浙大二院心脏大血管外科科普号

治疗前患儿出生18天就诊，当时呼吸急促，双下肢水肿，吃奶费力。ct和b超诊断先天性心脏病，主动脉狭窄，室间隔缺损治疗中手术为体外循环下主动脉狭窄矫治+室缺修补术治疗后治疗后7天术后心超复查恢复良好，患儿心功能和肺动脉高压明显好转。准备2.27出院

冠心病患者应该如何正确认识冠脉搭桥手术？· 心脏停跳和不停跳的冠脉搭桥手术有什么区别？心脏停跳或者不停跳都只是冠状动脉搭桥手术的常用方法。技术差别不大，治疗效果都可以做到很好。不停跳搭桥手术对医生的技术要求更高。两种手术方法对凝血系统的影响有很大差异。心脏停跳的搭桥手术需要体外循环、使用肝素、降温等。患者术后会出现凝血系统紊乱，本身这是一件不好的事情，但是搭上的桥血管反而不容易堵了，近期通畅率比较好。但术后也需要吃抗凝药。不停跳搭桥手术虽然创伤比较小，没有破坏凝血系统，但患者术后全身凝血功能会亢进，所以术后要加强抗血小板治疗，常规要求吃两种抗血小板制剂（双抗治疗）。· 心脏停跳和不停跳的冠脉搭桥手术，对患者的健康和远期寿命有什么影响？理论上讲只要手术做得好，效果是一样的。临床指南认为这两种治疗方法的远期桥血管通畅率几乎相同。但是，因为不停跳搭桥在操作上要求更高，所以心脏停跳下的手术可能更适合大多数医生。对于患者来讲，只要选择一个合适的好医生，心脏停跳还是不停跳，治疗结果差别不大。年龄大、肾功能不好、呼吸功能不好的患者更适合采用不停跳的搭桥手术。· 不同的医院是否会采用不同的方式（心脏停跳或不停跳）？患者需要进行选择吗？不同的医院会采用不同的方法。建议患者选择之前关注一下您所选的医院或是医生近些年来搭桥手术的结果怎么样。如果这个医院或者医生做的搭桥手术数量不是很多，选择心脏停跳的手术方法更稳妥一些。如果是大的中心或者不停跳搭桥做得很好的中心，那么选择不停跳搭桥没有任何问题。· 冠脉搭桥手术要从身体其他部位取走血管，会对身体造成伤害吗？原则上讲，取走血管对身体有一定的影响，但是临床观察发现这种影响很小。搭桥手术最常采用的是乳内动脉和大隐静脉。乳内动脉是多路供血，取走一根血管问题不大，取完乳内动脉或者双乳内动脉，可能会影响胸骨的稳定性，医生会加强胸骨固定。大隐静脉也一样，下肢静脉是一个网络，取走大隐静脉后，早期患者可能出现脚肿或者小腿肿胀，但是术后3~6个月，回流的血会找到新的静脉作为替代途径。但是，深静脉有严重问题的患者，取静脉时要谨慎，这类患者可能术后腿肿得更厉害，建议不要取患侧下肢的血管。· 冠脉搭桥术后容易发生严重并发症吗？搭桥手术成功率能达到99%，并发症的发生率比手术失败的几率更低。年龄较大的患者发生并发症的几率稍微大一些，可能出现的并发症包括伤口愈合慢、围手术期死亡、感染、心梗，但是对于成熟的中心，发生围手术期并发症的概率是很低的。

近期为两位病人做了主动脉瓣膜置换，回顾一下这两位病人都是典型的病例，总结一下，供病友参考。两位患者都为壮年男性，平常身体素质都还不错，一般生活和劳动可以耐受。但是近期出现了劳累后的胸闷，其中一位症状更严重一点，出现呼吸困难，在当地医院住院调整。瓣膜性心脏病最主要的诊断依据是心脏彩超，可以测量心脏大小、心脏功能以及各个瓣膜状态。下面是两位患者的心脏彩超： 两位患者的超声有近似的特点：1.都为主动脉瓣关闭不全为主的病变，根据病因不同有时候单纯关闭不全，有时候合并主动脉瓣狭窄。其中一位患者手术中切除的主动脉瓣，可以看到三个瓣叶增厚僵硬、局部钙化，瓣口固定，导致开放和关闭都受限。2.根据心超表现，心脏明显扩大，左心室收缩功能减退，推测主动脉瓣病变时间都比较长。这也反映出主动脉瓣关闭不全这个病变的一个特点，就是慢性过程，可以有很长发展过程，瓣膜返流程度从轻度逐步加重到中度再到重度，心脏从正常大小到轻度扩大再到显著扩大，心脏收缩力从正常到轻度下降到明显下降。根据各人心脏的代偿能力，这一过程在不同病人可长可短。所以超声发现的主动脉瓣轻度、中度甚至部分重度，不是发现都要手术的，大多数是选择 “等待、观察”的策略（wait and see）；而有一些确实是因为主动脉瓣病变引起患者胸闷气急等症状，心脏扩大明显、心功能减退的，需要专业心脏外科医生结合多个参数综合考虑是否手术。3.长期主动脉瓣病变，引起左心室扩大，导致二尖瓣瓣环扩张，可能引起不同程度二尖瓣返流，中度以上的二尖瓣返流，通常需在主动脉瓣手术的同时加做二尖瓣成形，以避免远期出现二尖瓣返流加重。因为这两位患者都出现活动后胸闷症状，结合超声表现，医生建议做心脏瓣膜置换手术，将生物和机械瓣两种人工瓣膜的优缺点向患者和家属解释。因为患者都比较年轻，都选择了进口双叶机械瓣。 主动脉瓣手术切口主动脉瓣置换的手术大多数可以通过微创切口完成。有多种切口选择，常见的有胸骨上段半劈胸骨，右侧胸骨旁经肋间切口，右胸前外侧切口等。经过对比后，目前浙二医院心脏大血管外科的选择为胸骨上段半劈胸骨。此切口有如下优点，对医生来说，主动脉瓣显露与医生最熟悉的胸骨全劈开途径相似，操作难度小；万一手术中有意外情况，可原方向延长切口，有退路；对患者来说，切口小，相对美观，胸骨部分切口使得胸骨稳定性更好，术后疼痛减轻，愈合不良概率低。 手术切口示意图：依次为正中常规切口、右胸骨旁切口、胸骨上段切口主动脉瓣置换手术为常规心脏手术，此两位患者均进行了小切口主动脉瓣置换，恢复顺利，术后住一天监护室后返回普通病房，术后一周出院。 两位患者手术切口照片住院手术费用 住院手术费用也是大家比较关心的问题。这两位患者恢复都比较顺利，到出院时全部费用加在一起不到八万元。两位都有杭州医保，医保支付后需自己承担三万多，供参考。 两位患者出院时费用信息

注：此篇科普文章依据主要来源为：2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（2014年美国心脏协会/美国心脏病学院瓣膜性心脏病患者治疗指南）和2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（2017年对2014年指南的更新），有心人可前往查询。指南是综合该领域内现有的可靠文献，提供可能的方案，是医生做出决策的重要依据，但也不能仅根据指南“对号入座”，仍需结合患者病情、工作社会经济条件、医生经验等诸多因素才能做出合理决策。正文不同年龄患者瓣膜种类选择依据心脏瓣膜病变有部分患者需要进行瓣膜置换，目前广泛使用的瓣膜有两种：机械瓣和生物瓣。简单的说，机械瓣主体部分是由合金材料组成，优点为经久耐用，缺点为易形成血栓需要终生服用抗凝药；最常见的生物瓣主体部分是由猪心瓣膜或牛心包缝制而成，优点为相容性好，仅需要短期抗凝，耐久性比机械瓣差。因此患者手术时年龄，是选择机械瓣或生物瓣的重要考虑因素。第一种情况：60岁以下患者选择机械瓣是合理的。一项纳入575例置换老一代机械和生物瓣的前瞻性随机研究中，术后15年两组总生存率相似。但是，低龄患者生物瓣衰败率高，在年龄＜65岁进行主动脉置换的患者中，26%患者发生置换的生物瓣衰变，而置换机械瓣的衰变发生率为0%。相似的，在年龄＜65岁进行二尖瓣置换的患者中，44%患者发生置换的生物瓣衰变，而机械瓣衰败发生率为4%。在另一项纳入103例年龄＜60岁患者的倾向评分匹配的对比研究中发现，置换机械瓣的死亡率更低，两组间瓣膜相关的并发症近似， 其可能的原因是机械瓣具有更好的血流动力学表现，抗凝治疗有益作用（虽然抗凝带来出血等风险，但使用抗凝药也可能带来心脏以外的益处，如预防脑血栓形成、深静脉血栓、肺栓塞等，译者释）。总的来说，瓣膜植入手术时患者年龄＜60岁，生物瓣衰败发生率和再次手术率均高。手术时50岁发生率高达40%，40岁为55%，30岁为75%，20岁为90%。60岁以下患者接受维生素K拮抗剂（华法林）抗凝并发症发生率低，特别是在依从性好、进行恰当的INR水平监测的患者。因此，平衡了瓣膜耐久性和出血、栓塞事件的风险后，60岁以下患者选择机械瓣是合理的。第二种情况：70岁以上患者置换生物瓣是合理的。患者接受生物瓣植入手术时年龄超过70岁，术后15到20年，生物瓣发生衰变的可能性仅在10%左右。另外，高龄患者服用华法林相关的出血并发症更高，更容易因非心脏手术和介入操作需要中断华法林治疗。在美国，70岁男性预计剩余寿命为13.6年，女性为15.9年；80岁男性预计剩余寿命为7.8年，女性为9.3年。在70岁以上患者置换生物瓣以避免抗凝风险是合理的，因为生物瓣的耐久性已超过预期寿命。英国心胸外科协会2004-2009年间41227例患者的数据显示，70岁以上置换生物瓣的比例从87%升至96%，没有迹象显示不良事件升高。第三种情况：60-70岁患者选择生物瓣或者机械瓣都是合理的。60-70岁患者接受生物或者机械瓣的结果是相似的。研究表明血栓栓塞、出血、感染性心内膜炎和瓣膜相关主要不良事件在生物瓣和机械瓣中相似，但是瓣膜衰变、再手术率在生物瓣膜中发生更频繁。因为两组相似的结果，应该重视患者选择倾向性。英国心胸外科协会2004年-2009年41227例患者数据显示，60-65岁年龄段，生物瓣使用率37%-55%；65岁-70岁年龄段患者生物瓣使用率由62%升至78%。纵观全球，有更多低龄患者选择生物瓣的趋势，美国心脏协会2017更新瓣膜性心脏病诊治指南时认为50-70岁患者选择生物瓣或机械瓣均为合理，没有证据显示哪一类瓣具有更明显优势；而2014版指南中这一年龄段为60-70岁。有几个因素可以解释这一选择，1.现代人更重视生活质量，长期服用抗凝药给生活带来不便，不宜从事剧烈、对抗性体育活动。2.医学水平提高，二次或者多次心脏手术成功率提高。3.新研制的生物瓣有更好的血流动力学表现，发生衰败的平均时间延长。4.介入主动脉瓣技术的兴起，当早期植入的生物瓣膜发生衰败时，可应用VALVE-IN-VAVLE（瓣中瓣）技术不开胸再原生物瓣膜中再植入介入瓣膜，规避二次手术风险。5.虽然指南具有权威性，由权威专家选择最具证据能力的资料编写，但个人认为仍然有可能掺杂商业因素的可能。欧美国家的指南其支持数据来源也多是欧美，作出的治疗建议也更适应欧美人。中国患者与欧美人有人种差异（身体素质、饮食结构、凝血功能），文化意识（对手术的态度、对生活质量的需求）经济状况（医保、对多次手术的经济承受能力）也多有不同。单就年龄而论来选择瓣膜种类， 60岁以下倾向选择机械瓣，70岁以上倾向选择生物瓣。60-70岁间的年龄段，选择瓣膜种类有不同意见，对身体素质好，预期寿命长，尤其是靠近60岁这一端的，个人意见还是选择机械瓣更合理。

绝大多数心脏瓣膜病都是慢性，比如主动脉瓣关闭不全就可以迁延多年。这其中，瓣膜关闭不全的程度有一个逐步加重的过程，从轻度到中度再到重度当中可以间隔许多年；另一方面，不是一出现主动脉瓣关闭不全，就出现心功能不全或者患者出现胸闷气急等症状，每个心脏都有很强的代偿功能，当瓣膜病变发生后，心脏可能出现代偿性增厚、扩大、心率增快，以满足人身体对血液循环的寻求。这个过程每个病人经历的时间不一样，有些患者到七八十岁高龄才来就诊，有些患者在儿童时就出现心功能不全。所以出现瓣膜病变的患者并不是超声一检查出病变就要手术，可以在有经验的医生处随访观察，综合考虑患者手术可能的获益和风险，做出合理的治疗决策。症状是主动脉瓣返流患者行治疗决策的重要考虑因素。有症状的慢性主动脉瓣返流病人，不管左室功能状态，都应该行主动脉瓣置换。慢性主动脉瓣重度返流患者发展至有症状阶段，如果不做换瓣手术死亡风险高。在一项研究中，246位主动脉瓣严重返流的患者不做手术而进行保守治疗，NYHA心功能分级在III级和IV级的患者，每年的死亡率在24.6%；即使NYHA心功能分级在II级的患者，保守治疗的年死亡率也是增高的（6.3%/年）。附：纽约心脏协会（NYHA）心功能分级对照表1928年纽约心脏病协会（NYHA）提出，几经更新，逐步完善，临床上沿用至今。该分级适用于单纯左心衰竭、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。 （1）Ⅰ级 患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 （2）Ⅱ级 患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 （3）Ⅲ级 患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 （4）Ⅳ级 患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。

影响人工心脏瓣膜选择的因素有很多，尽可能考虑到下面所讲的各种利弊关系，每个病人都需要个体化选择，不可照本宣科，每个人期待的生活方式都是不可复制的。一、人工心脏机械瓣膜是什么？人工心脏机械瓣膜是全部由人工材料制成的瓣膜，目前大部分是热解碳成分的。以前旧的产品多为球笼瓣、倾斜碟瓣等，目前最新的产品为双叶瓣，具有更好的血流动力学，更有益于患者。人工心脏机械瓣膜的更新换代不快，相对固定。当然，具体的品牌型号世界范围有很多，大部分产品国内均有。例如圣犹达、美敦力、索林等，各个品牌旗下又有不同类型的瓣膜，适用于不同的人群，具体产品的选择还是交给医生来决定吧，请尊重专业知识。二、人工脏生物瓣膜是什么？人工心脏生物瓣包括同种瓣膜、异种瓣膜和组织瓣膜。成人心脏外科目前广泛应用的主要是后两种。异种瓣膜就是把猪的主动脉瓣膜取出来，经过工业处理后应用到临床。组织瓣膜目前主要采用经过抗钙化处理的牛心包做成的瓣膜。目前国内进口的生物瓣产品基本落后国外半代到一代时间，有市场竞争的因素，也有行政审批的因素。三、人工心脏机械瓣膜的优点与缺点？1、优点：耐久性好，绝大部分可维持终生不坏，工厂模型是120年可用；2、缺点：①最主要的缺点——瓣膜表面易形成血栓，需终生服用抗凝药华法林、抽血监测PT-INR、少数患者可能面临出血或栓塞风险；②有声音，如同终生佩戴机械手表一样，夜深人静时，滴答声响起，需要接受这种情况。③少数患者后期因血栓形成、人工瓣膜感染性心内膜炎、瓣周漏或血管翳增生等情况，影响机械瓣的工作（不是机械瓣坏了），需要再次手术。四、人工心脏生物瓣膜的优点与缺点？1、优点：抗血栓性好，术后华法林抗凝治疗只需3-6个月，不需终生抗凝，大大减少抗凝相关并发症。2、缺点：①最主要的缺点——衰败，大部分是钙化或者撕裂破坏导致的，也有感染性心内膜炎导致，远期需要再次干预，一般生物瓣寿命是10-15年，10年免手术率在95%左右，少数病人几年就坏了，少数病人能坚持到15-20年。②瓣架大，个别病人的瓣环偏小的情况下，生物瓣可能放不进去，这时候要么扩大手术进行瓣环拓宽，要么就改用机械瓣。③费用贵，抛开医保问题，生物瓣的价格一般是机械瓣的2-4倍，越新的产品越贵。

1.什么是房颤？房颤是心房颤动的简称，英文缩写AF，是临床上常见的一种心律失常，尤其是老年患者。房颤发作时，窦房结的节律控制功能失效，心房处于快速紊乱的颤动状态，心房激动的频率可达300-600次/分，心房失去有效的收缩功能。虽然房室结能保护一部分激动不能传导至心室，但也会导致心室率达到100-160次/分，心室跳动快而不规则，患者出现心跳很快不舒服的表现。2.房颤的病因心源性房颤（心脏本身有疾病导致的房颤）：瓣膜病（尤其是二尖瓣狭窄）、心肌病、心衰、冠心病、高血压等。非心源性房颤（非心脏原因导致的房颤）：甲亢、慢阻肺、肥胖、酗酒等。无病因的房颤：孤立性的房颤或特发性的房颤，没有任何其他的病因。3.房颤的机制房颤是由于心脏结构和（或）生理异常导致心房组织改变并促进异常冲动形成并传导所致。其发作和维持与心脏内的兴奋病灶快速放电有关。这些快速电活动，在新房内沿多个折返环传导，表现为房颤。“AF begets AF”,即房颤本身会加重房颤。4.房颤的分类根据房颤的发作特点，分为以下类型：阵发性房颤：一般在48小时内可自行终止，最长不超过7天，一般不需药物或电复律转律，可自行恢复窦性心律。这种类型的房颤，手术效果最好。持续性房颤：持续7天以上，需要药物或电复律才能恢复窦性心律。长期持续性房颤：房颤持续时间超过1年，需要考虑转为窦性心律。永久性房颤：因各种原因不能转为窦律，或医生和患者已接受房颤持续存在，不再考虑转律。从外科治疗角度来分，一般分为阵发性房颤和非阵发性房颤（即后三类）。5.房颤的症状常见表现：心悸（心跳快）、气短、胸部不适、眩晕、乏力等。严重表现：血压下降、晕厥、心功能不全等。有些人没有其他心脏问题，心跳也不快，可能没有明显的不适感觉，但房颤的危害依然存在。6.房颤的危害房颤可导致患者心功能下降，最大的危害是栓塞和脑卒中。房颤时心房无规则的颤动使得心房失去正常收缩功能，易使血液在心房内瘀滞形成血栓；血栓一旦脱落，可引起脑、肝、肾、肠道、下肢等动脉栓塞，最危急的是堵塞颅内血管，即脑中风，这是房颤患者致残和致死率最高的并发症。房颤对生活的影响：生活质量明显下降（患者常感觉心悸、胸闷、头晕等不适，严重者可晕倒）、诱发或加重并存的心脏病（合并心衰、肺水肿、心绞痛、休克、猝死等）、频繁就医费用增加。7.房颤的诊断根据患者发作时的心电图即可确诊。当然，进一步了解房颤发生的病因还需做其他检查：24小时心电图、心脏彩超和（或）经食道心超、验血、胸部X线等。8.房颤的治疗目的：尽量恢复正常的窦性心律控制心室率在相对正常的范围内预防血栓形成目前治疗包括药物治疗和非药物治疗。如果有明确的病因（如甲亢等），首先需病因治疗。药物治疗：包括抗心律失常药物和抗凝药物。非药物治疗：包括电复律（体外电击）、导管消融、外科手术治疗等。具体治疗方案，需要结合病史、心脏情况综合判断。9.药物治疗药物不能治愈房颤，只能减少房颤发作、控制心室率和降低血栓栓塞的风险。转律药物：常用的有胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等。控制心室率的药物：β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）、钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）等。预防血栓——抗凝治疗：华法林（需定期检测血PT-INR）和新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群等）。10.电复律即体外电击除颤治疗，通过直流电电击，使无规则的生物电终止，再由窦房结重新发放电信号，使房颤转复为窦性心律。适用于房颤快心室率状态、循环不稳定、药物转律失败者。并发症（很少发生）：血栓栓塞、潜在的窦性心动过缓、窦性停搏等，多与疾病本身有关。电复律治疗成功率高、副作用小，但极易复发，不具有长期维持窦性心律的作用，无法达到根治房颤的目的，仍需长期服药。11.导管消融这类操作为心血管内科医生主导的，将导管通过静脉血管送入心房，对病变细胞进行消融，使目标部位的心肌细胞坏死，阻止异常电信号的传递。目前应用较多的能量为射频和冷冻。导管消融一般只建议作为阵发性房颤的一线治疗，房颤持续时间较长、心房扩大的患者成功率将明显下降。12.外科手术治疗房颤的发展史1985年Cox医生对房颤患者的心房组织进行多条线路的切割、缝合，在心房内创建了一个“迷宫（Maze）”，这个迷宫的精妙之处在于它阻断了所有异常信号的通路，心房只能接收来自窦房结的信号，保证了心房正常的收缩，达到了抑制房颤的作用，称为“迷宫术”。经过30多年的发展，迷宫术已经从最初的MazeⅠ发展到现在的MazeⅣ，疗效不断提高、创伤越来越小、手术时间越来越短、并发症逐渐减少。13.迷宫术的适应征迷宫术适应征非常广，原则上适用于各种类型的房颤。目前，多数患者选择迷宫术往往合并有需开胸心脏手术的疾病，在完成这些手术的同时，进行外科消融治疗房颤，达到根治房颤的目的。需开胸心脏手术的房颤患者：如二尖瓣病变、主动脉瓣病变、三尖瓣病变、冠心病、先心病等持续性或永久性房颤药物治疗无效的患者心内科导管消融失败的患者不适合行导管消融的患者14.最新STS（美国）指南推荐二尖瓣合并房颤的患者，应该在二尖瓣手术同期行外科消融手术，不增加额外的风险（ClassⅠ，Level A）主动脉瓣、冠心病合并房颤的患者，应该在主动脉瓣、CABG手术同期行外科消融手术，不增加额外的风险（ClassⅠ，Level B nonrandomized）有症状的孤立性房颤患者，药物或导管消融治疗无效，行外科消融手术是合理的治疗措施（Class IIA，Level B randomized）有症状的非阵发性的孤立性房颤患者，行Cox-Maze III/IV手术（相比于单纯PVI）是合理的治疗措施（Class IIA，Level B nonrandomized）有症状的房颤患者，如果左房内径≥4.5cm，或中度以上的二尖瓣返流，行单纯PVI消融手术不推荐（Class III no benefit，Level C expert opinion）在外科消融手术同期处理左心耳是合理的治疗措施（Class IIA，Level C limited data）房颤患者心脏手术同期处理左心耳是合理的治疗措施（Class IIA，Level C expert opinion）房颤的治疗需要多学科团队共同评估、制定治疗计划、长期随访(Class I,Level C expert opinion)15.心脏内科、心脏外科合作——杂交治疗房颤随着技术的发展和新器械的研发，现已衍生出一些杂交技术来处理房颤，例如内科导管消融标测+外科切除左心耳，外科微创消融切除左心耳+内科标测补点等等，能使患者更大的获益，效果满意。16.出院后随访要求出院后根据情况继续服用强心、利尿、抗心律失常及抗凝药物，增减或停用药物一定要遵从医嘱。术后早期因为心房消融线的组织炎症反应，部分患者仍有短期的房颤，不必过度紧张，大部分患者术后3个月待炎症反应彻底消退后可自行恢复窦性心律。长期房颤对心脏、心肌造成的损伤则可能需要更长时间恢复（约6个月）。根据医生要求定期复查，一般手术后1个月、3个月、6个月、12个月到医院进行复查，行24小时心电图、心超等检查。本篇内容基于目前国际指南、Medtronic患者教育手册和个人经验分享。版权所有，未授权请勿转载复制！本文系蒋大铭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2018年11月期的JTCVS发表了一篇关于中等风险主动脉瓣病变患者行TAVI与微创外科手术置换主动脉瓣的对比研究。Minimally invasive versus transapical versus transfemoral aortic valve implantation: A one-to-one-to-one propensity score-matched analysis.J Thorac Cardiovasc Surg. 2018 Nov;156(5):1825-1834. doi: 10.1016/j.jtcvs.2018.04.104. Epub 2018 May 5.近几年来，TAVI（经导管主动脉瓣植入）的临床应用在心脏瓣膜病治疗领域掀起了惊涛骇浪。其应用指征已经不仅仅满足于高风险患者，正在向中等风险患者转变（今年的指南，证据等级在进一步增强），甚至有向低风险患者倾斜的趋势。有个别疯狂极端的专家甚至在国际会议上鼓吹这样的观点“TAVI将主宰未来绝大部分主动脉瓣病变”，还是让我们来看看这篇持续多年的客观对比研究、用数据来说话吧。该研究以单中心2009-2017年的8年间，行微创主动脉瓣置换患者1929例、经心尖TAVI 607例、经股动脉TAVI 1273例进行了1:1:1的危险因素配对（样本量足够大）。通过配对共筛选出了177对患者组（患者总数177*3=531例），也就是说这些患者在进行三种类型手术前的基本情况是没有差异的。这些患者的手术风险大概在3%左右，属于中等风险。对比研究结果是早期死亡率没有差别，主要的心脑血管事件也没有差异。但在随后的1-5年随访中，尽管统计学没有差异，经心尖TAVI已经表现出生存率下降的趋势了。香港威尔士亲王医院心脏外科的万松主任也就此研究作了点评。TAVI装置的费用昂贵众所周知，几乎是外科生物瓣的8-9倍价格，但是患者真正付出的代价是难以用金钱来衡量的，因为有可能他们付出的是长期活下去的希望。首先，行TAVI治疗的两组患者，均有明显更高的永久起搏器植入的概率，也就是说主动脉瓣问题解决了，但TAVI给这些病人带来了新的问题——房室传导阻滞、需要安装永久起搏器了，这是TAVI始终无法回避的问题。其次，TAVI术后的病人具有明显更高的瓣周漏发生率。其实，这两个问题从TAVI技术应用以来一直就存在，只是在高风险病人身上，医生选择了视而不见而已。但是，现在面对的是中等风险的患者，我们还能熟视无睹吗？目前关于中等风险患者行TAVI的临床结果基本都是短期的，我们不禁想问，这瓣膜到底能用多久呢？对于那些70岁以下的患者，西方国家普遍预期寿命是超过10年的，这些患者行微创外科主动脉瓣生物瓣置换，其瓣膜是长期耐用的，但TAVI的瓣膜真正能用多久现在谁也回答不上来。另外，不像外科手术那样能彻底的切除钙化严重的狭窄的瓣膜，TAVI所导致的术后房室传导阻滞和瓣周漏是很难减少的。因此，对于中等风险的患者，我们应该谨慎的进行选择，是行外科换瓣还是行TAVI。当新技术来临、特别是挑战我们传统技术的时候，究竟是抱紧自己固步自封还是张开双臂去拥抱新技术呢？这是值得我们心外科医生思考的问题。在循证医学支持的现代医学发展中，只有用批判、客观、科学、创新的态度去对待新事物，我们才能涅槃后重生。同时，在对待知识不对等的患者时，希望能给患者一个基于循证医学证据的建议，也希望能多为患者的长期效果进行考虑，你所做的也许能挽救一个生命。本篇内容为个人解读，不代表原作。版权所有，未授权请勿转载复制！