引起的关节破环以及高尿酸血症相伴的代谢紊乱综合症，如肥胖、高血脂、血糖异常，显著加重动脉粥样硬化的发展，使痛风患者心肌梗死脑卒中等发生率显著增高。最为重要的是尿酸盐结晶沉积于肾脏引起肾功能损害。 四、如何早期发现痛风呢？ 对人群进行大规模的血尿酸普查可及时发现高尿酸血症，这对早期发现及早期防治痛风有十分重要的意义。如无条件进行大规模血尿酸检测的情况下，至少应对下列人员进行血尿酸的定期检测：① 60岁以上的老年人，无论男、女及是否肥胖。②肥胖的中年男性及绝经期后的女性。③糖尿病、高血压、动脉硬化、冠心病、脑血管病（如脑梗死、脑出血）病人。④原因未明的关节炎，尤其是中年以上以单关节炎发作为特征的病人。⑤肾结石，尤其是多发性肾结石。 五、痛风该如何进行治疗？ 有些患者因关节痛到医院就诊，医生给他的诊断是：痛风急性发作，开了药吃了1周，关节不痛了，就自行停药，也没定期随访，结果没多久痛风又发作了。所以痛风的治疗应该是在医生指导下正规治疗。 在痛风发作时，治疗目的是控制发作，以止痛为主，降血尿酸药物暂停使用。最快在24小时内可以控制痛风发作，最迟一般来说不超过2周。常用药物包括：非甾体类抗炎药（有英太青、芬必得、西乐葆、安康信等）、秋水仙碱、强的松等。 痛风发作停止后，即称为痛风发作的间隙期，治疗目的是降血尿酸。常用药物包括：别嘌呤醇、立加利仙等。 平时应注意饮食控制（低嘌呤饮食）、碱化尿液（小苏打片）、多饮水。 治疗并发症和合并症：如有肾损害者和有尿路结石者应给予相应的治疗，合并高血压、糖尿病、冠心病、肥胖症、高血脂、动脉硬化等应给予相应的治疗。 最好选择中西医结合调治，可有效减轻西药的毒副作用，增强嘌呤代谢和尿酸排泄，长期稳定尿酸水平。特别需要指出：降尿酸药物不能随意停止，需在医生指导下逐渐减量或者停药，即使停药后仍要定期随访血尿酸水平。 六、降尿酸药物可以长期服用吗？ 对于降尿酸药物，人们总是有这样的误区：是药三分毒！降尿酸药物更是毒中之王，去看看它们的说明书就知道了，所以这类药物能少吃就少吃。的确，降尿酸药物中苯溴马隆有可能导致肾结石，严重肾功能不全者禁用，对别嘌呤醇严重过敏者，可出现致死性剥脱性皮炎，秋水仙碱大剂量服用可造成肝肾功能损害……等等，看到或者听到这些副作用，人们的顾虑就来了：既然这些药这么“毒”，那我们能不吃就不吃，能少吃就少吃。其实，只要在医生指导下用药，完全不用担心。医生会根据患者具体情况权衡利弊，安全用药。有些痛风患者长期或者终身服用降尿酸药物，也没有出现上述毒副作用，并且现在制药科技不断改进，新型制剂不断推出，毒副作用也已经越来越小。 七、痛风可以治愈吗？ 非常肯定的说，痛风不能治愈，但可以控制和预防。首先要饮食控制，不良饮食习惯是诱发痛风发作的罪魁祸首，所以痛风患者要控制饮食及改善自己的生活习惯，具体如下： 应供给足量的碳水化合物和脂肪。如对心肾无不利影响，应多饮水，以及一些利尿的降酸茶。 烹调方法多用烩、煮、蒸、氽等，少用煎、炸、熬方法。食物应尽量易消化。 多选用富含维生素B1及维生素C的食物。可用食物：米、面、馒头、牛奶、鸡蛋、水果及各种植物油。 蔬菜除龙须菜、芹菜、菜花、菠菜、香菜外，其他均可食用。 蛋白质可根据体重，按照比例来摄取，1公斤体重应摄取0.8克至1克的蛋白质，并以牛奶、鸡蛋为主。如果是瘦肉、鸡鸭肉等，应该煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉。少吃脂肪。 禁用动物内脏、鱼籽、骨髓、沙丁鱼、牡蛎、小虾皮、鲭鱼、淡菜、肝、肾、脑、蛤蜊、蟹、鱼、肉汤、鸡汤、豌豆、扁豆、蘑菇、各类海鲜等，各种强烈的调味品及加强神经兴奋的食物如酒、浓茶、辣味品等。在这里需特别强调下，痛风患者可适量食用豆腐、豆皮及豆干等，不易食用整粒豆子和豆浆。 保持理想体重，超重或肥胖就应该减轻体重。不过，减轻体重应循序渐进，否则容易导致酮症或痛风急性发作。 若单靠饮食不能控制痛风发作同时合并高尿酸血症者，可在医生指导下，服用降尿酸药物。 八、肾脏内科医生不会治疗痛风？ 医学教科书上“痛风”是归入风湿系统疾病中的，所以很多人包括部分医务人员都到风湿免疫科去看痛风，其实肾脏内科才是治疗痛风的主要科室。为什么这样说呢？ 首先，痛风的诊断基于临床表现以及血清尿酸水平，血清尿酸是肾功能生化检验中的一项，而肾脏内科医生看的最多的化验报告就是肾功能。 其次，降尿酸药物在肾功能不全患者中应用需十分谨慎，用药不得当，有可能会加重肾功能损害，而肾脏内科医生对肾功能不全患者如何用药十分熟悉，自然会同时兼顾药物疗效及肾功能的保护。 还有最重要的一点，肾脏内科医生“爱肾如命”，他们认为肾脏就是人们的第二生命，他们每天都在想尽办法去保护患者的肾功能，对痛风患者，他们想到的不仅是控制痛风的发作，还要减少痛风反复发作引起的远期后果。 所以，肾脏内科医生完全有能力治疗痛风，同时还擅长保护患者的肾功能，故去肾脏内科去治疗痛风，有百利而无一害。 总之，得了痛风不可怕，痛风虽然不能治愈，但它也不是洪水猛兽，只要做到“管住嘴、减体重、多饮水、勤运动、听医生、把药用”，相信痛风一定可以被预防和控制。千万别到“得了痛风，毁了肾脏”的地步再去就诊，到时悔之晚矣！ 本文作者：上海九院 肾脏科 王应灯 仙淑丽 专家门诊时间：王应灯副主任医师 周一上午、周三下午