上海市第十人民医院肝胆胰外科科普号

白胆汁是怎么形成的？该怎么办呢？​   胆囊内的结石尤其是小结石，可引起胆囊管梗阻，胆囊管梗阻后胆汁无法排出，胆汁的胆色素被黏膜吸收，从而呈现白色透明样液体，进而称之为白胆汁。胆囊管结石梗阻需要及时给予手术治疗，否则容易导致胆囊炎，特别是胆囊管持续存在结石刺激，也可导致胆囊管癌。

胆囊结石，胆囊炎急性发作可以手术治疗吗？ 经常碰到这样的患者，“医生，痛的不行了，我想要手术，但是现在胆囊结石，胆囊炎急性发作没法手术了，给我吊吊盐水吧!”。其实，这种观点被误解了，胆囊结石伴胆囊炎急性发作48~72小时之内,一般都是最佳的手术时间。特别是刚发作阶段，胆囊周围的解剖结构是非常清晰的，这个时候手术是容易的。有些时候甚至发作时间超过三天，只要胆囊周围没有明显渗出，解剖结构清晰等，都可以考虑手术。

关于胆囊手术的五问五答 问：胆囊手术是微创手术吗？ 答：是的，微创手术是目前治疗胆囊良性疾病的首选 问：微创手术就是把结石或息肉取掉吗？ 答：不是的，微创手术是俗称，正规名称叫腹腔镜胆囊切除术，顾名思义是要把胆囊切除的。 问：是不是微创手术开不干净？ 答：不是的，腹腔镜手术借助高清摄像系统，并自带放大作用，能有比传统开放手术更加清楚的视野。 问：胆囊切除后没有胆汁了怎么办？ 答：胆汁是在肝脏分泌产生的，胆囊的功能是储存、浓缩胆汁，所以切除胆囊后胆汁分泌是不受影响的。 问：微创手术要住院几天？ 答：一般住院2-4天，术后6小时即可进食、下床活动。

胆囊内胆泥是指悬停在胆囊内与粘蛋白混合的胆固醇结晶或含钙的胆色素小颗粒。目前，胆囊内胆泥的转归还无定论。仅有少数报道称其与结石性胆囊炎、急性胆管炎和胆源性胰腺炎的发生有一定关系。为此，来自韩国首尔国立大学的Lee教授等开展了一项研究，显示，胆囊内胆泥的自然病程多种多样，胆泥有时会因为患病因素解除而溶解消失，有时则会发展为胆囊结石。Lee教授通过研究发现，症状性胆囊内胆泥患者更容易发生胆系疾病，且胆囊切除术能够减低发生率，可以认为胆囊内胆泥是一个独立危险因素。 因此，Lee教授建议有症状的患者在发现胆囊内胆泥的两年内尽早切除胆囊，因为前两年内发生胆系疾病的几率更大。

约有1-9%的人群胆囊内壁上会长息肉样的赘生物，息肉本身并无明显不适症状，常因上腹痛或体检时，B超查出胆囊上长了息肉。息肉较小时，B超、CT和核磁共振等检查不能确定息肉的性质，统称胆囊息肉样病变。 目前国内外专家一致意见根据胆囊息肉大小来预测胆囊息肉癌变的可能性，定期检查息肉大小的变化，结合临床表现和伴随的情况，来决定是保守治疗、随访观察，还是选择积极的手术治疗切除息肉。 选择保守治疗还是选择手术治疗？ 当胆囊息肉小于5mm时 （1）如果无任何不适，每6-12个月检查一次B超，如果息肉不增大，继续每6-12个月复查B超随访。如B超检查息肉逐渐长超过10mm，建议手术治疗。 （2）如果伴有餐后右中上腹痛症状，并确认与伴随胆囊结石、胆总管梗阻、复发性胰腺炎等有关时，建议手术治疗。应注意区别中上腹痛、腹胀等胃炎或功能性消化不良症状，不能做为手术治疗的指征。 当胆囊息肉5－10mm时 （1）如果无任何症状，仍是每6-12个月查一次B超，如果息肉不增大，继续随访。如息肉持续增大并超过10mm，建议手术治疗。如果无症状，但年龄大于50岁、同时有胆囊结石，仍建议手术治疗。 （2）如果有餐后右上腹痛，并确认腹痛与伴随的胆囊结石、胆总管梗阻、复发性胰腺炎等有关时，建议手术治疗。应注意区别中上腹痛、腹胀等胃炎或功能性消化不良症状，不能做为手术治疗的指征。 当胆囊息肉10mm以上时 不论有否症状，建议手术治疗，特别是检查发现胆囊息肉在20mm以上时，应尽快手术治疗。

前几天门诊遇到了一位女性，40岁，患胆总管结石伴肝功能异常，性格犹豫。对于医生提出的治疗方案更是怀疑和犹豫。当然，对于患者而言，由于对疾病的了解欠缺，所以面对疾病，往往会感到无助，正是对疾病的无知，更是加剧了这种犹豫的心态。为此，我觉得很有必要用几句简单的话来阐明：胆总管结石最佳的治疗方案，以便于患者合理的选择治理方案。胆总管结石药物治疗是最基础的，涉及每个病患，如给予抗炎、解痉、止痛等对症治疗，对于极小的石头，可能能从胆总管排出进入十二指肠，问题也就解决了，但是绝大多数是不能排出，特别是胆管梗阻并发重症胆管炎时、经非手术治疗不能在短时间内缓解、好转者，更应及时干预，以免发展成严重的感染性休克而导致死亡。 胆总管结石有创治疗主要是三种：1.腹腔镜下胆总管切开取石术+I期缝合术（LCBDE+PS）或者T管引流术。LCBDE+PS手术是最近新的手术方式，直接采用微创的方法在直视的情况下打开胆总管，采用胆道镜结合网篮等将胆总管内的结石取尽，然后直接缝合胆总管上的小切口。无需放置T管，术后4-5天即可出院，病人术后康复极佳，费用与ERCP相比明显降低，我们目前LCBDE+PS手术在国内开展极早，手术例数超过1000例，位居上海最多。2. ERCP，即采用内镜经口腔、食管、胃送达十二指肠，找到胆管开口，即十二指肠乳头，使用器械通过乳头进入胆管，扩大开口，然后取出结石。ERCP是一种微创治疗方案，近年来被推荐用于胆总管的治疗，但是ERCP在取石扩大开口时会破坏十二指肠乳头括约肌的功能，术后容易导致胆管炎及胆道结石复发。3.开放手术，创伤较大，而且术后往往要带一根T管1-2月，可能给病人出院后的生活带来不便。依据最权威的最新的胆总管结石治疗指南（Williams E, Beckingham I, El Sayed G, et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2017; 66: 765-782.）胆总管结石合并胆囊结石患者胆囊必须切除术，LCBDE+PS能一次性解决胆总管结石和胆囊结石，且住院时间和费用比ERCP少，因此对于胆总管结石合并胆囊结石患者，LCBDE+PS是首选的。尤其是对于年轻人胆总管结石，由于LCBDE+PS不破坏十二指肠乳头括约肌的功能，因此LCBDE+PS对于患有胆总管结石伴有胆总管明显扩张的年轻人是首选的。

现代医学对一种疾病的治疗一般都有标准和共识，所有的医生都会遵循这样的标准和共识，胆囊结石是一种常见病多发病，在治疗上本应没有什么分歧，但是近期在国内就胆囊结石患者是应该保胆取石还是应该做胆囊切除出现了很大的争论，在学术期刊、新媒体、等多方平台上出现了论战，有许多专家学者、医生本着科学客观的精神阐述各自观点，但是我们也可以看到不少打着科学的旗号实际却都是套路，而且套路很深。面对这样一种现象，专业的医生也有点摸不着边际，患者就更无所适从了。胆囊作为一个有功能的器官，当然是有其价值的，针对胆囊里有结石这样一个良性的疾病，保留胆囊去除结石当然是一个理想的治疗方法，也是大众非常能接受的，于是有不少医生和医院为了吸引患者迎合了大众这样的心理，夸大了胆囊切除后的不良反应，只谈保胆取石术的优点避而不谈其缺点及不确定因素，扩大保胆取石的指针；同样也有不少医生停留在我们以前保胆取石术后高复发的实践经验上，以及胆囊癌这样一种可怕的疾病与胆囊结石胆囊息肉等的高相关性上，坚决反对保胆取石术。由于目前在胆囊结石、胆囊癌等疾病的基础研究没有取得可喜的进展，保单与切胆之争还会继续。那么我们应该如何客观的看待这样的争论，在临床实践中应该如何把握，就上述问题我谈一下我个人的观点：（1）关于开展保胆取石术要本着科学严谨的的态度，而不是为了吸引病人，吸引眼球，这样一个有争议的方法和技术才能真正的良性发展；（2）保胆取石在手术技术上没有太大的难点，关键是术前和术中的判断还有术后患者的管理，只讲保胆取石术的优点而不谈术前、术中、和术后的都是耍“流氓”；（3）除了少数几家从事保胆手术研究的医院外，手术指针要把握的严格，术前和术中对胆囊的功能、形态、胆囊粘膜等必须严格评估；（4）如果患者依从性不够好，手术团队术后不能做到随访和患者的管理的不建议作保胆取石术；最后还是要强调只有严谨的科学态度才能使一项技术真正良性发展，少些套路，虽然大环境所迫，但是医生应该知道自己本质就是医生。

周一的上午，王老伯因为上腹疼痛伴皮肤巩膜黄染四天，发热一天被诊断急性梗阻性胆管炎（胆总管结石）住进了医院，需要急诊手术，因为王老伯前段时间就出现过上腹痛症状而在外院被确诊为结石性胆囊伴胆总管结石、当时很多医院的外科医生都告诉王老伯腹腔镜胆囊切除术不能解决胆总管结石，而且有上腹部手术病史的也是腹腔镜手术的禁忌症，由于王老伯有胃癌根治术病史通过胃镜经十二指肠乳头开口取出胆总管结石也有困难，要彻底解决问题只能做开腹手术，但害怕开大刀的王老伯不同意，所以一直拖到现在，面临要马上手术。在看完各项检查和了解王老伯的具体情况后，令王老伯意外的是主刀医生说可以尝试腹腔镜手术一次性解决问题，因为周围很多朋友都因为胆囊结石做了腹腔镜手术后得到了很好的恢复，王老伯当场同意，下午在全麻下王老伯接受了腹腔镜胆囊切除术，术中胆总管切开胆道镜探查并取尽结石，术中一期缝合了胆总管切口。术后6小时王老伯即能起床，术后第5天拔除腹腔引流管，当天下午出院。腹腔镜胆囊切除做为胆囊切除手术的“金标准”已得到医学界及广大病人的认可和广泛接受。但当患者同时合并胆总管结石而就诊的时候，往往可能会被告知需要进行传统的开腹手术，这是因为腹腔镜胆总管探查手术远没有达到腹腔镜胆囊切除那样的普及程度。大多常规的开腹外科手术的治疗胆总管结石方法，存在创伤大、术后恢复慢等问题。目前国际上针对胆囊结石合并胆总管结石的治疗，多采用两种方式，一种就是采用ERCP（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，内镜下逆行胰胆管造影）胆总管取石结合腹腔镜胆囊切除双镜联合的方法；另外一种就是前面所述的腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石一期缝合的方法。前者ERCP技术手术成功率高，创伤很小，它通过消化道进行微创手术，通过十二指肠乳头不到1厘米的切口，就可进行取石操作，通过和腹腔镜胆囊切除术结合可以同时解决胆囊和胆总管结石的问题。但在十二指肠乳头切开（EST）过程中，可能会损伤胆总管下端的Oddis括约肌，这是胆总管的阀门，一旦损伤容易导致食物残渣反流入胆总管，是导致胆管结石复发的一个因素，存在一定的弊端。因此，随着腹腔镜手术技术的提高，腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石一期缝合的方法正逐渐被接受和推广，该手术方法节省了ERCP的步骤，较前者也相应节省了治疗费用，使患者减少了做胃镜的痛苦。根据不同患者的具体情况，一些擅长腹腔镜手术的专家在此基础上进一步演化一些新的手术方法，如部分患者的胆囊管较粗，就可以行腹腔镜胆囊切除经胆囊管胆道镜胆总管探查取石术，不切开胆总管，进一步减小了创伤，和普通的单纯腹腔镜胆囊切除患者一样，恢复快出院早。和传统的开腹手术相比，腹腔镜下行胆总管切开取石术不但达到病人整体创伤小、恢复快的效果，避免了消化液的丢失，而且由于其对胆总管下端及Oddis括约肌的刺激明显减小以及精确的“显微式”胆总管缝合等原因，适合的患者能早期恢复，减少住院时间及降低费用。

得了胆道多发结石怎么办？胆总管微创手术是怎么做的呢？  小美是一名60岁女性，突然有一天眼睛发黄，小便也黄，并且伴有右上腹疼痛。外科医生建议她进行微创胆总管探查手术，告诉她：磁共振MRCP检查结果发现胆囊，胆总管和肝总管有多发结石，需要进行胆总管探查手术才能将这些结石取出。小美很担心，这会很疼吗？外科医生告诉他不会的，您会接受麻醉，所以您不会感觉到任何疼痛，手术将在胆总管上取一个小口子，然后采用微创手术器械去除结石。对于远端结石，我们将使用网栏和胆道镜来取出，清除所有的结石后，我们将关闭胆总管，此外还将取出您的胆囊，以防止结石复发。手术通常需要2小时左右，但这取决于结石的数量和位置，手术者的经验和技术。我们会在手术期间和术后会好好照顾您！

胆总管微创手术是如何确保取尽胆总管多发结石的？    胆道镜在胆总管微创手术中至关重要。通过胆道镜，能够直接观察胆总管内部的情况。胆道镜的直接观察方式，可以帮助医生更容易地确认结石的位置、大小和形态，进而更准确地钳取、碎石。结石取出后，利用胆道镜反复检查，可确保胆总管内无结石残留。但胆道镜操作需要高超的技术和丰富的经验，胆道镜能够提高手术的准确性和安全性，但最终取石效果和手术安全性还是取决于医生的专业水平和经验、手术过程中的配合和协作、以及患者术后护理等多方面因素的综合作用。因此，采用胆道镜反复检查取石是确保胆总管微创手术取尽胆结石的有效办法！