孙玉琳医生的科普号

天气渐渐凉了，脑出血的患者也逐渐增多了。我们发现近年收治的脑出血患者中，由于吃阿司匹林和华法林导致的脑出血越来越多。 出凝血功能障碍相关性脑出血 ( hemostaticdisorders associated intracerebral hemorrhage，HDICH)是指在抗凝或抗血小板药物使用期间，或在出凝血疾病的基础上发生的脑实质内出血。随着人口老龄化和血管内治疗的广泛开展，抗血小板和抗凝药物的使 用 不 断 增 加，HDICH 的 发 生 率 亦 不 断 上升。有文献报道，口服抗凝药相关性脑出血已占全部脑出血的 25. 8% 。与单纯的自发性脑出血相比，HDICH 的血肿扩大发生率更高，功能预后更差，病死率更高。其治疗涉及出凝血功能障碍的逆转和替代、抗血小板或抗凝药物的重启，手术策略和技巧相比高血压脑出血也有其特殊性。 HDICH 诊断需结合病史、实验室指标和影像学综合判断 。根据病史，出血部位等和高血压脑出血等其他自发脑出血相鉴别。 抗血小板药物相关性脑出血 1. 对于抗血小板药物相关性脑出血患者，一经明确诊断，应立刻停用抗血小板药物。 2.对内科治疗的抗血小板药物相关性脑出血患者，不推荐输注血小板。 3. 对需要进行急诊手术的抗血小板药物相关性脑出血患者，可结合血小板功能，在术前、术后输注血小板，同时监测血小板功能 。 4.手术可以降低重型抗血小板药物相关性脑出血患者的病死率。 5. 对于 ADP 受体抑制剂、阿司匹林及环氧化酶 － 1 抑制剂相关性脑出血患者，可以考虑给予单剂去氨加压素0.4 μg / kg。 抗凝药物相关性脑出血 1. 对于抗凝药物相关性脑出血，建议立即停止抗凝药物。 2. 对于华法林相关性脑出血，建议立即给予维生素 K 及 PCC，不推荐使用 rFⅦa。 3.对于 DOAC 相关性脑出血，推荐使用特异性逆转药物( 如依达赛珠单抗及 Andexanet alfa) 。 4. 使用普通肝素或低分子肝素的患者，立即停用药物，使用鱼精蛋白逆转，若有条件首选 Andexanet alfa 逆转低分子肝素活性 。使用磺达肝癸的患者，立即停用药物，使用 aPCC 逆转。 出凝血疾病相关性脑出血 1.无论原发于血液系统疾病，还是继发于其他病因的血小板异常，均应积极治疗原发疾病、去除引起血小板异常的病因。 2. 脑出血患者应维持血小板计数≥100 × 109 /L，如果准备实施神经外科手术，推荐血小板计数尽量达到 100 × 109 /L。 3. 遗传性凝血因子缺乏者主要治疗措施为因子替代治疗( Ⅰ级推荐，A 级证据) ，获得性凝血功能障碍者应尽早消除或控制引起凝血功能障碍的病因。 HDICH 的其他非手术治疗 1.?氨甲环酸可以降低 HDICH 患者的血肿扩大，但不能改善生存率及神经功能预后。 2. rFⅦa 可以降低 HDICH 患者的血肿扩大，但在改善生存率及神经功能预后方面有争议。 3.?收缩压在 150 ～ 220 mm Hg，且无急性降压治疗禁忌证的 HDICH 患者，急性期将收缩压降至 140mm Hg 可能是安全的，降至130 mm Hg 以下可能会增加颅外缺血风险。 4. 对具有癫痫发作的HDICH 患者，可给予预防性抗癫痫治疗。 5. 建议对重症 HDICH 患者，特别是伴躁动者，行镇静、镇痛治疗。 HDICH 的外科治疗 1. 对符合手术指征的 HDICH 患者，应根据病情和 HDHX 分级决定手术时机和策略。 2. 术中根据不同的出血类型，采用相应的止血技术和止血材料妥善止血 。 3. 对麻醉时间较长( ＞ 30 min) 的成年患者及所有儿童患者术中监测体温，维持正常体温?。 4. 关颅时尽量水密关闭硬脑膜，排尽空气，避免术后低 ICP。 HDICH 患者康复 1. 有功能障碍的 HDICH 患者均应接受康复治疗( Ⅰ级推荐，B 级证据) 。 2. 应尽早开始康复训练，同时适当提高训练强度。

“脑血管意外”，专业名称“脑卒中”，俗称“脑中风”。它是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中！ 脑卒中已经成为我国老年人第一大致残致死的病因，给社会和家庭带来沉重经济负担和生活压力。 中老年、长期吸烟饮酒、高血压病、高血脂、糖尿病、肥胖、生活中久坐不动或不运动、冠心病或先天性心脏病患者、长期精神压力大、大鱼大肉过量饮食及不健康饮食、具有脑血管病家族史、阻塞性睡眠呼吸障碍患者。都是罹患脑血管疾病的高危人群！ 脑血管病具有高患病率、高发病率、高死亡率和高致残率的特点。秋冬季节是脑血管病的好发季节，一旦发生脑血管意外， 将对患者的生命和生活质量带来严重威胁，所以，秋冬季节做好脑血管病患者的自我防护尤为重要！那么如何预防脑血管意外的发生呢？做好以下几点一级预防很重要！ 01.注意合理饮食 日常饮食不当、摄入过多零食、肉类，易造成高血压、高血脂，诱发心脑血管疾病，因此饮食注意节制，多食新鲜果蔬，防止便秘；不喝酒浓茶、可乐等兴奋性饮品，避免感冒、发热等导致身体抵抗力下降的情况，注意合理饮食，保证良好的营养状况，提高自身免疫力。 02.控制基础疾病 多数老年人群常合并高血压、高血脂、糖尿病等慢性疾病，需要长期服用药物控制，尤其是降压药、降糖药、降脂药等，一定要避免出现因疏忽误服漏服，甚至过量服用药物的情况，家属应注意有效的监督。 03.居家不忘坚持锻炼 坚持锻炼仍然不可或缺，连续看电视不宜超过两小时，要适当起身运动；如果身体条件允许，建议在家里每天应至少持续30 分钟中等或中等以上强度的有氧运动；坚持锻炼，也有助于增强抵抗力。 04.充足睡眠、规律作息 居家虽然自由支配时间充足，但是仍要避免由于搓麻将打牌、看电视等过多熬夜，要做到早睡早起，保证充足睡眠，养成良好的作息习惯。 05.注意情绪管理 情绪激动是心脑血管病的大忌，高血压、高血脂患者要保持乐观平和的心态显得尤为重要。不关注过度悲伤情绪化的不良信息，注意避免出现焦虑、恐慌的情绪。保持与家人、朋友微信，电话等形式的联系，互相鼓励支持，也可通过音乐、记录生活中感动瞬间的方式，关注疫情下积极正向的部分，保持情绪稳定，促进心理健康。 06.哪些时刻是最容易发生脑血管意外呢？如发生了脑血管意外我们该如何处理？ 07.如遇先兆情况，及时就诊 一侧肢体麻木或乏力、突然感到一侧面部麻木或口角歪斜 、吐字不清或理解语言困难、双眼向一侧凝视、眩晕伴呕吐或平衡障碍、严重头痛、呕吐、意识障碍或抽搐；若发现以上情况，很可能是脑卒中突发，需要立即送医院急诊，行头部 CT 检查明确卒中类型。若脑梗死且发病 4.5 小时以内无禁忌者可行急诊溶栓治疗。发病 4.5--12 小时的脑梗死患者可在影像学指导下进行血管内介入治疗。若脑出血也需要住院对症治疗 ，病情严重者可能需要手术干预。 随着健康中国大卫生，大健康观念的不断深入，脑血管病“防、治、管、康”服务理念的不断提升，越来越多的脑血管病中心开始了脑血管专病健康管理工作，引导群众建立正确健康观，促进以“治病”为中心向以“健康”为中心转变！ 多一份健康关注，少一份疾病担忧！

脑壳疼 是现在人们常常挂在嘴边的一个词 路遇熊孩子，脑壳疼 工作加班忙成狗，脑壳疼 吹了风，脑壳疼…… 但是，总是无缘无故的脑壳疼，就真的要引起重视了！ 经常头痛难忍，没想到，道“紧箍咒”竟是一个大脑里长了瘤！ 家在云南43岁的罗阿姨经常在晚上十一二点的时候头痛，但从床上爬起来静坐一分钟左右也就没事了，她也就一直没放在心上。 然而，今年五月份开始，头痛开始加重了，到了七八月份，发作更加频繁，疼的罗阿姨都有点吃不消了。在家人的陪同下，罗阿姨前往当地医院检查，本以为只是偏头痛的毛病，没成想竟是脑袋里长了一个瘤。脑袋里的病可非同小可，为寻求更加稳妥的治疗，丈夫陪着她从云南来到浙江，经人介绍，最终辗转来到浙江省荣军医院。经过详细检查发现，扰人清梦的“紧箍咒”长在耳后，小脑桥脑脚的部位，直径已经有2公分。 神经外科医生向她们介绍说，在这个狭窄的位置，这样大小的肿瘤已经非常罕见了。长在这个位置上，疼痛是一方面，更重要的是，肿瘤附近有很多重要的血管神经，肿瘤长大后会导致梗阻性的脑积水，压迫到导水管则会导致脑子积水，压迫住神经，还会出现语言功能障碍、听力障碍等相应神经功能障碍。由于操作空间非常狭小，而周围血管神经密布，因此若有一个不慎，将会酿成大祸。 对于神经外科团队来说，保护好附近所有重要的血管神经，与摘除肿瘤同等重要。更危险的是，这是一个富血运肿瘤，血管如马蜂窝般缠绕在肿瘤上，血供非常丰富。一旦破裂，出血量可能达到几千毫升，导致死亡。 如此高难度的手术，必须精推细算，做好万全准备。经过充分的术前准备和评估，手术前一天，神经外科团队和介入科团队通过DSA(脑血管造影)找到肿瘤主要血管的供血来源，将供血的血管通过微球颗粒和弹簧圈堵塞，使得肿瘤的血供减少百分之七八十，以减少术中出血，提高手术的安全性。 手术开始了，术中通过在耳后开一个6-8公分的直切口，再从颅骨上一个2公分左右的小骨窗进去操作。在这样一个大拇指大小的有限空间内进行手术，真真是螺蛳壳里做道场。凭借着细致耐心和默契的配合，手术历经10小时顺利结束。 术后十天左右，经过康复训练，罗阿姨的身体恢复良好，高高兴兴的出院了。 神经外科医生和罗阿姨家人解释道，这类血管母细胞瘤实质性的发病率只有10%左右，病因也不甚明晰。有先天的原因，也跟生活习惯有很大关系。如长期食用高油、高钠的食物、饮酒、抽烟等都会加速肿瘤的进展。可以确定的是，罗阿姨的肿瘤已经存在了很长时间，只不过肿瘤还小的时候没有感觉，慢慢长大后才开始出现症状。 所以长期莫名头痛一定要及时就医，排除下是否是颅脑肿瘤所引起。对于我们的脑袋，一定要谨小慎微，一点风吹草动都要十分重视，早发现早诊断早治疗。

脑出血俗称脑溢血，简单的理解就是脑子里面出血了。脑出血虽然可因外伤引起，但在急性脑血管病的分类中，一般指的是非外伤性的，又称原发性或自发性脑出血。 脑中的“不定时炸弹 脑出血是大脑内部出现出血现象。一般发病比较急，病情很凶险。患病人数占了急性的血管疾病的0%-30%，急性期出现死亡率高达30%-40%，是急性的脑血管疾病中死亡率最高的疾病，所以应该引起大家的重视。 脑出血先兆信号 早知道早救命 脑出血的五个前驱症状 发生脑出血的最初5分钟至关重要 ·如果病人倒在厕所、浴池等狭小场所，尽快转移到宽敞之处。要尽量避免剧烈晃动患者头部，天热时可将头部放置冷毛巾、冰水、冰袋等，使头部血管收缩，减少脑部出血，减少后遗症的发生，保持通风。 ·让患者安静卧床，尽量减少搬动，呼叫急救车。 ·可以给患者松解衣领，如果患者戴有活动性假牙，要及时取下。将患者侧卧，头部偏向一方，保证呼吸道畅通，以防呕吐物吸入气管，引起窒息。 ·调整血压。可以让血压较高，且神志清楚的脑溢血者口服心痛定；如果患者神智不清者，需在医生的监护下使用小量利血平治疗或硫酸镁10毫升深部肌肉注射，或使用硝酸甘油等静脉降压药物。 如果身边有人发生脑出血，最重要的急救，及时拨打120很关键！！！

曾经有首歌这么欢快地唱道： 左眼皮跳跳，好事要来到~ 不是要升官，就是快要发财了…… 俗话也说:左眼皮跳财，右眼皮跳灾。 但对于有些人来说，眼皮乱跳并不是件愉快的事！这种情况频繁发生导致面斜嘴歪，在医学上被称为“面肌痉挛”。 苦啊 就拿这位王女士（化名）来说，今年57岁的她已经忍受“怪病”5年之久：“也不知道什么原因，右眼总是会跳，开始时也不痛也不痒，就没在意，结果越来越严重。” 眼皮抽搐的症状逐渐蔓延至这个右脸，导致容貌也产生了明显变化，右侧脸显得格外僵硬狰狞，右眼睁不开变得特别小。 更让她痛苦的是这毛病犯得越来越频繁，持续时间越来越长：“痒了要抽，冷了也要抽，累了也要抽，停也停不下来……” 自此她便开始各处求医，可吃药、针灸等各类方法对“怪病”根本毫无疗效。于是，她的丈夫便决定带她到浙江省荣军医院（嘉兴学院附属第三医院）神经外科来看病。 接诊医生见到王女士的情况，再细细了解病史，给出基本的病因诊断：面肌痉挛。 导致患者面肌痉挛的，主要是其颅内的一根血管刚好压到了支配脸部肌肉群的神经，当这根血管搏动的时候便刺激了神经。这面神经受刺激了，它会异常的“放电”，脸部肌肉就会持续性抽搐，久而久之造成了她半边脸的眼睛睁不开，持续的僵硬，形成比较狰狞的一种面容 想要破解这面肌痉挛的病症，目前常被患者选择并使用的有吃药和打肉毒素等方法，但这些往往治标不治本，时间久了便失去了理想的疗效。 “要根治面肌痉挛，面神经微血管解压术是如今效果最好的治疗方法。”神经外科医生解释道，并且进一步讲解了手术方法。即通过在患者枕部颅骨小骨瓣开颅，在显微镜下找到这根压迫面神经的责任血管（一般都是小动脉血管），分解黏连，解除压迫，再在血管和面神经之间垫上Tefoln棉片。一般手术后，患者的症状即刻得到缓解，大部分患者可以获得根治。 微血管减压术示意图 如预期一样，术后三天再见到王女士时，躺在床上休息的她表示面部抽搐的情况已不再发生，两边脸也对称了。她丈夫也对治疗效果表示满意：“现在她嘴不歪，吃饭也吃得下了。” 术后效果 那么该如何预防这种病呢？有一部分患者是过度疲劳的情况下发病，比如王女士就因长时间低头工作导致眼睛肿胀；还有就是当脸部受到冷风刺激 或情绪波动，或不明原因情况，以及外伤，炎症、脑血管病、肿瘤等因素。 不管怎样，当发现眼睛一圈一直在眨，停不下来，这并不是什么好运财运的预示，很可能只是要提醒你小心“面肌痉挛”这个病，需要及时到医院神经外科就诊，早诊断，早治疗，早康复。

今年神经外科年会上，看到有公司推出一款手功能康复机器人，了解了原理，观摩了操作。这是能有效帮助脑卒中，脑肿瘤和颅脑损伤患者，加快手功能康复，间接促进其他功能的康复， 期待能够看到更多患者神经功能的早日康复。

面神经麻痹，也称面瘫，通常是因为面神经病变或损害，导致神经支配的面部表情肌的瘫痪，导致一侧面部肌肉乏力或无力。 常见病因有: 1.病毒感染（Bell’s面瘫、Ramsay Hunt综合症）； 2.外伤（颞骨骨折）； 3.手术切除相关（面神经肿瘤或者听神经瘤等术后）； 4.罕见的还有出生缺陷，如先天性面神经面肌发育不良（Moebius综合征等）。 虽然大部分的急性面瘫都可以完全恢复正常，但小部分人会留有面瘫后遗症。所以面瘫为了恢复如初，需尽早治疗。 面神经分布图 由于导致面瘫的病因多样、发病急缓不一，面瘫的诊治往往涉及耳鼻喉科、神经外科和整形外科的多学科协作。 1.急性面瘫，大多源于炎症感染，如Bell’s面瘫、面神经炎建议首诊耳鼻喉科或者神经外科，目前多采用以药物为主的综合治疗，其中类固醇激素为首选（但 Lyme 病引起的面瘫应使用大剂量抗菌药，禁用激素）； 2.有明确骨折的早期外伤性面瘫，面神经减压是有效手段；面神经肿瘤或者其它肿瘤压迫面神经导致的面瘫，则需要耳鼻喉科和神经外科联合手术。 3.对于12个月内的早期外伤或手术等外伤性面瘫，及超过2年的慢性面瘫患者，由于失去了急性期的治疗机会，除了承受面部表情运动障碍的痛苦之外，可能还会合并面瘫的各类后遗症，最常见如口眼异常联动、眼睑无法闭合导致的角膜溃疡，长期还会心理负担加剧、社交障碍。为了改善静态对称、恢复动态表情，擅长面部修复手术的整形外科医生这时就能派上用场了。 面瘫修复手术的最佳时机是尽早，尤其是外伤和手术后的面瘫。只要条件允许，都应该尽早恢复面神经对表情肌的支配，因为面肌一旦失去面神经的控制，显而易见，面部就无法正常运动。此外重要的是，面神经递质中还有营养成分，面肌失营养时间越长，就越易导致面肌萎缩，形成晚期面瘫，增加治疗难度。 面瘫的治疗要求医生熟悉面神经解剖、深刻认知面神经疾病的病理机制，比如临床上常见的面肌口眼联动为主要症状时，内因是自身修复时神经纤维走行紊乱，治疗联动是药物和康复为主，手术为辅；而晚期面瘫的面肌萎缩则以手术为主，药物和康复为辅。所以，术前详细的评估非常关键。此外，人类的表情复杂多样，所以对面部的分区评估尤为重要。就诊前不妨从准备8张不同表情的自拍照开始吧。 自拍表情指南 (John Hopkins 医院Patrick Byrne教授提供) 面瘫手术采用的修复原理就是尽最大可能恢复面部表情的动力。前面也提到过，面瘫病情各有不同，所以治疗的方法有从最简单的神经吻合修复，到神经移植修复，再到最复杂的肌肉移植手术。 早期的神经损伤，很多可以通过代价最小的神经吻合，或者单纯神经移植修复原有面部肌肉的动力。 神经吻合和移植示意 晚期面瘫（大于2年）则推荐肌肉移植手术，移植带神经血管的肌肉是面瘫重建中难度最高的手术，其他方法还有使用非生理性的修复方法如软组织填充术、颞肌瓣转位术及对侧注射肉毒素治疗等。 肌肉移植手术示意 破镜重圆，修复如初是现代医学的目标，面瘫手术也不例外。为了重现完美表情，则需要完善的术前评估，精准的手术方案设计和术中操作，以及术后坚持不懈的康复训练。

有这样一种痛，是无可逃避忍无可忍痛不欲生的，这就是三叉神经痛，也就是目前公认的，医学上痛感最强的痛，被很多人称为天下第一痛。 那么什么是三叉神经痛？ 三叉神经是颅脑最粗大的混合性经，负责脸部、口腔、鼻腔和舌前的感觉和咀嚼肌的运动，并把面部的感觉传递到大脑。当三叉神经被干扰后，它管的区域内就会出现一种反复发作的短暂性剧烈疼痛，叫做三叉神经痛。 三叉神经痛是最常见的脑神经疾病，多发生于中老年人，发病有以下特点： 1、女性多于男性，右侧多于左侧，年纪越大发病率越高； 2、三叉神经痛被称为“天下第一痛”，是因为一旦发作，会出现像是遭了电击、刀割、烧灼、撕裂般，突发突停、顽固又令人难以忍受的剧烈疼痛。 三叉神经痛可分为原发性（症状性）三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类，其中原发性三叉神经痛较常见。 原发性病因不明伴行小血管压迫三叉神经节的神经细胞反复缺血发作而受损。 继发性有明确病因肿瘤、炎症、血管病、多发性硬化等。 治疗方法主要有两种：药物治疗和手术治疗。 可先进行药物治疗，无效可选择手术治疗。 手术治疗包括射频热凝术、球囊压迫术、微血管减压术等，其中"微血管减压术"是目前最为有效，且可能根治的治疗方法。 来自云南昭通的柳先生今年57岁，他已经饱受这种痛苦很多年了。左边侧脸经常突然阵发性针、电灼样疼痛，每次发作持续在十秒至两分钟不等，特别是在洗脸、刷牙、进食的时候发作，让人痛不堪言。 疼痛如一阵风，突然来袭又突然离去，无规律的剧痛给柳先生的生活造成了极大的困扰。他第一时间前往医院就诊，被诊断为“三叉神经痛”，医生为他开具了一些口服药物，但是疗效欠佳。 两年前，柳先生尝试进行了射频热凝治疗，疼痛有所缓解，度过了一段短暂的“幸福”时光。 然而近一个月来，左边侧脸的疼痛变本加厉，严重影响了柳先生的正常生活，饱受折磨的他经人介绍来到了浙江省荣军医院神经外科就诊。 我们接诊后，仔细查看了柳先生的病历资料，进行了相关检查。在团队研究讨论后，建议其做三叉神经微血管减压术进行治疗。通过一次微创手术，来根治三叉神经痛。 术前头颅MR上所示，三叉神经根部被小血管压迫 经过术前评估和充分准备后，手术开始了，我们在耳后做了一个5cm的小切口，再使用显微微钻和铣刀在颅骨上，开了一个2.0cm的骨瓣，剪开硬脑膜。在显微镜下找到压迫三叉神经的三根责任血管，将责任血管牵开，解除对三叉神经的压迫后，安置上Tefol绝缘垫片，缝合硬脑膜，回纳骨瓣，手术就做好了。 术中看到压迫三叉神经的三根小血管 术后复查的头颅CT 手术结束后的第二天，柳先生感觉到左侧面部疼痛立即有了缓解，平时难捱的刷牙、洗脸、吃饭也不再是噩梦。经过一周治疗后，柳先生完全康复了，他谢过神经外科医师团队后，兴高采烈地出院了。 微血管减压术是目前神经外科治疗三叉神经痛的首选方法，也是效果最好的方法，有效率可达85%-99%，复发率也很低。通过微创开颅的方式，用一种绝缘材料Tefol，将责任血管与三叉神经垫开。存在效率高、创口小，术后恢复快等优点，且手术保留正常的面部感觉和功能，不影响生活质量。我们祝愿众多为三叉神经痛所困扰的患者，可以打消对开颅手术的恐惧，放心的选择微创手术，早日摆脱天下第一痛的魔爪。 浙江省荣军医院，位于嘉兴市大运河畔

自发性脑出血占首次脑卒中的10%～15%。30d病死率为35%～52%，其中半数死于最初2d内。早期手术清除血肿可使部分患者获益。对血肿距离皮质＜1cm的患者行开颅血肿清除术，即可以减少血肿的继发损伤，又不会造成过大的二次创伤。随着神经内镜技术的发展，现在对清除深部血肿也可实施微创手术。台湾台北荣民总医院神经外科的Wei-Hsin Wang医生等在2014年11月的《Journal of the Chinese Medical Association》上介绍他们在内镜下脑内血肿清除术的经验。 研究对象为经头颅CT平扫证实壳核或皮质下出血，出血量＞30ml的自发性脑出血患者。若血肿位于非典型位置，需进一步行CTA或CT增强以排除其他血管病变导致的出血。术前纠正凝血和血小板功能。 根据CT显示的血肿位置，选择不同的进入点（图1）。穿刺点定位类似脑室穿刺术，所不同的是进入方向有所差异。如果血肿位于壳核，一般选择Kocher点，向脑室穿刺方向的外侧进入。如果是丘脑出血，可考虑选择Keen点，经颞叶进入。如果为枕叶血肿，则Frazier点比较适合。术中使用的神经内镜和手术器械见图2。 图1.不同部位的血肿术前术后头颅CT平扫对比。 图2.神经内镜和器械。A.神经内镜；B. 带气囊脑室导管；C.吸引器头；D.外鞘；E. 吸引器转接头。 定位进入点后，作头皮直切口约5cm。钻2.5～3cm大小颅骨孔，U型切开硬膜。用双极电凝切开约1cm皮质，向血肿方向插入带气囊脑室导管，充气后形成穿刺道，置入外鞘。大多数血肿自行喷出，选择37mm的0度内镜进入血肿腔，吸除残留血肿。更换其他角度的内镜或者手动外鞘可以吸除死角血肿。如果存在活动性出血，即在内镜下使用双极电凝止血；如果是渗血，只需要在血肿腔内填塞止血材料而不必电凝止血。血肿清除后在对侧脑室置入颅内压监测装置（图3）。术后严格控制血压，收缩压＜160mmHg；控制颅内压＜20cmH2O。 图3.内镜下血肿清除术示意图。 作者报道45例自发性脑出血患者，其中21例在内镜下手术，24例常规开颅清除血肿。结果显示，内镜下手术可以明显减少手术时间和术中出血。虽然血肿清除率相似，但是内镜组患者术后重症监护时间明显缩短。两组患者死亡率和术后恢复情况没有显著差异。 内镜下颅内血肿清除术已越来越成熟，符合微创手术的要求，有望改善脑