卫旭彪医生的科普号

前两月病房发生了一件趣事，一位患肝癌的老兄，手术做得非常彻底，但术后一月复查发现甲胎蛋白（AFP）数值爆表，直接10W+，紧张的不行，我们也非常好奇，但住进来后反复影像学检查未发现肿瘤复发迹象，后来追问病史，原来是病急乱投医，在当地输注了“脐带血”，也不知道哪搞来的偏方，还好是虚惊一场。不过，确实对于乙肝患者和术后肝细胞癌的患者来说，AFP的升高常常引起患者的紧张和困惑，对于AFP升高的原因和意义有必要进一步了解。甲胎蛋白是一种在肝脏、卵黄囊和胎儿肠道中产生的蛋白质，通常在出生后迅速下降至很低的水平。AFP的升高通常与肝脏疾病相关，尤其是肝细胞癌。成人正常AFP范围通常报告为低于10或20ng/mL。AFP是目前临床应用最广泛的肝癌辅助诊断血清标志物。中国、日本及亚太肝癌诊疗指南中均将AFP作为肝癌的监测指标。日本肝病学会建议将AFP、AFP-L3（AFP异质体）和DCP同时作为肝癌筛查的标志物。AFP水平超过正常值时，对肝癌的诊断具有一定的意义，但AFP升高并不一定意味着肝癌，也要具体情况具体分析。对于慢性乙肝患者来说，AFP的轻微升高可能是正常的，但如果超过正常值，应引起注意。这时，患者通常需要进一步进行B超或MRI/CT等影像学检查。需要注意的是，肝硬化本身也可能导致AFP升高，最高可达到200ng/mL。因此，AFP的升高并不一定意味着肝细胞癌。对于低水平升高的患者，也可以进一步检测AFP-L3型异质体。依据AFP与小扁豆凝集素(LCA)亲合的强弱程度可分为3种异质体：L1型、L2型和L3型。AFP-L3为强亲和LCA型，由恶变肝细胞产生，通常AFP-L3与AFP之比称为甲胎蛋白异质体比率（AFP-L3%），AFP-L3%大于10%，为阳性。AFP-L3%具有重要的临床意义，是AFP低水平持续阳性患者及小肝癌AFP尚未明显升高时早期预报肝癌发生的重要指标。对于肝癌患者来说，术后AFP的变化需要密切关注。AFP有一定的半衰期，一般为5-7天，术后AFP数值会逐渐下降，但对于一些术前AFP数值非常高的患者（数千或者上万）有时在第一个月甚至第二个月复查的时候，AFP还处在正常值上限，只要有持续下降的趋势，不需要过于紧张。如果AFP已经降至正常范围，但随后复查过程中又开始升高，这可能是肿瘤复发的迹象。然而，对于那些AFP在手术前就不高的患者，AFP的监测意义相对较低。AFP升高的其他原因除了肝癌，AFP升高还可能与其他情况相关，如少部分胃癌、妇女孕期及某些生殖系统疾病等。有趣的是，也有一些非典型的情况导致AFP升高，例如开篇提到的输注脐带血的情况，会导致AFP数值异常升高，但影像学检查无法发现问题。总的来说,AFP是一个需要细致解读的指标。对于乙肝患者和肝癌患者来说，了解AFP及其异质体的变化对于疾病的监测和管理至关重要。在AFP升高时，应结合其他检查结果和临床情况进行综合评估。

胆囊里长了石头，到底要不要把胆囊“请出去”？门诊天天碰到胆囊结石犹豫要不要开刀，但一般靠“症状+B超”就可以判断。咱们可以简单划分成以下几种情况： 第一种：如果你是“胆囊炎界的VIP”——腹痛、恶心呕吐、发热等症状齐全，同时B超明确显示胆囊结石+胆囊壁增厚、水肿，恭喜你，这种情况基本板上钉钉，手术是跑不了的。第二种：症状没那么严重，但B超给出了胆囊结石+胆囊壁增厚或水肿的证据，别怀疑，还是得动手术——这就好比车子没大毛病但发动机灯狂闪，去维修绝对没错。第三种：如果经常腹痛发作，B超看到多发小结石或者泥沙样结石，虽说胆囊壁没明确增厚水肿，但疼痛是这些“小砂砾”导致的可能性是非常高的，手术基本也是该安排就安排。第四种：只有一个孤零零的胆囊结石，加上时不时的腹痛，B超却没看到胆囊壁的异常，这种情况就别急着一拍桌子要手术。先排除一下其他疾病，比如胃病、肠道疾病等等，再和医生商量该不该上手术台。第五种：对于胆囊明确的单个结石，但平日里相安无事、毫无腹痛，也看不出炎症或者胆囊壁厚，这种通常可以定期复查，做“观望派”。很多人也会说能否“保胆取石”？其实大多数时候，如果压根不闹腾，手术都可以不做，“保胆取石”就更是可选可不选的加餐。 总之，胆囊石头有时候是“小闹剧”，有时候是“急性重磅炸弹”，究竟要不要手术，和医生好好商量，最关键还是看症状和B超的“证据链”是否确凿。下期讲胆囊息肉。

（转自程树群教授）11月8日，由中华慈善总会和拜耳医药联合举办的全国肝癌多学科联合诊治（MDT）临床数据管理总决赛在重庆举行，由东方肝胆外科医院肝外六科程树群教授带队的第二军医大学门静脉癌栓诊治中心团队，经过学术演讲、知识竞答等环节的层层激烈角逐，所作的题为“肝癌门静脉癌栓的多学科联合治疗”的汇报获得了二等奖的佳绩。 该项赛事主要参赛队伍来自南、北、西中国赛区的前三名队伍，包括北京协和医院、华西医院，南京鼓楼医院、南方医院等9家在国内肝癌领域较早开展多学科联合诊治（MDT）知名医院参加，东方肝胆外科医院代表团由肝外六科郭卫星主治医师、放疗科杨倞主治医师、介入一科葛乃建主治医师、放射科蔡权宇主治医师组成。在之前参加的南中国赛区，该院代表队曾获得南中国赛区第一名。第二军医大学门静脉癌栓诊治中心主要是以东方肝胆外科医院肝外六科为牵头，联合放疗科、介入科、放射科等科室组成。近年来，该团队开展了多项创新性工作：包括制定癌栓分型、术前放疗降期切除癌栓、3-D成像指导取栓、术后联合TACE治疗微癌栓、手术后早期联合索拉非尼治疗门静脉癌栓等，并成立了国内首个门静脉癌栓多学科联合门诊，联合门诊针对每位肝癌门静脉癌栓患者制定不同的个性化治疗方案，提高了肝癌合并门静脉癌栓患者的生存预后。

(转自程树群教授)第二军医大学东方肝胆外科医院依托多学科诊断和治疗优势建立的专门诊治肝癌合并门静脉癌栓的医学中心-“第二军医大学门静脉癌栓诊治中心”于2013年12月挂牌成立并对外门诊。原发性肝癌（以下简称肝癌）是我国的常见病，在肝癌发展或转移过程中，很容易侵犯门静脉，即形成门静脉癌栓。门静脉癌栓不仅发生率高（肝癌首诊时有一半以上会同时发现有癌栓发生），而且危害很大，病人很快会产生大量腹水、消化道出血、肝功能衰竭等。有癌栓的肝癌病人即使手术切除，也容易复发，是目前影响肝癌病人预后的重要影响因素。目前门静脉癌栓是肝癌治疗的一个棘手难题，不仅治疗方法不多，而且也很不规范。以前各科医生按照自己的专业兴趣选择治疗方案，缺少多学科、多层次、多方位的联合诊治，病人容易造成不当治疗或过度治疗。以东方肝胆外科医院院长吴孟超院士为指导，以该院肝外六科为牵头的“第二军医大学门静脉癌栓诊治中心”将集合该院肝外科、介入化疗科、放疗科、微创科和放射科等各学科在癌栓治疗上的优势，为患者实现门静脉癌栓规范化、多学科、综合诊治。该院肝外六科多年来长期从事门静脉癌栓的临床和基础研究，在国内外首次建立了门静脉癌栓分型，开展了门静脉癌栓术前降期治疗加手术切除、术前3D成像技术指导癌栓清除、微创癌栓消融治疗等等新技术，出版了国内唯一专著《肝癌门静脉癌栓治疗》， 发表J Clin Oncol、Gastroenterology、Hepatology等高质量SCI文章20多篇，形成了一套门静脉癌栓规范综合诊治方案，有效降低了肝癌门静脉癌栓术后复发率，提高了病人生存期和生活质量。该院门静脉癌栓诊治水平处于国内领先地位，曾获上海市科技进步奖和国家科技进步创新团队奖等。该院首个“肝癌合并门静脉癌栓”多学科联合诊治（MDT）门诊现已对外门诊，每周三下午1：00开始。深受病人好评。温馨小贴士：1、什么是门静脉癌栓？ ——肝癌发展或转移过程中，很容易侵犯门静脉，即形成门静脉癌栓。门静脉癌栓发生率高，危害又大，很快会产生大量腹水、消化道出血、肝功能衰竭等，是目前影响病人预后的重要因素。2、为什么要开展多学科联合门诊？——门静脉癌栓是肝癌治疗的一个棘手难题，目前治疗方法不多，而且也不规范。开展多学科联合门诊可最大限度地发挥本院多学科的学术和专业优势，有利于门静脉癌栓的规范化、多学科协同、综合诊治，避免病人的不当治疗或过度治疗。现联合门诊出诊专家主要有：程树群主任、孟岩主任、程红岩主任、杨业发主任或相关科室高年资主诊医师等。3、本院联合门诊有何特色？——在吴孟超院士指导下，本院对门静脉癌栓诊治已有一套规范综合诊治方案，开展了3D成像技术指导癌栓切除、术前放疗降期治疗、微创癌栓消融等等新技术。在国内外提出癌栓分型，出版《肝癌门静脉癌栓治疗》专著，发表SCI论文20多篇，获国家科技进步创新团队奖等，其诊治水平居国内外领先。

胆结石到底该“保胆取石”还是“干脆切除胆囊”？这往往是很多患者纠结的热点问题。事实上，对于大多数存在明显胆囊炎症、多发结石等情况的患者，更加主流且安全的做法通常是切除胆囊。主要原因如下：1.易感因素不变，结石易复发胆囊结石的发生常与体质、生活习惯、代谢因素等相关。如果不切除胆囊，保胆取石后依旧有结石再次形成的风险，尤其当结石数量较多或炎症明显时，复发几率更高。2.保胆手术风险较高在胆囊处于炎症状态时进行保胆取石，除了手术难度增加外，还可能出现胆漏、感染等并发症，甚至残留结石处理不当都可能造成二次“麻烦”。3.二次手术风险更大若结石在保胆手术后复发并最终需要再次手术时，之前的炎症、粘连会提高手术复杂度和风险，对患者而言无疑是“雪上加霜”。4.适用人群十分有限目前能考虑“保胆取石”的通常是单个结石、胆囊无明显炎症且对保留胆囊有强烈诉求的患者。不过这类患者也可以选择密切随访，并不一定必须手术。一旦结石引发症状或增大，再行处理仍属理性方案。综上所述，“保胆取石”并非没有存在价值，而是适用范围较窄，且需由专业医生综合评估后谨慎实施。对大多数出现明显症状或炎症、结石情况复杂的患者而言，选择胆囊切除常常更加安全可靠，也能从根本上降低复发风险。唇亡齿寒，医生和患者应在充分沟通的前提下，结合具体病情决定手术方式，千万不要盲目跟风。

接上篇，说到“胆囊息肉”，许多人第一反应是“这个会不会癌变？要不要手术？”其实最常见的胆囊息肉样病变有三大类：胆囊腺肌症、胆固醇性息肉以及腺瘤性息肉。先给它们简单分个类：胆囊腺肌症：可以理解为胆囊壁里面“结构变异”（粘膜或肌层增厚），常见于中老年人，是人畜无害的。胆固醇性息肉：简单点说就是胆固醇堆积在胆囊粘膜，经常为多发，往往没啥大危害，但经常同时伴有胆囊炎表现。腺瘤性息肉：这是最“神秘”的一支，有恶变的潜力，长着长着会变得不安分，可能演变成胆囊癌。重点来了：腺瘤性息肉才是那个“带黑化潜能”的角色，所以如果我们明确诊断这是腺瘤性息肉，会建议果断手术。但是现实问题是，通过B超来准备区分这三位“嫌疑人”并不容易，经常分不清到底哪个是好惹的，哪个是不好惹的。所以遇到以下几种B超提示，就得提高警惕，该进一步检查或者“动刀”的就别犹豫：1、息肉直径＞1cm，或短期内快速变大这种情况腺瘤性息肉的可能性高，而它可是有潜在“黑化”的可能。为了防患于未然，手术往往是更安全的选择。2、息肉虽然不大，但是B超下发现血流信号也要怀疑是腺瘤性息肉，建议再做CT/MRI增强等详细检查，必要时还是要安排手术。3、胆囊腺肌症，但B超提示病变范围广、伴有血流信号虽然腺肌症本身不是“危险分子”，但大范围病变或有明显血流改变的情况，也要积极检查和处理。4、无论哪种胆囊息肉或腺肌症，一旦合并结石性胆囊炎炎症+息肉“双管齐下”，一方面影响生活质量，重则存在癌变风险。这种情况通常都建议直接手术一劳永逸。总的来说，胆囊息肉不像胆囊结石那么“闹腾”，但也别掉以轻心。只要B超上提示了息肉的“嫌疑”，还是要和医生好好沟通，看是否需要进一步检查或手术。

近期碰到两例巨大肝癌侵犯胃体的患者，患者都患有乙肝，但因为没有明显的不适，所以很少进行体检。直到出现腹部疼痛，再去检查发现肿瘤已经10cm+，手术开进去已经侵犯了胃体，不得已加做了远端胃切除。肝癌的恶性程度虽然很高，但早期肝癌的预后远远好于中晚期，其差距非常明显，3公分以下手术切除后>5年的预期生存期和出现癌栓2.7个月的生存期，让我们不得不重视慢性乙肝患者定期复查的重要性。乙肝是由乙肝病毒（HBV）引起的肝脏疾病。虽然许多患者在初期可能没有明显症状，但不加以控制，乙肝可以发展为肝硬化、门静脉高压，甚至是致命的肝癌。慢性乙肝的危害不容忽视，它是全球范围内肝癌的主要原因之一。定期复查对于慢性乙肝患者来说至关重要。这不仅有助于监测病毒活动和肝脏健康状况，还可以及时发现并防止疾病的进一步恶化。一般建议慢性乙肝患者每6个月进行一次全面的肝脏检查，包括以下内容：病毒和肝功能相关的检验：包括血常规、肝肾功能、乙肝两对半（HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb,HBcAb）和病毒DNA定量。这些检查可以帮助评估病毒活动和肝脏的健康状况。肝癌相关检查：腹部B超是常规检查，可以发现肝脏结构的异常。必要时，可以通过MRI或CT进行更深入的检查。肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）和异常凝血酶原（DCP）也是重要的检查项目，有助于早期发现肝癌。其他特殊评估：针对特定患者，可能需要进行肝脏穿刺活检（评估肝脏纤维化及炎症程度）、肝脏弹性超声（评估肝脏纤维化程度）。对于有食管胃底静脉曲张破裂出血风险的患者，大便常规和胃镜检查也很重要。如果在定期复查中发现异常，如B超发现肝脏异常回声、肿瘤标志物水平异常，患者应尽快进行更深入的检查，如肝脏磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）。这些检查有助于更准确地评估肝脏的状况和是否存在肝癌。如果检测到肝功能异常或乙肝病毒DNA定量升高，可能表明病毒活动再次增强，此时需要开始使用抗病毒药物或调整现有的抗病毒治疗方案。除了定期复查，慢性乙肝患者还应注意生活方式的调整。这包括保持健康的饮食习惯，避免酒精和其他对肝脏有害的物质，保持适当的体重和体力活动。这些生活方式的调整有助于降低肝脏疾病的风险，提高生活质量。慢性乙肝虽然是一种慢性疾病，但通过定期复查和适当的生活方式调整，可以有效控制病情，预防严重并发症的发生。定期复查不仅是对自己健康的负责，也是对家人的爱。

在我国，85%以上的原发性肝细胞癌（以下简称肝癌）与乙肝病毒感染密切相关。而肝脏炎症是肝癌产生、发展的诱因。在吴孟超院士的指导下，我们上海东方肝胆外科医院肝外六科的医护人员通过大规模临床试验，证实肝癌术后进行抗病毒治疗可为肝癌患者带来显著的生存获益。结果显示未使用抗病毒药物的肝癌患者术后4年复发率高达87.9%，而使用抗病毒药物后4年复发率降为62.7%。同时抗病毒治疗组的4年总体生存率达86.4%，也显著高于对照组的47.4%。相关研究成果已在国际著名肿瘤学杂志（临床肿瘤学杂志，Journal of Clinic Oncology,影响因子18.3分和肿瘤外科年鉴，Ann Surg Oncol,影响因子4.5分）上发表。 我们的研究以很高的循证医学证据级别证实了抗病毒治疗可改善肝癌预后，并且已开始在临床实践中推广应用。但广大肝炎和肝癌患者尚不了解这些最新的进展，因此结合我们最近诊治的一个病例来探讨这个问题。 来自浙江的罗先生有乙肝“小三阳”的病史，近期检查出肝癌，并在上海东方肝胆外科医院做了手术，手术很成功，术后恢复也很顺利。但出院后3个月罗先生逐渐感到精神状态和食欲变差，浑身无力，更要命的是，皮肤和巩膜逐渐泛黄。他赶紧回到医院复查，我们发现罗先生虽然是乙肝“小三阳”，但乙肝病毒DNA载量达10000拷贝/毫升，考虑他为乙肝急性发作。进一步追问病史，原来罗先生出院后身体状况逐渐好转，慢慢也放松了警惕，前段时间自行停服了我们特意嘱托需长期服用的抗病毒药物。了解这一情况后，我们建议他立即重新开始使用抗病毒药物恩替卡韦。经过一段时间的治疗，罗先生的症状明显好转，黄疸消退，精神和食欲也得到了改善。抽血检验显示乙肝病毒DNA载量下降到小于500拷贝/毫升，转氨酶水平和胆红素、白蛋白等指标也恢复到了正常。 罗先生感到很疑惑：自己虽然有10余年的乙肝“小三阳”病史，术前也听医生说过自己的“乙肝病毒DNA载量”比较高，但从来没有过特殊症状，当地医生也告诉他不要紧，“小三阳”不需要特殊治疗，观察就好。可是，为什么肝癌手术后会出现肝炎急性发作？如此剧烈的肝炎病发，会不会对肝癌手术疗效带来不好的影响？以后，是否要长期服用抗病毒药物，如何才能停药？如此服药，会不会加重肝肾负担？这一连串的问题，让罗先生食不知味，心情焦虑。 我们相信，有许多类似罗先生的肝癌患者，甚至一些基层医院的医生，都认为乙肝“小三阳”或“带菌者”不需要治疗。而事实是，既往有过乙肝病毒感染的患者，特别是病毒量较高的情况下，即使没有肝炎的临床表现，也能持续对肝脏造成炎症性损害，明显提高肝癌发生的风险。尤其是在经历肝癌切除手术、全身麻醉、放化疗后，容易“激活”乙肝病毒。一些原先没有乙肝临床表现的患者，可能突然出现各种乙肝症状。同时，这也可能导致术后的肝癌复发率升高，严重者甚至会导致急性重症肝炎，直接致命。乙肝病毒的持续活动还可能导致肝癌门静脉癌栓的形成，使病程进入晚期。 罗先生就是发生了术后乙肝病毒的“再激活”。对于这样的患者，医生痛心，手术做得再成功也是功亏一篑。好在他尽快回到医院检查，我们才能及时施以援手。对于肝癌术后患者来说，抗病毒治疗除了能够降低病毒再激活的风险，还可以抑制病毒的复制，减轻肝脏炎症反应，显著降低正常肝细胞再次发生癌变的可能性，从而降低术后复发的风险。肝脏炎症反应减轻后，肝功能也可以得到改善，帮助患者耐受手术后的其他辅助治疗。可见，正规、系统的抗病毒治疗可以有效改善肝癌患者手术预后，延长生存期。 乙肝病毒是否活动，即乙肝病毒DNA载量的高低是决定如何进行抗病毒治疗的最重要因素。对于乙肝病毒DNA载量阳性（>500拷贝/毫升）的肝癌患者，必须尽早开始并长期使用抗病毒药物；而对于乙肝病毒DNA载量阴性（<500< span="">拷贝/毫升）的患者，应在术后密切随访，如监测过程中乙肝病毒DNA载量出现阳转，则应立即使用抗病毒药物。抗病毒治疗过程中，患者绝对不能随意停药或者在无医嘱情况下更改药物品种、剂量，药物的调整都应该在医生指导下进行。治疗开始均选择单药，定期复查肝功能及乙肝病毒DNA载量。对于治疗6个月以上而病毒DNA载量无明显下降的患者，考虑为耐药，应换药或2种联合应用。 有患者担心，长期服用抗病毒药物会加重肝肾损伤。肝癌本身就比别人少了“肝”，那长期用药会不会有影响？其实目前市面上常用的口服抗病毒药物包括拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯、替米夫定等，虽然都有潜在的肝肾毒性，但安全剂量下产生这些毒副作用的概率较低，只需定期监测肝肾功能，若有异常及时调整药物即可。而对于肾功能不全的患者，则应咨询医生根据具体情况调整用量。俗话说“病去如抽丝”。对于每一个肝癌患者来说，都要做一个耐心的抽丝者，绝不能认为手术可以“一刀剪”。术后应积极耐心的接受包括抗病毒治疗在内的各种辅助治疗，才有可能最大程度的改善预后，延长生存时间。

程树群 吴孟超（上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院， 上海 200438）临床实践及文献报道均提示[1，2]，晚期肝癌病人40%-90.2%在门静脉主干或主要分支内形成癌栓。即使小肝癌，门静脉内形成癌栓的比例也相当高。2003年Chau等[3]研究37例直径小于50px肝癌的手术切除标本，发现镜下门静脉癌栓发生率为40.5%,而115例直径2.1-100px肝癌的手术切除标本，门静脉癌栓发生率高达49.6%。癌栓不仅发生率高，而且也是影响肝癌预后的一个主要因素。近年来，肝癌的治疗已有了长足的进步，但对癌栓治疗不仅方法不多，而且疗效很有限，已成为临床肝癌治疗非常棘手的问题。本文根据我们的临床实践和研究，就门静脉癌栓分型和治疗选择谈谈浅薄的体会。1门静脉癌栓的分型由于癌栓的部位、发展程度表现不一，预后差别较大，在临床上对各种治疗方法的疗效也很难进行科学评判，更难准确判断预后。因此建立一个科学的癌栓分型标准，对指导临床实践有特别重要的意义。我们基于癌栓的生长规律和特征，也基于门静脉解剖的特点，建立了一个门静脉癌栓分型标准：根据癌栓的发展程度（即侵犯不同门静脉部位）[4]，将癌栓分为Ⅰ-Ⅳ型，即癌栓累及二级以上门静脉分支者为Ⅰ型，累及一级门静脉分支者为Ⅱ型，累及门静脉主干者Ⅲ，累及肠系膜上静脉或下腔静脉者为Ⅳ型。每个分型再各分2个亚型（见表1）。这个分型可以客观地反映病人的病期和预后。2门静脉癌栓不同分型与治疗选择癌栓的治疗过去没有很好的指证参考，一般都按照医生的经验及其他（她）所从事专业的不同兴趣选择不同的治疗，结果容易采取不当治疗，要么过度治疗。我们根据门静脉癌栓分型的不同，结合循证医学相关文献的证据，提出如下治疗选择(图示1)：先根据肝功能Child 分级情况，选择Child A 或B的病人进行进一步治疗。再按照原发肿瘤是否符合Milan标准再分成两个不同治疗方案，符合Milan标准的I, II, IIIa型癌栓建议手术切除治疗，IIIb型主张先半剂量癌栓放疗，一月后再手术切除治疗。对不符合Milan标准的病人，原则上如原发肿瘤局限在半肝者，无论I,II,III型可考虑手术切除。如原发肿瘤不局限在半肝者，或多发者，则选择行TACE加/或放疗，结合分子靶向药物索拉非尼[5]（Sorafeni）治疗。对特殊癌栓如IV型癌栓一般手术疗效极差，原则上考虑分手术治疗如TACE加放疗，并结合索拉非尼药物治疗。3、门静脉癌栓的手术治疗手术切除是目前治疗肝癌伴门静脉癌栓的治疗方法之一，也是所有治疗方法中最有可能治愈的方法。癌栓绝大多数以主瘤作为基部治门静脉主干方向发展，决定了外科手术切除有可能既切除主瘤又同时清除癌栓的目的。即使不能完全清除癌栓，也可达到消瘤减负，疏通血管，降低门静脉压力，提高生存质量。一般来说，若是微血管内癌栓或镜下癌栓（I0型癌栓），只要边缘足够，就能达到根治的目的，若是癌栓位于门静脉三级分支、二级分支（I型癌栓），甚至是一级分支（II型癌栓），只要有切除可能，也能达到治愈的目的。门静脉主干内癌栓，手术切除还有争议，但笔者认为Ⅲa型癌栓，应首选手术切除治疗。对IIIb型癌栓和IV型癌栓，因手术疗效极差，一般建议行TACE加局部放射治疗。手术切除须严格掌握手术指征。目前对手术指征尚无统一认识，主要对术前可切除估计的把握性方面各家差异较大。一般来说，如肝功能基本正常，无腹水，肝癌局限，肿瘤单个或只有周边零星播散灶，估计主瘤可切除，余肝尚可代偿，无远处转移，则可行外科手术切除+门静脉癌栓清除术。我们发现[6]I型癌栓手术切除疗效最好，手术是其最佳的选择，而IV型则不宜手术。因此我们建议手术切除的适应症是：I型、II型适合手术切除。III型是相对适应症。IV型应是禁忌症。4、门静脉癌栓的介入化疗栓塞治疗（TACE）TACE或TAE是目前不能切除肝癌非手术疗法中最普遍应用的方法[7]。关于TACE适应症的问题，过去一直将门静脉癌栓列为其禁忌症。但近年来研究显示肝癌形成的门静脉癌栓大多数是逐渐而缓慢形成的，机体具有代偿能力，门脉周围小静脉扩张，形成侧支循环，血管造影可见与门静脉主干平行的蛇行静脉丛。这类病人往往一般状况尚好，没有腹水，肝功能基本正常，对其行TACE是可行的。也有作者认为只要门静脉主干癌栓阻断门静脉腔不超过50％即可行TACE治疗，反之不可。总之，对于合并门静脉癌栓的肝癌患者只要肝功能尚可，无明显腹水或严重黄疸以及无全身明显禁忌症患者都可考虑采用TACE治疗。在临床实践中确实发现有部分病人经TACE 治疗后门静脉主干癌栓内碘油填充良好，对控制癌栓发展有很大的抑制作用。因此我们建议TACE治疗门静脉癌栓的适应症是：I型、II型适合TACE治疗。III型是相对适应症。IV型应是禁忌症。5、门静脉癌栓的放射治疗放射治疗（简称放疗）是指用同位素的射线、加速器产生的高能X线、电子束、质子、快中子、负л介子以及其他重粒子等治疗肿瘤的方法。一般放疗有两种照射方式，一种是远距离照射，即将放射源与人体保持一定的距离进行照射，射线从体表穿透进入体内一定深度，达到治疗肿瘤的目的。另一种是近距离放疗，将放射源密封置于体腔内或组织间插置等方式治疗。癌栓放疗的适应症：①不能切除肝癌综合治疗之一，癌栓局限于肿瘤同侧门静脉内。②手术切除肿瘤和门静脉癌栓，但估计门静脉癌栓未取净者。③复发性癌栓。门静脉内发现复发癌栓，而肝内未发现有转移复发灶者。另外还有在临床上先做术前放疗，使较大肿瘤（合并癌栓）缩小后再切除，可明显提高切除率。目前用于临床治疗肝癌及其门脉癌栓的内放射治疗核素主要有133I、125I、90Y、32P等，它们可定向高效内放射，可杀死肿瘤周边靠门静脉供血区残存的癌细胞，对瘤区门静脉分支癌栓也可直接杀伤。放射治疗目前已越来越成为门静脉癌栓治疗主要的手段和方法，文献报道[8]和临床实践证明放射治疗，尤其是局部适型放疗对抑制癌栓生长，提高肝癌门静脉癌栓病人整体疗效起到重要的作用。主要参考文献1.Wu MC , Chen H , Shen F , Surgical treatment of primary liver cancer: report of 5524 cases . Chin J Surg , 2001 ; 39 :25-28.2.梅铭惠， 陈谦， 杨景红，等。肝癌合并门静脉癌栓的临床病理分级及意义。中华肝胆外科杂志， 2006，6：374-3773.Car-Yang Chau, Wing-Yiu Lui, CW Wu. Spectrum and significance of microscopic vascular invasion in hepatocellular. Surg Oncol Clin N Am, 2003;12:25-34.4.Shi J, Lai ECH, Li N, Guo WX, Xue J, Lau WY, Wu MC, Cheng SQ. A New Classification for Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Tumor Thrombus. J Hepato-Biliary-Pancr Sci2011 ;18:74-805.Feng YX, Wang T, Deng YZ, Yang PY, Li JJ, Guan DX, Yao F, Zhu YQ, Qin Y, Wang H, Li N, Wu MC, Cheng SQ, Xie D. Sorafenib Suppresses Postsurgical Recurrence and Metastasis of HCC in an Orthotopic Mouse Mode. Hepatology, 2011 ;53(2):483-92.6.Shi J, Lai ECH, Li N, Guo WX, Xue J, Lau WY, Wu MC,Cheng SQ.Surgical treatment of hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus.Ann Surg Oncol, 2010；17：2073-2080.7.石洁，程树群。放射治疗肝癌门静脉癌栓的现状和展望。中国微创外科杂志 2005;5:125-1268.Zeng ZC, Fang J. A comparison of treatment combinations with and without radiotherapy for hepatocellular carcinoma with portal vein and/or inferior vena cava tunor thrombus. In J Radiation Oncology Biol Phys, 2005; 61(2): 432-443表1 门静脉癌栓的分型标准分型亚型Ⅰ0型:镜下癌栓形成Ⅰ型：癌栓累及二级及二级以上门静脉分支Ⅰa型：癌栓累及门静脉三级及三级以上分支Ⅰb型：癌栓累及门静脉二级分支Ⅱ型：癌栓累及一级门静脉分支Ⅱa型：癌栓累及一叶一级门静脉分支（如门静脉左干或右干）Ⅱb型：癌栓累及二叶一级门静脉分支（即累及门静脉左干和右干）Ⅲ型：癌栓累及门脉主干Ⅲa型：癌栓累及门静脉主干、门静脉左右干汇合处以下不超过50pxⅢb型：癌栓累及门静脉主干、门静脉左右干汇合处以下超过50pxⅣ型：癌栓累及肠系膜上静脉或下腔静脉Ⅳa型：癌栓累及肠系膜上静脉Ⅳb型：癌栓累及下腔静脉