刘茂兴医生的科普号

56岁男性患者，胃底贲门癌(T4bN2+M0)，肿瘤侵犯腹段食管，腹腔镜探查术后，行新辅助化疗中。白蛋白紫杉醇+奥沙利铂+卡培他滨第2周期第5天。患者因剧烈腹痛，经120救护车就诊我院。紧急行CT检查，结合体格检查，胃穿孔诊断明确，需行急诊开腹探查术。胃穿孔的原因：内因:局部肿瘤分期晚，深大溃疡。外因:肿瘤化疗效果明显，肿瘤退缩明显。诱因:近日大量进食，排空差，蔬菜，炸酱面等，胃内压力剧增。 患者面临的困难和抉择:困难：1.目前正在化疗过程中2.合并糖尿病，低蛋白血症3.腹腔内污染物较多且胃腔内大量食物。污染中，愈合难。 抉择:1.清创引流术，肿瘤不切除。大量未经消化的食物残渣无法彻底清除，引流不畅，容易堵塞。无法从根本上解决问题，接下来会面临难以避免的腹腔重症感染，导致死亡。2.彻底清创+全胃根治性切除术。效果明显，可解决问题，但手术难度大，愈合风险高，最有可能挽救生命。 手术步骤设计:1.开腹探查，进腹腔前用刀轻轻划开腹膜并吸出腹腔内气体（不能用电刀，腹腔内气体为可燃性气体）。2.清除胃内容物，并彻底腹腔冲洗。（大量稀碘伏液，生理盐水），冲洗10遍以上。3.大网膜填塞漏口，防止胃内容物流出污染腹腔。4.胃癌根治，全胃切除术。5.放置引流，吻合口旁及腹盆腔放置可冲洗引流管。6.留置经鼻胃管和营养管。胃管接负压鼓持续吸引。7，抗感染，善宁，白蛋白，血浆，肠内及肠外营养支持。 术中出血量20-50ml，目前患者生命体征平稳，引流通畅且清亮。期待患者顺利康复！

43岁男性患者，初始诊断为晚期胃癌的患者，就诊时患者身体虚弱，坐轮椅行动。就诊后给予营养支持，逐渐恢复体力，给予药物治疗，身体逐渐恢复。影像学检查，肿瘤持续退缩。目前治疗后18个月，病情稳定6月余。复查胃镜提示：胃角低分化癌残留。PET-CT提示：远处转移灶已消失。经多学科讨论后决定行根治性手术切除。现病史：因腹部不适2周余，发现胃占位性病变。胃镜（2020-11）：胃角见巨大溃疡病灶，周围黏膜堤状隆起，质脆易出血。病理：胃角低分化腺癌，部分印戒细胞癌，Lauren分型弥漫型。腹部CT:胃体小弯胃壁增厚，考虑胃癌Borrmann3，腹腔、腹膜后及双侧髂血管旁多发肿大淋巴结，转移。左侧肾上腺转移。PET-CT：1、①胃角部胃壁增厚、代谢活跃。②双锁骨区、上纵隔、右膈区、腹腔及腹膜后、双髂血管旁多发异常高代谢淋巴结。③双肾上腺不同程度增粗伴异常高代谢，左侧为著呈肿块状。行DOS方案化疗8周期+信迪利单抗。治疗前PET-CT(2020.12）：治疗后PET-CT(2022.5)：治疗前：治疗后：治疗前：治疗后：转化治疗成功，拟行手术治疗。

35岁男性患者，因上腹部疼痛1个月就诊。 2021-12-26胃镜：胃窦溃疡病变，十二指肠球部溃疡S2期。病理检查示胃窦腺癌，低分化；2021-12-28CT：胃窦大弯侧、下壁壁不均匀增厚，周围脂肪间隙浑浊，胃窦周围淋巴结，考虑胃癌并淋巴结转移。肿瘤标志物均正常。2022-1行全腔镜远端胃癌根治术。术后病理：胃窦溃疡型中低分化腺癌，Lauren分型为混合型，大小2.5×2.5×cm；癌累及浆膜；可见脉管癌栓及神经侵犯；淋巴结内可见癌转移3/40，转移癌未累及淋巴结被膜外；胃断端及十二指肠断端未见癌；肿瘤病理分期：pT4aN2。免疫组化：HER2(0),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),,PD-L1(22C3)(CPS=30)PMS2(+)。CT：肿瘤位于胃窦，溃疡型肿物，胃周可见淋巴结。

1、什么是胃癌腹膜转移、腹腔热灌注化疗？腹膜转移是癌细胞经血路腹膜转移或腹膜直接种植生长所致，多继发于腹腔内肝、胃、结肠、胰腺和卵巢、子宫的癌肿和腹膜后的恶性肿瘤，也可继发于肺、脑、骨骼、鼻咽部的肿瘤以及皮肤黑色素瘤等。胃癌一旦发生腹膜转移，则属于远处转移，失去了手术根治的机会；它的发生率高、手术早期诊断难、生存期短，最终可导致顽固性癌性腹水、肠道梗阻、恶液质，是晚期胃癌患者死亡的首位原因。腹腔热灌注化疗是治疗和预防胃癌腹膜转移的重要手段。它是将大容量灌注液或是含有化疗药物的灌注液加热到一定温度，持续循环恒温灌注入患者腹腔内，维持一定的时间，通过热化疗的协同增敏作用和大容量灌注液循环灌注冲刷作用有效地杀灭和清除腹腔内残留癌细胞及微小病灶的一种新的肿瘤辅助治疗方法，对预防和治疗腹腔种植转移疗效显著。与传统治疗方法相比，腹腔热灌注治疗能提高进展期胃癌、大肠癌、卵巢癌等较易出现腹腔种植转移的恶性肿瘤患者5年生存率10-15%，提高腹膜假性粘液瘤患者5年生存率40%，治疗恶性腹水有效率90%以上。目前，北美、法国、意大利、德国、荷兰、西班牙及澳大利亚等国广泛开展这项技术。我国一些医疗单位已开展热灌注化疗的临床应用，取得了良好疗效。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心自2010年以来进行了数百例次的热灌注化疗，在治疗腹膜种植转移尤其是并发的恶性腹水方面取得了较好疗效。 2、腹腔热灌注化疗治疗腹膜转移的作用机制及与全身化疗相比的优势（1）     由于“血液-腹膜屏障”的存在，在传统的静脉化疗中，化疗药物很难抵达腹膜肿瘤组织，造成肿瘤组织局部药物浓度低，疗效差；而腹腔灌注药物，可以使药物与肿瘤组织直接接触，同时腹腔内抗癌药物的浓度可达数倍甚至上百倍于体循环浓度，能更高效清除腹腔游离癌细胞和微小病灶。此外，由于体循环内抗癌药物的浓度低，还能降低全身毒副反应；（2）     大容量灌注液使药物能充盈整个体腔，通过机械冲刷作用，可直接清除体腔游离癌细胞，经过小于15μm超滤膜将癌细胞过滤清除，使其不能再进入腹腔；（3）     肿瘤细胞在43℃持续一小时即出现不可逆损伤，腹腔热灌注43℃、持续45-90分钟，可有效清除游离癌细胞和亚临床病灶；（4）     化疗与热疗具有协同作用：热可改变癌细胞膜的通透性，有利于化疗药物渗入肿瘤细胞内，促进化疗药物与癌细胞结合，体腔热灌注化疗充分利用了热疗与化疗的协同用，发挥1+1>2的效应。3、腹腔热灌注化疗在胃癌腹膜转移治疗中的临床应用（1）     胃癌腹膜转移的治疗：腹腔探查术后，一旦确诊为腹膜转移或腹腔游离癌细胞检查阳性，即可采取全身系统化疗联合腹腔热灌注化疗。（2）     胃癌腹膜转移的预防：胃癌根治术后，为了预防腹膜转移，可于术中进行腹腔热灌注化疗，特别是对于腹膜转移的高危患者，如T3、T4期或淋巴结转移的患者。（3）     癌性腹水的治疗：癌性腹水是胃癌腹膜转移的最常见症状，患者的生活质量和预后极差。这样的患者可根据具体情况选择腹腔热灌注治疗。 4、腹腔热灌注治疗的操作方法（1）     在腹腔中留置3条灌注管道，通过精准体腔热灌注化疗系统将灌注液（含灌注药物）通过热交换器进行加热后灌注到腹腔内，持续、恒温41-43℃、循环灌注60-90分钟。（4）     灌注药物的选择：目前腹腔用药主要为化疗药物，常用的有丝裂霉素（MMC）、铂类、紫杉醇、氟尿嘧啶等。

萎缩性胃炎有癌变的可能，而胃癌不是由正常细胞“一跃”变成癌细胞，而是一个多步骤癌变的过程，即慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌。可以看出，萎缩性胃炎确实是胃炎到胃癌的中间过程。那萎缩性胃炎是不是就是大家常说的“胃癌前病变”呢？那什么是“胃癌前病变”？胃的癌前病变是指一类容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，即胃黏膜的异型增生和肠上皮化生，主要伴存于慢性萎缩性胃炎。临床上常把伴肠上皮化生、异型增生称之为慢性萎缩性胃炎癌前病变或胃癌前期病变。伴中度以上的异型增生和不完全大肠型化生则称之为真正的胃癌癌前病变。所以，我们应该明确一个概念，尽管萎缩性胃炎有部分患者可能癌变，但一般萎缩性胃炎并不能说是胃癌前病变，只有伴大肠型肠上皮化生或中度以上异型增生才算真正的胃癌前病变。

腹腔镜手术和开腹手术的区别在于手术的“入路”不一样，可以通俗地理解为，手术器械是怎么进入患者身体的；但两种手术遵循的治疗原则是一样的，肿瘤切除的范围、淋巴结清扫的范围都是一样的，也就是手术器械进入人体后，做的事是一样的。腹腔镜手术，会切的少一点吗？很多患者甚至有些医生都对腹腔镜手术有这样的误解，以为腹腔镜手术会切的更少一点。事实上，手术切掉多少胃，主要取决于肿瘤的位置和大小，与开腹手术还是腹腔镜手术没有关系。一般来讲：早期胃上部癌，做近端胃切除，一般切除1/3左右的胃；远端胃癌，需要切除远端2/3到4/5的胃；非早期的胃上部癌和胃体部癌，需全胃切除。.

  目前国内报道胃溃疡病以后发生胃癌的百分率在1%~6%之间，尤其是胃溃疡病史较长和中年以上患者发生并发癌变的机会较大。十二指肠溃疡病发生癌变较少，原因在于十二指肠溃疡病时多伴有高酸分泌，而高酸可抑制致癌物质亚硝酸盐的生成，以致罕有癌变发生。

胃癌静脉化疗药物奥沙利铂对血管有刺激作用，出现渗漏会引起局部皮肤坏死。因此，静脉化疗过程中陪护应密切观察点滴情况，当患者感觉注射部位疼痛并加剧时，应及时通知医护人员。拔针后迅速压迫注射部位3分钟，并抬高肢体，防止针孔渗血渗药液，刺激局部。长期化疗患者，血管壁薄，极易出现药液外渗，严禁热湿敷，可由外周输液改为PICC、输液港等中心静脉输注化疗药。

 临床中我们建议患者化疗结束后每3-5天复查一次血常规，如果白细胞低于3.0X10^9/L，可考虑开始升白治疗，升白针的使用时间建议不少于3天。在打升白针的过程中也需要密切监测血常规，以免过度造血产生类白血病反应，一般白细胞>10X10^9/L即可。不建议在化疗后当天打升白针，也不建议打完升白针当天就化疗，两者间隔时间最好大于24小时。升白治疗的副作用：最常见的副作用是肌肉骨头疼痛，常见的是腰骶部骨头疼痛，除此以外可能出现水肿，发热，乏力，感冒样症状。