赵开军医生的科普号

科普任重而道远：今日话题：有一种“假性老年性痴呆”是可以治疗的～～～​78岁老年男性，最近一个半月来已经和家里人没法正常交流，认知能力大幅下降，在农村，可能也就认为年龄大了，听天由命了。可老人家就是福大命大，有亲戚做医生，间隔17天先后为老人做了两次头颅MRI，发现脑梗塞，右侧血管长节段严重狭窄，右侧大脑半球缺血严重（图7，满江红），手术风险大……，家属经过反复咨询、犹豫、权衡，选择了保守治疗，毕竟老人年龄大了，手腿现在还能动，手术也有风险，时机也不是太好，保守治疗似乎是个不错的选择。然而，保守期间，患者反复出现脑梗塞，认知能力进行性下降，最终促使家属决定采用外科干预。然而，对医生而言，在梗塞的急性期处理这种长节段密布分支血管的病变风险不言而喻，而一味的观望和等候肯定不是最佳选择。过一点，可能出血；欠一点，可能闭塞。全面认真评估后，我们顺利为老人家完成了I期治疗，老人家的“火焰山”变成了“绿油油”充满生机的田野（图16），缺血明显改善，认知能力大幅提高，术后就能和家人正常交流了，也记起了很多以前忘记的事情……，家人很开心。老人是幸运的，家里有一个靠谱的亲戚医生，在“向左走，向右走”的关键时刻做出了正确的选择，没有走太多弯路，今日老人家出院了，重新开始了新的生活～～～

今日话题：论“犄角之势”策略夹击动脉瘤动脉瘤的破裂，犹如在颅内爆发了一场战争……我们知道，急性期单纯栓塞破裂动脉瘤的优势就是不用担心支架相关的缺血（可以保全粮道）问题，栓塞后致密程度要求相对低些（基本控制局面），术后还能使用止血药、降压药进行增援补救（进一步巩固战争优势），如果有机会能做到术中一网打尽致密栓塞动脉瘤（完全控制局面），术后主动权完全掌握在指挥者（术者）手中，一方面，可以控制战争（手术花费）的规模；另一方面，也可以掌控后续的发展态势，必要时适时进行更为安全的增兵（再治疗）。我们在工作中，有时也会遇到比较棘手的问题。譬如下面这个破裂的分叶状的宽颈动脉瘤（图1）两个不大不小不能忽视的子囊还拥有一个共同的大本营—绝对宽颈的瘤体，动脉瘤也通过“犄角之势”成为一个硬骨头，想要拿下它绝非易事。单独出兵（栓塞）容易孤兵深入，首尾难顾，甚至可能需要采用挽救性技术来搬救兵保护粮道（载瘤动脉），万一失利，劳师伤财；使用1-2个支架辅助手术呢，由于急性期抗血小板不足术中可能出现急性血栓堵塞粮道，万一瘤体又不能致密栓塞一网打尽，术后抗血小板吧，怕出血；不抗血小板吧，又担心血栓。一旦遭遇此种境遇，战争（手术）的走向和主动权就无法掌握在指挥者（术者）手中，只能听天由命了……解铃尚需系铃人，面对呈“犄角之势”的硬骨头（动脉瘤），只能顺势而为……。如果我们也分兵弹簧圈形成“犄角之势”（图2），一起夹击动脉瘤，如果运用得当，就会收到事半功倍的效果。何为“犄角之势”呢？如果在战争中遇到硬骨头，通过分兵相互配合、形成夹击敌人的态势，就更容易取得战争的胜利。想当年，汉军和楚军在亥下进行的大决战，就是刘邦和韩信各领一帮兵马，分兵形成犄角之势，共同夹击项羽领导的楚军，通过此战，建立了汉王朝400年的基业。话归正传，下面我们看看如何分兵使用“犄角之势”的策略夹击栓塞“犄角之势”的硬骨头（分叉部绝对宽颈带有俩角的动脉瘤）：两个微导管先后到位，两个子囊内的弹簧圈相互依偎，形成“犄角之势”（图3-4），共同击杀两者之间的大本营（共同的瘤体，图5-6），最终致密栓塞动脉瘤（图7-8），消除了动脉瘤再次兴风作浪（再出血）的风险，也最大限度的保全了各个分支血管（粮道）的安全，急性期也没有使用支架，降低了费用，还保障了安全。栓塞一个复杂动脉瘤，就是进行一场战争。采用“犄角之势”致密单纯栓塞动脉瘤后，指挥者（术者）没有支架内血栓的顾虑，也不担心再出血的侵扰，还有止血药、降压药的保驾护航，可以安心班师回朝了～～～脑动脉瘤的破裂是一个灾难性的事件（战争），需要第一时间派出精锐部队，仔细谋划分析战争（动脉瘤）形势，根据“天时、地利、人和”灵活机动的采用相应的策略，使用相对最简单、最安全、规模最小（花费少）的方法消灭击杀破裂动脉瘤（图7-9），为人民的健康保驾护航。

突发眩晕伴严重耳聋咋办呢？“眩晕”啥滋味呢？小时候围着一棵树使劲转圈……，然后，就可以躺在大地上尽情享受眩晕的滋味………“耳聋”啥滋味呢？好好的一个人，突然重度耳聋听不见，听不清，………，整个世界突然一下子就安静了。如果耳聋好不了，会不会以后就会和别人生活在两个平行的世界？“眩晕+耳聋”啥滋味呢？晕啊，下不了床，还听不见，以后的工作、生活可咋办呢？这不，老李同志就摊上这事了，一周前突然出现了眩晕和重度两耳耳聋，这可急坏了家里人，立即送去医院，观察保守治疗一周不见好转，家里人也是焦急万分、坐卧不安、四处打听……，经高人指点，有缘人终于相逢～～～相逢就是缘，有求必全力以赴。立即进行全面评估，CTA和MRI发现颅内多发脑梗塞，脑干为重，双侧椎动脉颅内段基本看不到了，而进一步的DSA造影更为糟糕，左侧椎动脉的颅内颅外段直接全程完全闭塞，右侧颅外剩下一个小尾巴在血液中摇摇欲坠……，诺大的后循环仅仅靠纤细的后交通动脉从前循环借点血液过来，勉强续命，仅仅靠这点前循环的救急，可谓“杯水车薪”，不是“长久之计”，于是决定开通右侧闭塞的椎动脉（颅内+颅外，主要集中在V3+V4段）。开通这么长节段的夹层所致的椎动脉，说说可以，做起来绝非易事，特别是颅内段，一旦跑到血管外出血，接近脑干，后果严重，谨慎开通的过程还算顺利，微导管带过就是磕磕绊绊不顺利，好吧，小球囊从上到下扩下来，不通，更换稍大球囊扩下来，还是不通，这夹层和狭窄不一样啊，支架导管带过仍然磕磕绊绊，不顺畅，铺开第一个支架，直接来了末端打开不良……，这么长的闭塞段，那得需要多少支架啊？万一放完了，钱花了，不通咋办？向左走，向右走？结束？还是继续？微导管继续超过去，轻轻造影，开通的路径隐约返流闪现，立即改变策略，逆向铺路，开通成功。术后查房，患者头晕消失，双侧听力基本恢复，整个手术时间历时7个小时，过程是艰难的，结果是欣慰的～～～对于患者个人来说，在茫茫人海这个大海里，只是一滴水而已。相对家庭来说，就是天，就是地，就是顶梁柱……，妻子不能没有丈夫，孩子不能父亲，哥哥不能没有弟弟……作为一名小小的医者，能够帮助患者驱离病痛，尽早回归家庭和社会，是最开心的事情了……

今日话题：桡动脉入路治疗颈动脉狭窄71岁老年女性患者，反复头晕1个月，检查发现右侧颈内动脉起始部狭窄。保守治疗一个月未见缓解。家人商量后决定采用外科干预处理。手术过程：局麻下经右侧桡动脉入路顺利植入一枚大小合适的支架，狭窄消除，术后头晕消失，术后即可以下床活动了，无需卧床，观察2-3天就可以出院了。手腕部仅仅一个小的穿刺口～～～评价：桡动脉入路治疗颈动脉狭窄的优势：创伤小、花费少、效果好、出院快～～～

啥叫顽固性颈内动脉闭塞？我们先看看闭塞的过程1、2个月前突发颈内动脉闭塞，外院未能开通2、2个月后重新开通成功3、出院3周后出现一次晨起喊醒困难，再次来院准备二期支架植入，检查发现原先开通的颈内动脉重新闭塞了4、由于患者认知障碍明显，反应迟钝，重新球囊开通，观察10分钟，开通的血管重新闭塞，植入支架，血管畅通5、协助渡过高风险的围手术期，预防高灌注，更换抗血小板药物出院前复查了一个脑CT灌注：原来红彤彤的“火焰山”变成了“绿油油”的大草原，重新焕发新的生机～～～

今日话题：多学科诊疗模式（MDT）让患者得到更好的诊疗70岁老年男性，3个月前急性脑梗塞，尽管缺血性发作后及时在医院给予了“静脉溶栓”、药物和康复治疗，3个月后仍然存在言语含糊、头胀、记忆力减退和右侧上肢肌力减退，还伴有间断心悸等表现。初步的影像学检查发现左侧大脑中动脉M2段重度狭窄。家属一直彷徨在外科干预和药物保守治疗的选择中，干预吧，怕出现意外；不干预吧，毕竟残存了一些功能障碍，还可能存在再次卒中的风险。通过多学科诊疗（MDT）和脑血管造影（金标准）后，进一步确认了狭窄的存在，左侧大脑中动脉上干血管存在重度狭窄，下干轻度狭窄。手术的难度在于狭窄的部位处于血管弯曲的部位，另外还要为下干预留日后可能干预的空间。家属充分考虑后，选择采用外科手段解除狭窄，毕竟狭窄的存在仍可能诱发再一次的急性卒中发作，狭窄的解除也会对目前症状改善有所帮助。手术顺利完成，狭窄改善，血管直径基本恢复正常。术后患者右上肢肌力基本恢复到正常、认知明显改善、言语不清改善到流利清晰。每次巡视病房，老人家都很开心流利的和医生交流手术前后的变化，感叹医学的进步～～～疫情期间，看病不易。明天老人家就要回家和家人团聚了～～～善待每一位患者，敬畏每一台手术。是我们不变的宗旨～～～

首先，我们先来看看啥是脑血管畸形？科普中文的定义大概意思就是：脑动脉和静脉之间短路了，缺少了正常的毛细血管连接。然后，我们再看看脑血管畸形英文的定义或者描述：（1）Cerebralarteriovenousmalformations(AVM)aretanglesofbloodvesselsthatpermitshuntingofbloodfromthearterialtovenousphasewithoutinterveningcapillaries.（2）Arteriovenousmalformation(AVM)isanabnormalconnectionbetweenarteriesandveins,bypassingthecapillarysystem那么问题来了，脑袋里面长了血管畸形，到底有啥危害呢？简而言之，血管畸形的危害主要包括出血（出血可能会危及生命）和盗血（缺血可以诱发癫痫、智力低下、进行性神经功能缺损等等哦）等。下面我们再看看文献怎么描述的AVM年破裂出血率和出血后的危害～～～对于未破裂的AVMs来说，在ARUBA研究中发现，年破裂出血率是2.2/【Theannualhemorrhagerateis2.2%peryearasreportedintherandomizedtrialofunrupturedbrainAVMs(ARUBA】。而且，破裂的风险在第一次事件之后是逐年增加的【ruptureriskisincreasedafterthefirstevent】。此外，畸形一旦出现破裂出血，死亡率是10/，残疾率是20/-30/【RupturedAVMshavea10%mortalityrateand20%-30%morbidityrate.】。AVM破裂出血后首选介入栓塞治疗（NatRevDisPrimers，IF=64.973，2015May28）听起来好吓人，那么对于一个未破裂的AVM患者来说，我们治疗的终极目的是什么呢？治疗的终点应该是消除AVM出血，阻断异常引流。一个特点就是与AVM的自然病史相比，患者在获益的同时，要将治疗并发症的风险明显降低。一句话：获益最大化，风险最小化，这事就可以干！！！因此，对术者就提出了越来越高的要求。好了，我们言归正传。脑袋里面长了血管畸形，有啥具体的办法可以对付它们吗？目前，血管畸形的治疗方法主要包括以下四种：1、保守观察；2、手术切除（surgicalresection）；3、血管栓塞(endovascularembolizatinwithliquidembolicmaterialandcoils)；4、放射治疗(StereotacticRadiosurgery,SRS)。那么问题来了，不同的AVM患者到底应该选择哪一种治疗方法更合适呢？每种方法各有优缺点。我们既不能听天由命，消极观望；也不能过分依赖一种方法（天外飞仙除外）。如果我们能够借助每种方法的优点，或许是一种更好的选择。也就是说，如果我们采用微创介入的方法先把一个大的病变或者流量大的病变慢慢变成一个体积相对小、流量相对低的病变，然后采用手术切除、放射治疗、静脉入路的方法一举歼灭病灶可能是一种相对更为稳妥安全的办法。这个年轻患者，年龄小，一切才刚刚开始。安全和功能保留第一，也是患者特别关注的。我们决定采用多种手段相结合分期治疗的方法谨慎稳步推进完成。第一次手术：今日先超选6个分支小血管给予栓塞，去其枝叶，保留主干，结构逐步显山露水，清晰可见引流静脉的起始部，为二期手术做足准备～～～第二次手术：继续采用削减周围边支的方法，术中显示3个瘤样凸起，如果提前闭塞引流静脉，这些薄弱结构会引起颅内出血哦，层层拨开畸形上面的面纱，最后安全的解决了畸形科室介绍：上海市东方医院（同济大学附属东方医院）神经外科是中国医师协会神经内镜医师培训基地、国家卫健委神经介入建设中心、中国垂体腺瘤协作组及中国脑转移瘤协作组委员单位、国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟常务理事单位及神经重症专科联盟核心单位、上海市神经系统疾病临床医学研究中心及上海市脑卒中救治中心核心单位、同济大学医学院神经外科学博士后及博硕士研究生培养点、浦东新区临床高原学科及重点学科。目前南北两个院区神经外科合计开放床位111张，其中神经重症监护（NICU）床位16张。在编神经外科医师19名（均拥有研究生学历），另有专职科研PI2名。科室技术力量雄厚，配备有高端显微镜、超高清神经内镜、神经导航等世界一流的现代化新型手术设备，能完成各类神经外科疾病的诊治，特别在神经肿瘤微创手术、脑血管病介入治疗及神经重症综合救治等方面形成鲜明特色。