齐勇医生的科普号

中国医师学会骨科医师分会、 中国骨搬移糖尿病足学组近期推文《胫骨横向搬移术治疗糖尿病足的专家共识与临床指南》值得大家学习。文中特别提出了胫骨横向骨搬移治疗糖尿病足的理论机制。今天跟大家探讨一下。《专家共识与临床指南》中提到：目前的证据表明，胫骨横行骨搬移微血管网重建技术的运用，可能有如下的生物学机制参与其中：1. 胫骨开窗后，髓内压力降低，解除一部分小血管的压力，瞬时改善微循环，大部患者在术后２４小时内疼痛减轻，感到肢体发热。2. 张应力机械刺激可促进毛细血管再生，加速“血管网”的形成，逐步改善远端循（除了动脉循环，可能还包括静脉和淋巴的循环），促进组织的再生。胫骨横行骨搬移微血管网重建技术的运用，目前已经有临床和动物证据发现横搬可以促进肢体侧支循环的快速建立与开通。3. 目前有临床证据表明横向牵拉技可以促进全身干细胞的调动，尤其是促进干细胞向损伤组织的募集，参与调解并降低局部的炎症反应，改善局部微环境以利局部干细胞的激活和加速组织修复。在去年，我们也发表了我们的相关研究，我们发现在胫骨横向骨搬移术后11天（搬移术后7天），血液中跟血管再生相关的多项细胞因子水平明显升高，同时肢体溃烂创面的血运也明显好转，说明骨搬移技术可以使机体内与血管再生有关的细胞因子大量合成分泌，参与血管的再生和创面的愈合。在2018年底，我们提出横向骨搬移可以刺激机体动员血管内皮祖细胞向创面处募集，目前正在进一步验证中，期待与大家在后期进一步分享研究成果。

自2016年开始我们开始使用胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足，临床效果显著。2017年开始我们在广东省大力推广该技术，2017年至2018年，我们先后举办三次有关胫骨横向骨搬移治疗糖尿病足的学习班，是的不少医院的骨科医生、显微外科医生以及烧伤科医生掌握的该项技术，并在各自单位相继开展，挽救了不少糖尿病足患者的患足，保住了行走功能。 2108年，我们在临床工作中，大力开展该项技术，同时不断总结和改进，手术效果更加确切，创伤更小。2018年至2019年我们在国内外发表了有关胫骨横向骨搬移治疗糖尿病足的研究成果。2019年5月份，中国医师协会胫骨横向骨搬移治疗糖尿病足学组成立，我也成为该学组全国委员之一。 2019年10月19日，应广大同行的要求，我们再次举办相关技术学习班，来自省内50多名学员参加会议，部分学员还是去年的学员，今年再次过来学习。除了相关技术交流和手术操作演示外，我们向大家重点介绍了我院对于该技术的一些改进，获得大家一致好评。

前面我们已经多次分享了胫骨横向骨搬移治疗糖尿病足的原理和技术，昨天在微信群里给大家分享的一例糖尿病足的治疗，有好友评论：胫骨横向骨搬移治疗糖尿病足，创面的生长看得见！！！！ 这是一位56岁的女性患者，虽然年龄不算太大，但是糖尿病足发现后，足部很快出现破溃，进展非常快，从一个足趾坏死，2周的时间进展到4个足趾变黑坏死。家人看到情况后，感觉很不妙，赶紧从县里医院转到我这里。 在经过评估后，我科糖尿病足保肢团队发现：患者平时饮食不规律，无节制，血糖控制不好，血脂高，导致血管硬化闭塞；患者足部感染严重，来到我院时患者神志淡漠，高热，血象极高，明显的败血症、感染性休克的表现。 患者情况确实非常危急！患者刚来医院时的情况，足部坏死，创面有大量脓苔。图2 在小腿处设计手术，实施胫骨横向骨搬移术，这是一项微血管再生技术。图3 当然，我们的手术依然时采用3D打印的导板作为截骨的辅助工具，大大节省了手术时间。图4 术后哦10天，创面肉芽开始生长，创面变得鲜红。图5 创面基本愈合，那么大的创面，2月多月就可以长好，没用植皮，没用做皮瓣。患者创面最终愈合了，患者和家属开心，我们也开心。这只是我们处理的众多糖尿病足中的一个，类似的病例还有很多。最后提醒大家，糖尿病患者足部一旦破损尽快到医院就诊，切不可拖延和乱涂草药。

小莉是个活泼的姑娘，但是临近大学毕业了，却因为一件事越来苦恼：走路外八字，下蹲时双腿不能并拢，坐着也不能，不能翘二郎腿。这种日常坐姿，将来走向社会交往中，显得很不雅观。一种不雅的坐姿，纵使在漂亮的女孩，也会被拉入黑名单。她走进诊室的时候，一脸苦闷。她自己在上网收索了解过，这可能时臀肌挛缩症。如果要解决问题，需要手术治疗，咨询过几家医院，都是建议开刀手术治疗，但会留下一个长长的疤痕。看这群孩子的表情，你就能明白一切，明白什么叫做无奈。经过询问，小莉小时候体弱多病，经常臀部肌肉注射药物治疗。时间久了，就慢慢出现臀部感觉很紧，两腿并拢时感觉困难，在后来走路就出现了外八字，蹲下来的时候，大腿上方还出现弹响声。坐在凳子上，两腿不能靠拢，只能大腿分开，一个女孩子，这种坐姿很不雅。仔细检查后，小莉确实是臀肌挛缩症。鉴于小莉的这种情况，改善髋部功能，改善不良的坐姿，以恢复社会交往的信心，手术还是很有必要的。患者两侧均翘二郎腿困难臀肌挛缩症在以往多是采用开放性手术，在臀肌挛缩的位置做一个长长的手术切口，在切断挛缩纤维化的肌肉。手术后功能能够得到改善，但是很多时候我们发现，却会留下大大瘢痕，很是难看，尤其是对于爱美的女生。省二医关节骨科齐勇主任带领关节团队，在多年前就开始探索如果讲手术微创化，将手术切口尽可能做小，做美观。关节镜技术的开展，为实现关节骨科微创治疗打开了一扇窗，我们创造性的讲关节镜技术实用在臀肌挛缩的治疗上，取得很好的手术效果。关节镜治疗臀肌挛缩症，仅需要局部做两个小切口，把手术工具通过小切口进入局部，摄像头监视下看到挛缩带，仔细给予松解。对于绝大部分类型的挛缩，完全可以达到和手术切开一样的效果，而且手术切口小，术后恢复快。在齐勇主任医师的推荐下，小莉接受的关节镜下微创臀肌挛缩松解术，术，手术半个小时，术后恢复顺利，术后5天出院。走路外八字没有了，坐下来的时候姿势改善了，蹲起动作时弹响也没了，人际交往中也更加自信了，大学毕业后，也找到了自己满意的工作。关节镜下可以清晰的找到挛缩带，并给与手术松解，整个过程都是在可视下完成的。术后坐姿明显改善，优雅很多。

前面又很多期我们介绍了糖尿病足的保肢治疗，其中又胫骨横向骨搬移手术，在这个手术中，我们需要在胫骨上截一个骨块（图1）。图1 截骨示意图 以往在截骨时，这是一个比较费时间的地方，，有医生在这地方就花费一个小时的时间。这确实太浪费时间了。 再者，糖尿病足患者多是年老体弱的患者，手术时间长，意味着麻醉时间延长，患者风险增加。 难道就没有个什么办法可以缩短这个时间吗？？ 以往，截骨钻眼时使用的时一个单孔或者双孔的导向器（图2）图2 截骨导向器 为了减少患者创伤，缩短手术时间，我们需要改进我们现有的工具，做出更便于手术操作的装备来！！！ 为此，广东省第二人民医院关节骨科团队反复讨论，利用3D打印辅助技术开始了新工具的手术设计。图3 设计稿纸图4 设计成形图5 术中使用 结果怎么样呢？？手术截骨时间从原来的20---30分钟（有人可能需要时间更长），缩短到5分钟。 手术时间的缩短，意味着患者可以更快结束手术，使得患者手术风险更低，创伤更小。 感谢本团队的所有参加人员，特别是许长鹏博士的设计建议，陈涯硕士的电脑设计和3D导板的打印，以及杨洋硕士、欧栓机硕士在患者管理中付出的辛勤劳动。

2016年，以我科第一例胫骨横向骨搬移治疗糖尿病足的开始为起点，经过两年多努力，我们逐渐总结出来我们科室自己的糖尿病足保肢治疗经验，逐渐形成以介入科、骨关节外科以及内分泌科为核心的多学科联合治疗团队（糖尿病足治疗MDT）。这两年多里，我们治疗数百例糖尿病足患者，取得了很高的成功率，在广东省形成了较大的影响力。除了临床外，我们还开展了临床研究，并取得可喜的成绩。我们的研究发现，在胫骨横向骨搬移治疗糖尿病足的过程中，患者体内和血管再生有关的细胞因子出现明显增加，对进一步阐明胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足的原理提供了科学依据。在广东省，我们大力将此项技术作为适宜技术进行大力推广，先后举办三期学习班；搭建了微信平台，在省内为对胫骨横向骨搬移有兴趣的医师提供一个交流的平台；在微信群里，我们不断分享各自成功的经验。2019年5月23日，中国医师协会骨科分会的大力支持下，中国胫骨横向骨搬移糖尿病足学组正式成立。张永红教授为组长，曲龙、花奇凯、白龙滨、张定伟教授伟副组长，来自全国的50多名有志于糖尿病足保肢治疗的专家学者成为委员。这是一个伟大的日子，值得大家铭记的日子，从此大家将为不断探索糖尿病足的治疗，在胫骨横向骨搬移的规范化治疗上作出努力。值得庆贺的是，我院也成为中国胫骨横向骨搬移糖尿病足学组的成员，我本人成为该学组的委员。这对广东省第二人民医院骨关节科，以及我本人都是一个难得的机会。我们将借助这个新的平台，努力将广东省胫骨横向骨搬移治疗糖尿病足的事业努力推动下去，造福更多的患者。中国横向骨搬移糖尿病足学组全体委员

在百度的贴吧里，经常看到一些斜颈的朋友做咨询，“斜颈怎么诊断啊？”，“斜颈怎么治疗啊”。还有写朋友晒出自己手术的照片。 斜颈的诊断就不说了，一般分为痉挛性斜颈、骨性斜颈、肌性斜颈等。其中以肌性斜颈最为常见，是儿童常见的畸形之一。由于年幼时诊断延误，或者位及时采取有效的治疗，导致很多人面部发育畸形，到了青少年，甚至青壮年时才去医院手术矫正。 很多人在纠结：“我究竟应该到哪里手术？” 这个手术，是个比较简单的手术，只是不同的医院，手术方式可能会有差别。 传统的方式位开放性手术，手术切口在颈部，横向切口最常见，大概长约4cm。优点是容易掌握，不少基层医院的医生采用这种方法。 但缺点也是显而易见的：手术疤痕大，而且位于非常显眼的颈部，如果是疤痕体质的话，就麻烦了，尤其是年轻爱美的女士，这可能是个噩梦。 处于对美的追求，在不少医院，尤其是关节镜技术比较成熟的单位，采用关节镜微创手术治疗，已经成为一种趋势。有点是手术切口小，远离颈部，比较隐蔽，不容易发现；手术无出血；时间短，大概十分钟就可以结束；恢复也快。 最近5年来，我遇到的所有肌性斜颈的患者，我都是采用关节镜为患者手术，而且这些患者朋友，不停的将身边遇到的肌性斜颈的患者不断介绍过来，可见大家对微创手术的认可。 传统开放手术也彻底的从我的业务中消失。

前面我们也讲了几期关于糖尿病足治疗的内容，这确实是个可怕的病。最近有一例糖尿病足患者获得自愈，分享给大家。 患者60岁，男性，左足出现趾尖坏死1月，因为保肢心切，转入我院。患者3年前因为糖尿病足以及该导致右侧截肢，这次，如果再出现更加严重的坏死而不得不截肢的话，这可怎么走路啊！ 这是左足的情况，右侧小腿已经接受了截肢！我们继续位患者采用胫骨横向骨搬移的办法，争取位患者保住肢体。这是接受手术部位的情况。这是术后局部愈合后的情况。神奇的胫骨横向骨搬移技术，就是这么神奇。这里就不再介绍改技术为什么能够治疗糖尿病足了，有兴趣时，可以翻看一下我以前的文章。

髋关节置换手术，作为一项非常成熟的外科技术，为无数的股骨头坏死、骨性关节炎、类风湿性关节炎以及强直性脊柱炎等患者的髋部疾患解除了痛苦，恢复生活和工作能力，得到百姓的普遍接受。随着的社会的发展，人们对于手术效果的追求不再局限于”能不能恢复“良好的功能，而是有了进一步的提高，进一步追求”能不能更快的康复“，”能不能更早的无限制的恢复日常生活，完成日常各种动作“。那么我们能不能做到呢？患者的要求，也迫使医生不断思考，不断改进手术技术和康复手段。今天，我们来看看改进手术技术方面的一个问题：改进手术方法。这里指的手术方式是指的手术入路。到目前为止，髋关节置换的手术入路有多种：后侧或者后外侧入路、外侧入路/直接外侧入路，前外侧入路、前侧入路、比基尼入路等等。而这些入路，做为一个好奇的人，我基本上都尝试过。从最开始跟着老师做前外侧入路，到自己开始学习开展置换时采用的后外侧入路，再到直接外侧入路，直接前方入路，最终喜欢上了直接前方入路。后外侧入路是目前大多数医生采用的手术入路，这是一个非常好的入路，手术不经过重要的组织结构，安全性好；手术切口可以非常方便的扩大、显露充分，可以处理各种复杂情况；对于一个熟练医生来讲，该入路也可以做到出血很少，术后可以早期下床。但是该入路存在先天的缺陷，因为从后侧进入显露髋关节，必然要切断部分肌肉。如梨状肌等短外旋肌群，术后对患者的体位和术后早期的部分动作有所限制，以防止发生后侧脱位。因此，我们要求患者术后不要坐矮凳子，不要翘二郎腿。患者甚至附身穿袜子、提鞋子都不敢或者不能做。”医生，我什么时候可以方便的穿袜子？“我想这句可能深深的戳痛了很多医生的心。当有那么一个手术入路可以很有效的降低脱位风险时，我毫不犹豫的开始去做这个入路。这个手术入路就是直接前方入路，简称DAA入路。昨天的文章中，我提到了”黑洞中的手术“。1881年，德国的大师级外科医生Carl-Hueter在《外科概要》(Der Grundriss der Chirurgie)一书中发表了让他引以为豪的手术入路，这就是Hueter入路。后经皮肤切口的略微改进，就成为我们现在使用的DAA入路。这个入路经髋关节前方进入，途径间隙，不需要切断任何的肌肉。因此，该入路手术创伤小，切口小，对后方的结构破坏最少。在我们日常生活中，大部分时候是在髋关节屈曲情况下完成的，所有后方结构的有效保护，有效的降低或避免关节的后脱位的发生。因此，术后早期不必担心在髋关节屈曲时，如做矮沙发、盘腿、穿袜子等动作时发生关节脱位。第二个优势就是术后康复快。由于切口小，而且没有切断肌肉，更有利于术后的早期下床行走。第三个优势是出血少。该入路不切断肌肉结构，肌肉组织剥离少，因而术后渗血就少。对于DAA入路，就我个人而言，可以说是自从见到它，便喜欢上了它。这也是另外一种一见钟情吧。

广东省第二人民医院骨科齐勇团队，经过潜心的研究，不断将胫骨横向骨搬移技术用于治疗糖尿病足患者，以及动脉硬化闭塞患者的保肢治疗，取得良好的临床效果，成功治愈很多因糖尿病足/动脉硬化闭塞而面临截肢风险的患者。今天跟大家介绍的这例患者，男性，80岁，因为动脉硬化闭塞导致足趾的缺血坏死，当地只能采用截肢的办法治疗，而这对患者和家属来讲是难以接受的。当了解到广东省第二人民医院骨科齐勇团队可以使用胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足以及动脉硬化闭塞症时，当地医院介绍患者前来我院就诊。经过检查患者发现患者下肢动脉闭塞，我们联合介入科给与介入治疗，开通大血管，然后再使用横向骨搬移的办法，给予重建肢体远端的微循环，经过治疗。患者足部的创面终于获得治愈，进而保肢成功。图一可见患者左侧股动脉闭塞。图二，介入下开放股动脉图3 糜烂的足趾图四 胫骨治疗，足部的血运改善，创面可以缝合，愈合就在眼前。