蒋大铭医生的科普号

影响瓣膜选择的因素有很多，尽可能考虑到下面所讲的各种利弊关系，每个病人都需要个体化选择，不可照本宣科，每个人期待的生活方式都是不可复制的。机械瓣是什么瓣？机械瓣是全部由人工材料制成的瓣膜，目前大部分是热解碳成分的。以前旧的产品多为球笼瓣、倾斜碟瓣等，目前最新的产品为双叶瓣，具有更好的血流动力学，更有益于患者。机械瓣的更新换代不快，相对固定。当然，具体的品牌型号世界范围有很多，大部分产品国内均有。例如圣犹达、美敦力、索林等，各个品牌旗下又有不同类型的瓣膜，适用于不同的人群，具体产品的选择还是交给医生来决定吧，请尊重专业知识。生物瓣是什么瓣？生物瓣包括同种瓣膜、异种瓣膜和组织瓣膜。成人心脏外科目前广泛应用的主要是后两种。异种瓣膜就是把猪的主动脉瓣膜取出来，经过工业处理后应用到临床。组织瓣膜目前主要采用经过抗钙化处理的牛心包做成的瓣膜。目前国内进口的生物瓣产品基本落后国外半代到一代时间，有市场竞争的因素，也有行政审批的因素。机械瓣的优点与缺点？优点：耐久性好，绝大部分可维持终生不坏，工厂模型是120年可用；缺点：1、最主要的缺点——瓣膜表面易形成血栓，需终生服用抗凝药华法林（美国/欧洲最新指南仍是推荐华法林，华法林的副作用及监测请参考我的另一篇科普文章）、抽血监测PT-INR、少数患者可能面临出血或栓塞风险；2、有声音，如同终生佩戴机械手表一样，夜深人静时，滴答声响起，需要接受这种情况。3、少数患者后期因血栓形成、人工瓣膜感染性心内膜炎、瓣周漏或血管翳增生等情况，影响机械瓣的工作（不是机械瓣坏了），需要再次手术。生物瓣的优点与缺点？优点：抗血栓性好，术后华法林抗凝治疗只需3-6个月，不需终生抗凝，大大减少抗凝相关并发症。缺点：1、最主要的缺点——衰败，大部分是钙化或者撕裂破坏导致的，也有感染性心内膜炎导致，远期需要再次干预，一般生物瓣寿命是10-15年，10年免手术率在95%左右，少数病人几年就坏了，少数病人能坚持到15-20年。2、瓣架大，个别病人的瓣环偏小的情况下，生物瓣可能放不进去，这时候要么扩大手术进行瓣环拓宽，要么就改用机械瓣。3、费用贵，抛开医保问题，生物瓣的价格一般是机械瓣的2-4倍，越新的产品越贵。怎么选择？1、年龄：美国指南和欧洲指南今年都更新了年龄的选择，比较激进的是50岁以上就开始选择生物瓣，比较传统的是70岁以上选择生物瓣。所以，单纯从年龄角度考虑，如果患者50岁以下，医生一般推荐机械瓣，70岁以上一般推荐生物瓣。但50-70岁这中间跨度很大，而且大部分患者都落在这个区间里面，很难抉择。一方面，国情决定，西方国家患者对长期服用抗凝药比较排斥，对再次手术接受度高，而且医保基本覆盖医疗费用，所以选择生物瓣比例较高；而中国的患者相比较来讲普遍较年轻（近几年已经开始老龄化趋势了），患者及家属对再次手术难以接受，宁愿长期服药并经常验血，另一方面，家庭经济能力承受不了生物瓣的费用或者再次手术的费用，所以，目前国内的机械瓣比例还是比较高的。很多医院推荐的是65-70岁以上选择生物瓣，也有不少患者放宽到60岁以上选择生物瓣。2、抗凝药物的依从性：住在偏远地方验血不方便的，老年人自己搞不明白子女不在身边，当地医院医生经验不足，患者及家属麻痹大意，长时间不验血，等等，这些因素均可能导致抗凝治疗出问题。一定要重视抗凝过程中的出血或栓塞问题！临床碰到过抗凝调整不好妇科大出血抢救、心脏或胸腔大出血、脑出血死亡、心脏血栓形成、脑中风的案例。所以，我一般都建议我的患者，在抗凝还没稳定的那段时间里面，将验血结果网上咨询我，尽量避免出现这些不良事件。3、合并其他疾病：合并房颤、肺栓塞、下肢栓塞等，这些疾病本身就需要进行抗凝治疗，服用华法林是一举两得的事情。当然新型药物的出现也会改变我们的选择。另外，冠心病支架植入或冠脉搭桥后，需要抗血小板治疗，与抗凝药物合用会加重患者的出血风险，亦需考虑进去。当然，有抗凝禁忌的患者，即不能吃华法林抗凝药的患者，那就只能选择生物瓣了。4、预期寿命：有些肿瘤患者，如肺癌、食管癌、大肠癌、胃癌等，如果疾病本身生存期明显缩短，这些患者，还是换个生物瓣享受剩余的生活吧。当然，有些肿瘤如甲状腺癌，如果预计生存期很长，则不能这样考虑。5、技术的发展：主要谈的是生物瓣衰败后的二次手术。现在二次手术技术已经非常成熟了，所以风险没有想象的那么夸张，年纪不是特别大、一般情况良好的患者要勇敢地接受再次手术，毕竟外科手术是长期效果最好的。对于那些一般情况较差、吃不消再次外科手术的患者，现在国内也有新的办法了，可以通过导管介入的办法，将压缩过的瓣膜输送到身体里去，主要还是费用的问题，比较昂贵目前，但5年、10年以后呢？6、药物的发展：新型口服抗凝药（NOAC）的诞生，如利伐沙班、达比加群等，解决了很大一部分抗凝的问题。这些药物不需要监测、不用验血，提高了患者的生活质量。目前的指南推荐，NOAC不能用于机械瓣抗凝！切记，对于机械瓣患者不能替代华法林！生物瓣的患者，合并房颤等需要长期抗凝治疗的患者，目前的证据等级尚不够，但全球已经有不少地方开始用NOAC替代华法林治疗这部分病人。国内NOAC的主要问题，一是贵，虽然已经进入医保，但患者每月自费支出仍要几百块，第二是碰到出血的情况，目前国内没有拮抗的药物，只能输血浆纠正，国外已经有对抗药物，所以使用起来顾虑会少些。7、瓣膜产品的更新：新产品的更新所伴随的是治疗方案的改变。对于主动脉瓣的ON-X机械瓣而言，今年最新的指南已经推荐可以考虑低剂量抗凝治疗了，明显降低了抗凝导致的出血风险。另外，生物瓣的猪瓣与牛心包瓣的区别：猪瓣的优势是抗钙化能力更强，缺点是抗撕裂性略差，牛心包瓣的优势是抗撕裂性好，抗钙化能力略差。需根据国内能够提供的瓣膜以及患者的病变特征来选择，但未来会因为哪种原因衰败现在是难以预言的。当然，瓣膜公司一直在持续研发新的瓣膜，提高持久性，更好的产品总在未来。8、患者的个人意愿：家属莫要把自己的意愿强加给患者，这是患者自己的权益，吃不吃药，抽不抽血，能不能接受再次手术，选择后面人生怎么活下去，这是大家的事，但最重要的这是患者自己的事。年轻女性怎么选？年轻女性主要面临的是怀孕妊娠的问题。因为抗凝药华法林对胎儿有致畸作用，会有少部分胎儿发育畸形，所以为了下一代，做妈妈的是很伟大的，尤其是有心脏瓣膜病的妈妈。两种办法：一、先换生物瓣，尽早结婚生小孩，生完孩子后等生物瓣衰败了再换机械瓣。这种方法优点是整个妊娠过程中，没有抗凝药物影响，缺点是需要再次手术。二、直接换机械瓣，妊娠前准备期开始停用华法林、改低分子肝素替代，中期（过了胎儿早期发育畸形高峰期）再改回华法林，分娩前再低分子肝素替代，分娩后恢复华法林抗凝。这种办法优点是不需要心脏再次手术，缺点是妊娠期间抗凝药物调整较麻烦，每天早晚要打针、而且持续时间以月来计。另外，低分子肝素替代的效果难以评估。两种方法各有利弊，从医生角度都可以接受，关键是患者本人选择哪种生活方式。当然，如果心脏情况不是很好、我们医生认为你怀孕期间心脏风险较大的，请慎重妊娠。最后，请各位患者及家属仔细权衡利弊，没有最好的选择，也没有一劳永逸的选择，只有最适合自己的选择。本篇内容基于目前国际指南和个人经验分享，读者仍需问询自己主管医生。版权所有，未授权请勿转载复制！本文系蒋大铭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.什么是房颤？房颤是心房颤动的简称，英文缩写AF，是临床上常见的一种心律失常，尤其是老年患者。房颤发作时，窦房结的节律控制功能失效，心房处于快速紊乱的颤动状态，心房激动的频率可达300-600次/分，心房失去有效的收缩功能。虽然房室结能保护一部分激动不能传导至心室，但也会导致心室率达到100-160次/分，心室跳动快而不规则，患者出现心跳很快不舒服的表现。2.房颤的病因心源性房颤（心脏本身有疾病导致的房颤）：瓣膜病（尤其是二尖瓣狭窄）、心肌病、心衰、冠心病、高血压等。非心源性房颤（非心脏原因导致的房颤）：甲亢、慢阻肺、肥胖、酗酒等。无病因的房颤：孤立性的房颤或特发性的房颤，没有任何其他的病因。3.房颤的机制房颤是由于心脏结构和（或）生理异常导致心房组织改变并促进异常冲动形成并传导所致。其发作和维持与心脏内的兴奋病灶快速放电有关。这些快速电活动，在新房内沿多个折返环传导，表现为房颤。“AF begets AF”,即房颤本身会加重房颤。4.房颤的分类根据房颤的发作特点，分为以下类型：阵发性房颤：一般在48小时内可自行终止，最长不超过7天，一般不需药物或电复律转律，可自行恢复窦性心律。这种类型的房颤，手术效果最好。持续性房颤：持续7天以上，需要药物或电复律才能恢复窦性心律。长期持续性房颤：房颤持续时间超过1年，需要考虑转为窦性心律。永久性房颤：因各种原因不能转为窦律，或医生和患者已接受房颤持续存在，不再考虑转律。从外科治疗角度来分，一般分为阵发性房颤和非阵发性房颤（即后三类）。5.房颤的症状常见表现：心悸（心跳快）、气短、胸部不适、眩晕、乏力等。严重表现：血压下降、晕厥、心功能不全等。有些人没有其他心脏问题，心跳也不快，可能没有明显的不适感觉，但房颤的危害依然存在。6.房颤的危害房颤可导致患者心功能下降，最大的危害是栓塞和脑卒中。房颤时心房无规则的颤动使得心房失去正常收缩功能，易使血液在心房内瘀滞形成血栓；血栓一旦脱落，可引起脑、肝、肾、肠道、下肢等动脉栓塞，最危急的是堵塞颅内血管，即脑中风，这是房颤患者致残和致死率最高的并发症。房颤对生活的影响：生活质量明显下降（患者常感觉心悸、胸闷、头晕等不适，严重者可晕倒）、诱发或加重并存的心脏病（合并心衰、肺水肿、心绞痛、休克、猝死等）、频繁就医费用增加。7.房颤的诊断根据患者发作时的心电图即可确诊。当然，进一步了解房颤发生的病因还需做其他检查：24小时心电图、心脏彩超和（或）经食道心超、验血、胸部X线等。8.房颤的治疗目的：尽量恢复正常的窦性心律控制心室率在相对正常的范围内预防血栓形成目前治疗包括药物治疗和非药物治疗。如果有明确的病因（如甲亢等），首先需病因治疗。药物治疗：包括抗心律失常药物和抗凝药物。非药物治疗：包括电复律（体外电击）、导管消融、外科手术治疗等。具体治疗方案，需要结合病史、心脏情况综合判断。9.药物治疗药物不能治愈房颤，只能减少房颤发作、控制心室率和降低血栓栓塞的风险。转律药物：常用的有胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等。控制心室率的药物：β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）、钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）等。预防血栓——抗凝治疗：华法林（需定期检测血PT-INR）和新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群等）。10.电复律即体外电击除颤治疗，通过直流电电击，使无规则的生物电终止，再由窦房结重新发放电信号，使房颤转复为窦性心律。适用于房颤快心室率状态、循环不稳定、药物转律失败者。并发症（很少发生）：血栓栓塞、潜在的窦性心动过缓、窦性停搏等，多与疾病本身有关。电复律治疗成功率高、副作用小，但极易复发，不具有长期维持窦性心律的作用，无法达到根治房颤的目的，仍需长期服药。11.导管消融这类操作为心血管内科医生主导的，将导管通过静脉血管送入心房，对病变细胞进行消融，使目标部位的心肌细胞坏死，阻止异常电信号的传递。目前应用较多的能量为射频和冷冻。导管消融一般只建议作为阵发性房颤的一线治疗，房颤持续时间较长、心房扩大的患者成功率将明显下降。12.外科手术治疗房颤的发展史1985年Cox医生对房颤患者的心房组织进行多条线路的切割、缝合，在心房内创建了一个“迷宫（Maze）”，这个迷宫的精妙之处在于它阻断了所有异常信号的通路，心房只能接收来自窦房结的信号，保证了心房正常的收缩，达到了抑制房颤的作用，称为“迷宫术”。经过30多年的发展，迷宫术已经从最初的MazeⅠ发展到现在的MazeⅣ，疗效不断提高、创伤越来越小、手术时间越来越短、并发症逐渐减少。13.迷宫术的适应征迷宫术适应征非常广，原则上适用于各种类型的房颤。目前，多数患者选择迷宫术往往合并有需开胸心脏手术的疾病，在完成这些手术的同时，进行外科消融治疗房颤，达到根治房颤的目的。需开胸心脏手术的房颤患者：如二尖瓣病变、主动脉瓣病变、三尖瓣病变、冠心病、先心病等持续性或永久性房颤药物治疗无效的患者心内科导管消融失败的患者不适合行导管消融的患者14.最新STS（美国）指南推荐二尖瓣合并房颤的患者，应该在二尖瓣手术同期行外科消融手术，不增加额外的风险（ClassⅠ，Level A）主动脉瓣、冠心病合并房颤的患者，应该在主动脉瓣、CABG手术同期行外科消融手术，不增加额外的风险（ClassⅠ，Level B nonrandomized）有症状的孤立性房颤患者，药物或导管消融治疗无效，行外科消融手术是合理的治疗措施（Class IIA，Level B randomized）有症状的非阵发性的孤立性房颤患者，行Cox-Maze III/IV手术（相比于单纯PVI）是合理的治疗措施（Class IIA，Level B nonrandomized）有症状的房颤患者，如果左房内径≥4.5cm，或中度以上的二尖瓣返流，行单纯PVI消融手术不推荐（Class III no benefit，Level C expert opinion）在外科消融手术同期处理左心耳是合理的治疗措施（Class IIA，Level C limited data）房颤患者心脏手术同期处理左心耳是合理的治疗措施（Class IIA，Level C expert opinion）房颤的治疗需要多学科团队共同评估、制定治疗计划、长期随访(Class I,Level C expert opinion)15.心脏内科、心脏外科合作——杂交治疗房颤随着技术的发展和新器械的研发，现已衍生出一些杂交技术来处理房颤，例如内科导管消融标测+外科切除左心耳，外科微创消融切除左心耳+内科标测补点等等，能使患者更大的获益，效果满意。16.出院后随访要求出院后根据情况继续服用强心、利尿、抗心律失常及抗凝药物，增减或停用药物一定要遵从医嘱。术后早期因为心房消融线的组织炎症反应，部分患者仍有短期的房颤，不必过度紧张，大部分患者术后3个月待炎症反应彻底消退后可自行恢复窦性心律。长期房颤对心脏、心肌造成的损伤则可能需要更长时间恢复（约6个月）。根据医生要求定期复查，一般手术后1个月、3个月、6个月、12个月到医院进行复查，行24小时心电图、心超等检查。本篇内容基于目前国际指南、Medtronic患者教育手册和个人经验分享。版权所有，未授权请勿转载复制！本文系蒋大铭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊地址：杭州市上城区解放路88号浙二医院解放路院区门诊楼5楼526房间第1诊室。（浙二医院目前有三个院区，千万表跑错了，解放路院区是主院区）门诊时间：周一上午8:00—11:30（其他时间基本在手术，难以接诊，个别时候可能没能按时赶到，请耐心在门外等待。如果出差会提前发出公告停诊，且不能预约挂号）挂号：尽可能预约挂号① 关注微信公众号“浙医二院”，下方“便民服务”中“预约挂号”选择“解放路院区”的“外科系统”中的“心脏大血管外科”，即出现“蒋大铭”专家号。（提前1-7天的16:30分开始预约，即周一16:30以后可以预约下周一下午的门诊；门诊前1天结束预约，即周日16:30后不能用此系统预约）② 下载“浙医二院” 官方APP，首页中间的“快速挂号”进去后，可选择“预约挂号”，后续流程参考①。此系统也可用于“当日挂号”，功能强大（门诊前一天16:30后可挂门诊日的号，即周日16:30后可挂周一下午的号）③ 下载“浙二好医生”患者版APP，此APP也是官方的，附带咨询功能，具体操作基本同上。④ 浙江省预约就诊服务平台：https://guahao.zjol.com.cn/⑤ 其他：支付宝的挂号功能、电话预约12580、96365、114。⑥ 医院自助机，可预约挂号和当日挂号，功能同上。网络转诊的患者，也需挂号（否则门诊系统登录不了），只是会保证挂号满的情况下来诊间给你加号！！！挂好号后的看病流程：门诊5楼心脏中心分诊台前自动血压计先量血压（需休息5分钟后再量，否则不准确），再将挂号单交给分诊台的护士分诊，然后往里走到头在526房间外面安静耐心等候系统叫号。（电脑自动排队叫号，无需进门打招呼，插队不可能）怎样节约时间：建议带上以前所有看病的资料，特别是心脏相关的检查，如心超、心电图、主动脉CTA、胸部CT等，诊断明确的患者可以直接预约住院时间或者院前术前检查。诊断不明确的，则需门诊复查心超，时间难以确定。（如其他医院检查已明确心脏问题所在，有住院意愿的，需网上提前联系我留床给你，否则当天很难安排住院，病人多床位紧张）如何确定住院日期: 多数心脏手术属于择期手术，可根据医生的建议，自己选择住院日期。将我开给你的住院证拿到6号楼1楼的“院前准备中心”进行登记预约住院时间。请确保你留的手机号码正确，并能及时接听（最好留两个号码）。接到院前护士的电话通知后，携带患者身份证当天住院，路途较远、车票难买的病人可以晚一点到，但床位不保留到第二天。院前检查：我院的特色，目的在缩短住院时间，住院前把主要检查都做完（又快又省事，强烈推荐）。这部分费用在住院后会转到医保账户，不用担心不能报销。医疗费用：住院押金一般为5千。医疗费用需术前准备齐备。以下指的均为手术顺利无并发症状态报销前的全部住院费用。医保报销比例需根据医保类型决定，一般在职杭州市医保/省医保80%左右，外地农保50%左右，医保联网的直接扣除报销部分，医保不联网的需准备全部费用。绝大部分材料、药品均在医保范围内，部分例外，如白蛋白、麻醉镇痛泵等。瓣膜手术，修复或置换，一般单瓣膜（修复或机械瓣）8万左右，两个瓣膜10万左右，三个瓣膜12万左右，如选择生物瓣（猪瓣）加1万、生物瓣（牛心包）加3万。冠脉搭桥，一般10-12万左右。主动脉置换，一般8万左右，弓部置换12万左右，如需术中象鼻支架则加2万。心脏肿瘤一般6-7万左右。微创费用略高些。最终费用需依据个体而定，请勿生搬硬套。住院后流程：住院当天查动脉血气，次日空腹抽血，完善相关全身检查，如空腹B超、心超、CT等，部分高龄或高危患者，需进一步完善冠脉造影等检查，具体可询问主管护士当日检查，注意有些检查需空腹，有些用到造影剂的需签字。检查完毕后我们团队会评估手术方案和风险，需提前至少一天以上约家属商量手术相关事宜，因此，这个商量的时间是非常重要的！最好把家里做主的、关系密切的、想来探望的亲戚朋友集中一起来商量，人多主意多，患者本人莫要替别人拿主意考虑太多。以上为常规门诊及住院流程，未详尽处可当面咨询，版本与现实可能有出入，请见谅并请告知。版权所有，未授权请勿转载复制！

官方平台，数据与医院接轨，需要的可接入https://www.gjwlyy.com/html/doc/?docId=594a62bfe4b0649769808b86

2018年11月期的JTCVS发表了一篇关于中等风险主动脉瓣病变患者行TAVI与微创外科手术置换主动脉瓣的对比研究。Minimally invasive versus transapical versus transfemoral aortic valve implantation: A one-to-one-to-one propensity score-matched analysis.J Thorac Cardiovasc Surg. 2018 Nov;156(5):1825-1834. doi: 10.1016/j.jtcvs.2018.04.104. Epub 2018 May 5.近几年来，TAVI（经导管主动脉瓣植入）的临床应用在心脏瓣膜病治疗领域掀起了惊涛骇浪。其应用指征已经不仅仅满足于高风险患者，正在向中等风险患者转变（今年的指南，证据等级在进一步增强），甚至有向低风险患者倾斜的趋势。有个别疯狂极端的专家甚至在国际会议上鼓吹这样的观点“TAVI将主宰未来绝大部分主动脉瓣病变”，还是让我们来看看这篇持续多年的客观对比研究、用数据来说话吧。该研究以单中心2009-2017年的8年间，行微创主动脉瓣置换患者1929例、经心尖TAVI 607例、经股动脉TAVI 1273例进行了1:1:1的危险因素配对（样本量足够大）。通过配对共筛选出了177对患者组（患者总数177*3=531例），也就是说这些患者在进行三种类型手术前的基本情况是没有差异的。这些患者的手术风险大概在3%左右，属于中等风险。对比研究结果是早期死亡率没有差别，主要的心脑血管事件也没有差异。但在随后的1-5年随访中，尽管统计学没有差异，经心尖TAVI已经表现出生存率下降的趋势了。香港威尔士亲王医院心脏外科的万松主任也就此研究作了点评。TAVI装置的费用昂贵众所周知，几乎是外科生物瓣的8-9倍价格，但是患者真正付出的代价是难以用金钱来衡量的，因为有可能他们付出的是长期活下去的希望。首先，行TAVI治疗的两组患者，均有明显更高的永久起搏器植入的概率，也就是说主动脉瓣问题解决了，但TAVI给这些病人带来了新的问题——房室传导阻滞、需要安装永久起搏器了，这是TAVI始终无法回避的问题。其次，TAVI术后的病人具有明显更高的瓣周漏发生率。其实，这两个问题从TAVI技术应用以来一直就存在，只是在高风险病人身上，医生选择了视而不见而已。但是，现在面对的是中等风险的患者，我们还能熟视无睹吗？目前关于中等风险患者行TAVI的临床结果基本都是短期的，我们不禁想问，这瓣膜到底能用多久呢？对于那些70岁以下的患者，西方国家普遍预期寿命是超过10年的，这些患者行微创外科主动脉瓣生物瓣置换，其瓣膜是长期耐用的，但TAVI的瓣膜真正能用多久现在谁也回答不上来。另外，不像外科手术那样能彻底的切除钙化严重的狭窄的瓣膜，TAVI所导致的术后房室传导阻滞和瓣周漏是很难减少的。因此，对于中等风险的患者，我们应该谨慎的进行选择，是行外科换瓣还是行TAVI。当新技术来临、特别是挑战我们传统技术的时候，究竟是抱紧自己固步自封还是张开双臂去拥抱新技术呢？这是值得我们心外科医生思考的问题。在循证医学支持的现代医学发展中，只有用批判、客观、科学、创新的态度去对待新事物，我们才能涅槃后重生。同时，在对待知识不对等的患者时，希望能给患者一个基于循证医学证据的建议，也希望能多为患者的长期效果进行考虑，你所做的也许能挽救一个生命。本篇内容为个人解读，不代表原作。版权所有，未授权请勿转载复制！

http://www.sohu.com/a/259654330_456029转自搜狐

http://health.zjol.com.cn/ycxw/201810/t20181012_8467311_ext.html?from=timeline&isappinstalled=0转自：浙江在线