李俊医生的科普号

70岁的赵大爷是一名退休工人，2015年11月份曾做过肝癌切除手术，术后身体一直很棒，定期复查也没有发现异常。但是去年6月份开始，赵大爷常常觉得没力气，爱打瞌睡，饭量也比以前少了。2个多月后，不放心的赵大爷还是到5年前给他开刀的李俊教授处复查。 一查吓一跳：赵大爷的甲胎蛋白已经升到了127ng/mL（血液中用来诊断肝癌的一种标志物，正常成年男性应低于20ng/mL）。李俊主任立即安排赵大爷进行了肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗，术中发现赵大爷的肝脏里又长出了一个大小约1cm的新肿瘤。虽然用碘油尽可能堵住了给肿瘤供应养分的血管，但是效果好坏还有待观察。换句话说，赵大爷的肝癌复发了！！！ TACE术后的半年里，赵大爷始终希望肿瘤细胞会被彻底杀死，肿瘤不再生长，但最终等来的却是残酷的现实。仅仅半年时间，赵大爷的甲胎蛋白疯涨到了4312.7ng/ml；肿瘤的大小也从1cm长到了5cm，显然TACE并没有起到明显的作用。此时赵大爷已经比刚发病时瘦了整整10斤。心事重重的他再次找到了李俊教授。此时，李教授刚从第二军医大学东方肝胆外科医院调到同济大学附属第十人民医院担任肝胆胰外科的主任，需要处理的事务千头万绪，但他仍仔细地分析了赵大爷的肝脏CT影像，结合其他各种检查报告，最后掷地有声地告诉赵大爷：“不要放弃，还有手术根治的机会！”，随后马上安排赵大爷住进了第十人民医院。 赵大爷的肿瘤（图片1，红圈所示）位于肝脏右叶，大小约5.5×4.5cm，肿瘤紧贴膈肌，并且可能侵犯了肝脏的大血管—门静脉。经过悉心的术前准备，2021年4月16日，李俊主任带领团队为赵大爷实施了肿瘤的切除。术中虽然发现肝脏上老的手术疤痕和膈肌紧紧粘在一起，给手术增加了不少困难，但李俊主任仍然耐心地，仔细地把粘连分开，最后耗时3个多小时把肿瘤完整切除了（图片2）。术后第1天，赵大爷就在家人的帮助下在床上活动手脚；第3天，能够下床走路。术后第8天，赵大爷顺利出院。 众所周知，肝癌病人即使经过手术切除等手段获得临床根治，还是有相当部分病人会在之后出现肿瘤的复发转移。肝癌复发后就不可治了吗？其实诸如再次手术切除、TACE治疗、消融治疗、放射治疗等都有可能取得较好的效果，延长病人的生命。 经过严格筛选，对于全身状态和肝功能良好的病人，如果肝内复发肿瘤的直径和数目都比较局限，又无肝外转移，再次手术切除多是首选方案，疗效接近于首次手术。近年来，随着抗癌新药的不断面世，一些原本不适合再次手术的复发病人，通过药物治疗也可能重获切除的机会。 因此，肝癌复发了并不代表“没救了”，医生其实有很多方法来赶走这些“不速之客”。但也有很多病人不遵医嘱，不定期复查，等到发现复发时已属于晚期，治疗难度极大，效果极差。因此建议肝癌病人要像赵大爷一样，在早期治疗后关注身体变化，对可能的复发有更高的警惕，对复发做到早发现早治疗。

事发突然，周阿婆和家人都想不明白，怎么肚子里悄无声息就有一个巨大肿瘤。前不久，当救护车将腹部剧烈疼痛、浑身直冒冷汗的周阿婆送到上海市第十人民医院急诊时，医生发现她没有明显外伤却如此痛苦，显然问题严重。果然，经检查，周阿婆血液中与原发性肝癌相关的肿瘤标志物甲胎蛋白超过1200ng/mL，为强阳性。CT检查更是发现，阿婆肝脏里长有一个直径约12厘米的巨大肿瘤，占据了左半肝，并突破肝脏的包膜向腹腔内生长，已破裂出血。虽然当时周阿婆的心率、血压等生命体征尚且稳定，但肝肿瘤破裂出血可不是小事，情况随时会急转直下。一旦发生更加凶险的出血，病人会有生命危险。依据病情，十院肝胆胰外科李俊主任立即将患者收治入院。“熊猫血”病人终切除肿瘤“肝癌肿瘤破裂，除了造成大出血危及生命外，癌细胞还会像蒲公英种子一样，随着流出的血液播散到腹腔的角角落落，日后可能形成新的转移病灶。”李俊主任说，因此只有尽快完整切除肿瘤，同时尽量清除腹腔内的积血及播散的癌细胞，才能使病人获得长期生存的机会。然而在术前检查时，医院检验科告知周阿婆的血型为RH阴性。RH阴性的血型在人群中非常稀有，俗称为“熊猫血”，医院的血库中并不会常规准备。如果没有备血就开展如此重大的手术，风险可想而知。紧急时刻，肝胆胰外科、输血科、麻醉科以及手术室立即形成联动机制。外科病房密切观察患者的生命体征、血氧饱和度和血色素浓度等指标，并给予其输注止血药物、制动、腹带加压包扎等一系列保守治疗措施。输血科与市中心血站反复沟通，终于在患者入院后第二日下午申请到术中备用血。万事俱备，手术室和麻醉科立即开放绿色通道，当天晚上6时，周阿婆被送进手术室。李俊主任团队打开患者的腹腔，发现里面已有约600毫升的积血块。经过长达5小时的“浴血奋战”，团队最终完整切除了肝脏上的巨大肿瘤，清除了血块，并用大量蒸馏水尽可能把腹腔内冲洗干净。15年前乙肝竟是病因术后第7日，周阿婆可以出院了。出院前，周阿婆握着李主任的手有道不尽的感谢，但同时也满腹疑惑：“我平时身体棒棒的，最近虽然肚子有些闷和胀，但怎么肝上就突然生了那么大个肿瘤呢？”李俊问她：“老人家，您是不是得过肝炎？”“啊，我十五年前确实得过乙型肝炎！”“这就是您肝脏长肿瘤的病因根源。”周阿婆仍然疑惑：“但是当时医生告诉我说肝炎已经治好了，我也就没当一回事，也没去复查。”李俊解释：“这个‘治好了’是指肝炎没有活动，但是乙肝病毒还是存在于体内的。”周阿婆的病例很有教育意义。中国是肝炎大国，被乙肝病毒感染的人不在少数，这部分人其实都是肝癌高危人群。肝癌是可防可治的疾病，按照中华医学会肝病学分会制定的《原发性肝癌二级预防共识（2021年版）》，肝癌的预防对象就是感染了乙肝或丙肝病毒的肝炎患者或其他慢性肝病人群。以上人群必须定期筛查，建议常规采用腹部超声及甲胎蛋白检查，做到对肝癌早发现早治疗，同时须积极控制肝炎病毒。依据危险分层，低危人群每年筛查1次；中危人群每6个月筛查１次；高危人群常规筛查每3—6个月筛查1次，每6—12个月还要做一次腹部增强磁共振或CT；极高危人群常规筛查每3个月1次，腹部增强磁共振或CT每6个月1次。同时，李俊也告诉周阿婆，针对已经发生肝癌破裂并经手术治疗的病人，要做好肝癌的三级预防，采取诸如肝动脉化疗栓塞等抗复发治疗措施，并定期复查血液中的甲胎蛋白，做腹部增强磁共振或CT，争取对复发和转移做到早诊早治。

一听到息肉，不免让人联想到癌症而担忧，到底该不该切？其实根据息肉的类型不同，临床治疗也不一样。 临床诊断主要通过超声或CT检查，有时需透过病理切片检查结果才能决定是否需要切除。 少数患者可有右上腹疼痛、恶心呕吐、食欲减退，极个别病例，可引起阻塞性黄疸、无结石性胆囊炎、胆道出血、胰腺炎等。 只是，息肉一定是恶性的吗？一定要切吗？切了后是否会再长？ 胆囊息肉样病变( polypoid lesions of gallbladder ，PLG）是指来源于胆囊壁并向胆囊壁内突出或隆起的病变，由于胆囊息肉术前难以确诊性质，故称为“胆囊息肉样病变” 或“胆囊隆起性病变”，是术前形态学和影像学诊断的概念，较为实用。 从病理学的角度主要包括胆囊息肉和胆囊腺瘤两种，前者是非肿瘤性息肉，如胆固醇息肉，炎性息肉和胆囊腺肌增生症等，后者为肿瘤性息肉，可恶变。 其实大部分与遗传有关，或者是因为基因突变，以及受到生活环境，饮食的影响而生成，通常只要一开始长，日后可能会持续长下去。 胆囊息肉因为没有症状，因此多数是在健康检查时（可能有右上腹压痛）或因其他原因被发现，也就是说，超声波检查是发现胆囊息肉的利器，许多没有症状的息肉会因此现形。 只有少数胆囊息肉患者会有类似胆结石的症状，例如腹痛（右上腹疼痛）等。 造成胆囊息肉的原因可能是由于胆囊黏膜增生或胆固醇堆积，大部分的胆囊息肉是良性的病变，这种病变通常小于1公分。超过1公分的息肉有恶变的风险，一般建议切除。 小于1公分的胆囊息肉，很难区分是良性或恶性，但如果是恶性的话，息肉会慢慢变大，因此，临床上通常建议一旦发现胆囊息肉就要定期追踪，若无增大的趋势，就可与它和平共处。 由于胆囊属于囊状物，含有胆汁，一旦被打开后是无法缝合完全，最后会造成胆汁外漏而对腹腔造成困扰，因此，当胆囊息肉超过1公分以上或合并有其他病症，有潜在性危险，必须处理时，临床上的治疗准则为以手术切除胆囊，比较安全。 对于难以区分是肿瘤性还是非肿瘤性息肉，是良性还是恶性病变，帮助确诊的方法有： 1常规超声加彩色多普勒超声或声学血管造影检查 2内镜超声（ endoscopic ultrasonography,EUS ）检查 3 CT 增强扫描 4超声导引下经皮细针穿刺活检。 外科治疗指征： 1. 胆囊多发息肉样病变，多为胆固醇息肉，有症状者 2. 单发息肉多为胆囊腺瘤，蒂短或瘤体直径大于1cm,有恶性病变者 3. 胆囊颈部息肉，影响胆囊排空者 4. 胆囊息肉伴存胆囊结石者，恶性变机率增大 5. 年龄大于50岁的病人，无恶变者仅作胆囊切除术，已恶变者按照胆囊癌处理

日常临床工作中，经常有患者拿着体检报告来就诊，说肝脏上可能有血管瘤，问有什么危害没有，需不需要处理，非常担心。其实肝血管瘤是一种常见的肝脏疾病，今天就来跟大家简单介绍一下它的处理原则。 1. 肝血管瘤是什么？ 肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，由于组织学上可见海绵状血管间隙，故又称为海绵状血管瘤。目前肝血管瘤的病因尚不清楚，考虑为先天的血管畸形可能。 2. 肝血管瘤有啥表现和危害吗？ 大部分患者都是偶然查体发现，并无明显临床症状。随着时间的延长，血管瘤可能会逐步增大，会压迫周围组织器官造成腹胀、腹部不适、肝区隐痛等非典型表现。一些的巨大血管瘤也许会破裂出血或溶血，但极少见。 3. 肝血管瘤如何治疗？ 肝血管瘤是良性肿瘤，对于明确诊断、无症状的肝血管瘤，通常不需要治疗，定期检查，观察血管瘤大小变化即可。 如果肿瘤短期内迅速增大，或压迫周围器官引发不适症状时应考虑外科手术治疗，肝血管瘤最有效的治疗手段。主要手术方式包括瘤体剥除术、肝切除术和瘤体缝扎术。随着手术技术的提高，这类手术大部分是可以通过腹腔镜下微创完成，术后恢复快，对生活工作影响小。 对于极少见的无法手术切除的巨大肝血管瘤和有血管瘤-血小板减少性紫癜综合征的血管瘤患者，可能需要做肝移植手术才能治愈。