向雪莲医生的科普号

人到中年，体重控制不佳，丰满的刘女士决定走“捷径”：早晚穿着塑身衣，既有曲线，又能抑制食欲。谁料，竟穿出了难受的胃食管反流病。46岁的刘女士是单位的管理人员，面容姣好，穿着时髦。近日，她却一脸愁容地来到协和医院消化内科就诊。她说，她近半年来频频反酸，并且胸骨后有难以忍受的灼烧感。该科主任医师许军英教授为她检查，确诊为胃食管反流病。尽管胃镜检查没有发现食管粘膜损伤，但高分辨率食管测压提示刘女士有“食管裂孔疝”，反流程度较重。也就是说，平时吃的食物本来已下行到胃和十二指肠，却逆流而上到食管，腐蚀食管粘膜。经询问得知，步入中年的刘女士因很难减肥，就爱上了一穿就显瘦的塑身衣，买了几件换洗，两年多不离身。许教授分析，塑身衣穿上后，腰腹部受到很大束缚，处于高压状态，推挤胃内食物突破“阀门”到达食管，便造成反流。专家建议，不要穿塑身衣，饭后不要立即躺下；睡觉时，把床头垫高3-5厘米；尽量放松腰带；不要用力排便或弯腰搬重物等方法均可缓解胃反流症状。作者：祁燕 向雪莲（本文原发表于《武汉晚报》）

今年8月，美国胃肠病学会更新了《贲门失弛缓症诊断和管理临床指南》，介绍此症患者的诊断、治疗推荐意见以及随访管理要点(详见本报8月1日D1版)。为进一步了解贲门失弛缓症诊治进展，我们特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科侯晓华教授和向雪莲医师组稿，从食管测压技术、内镜和外科手术治疗三方面介绍疾病的诊治现状和未来发展趋势，内容见D1~D3版。 病例分享 患者男性，35岁，吞咽困难8个月，进食水及食物后均出现吞咽困难，伴反流、消瘦。外院胃镜提示：贲门开放欠佳，考虑贲门失弛缓症可能。外院8通道食管测压提示，吞咽后食管体部同步收缩，大部分吞咽后食管下括约肌(LES)无松弛，少数LES松弛，考虑“食管体部运动功能障碍，LES松弛障碍待排除”。 患者到我院接受高分辨率食管测压检查，发现LES静息压为65 mmHg，吞咽后，食管体部呈同步收缩，LES并无松弛，部分吞咽后LES可见上抬，诊断为“贲门失弛缓症(Ⅱ型)”。 食管测压显细节 贲门失弛缓症主要表现为LES松弛障碍、食管体部缺乏推进性蠕动。食管测压能显示食管腔内的压力，描绘食管各部分在静息及吞咽时的动力特点，可以直接反映LES松弛以及食管体部推进性蠕动的发生情况，因此食管测压可以展示贲门失弛缓症病理生理异常的细节，是诊断疾病的良好手段。 高清测压更准确 传统食管测压只有4~8个测压通道，而高分辨率食管测压的测压通道可以高达36个通道，密集分布的多个通道可以获取更加准确的信息。 例如，此患者在外院接受传统测压时，食管体部高压收缩导致LES上抬，因测压导管位置未变，在LES上抬以后，原来感受LES压力的感受器所监测的实际是压力较LES低的胃内压，造成LES松弛的假象，导致贲门失弛缓症诊断不明确。而高分辨率食管测压压力通道密集，可展示食管全段压力，即使发生LES上抬，也可准确显示食管各处压力。 食管测压可分型 传统测压下，LES松弛障碍表现为残余压>8 mmHg，可伴有食管下括约肌压力(LESP)增高>45 mmHg(有时患者LESP正常或低压);食管体部无推进性蠕动收缩，而表现为波幅低下的收缩，有时呈重复收缩，同步出现。 根据传统测压方法，医生可根据食管体部收缩波的表现，将贲门失弛缓症患者分为低平型、中间型和高压型3种。 高分辨率食管测压凭借其精细而准确的性能，可以将贲门失弛缓症依照不同的测压表现也划分为3种类型。Ⅰ型：LES平均松弛压≥15 mmHg，食管体部无蠕动;Ⅱ型：LES平均松弛压≥15 mmHg，无蠕动性收缩，至少20%吞咽可引起全食管增压[从食管上括约肌(UES)至LES的食管体部全段同时收缩]，压力超过30 mmHg;Ⅲ型：LES平均松弛压≥15 mmHg，无蠕动性收缩，至少20%吞咽表现为早熟型收缩，即食管体部自上而下传递蠕动波、且发生较快。 Ⅱ型和Ⅲ型为贲门失弛缓症的相对早期，而Ⅰ型为相对晚期，管腔扩张严重。 分型有利选治疗 2008年潘多尔菲诺(Pandolfino)等人随访了83例高分辨率食管测压诊断的贲门失弛缓症患者，发现无论是肉毒杆菌毒素注射、气囊扩张，还是赫勒(Heller)肌切开术，Ⅱ型患者的疗效均优于Ⅰ型和Ⅲ型患者。 2013年，一项来自于欧洲的临床研究随访了176例采用气囊扩张或腹腔镜Heller肌切开术的贲门失弛缓症患者，得出了更进一步的结论：Ⅱ型患者接受两种治疗后的临床效果优于Ⅰ型和Ⅲ型患者。在Ⅱ型患者中，气囊扩张的治疗效果更好，在Ⅲ型患者中，腹腔镜Heller肌切开术的疗效较好。 基于上述两项研究，可见对贲门失弛缓症患者行高分辨率食管测压分型，有助于选择治疗方式和评估预后，Ⅱ型患者接受治疗后的效果最好，气囊扩张和腹腔镜Heller肌切开术均可，但前者更优。Ⅲ型患者的最佳治疗方式为腹腔镜Heller肌切开术。若患者为Ⅰ型，对各种治疗的反应可能均不理想。（本文原发表于《中国医学论坛报》）

不少慢性胃炎患者，碰到胃不舒服了，就图省事寻方便，自己到药店买回一些消炎药来吃，如阿莫西林、克拉霉素等，经常成为他们的首选。问其原因，很多人会说以前在医院就诊时，医生所开的药里就包含这2种消炎药。大家说的所谓“消炎药”其实都是抗生素，它们的根本作用在于对抗杀灭细菌，而慢性胃炎的患者使用抗生素便是为了杀灭一种叫幽门螺杆菌的细菌。幽门螺杆菌是唯一一种能在强胃酸环境里生存的细菌，因此杀灭这种细菌不能依据常法。根除幽门螺杆菌的常规方法俗称“三联疗法”，意思是两种抗生素联合应用一种质子泵抑制剂。因为抗生素在强胃酸的作用下无法施展作用，只有当胃内的pH值提高（酸性减弱）之后，抗生素才能发挥效能，质子泵抑制剂便是减弱胃内酸性的法宝。看到这里，大家就会明白，胃不舒服了，去买点儿消炎药不能解决问题，吃下去对幽门螺杆菌一点影响都没有。那么是不是只要再买点儿质子泵抑制剂一起吃就行了呢？答案也是否定的。首先，慢性胃炎的病因有很多，幽门螺杆菌感染只是其中的一个，“三联疗法”对于其他原因所导致的胃炎无效。其次，即使是由幽门螺杆菌导致的感染，根除方法也有讲究。抗生素选用的种类、服药的时间和剂量都需由专业医生指导完成。(作者：向雪莲 本文原发表于《大众卫生报》）

问题：我今年42岁，反复便秘已有七八年，吃了很多种药却时好时坏。最近又去医院看病，医生建议尝试生物反馈治疗。我想知道这种疗法有效吗？—武汉宋女士答复：根据发生的原因，便秘可分为三种类型：一、慢传输型，主要是肠道蠕动功能减弱，粪便在肠道运行时间过长。二、出口梗阻型，直肠、肛管和盆底肌群工作不协调，排便时直肠推进力不足或者肛管不能很好地开放，使粪便不易排出。三、混合型。便秘分型不同，治疗方法亦不同。很多人误以为泻药是治疗便秘的万金油。实际上，泻药对于出口梗阻状态是无效的。这也正是在日常生活中，有些患者尤其是排便费力、费时者即使服用泻药也没有效果的原因。那么，对于具有出口梗阻状态的便秘患者应该采用什么治疗方式呢？答案就是生物反馈治疗。人的排便动作是机体各系统协作完成的。首先，粪便进入直肠，引起直肠机械性扩张，直肠有了排便的感觉，传到大脑，经大脑神经系统调节，腹部压力升高，直肠压力升高并压迫粪便，肛门外括约肌和耻骨直肠肌放松，肛直角变小，在其他盆底肌肉协助下完成排便。但对于出口梗阻型便秘患者，排便反射，特别是直肠、盆底肌群、肛管的功能失去了协调性，导致排便时直肠推进力不足或肛管松弛欠佳。简单来说，患者的排便动作不正确，而这种错误往往是后天形成的，因为某些因素比如肛裂、痔疮或者其他原因使患者排便时感到疼痛或者不适，然后调整排便状态，时间久了反而形成了错误的排便习惯。生物反馈治疗借助专业仪器，直观反映患者排便时直肠、肛管的动力特点，患者可以看到自己实时的排便状态，反复地学习、尝试、调整，改变不良的排便习惯，恢复正常的排便动作。这种方法不痛苦，安全可靠，简单有效，在患者恢复了正确的排便动作后即可停止治疗。原文发表于《健康报》 作者：武汉协和医院消化内科 吕尚泽 向雪莲