浙江省荣军医院神经外科科普号

男性，70岁，突发头痛并意识不清10小时入院，病人长期服用抗血小板药物，头颅CT提示左侧广泛急性硬膜下血肿，血肿范围广，最厚处厚度达1.5公分，手术指征明确。采用小切口微小骨窗神经内镜清除血肿，手术顺利，术后复查满意，术后3天意识已转清，今转普通病房。急性硬膜下血肿常规手术是大骨瓣开颅，一般切口长达30分，骨瓣1012cm，创伤大，失血多。对这样一个接受抗血小板治疗的老年急性硬膜下血肿，内镜微创是更好的选择，切口只有7公分，微小骨瓣复位不留颅骨缺损！

天气渐渐凉了，脑出血的患者也逐渐增多了。我们发现近年收治的脑出血患者中，由于吃阿司匹林和华法林导致的脑出血越来越多。 出凝血功能障碍相关性脑出血 ( hemostaticdisorders associated intracerebral hemorrhage，HDICH)是指在抗凝或抗血小板药物使用期间，或在出凝血疾病的基础上发生的脑实质内出血。随着人口老龄化和血管内治疗的广泛开展，抗血小板和抗凝药物的使 用 不 断 增 加，HDICH 的 发 生 率 亦 不 断 上升。有文献报道，口服抗凝药相关性脑出血已占全部脑出血的 25. 8% 。与单纯的自发性脑出血相比，HDICH 的血肿扩大发生率更高，功能预后更差，病死率更高。其治疗涉及出凝血功能障碍的逆转和替代、抗血小板或抗凝药物的重启，手术策略和技巧相比高血压脑出血也有其特殊性。 HDICH 诊断需结合病史、实验室指标和影像学综合判断 。根据病史，出血部位等和高血压脑出血等其他自发脑出血相鉴别。 抗血小板药物相关性脑出血 1. 对于抗血小板药物相关性脑出血患者，一经明确诊断，应立刻停用抗血小板药物。 2.对内科治疗的抗血小板药物相关性脑出血患者，不推荐输注血小板。 3. 对需要进行急诊手术的抗血小板药物相关性脑出血患者，可结合血小板功能，在术前、术后输注血小板，同时监测血小板功能 。 4.手术可以降低重型抗血小板药物相关性脑出血患者的病死率。 5. 对于 ADP 受体抑制剂、阿司匹林及环氧化酶 － 1 抑制剂相关性脑出血患者，可以考虑给予单剂去氨加压素0.4 μg / kg。 抗凝药物相关性脑出血 1. 对于抗凝药物相关性脑出血，建议立即停止抗凝药物。 2. 对于华法林相关性脑出血，建议立即给予维生素 K 及 PCC，不推荐使用 rFⅦa。 3.对于 DOAC 相关性脑出血，推荐使用特异性逆转药物( 如依达赛珠单抗及 Andexanet alfa) 。 4. 使用普通肝素或低分子肝素的患者，立即停用药物，使用鱼精蛋白逆转，若有条件首选 Andexanet alfa 逆转低分子肝素活性 。使用磺达肝癸的患者，立即停用药物，使用 aPCC 逆转。 出凝血疾病相关性脑出血 1.无论原发于血液系统疾病，还是继发于其他病因的血小板异常，均应积极治疗原发疾病、去除引起血小板异常的病因。 2. 脑出血患者应维持血小板计数≥100 × 109 /L，如果准备实施神经外科手术，推荐血小板计数尽量达到 100 × 109 /L。 3. 遗传性凝血因子缺乏者主要治疗措施为因子替代治疗( Ⅰ级推荐，A 级证据) ，获得性凝血功能障碍者应尽早消除或控制引起凝血功能障碍的病因。 HDICH 的其他非手术治疗 1.?氨甲环酸可以降低 HDICH 患者的血肿扩大，但不能改善生存率及神经功能预后。 2. rFⅦa 可以降低 HDICH 患者的血肿扩大，但在改善生存率及神经功能预后方面有争议。 3.?收缩压在 150 ～ 220 mm Hg，且无急性降压治疗禁忌证的 HDICH 患者，急性期将收缩压降至 140mm Hg 可能是安全的，降至130 mm Hg 以下可能会增加颅外缺血风险。 4. 对具有癫痫发作的HDICH 患者，可给予预防性抗癫痫治疗。 5. 建议对重症 HDICH 患者，特别是伴躁动者，行镇静、镇痛治疗。 HDICH 的外科治疗 1. 对符合手术指征的 HDICH 患者，应根据病情和 HDHX 分级决定手术时机和策略。 2. 术中根据不同的出血类型，采用相应的止血技术和止血材料妥善止血 。 3. 对麻醉时间较长( ＞ 30 min) 的成年患者及所有儿童患者术中监测体温，维持正常体温?。 4. 关颅时尽量水密关闭硬脑膜，排尽空气，避免术后低 ICP。 HDICH 患者康复 1. 有功能障碍的 HDICH 患者均应接受康复治疗( Ⅰ级推荐，B 级证据) 。 2. 应尽早开始康复训练，同时适当提高训练强度。

脑出血俗称脑溢血，简单的理解就是脑子里面出血了。脑出血虽然可因外伤引起，但在急性脑血管病的分类中，一般指的是非外伤性的，又称原发性或自发性脑出血。 脑中的“不定时炸弹 脑出血是大脑内部出现出血现象。一般发病比较急，病情很凶险。患病人数占了急性的血管疾病的0%-30%，急性期出现死亡率高达30%-40%，是急性的脑血管疾病中死亡率最高的疾病，所以应该引起大家的重视。 脑出血先兆信号 早知道早救命 脑出血的五个前驱症状 发生脑出血的最初5分钟至关重要 ·如果病人倒在厕所、浴池等狭小场所，尽快转移到宽敞之处。要尽量避免剧烈晃动患者头部，天热时可将头部放置冷毛巾、冰水、冰袋等，使头部血管收缩，减少脑部出血，减少后遗症的发生，保持通风。 ·让患者安静卧床，尽量减少搬动，呼叫急救车。 ·可以给患者松解衣领，如果患者戴有活动性假牙，要及时取下。将患者侧卧，头部偏向一方，保证呼吸道畅通，以防呕吐物吸入气管，引起窒息。 ·调整血压。可以让血压较高，且神志清楚的脑溢血者口服心痛定；如果患者神智不清者，需在医生的监护下使用小量利血平治疗或硫酸镁10毫升深部肌肉注射，或使用硝酸甘油等静脉降压药物。 如果身边有人发生脑出血，最重要的急救，及时拨打120很关键！！！

今年神经外科年会上，看到有公司推出一款手功能康复机器人，了解了原理，观摩了操作。这是能有效帮助脑卒中，脑肿瘤和颅脑损伤患者，加快手功能康复，间接促进其他功能的康复， 期待能够看到更多患者神经功能的早日康复。

有这样一种痛，是无可逃避忍无可忍痛不欲生的，这就是三叉神经痛，也就是目前公认的，医学上痛感最强的痛，被很多人称为天下第一痛。 那么什么是三叉神经痛？ 三叉神经是颅脑最粗大的混合性经，负责脸部、口腔、鼻腔和舌前的感觉和咀嚼肌的运动，并把面部的感觉传递到大脑。当三叉神经被干扰后，它管的区域内就会出现一种反复发作的短暂性剧烈疼痛，叫做三叉神经痛。 三叉神经痛是最常见的脑神经疾病，多发生于中老年人，发病有以下特点： 1、女性多于男性，右侧多于左侧，年纪越大发病率越高； 2、三叉神经痛被称为“天下第一痛”，是因为一旦发作，会出现像是遭了电击、刀割、烧灼、撕裂般，突发突停、顽固又令人难以忍受的剧烈疼痛。 三叉神经痛可分为原发性（症状性）三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类，其中原发性三叉神经痛较常见。 原发性病因不明伴行小血管压迫三叉神经节的神经细胞反复缺血发作而受损。 继发性有明确病因肿瘤、炎症、血管病、多发性硬化等。 治疗方法主要有两种：药物治疗和手术治疗。 可先进行药物治疗，无效可选择手术治疗。 手术治疗包括射频热凝术、球囊压迫术、微血管减压术等，其中"微血管减压术"是目前最为有效，且可能根治的治疗方法。 来自云南昭通的柳先生今年57岁，他已经饱受这种痛苦很多年了。左边侧脸经常突然阵发性针、电灼样疼痛，每次发作持续在十秒至两分钟不等，特别是在洗脸、刷牙、进食的时候发作，让人痛不堪言。 疼痛如一阵风，突然来袭又突然离去，无规律的剧痛给柳先生的生活造成了极大的困扰。他第一时间前往医院就诊，被诊断为“三叉神经痛”，医生为他开具了一些口服药物，但是疗效欠佳。 两年前，柳先生尝试进行了射频热凝治疗，疼痛有所缓解，度过了一段短暂的“幸福”时光。 然而近一个月来，左边侧脸的疼痛变本加厉，严重影响了柳先生的正常生活，饱受折磨的他经人介绍来到了浙江省荣军医院神经外科就诊。 我们接诊后，仔细查看了柳先生的病历资料，进行了相关检查。在团队研究讨论后，建议其做三叉神经微血管减压术进行治疗。通过一次微创手术，来根治三叉神经痛。 术前头颅MR上所示，三叉神经根部被小血管压迫 经过术前评估和充分准备后，手术开始了，我们在耳后做了一个5cm的小切口，再使用显微微钻和铣刀在颅骨上，开了一个2.0cm的骨瓣，剪开硬脑膜。在显微镜下找到压迫三叉神经的三根责任血管，将责任血管牵开，解除对三叉神经的压迫后，安置上Tefol绝缘垫片，缝合硬脑膜，回纳骨瓣，手术就做好了。 术中看到压迫三叉神经的三根小血管 术后复查的头颅CT 手术结束后的第二天，柳先生感觉到左侧面部疼痛立即有了缓解，平时难捱的刷牙、洗脸、吃饭也不再是噩梦。经过一周治疗后，柳先生完全康复了，他谢过神经外科医师团队后，兴高采烈地出院了。 微血管减压术是目前神经外科治疗三叉神经痛的首选方法，也是效果最好的方法，有效率可达85%-99%，复发率也很低。通过微创开颅的方式，用一种绝缘材料Tefol，将责任血管与三叉神经垫开。存在效率高、创口小，术后恢复快等优点，且手术保留正常的面部感觉和功能，不影响生活质量。我们祝愿众多为三叉神经痛所困扰的患者，可以打消对开颅手术的恐惧，放心的选择微创手术，早日摆脱天下第一痛的魔爪。 浙江省荣军医院，位于嘉兴市大运河畔