浙大二院科普号

甲状腺癌的治疗是如何一步步演化到今天这种趋于保守、多元化的治疗模式呢？接着上篇文章我再继续和大家说说这个事。甲状腺手术的死亡率在瑞士外科医生科赫尔的开创性努力下降到了1%以内。这个曾经被法国医学会强烈反对、谴责的手术终于可以被安全的开展了。而科赫尔医生对甲状腺手术方法的改进，以及在甲状腺生理作用上的突破性发现也让他获得了诺尔医学奖。然而，在科赫尔医生的时代对甲状腺癌的认识仍非常有限。以至于在后科赫尔时代的20世纪前半段，甲状腺癌的外科治疗进入了一个比较极端的境况。那个阶段的甲状腺癌手术方式叫做整体切除（blockdissection），听着名字就能感受到腾腾的杀气。这个手术的学名叫“根治性淋巴结清扫”。这种治疗方式不是凭空而来的。经验性的讲，病人长了一个甲状腺癌，切除了癌不就结束了么？为什么还有根治淋巴结清扫这些？这是因为，当时有个肿瘤治疗的总体指导原则被大家奉为共识：即肿瘤是按照一个渐进的方式进展、转移的。因此，肿瘤的治疗除了需要彻底切除整个器官，还要清扫器官周围的淋巴管道。类似日本鬼子的焦土政策。这个共识的提出者是当时外科领域的领军人物，美国医生William。但Halsted这一理念的提出更多的是基于外科医生先验的直觉，而缺少我们现代医学最核心的循证医学证据。他最先提出了乳腺癌扩大根治的理念，并将其发挥到了 “极致”。更为要紧是当时的外科医生都信奉并践行这一原则：切除的范围越大、越广泛，肿瘤治疗越彻底。因此那个时代的乳腺癌根治术是个毁损性极大的术式。除了全部乳腺，包括胸廓肌肉甚至肋骨在内都将被一并切除。手术效果先不说，单单手术创伤就对女性病患的身心造成了不可挽回的影响。甲状腺癌手术同样在Halsted“根治清扫”理念的影响下，走上了扩大切除的道路。当时，很多年轻的女性病人或十几岁的女孩都接受了这种毁损性极大的手术。手术范围除了甲状腺外，胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经甚至部分面神经都很难幸免。喉返神经损伤这些目前看起来很严重的甲状腺术后并发症，和那个时候比简直不算个事儿。那病人接受了扩大根治术后是个啥状态呢？颈部轮廓畸形，下半面部肌肉瘫痪，肩下垂，肩关节活动障碍，声音嘶哑……。估计知道这样的后果，部分病人宁愿少活几年也不要接受这样的手术。问题是如此激进的手术方式有必要么？肿瘤是靠无限制的切除搞定的么？眼看这种形式愈演愈烈，一个叫George“Barney”Crile的医生勇敢站了出来。他大胆质疑甲状腺扩大根治术式的合理性，并指出手术应该做得“越小越好”。这一观点刚一抛出，无疑是遭到“主战派”强烈的抨击和抵触的。但是Crile医生依然坚持在各种场合捍卫自己观点，坚决反对盲目、无限制的扩大切除。最终，他的观点渐渐的被主流外科医生群体接受。各种毁损性极强的甲状腺和乳腺扩大根治术也逐渐被抛弃。从病人的角度来讲，Crile医生绝对是个无冕英雄。记得斯大林同志曾说过一句著名的话：一个人的死亡是个悲剧，一百万个人的死亡则是个统计数据。在Crile医生坚持不懈的奔走呼吁下，甲状腺癌手术切除的范围逐渐减少了，重要的颈部肌肉、血管、神经得以被保留。但甲状腺的双侧切除依然是主流的治疗选择。这其中一个重要的推动因素是20世纪40-50年代碘131技术的出现。碘131一开始被用在甲亢等疾病的治疗上，收效很好。很快大家就意识到，碘131也是治疗甲状腺癌的利器。但接下来大家发现一个问题：一旦有正常甲状腺残留后就没法使用碘131了，而且残留组织也影响甲状腺球蛋白的监测。在这种背景下，双侧甲状腺全切成了甲状腺癌治疗的标准疗法，而根本不考虑肿瘤的大小或是否为双侧肿瘤等因素。总结起来便是：只要是恶性就全切。随着甲状腺癌病例的不断增多，大家逐渐意识到这个疾病的恶性度并没想象的那么高，尤其是肿瘤比较小的时候。那么是否还需要双侧切除呢？随着回顾性研究的不断增加，越来越多的医生质疑甲状腺过度切除的必要性。此时，医生体内逐渐划分出两个阵营：其中，“主战派”依然主张传统的双侧全切+预防性的淋巴结清扫。而缓和派则主张对小的肿瘤采取单侧切除，而且不建议预防性的淋巴清扫。但双方各执一词，谁也无法说服对方。因此在当时的各种大型国际学术会议上，关于甲状腺癌手术切除范围的激烈辩论便是当时一大景观。在外科领域，你永远无法强迫一个外科医生选择他不认可的手术方式。在这个问题上，两派医生对手术方式的固执甚至到了剑拔弩张的地步。当时有这样一个著名的事件：两位著名的美国甲状腺外科医生一直到病人开刀前都没能对切除方案达成共识。在手术台上，当刀划开病人颈部皮肤后，双方的争论还未停止。这个时候，其中一位医生终于忍受不住心中的怒火，一拳将对方干翻倒地，然后淡定的换了手套将手术做完。而另外一位已躺着地上不省人事。外科医生较起真来也是挺要命的。2009年，美国甲状腺外科协会（ATA）终于将甲状腺单侧腺叶切除的建议写进指南，这算是一个巨大的进步，但是指南仍将单侧切除的范围限制在肿瘤直径<1cm。然而与此同时日本的同行却宣布：直径小于3cm的甲状腺癌都适合进行单侧腺叶切除，只要肿瘤局限在腺叶内。与此同时，日本的Ito等医生率先开展了甲状腺微小乳头状癌（直径<1cm）的临床观察研究。经过十余年的随访，他们发现只有15.9%病人观察期间肿瘤体积出现增大。而出现临床淋巴结转移表现的只有3.4%。这个数据引起了大家的深刻反思：谈及实体肿瘤的危害，首先你要有个肉眼可见的肿瘤实体存在，危害的可能才成立。但如果观察十余年下来不过仅有3.4%的病人淋巴结出现转移出现（相信肯定还有病人有淋巴结转移，只是这些转移病灶根本没有增长），那么那些潜在的、看不到的微小转移又有什么临床意义呢？对微小癌的扩大切除、清扫的意义又在哪里呢？2015年，ATA指南再次缩小手术切除范围。这一次将肿瘤直径<4cm且无腺叶外侵犯的情况可行单侧切除的建议写入指南。同时建议微小癌可采取观察随访策略。此时在各类国际会议上，关于甲状腺癌手术方式的问题已经不是大家关心讨论的焦点了。这期间腔镜下美容手术方式层出不穷。为什么？因为微小癌的预后太好了。因为微小癌预后极好，医生不再担心腔镜下导致肿瘤播散转移的风险，因此不断在美容手术入路上发挥创意。病人不再关注疾病的预后时，就更加关注手术带来的副损伤了。颈部瘢痕增生就是年轻女性手术后普遍关注的问题之一。因此，腔镜手术一下子如火如荼起来，比如经口腔入路、经胸乳入路、经腋下入路等等。但是无论腔镜如何美容，改变不了的是腔镜下导致的巨大创伤，以及病人术后长期甚至终生服药的事实。回顾甲状腺癌手术方式的变迁过程，我们可以做出如下展望。未来甲状腺癌的治疗选择基本将是沿着两个方向发展：一、对于少数分化程度低、恶性程度高的甲状腺癌，积极的行手术治疗，术后辅以碘131及靶向治疗等措施。二、对于众多的筛查发现的早期低风险甲状腺癌，尤其是甲状腺微小癌，越加保守且微创的治疗方式将成为主流。射频消融等热消融方式将越发突显其巨大的优势。越来越多的专家认为，对于低风险甲状腺癌（微小癌等），由于其预后极好，治疗的选择及决策权应更多的交还给病人。因为在微小癌的处理上，治疗的焦点已经不再是生存期，而更多的是治疗方式与生存质量、手术创伤、复发风险、手术并发症、长期服药等问题利害关系之间的平衡。

甲状腺手术是小手术么？很多朋友觉得这个器官不算大，所以切下来肯定也很简单，应该是个小手术吧。其实甲状腺手术还真不简单。最早的算得上成功的甲状腺手术可以追溯到公元952年。一个叫Albucasis的摩尔

很多人都知道磁共振比CT清楚很多，那想检查头部问题，是不是磁共振就一定比CT更好那？答案当然是不一定的。如果是早期的头部外伤，CT就比磁共振具有很大的优势，因为CT是靠密度差别来分辨异常组织信号的，早期外伤最担心的就是出血，血肿的密度要明显大于脑组织，而早期血肿的磁共振信号和脑组织很难分别，所以早期的头部外伤，主要指受伤几天内的头部外伤检查，头颅CT是首选。

骶骨脊索瘤是中老年好发肿瘤，有良恶性之分，良性，一般可以观察，恶性需要手术治疗。由于生长缓慢，骶前有较大的空间，早期，往往发现不了，除非压迫直肠，引起排便困难，而被发现。大多数发现，已经比较大，增加手

体检中，1公分以下的4a或4b类结节非常普遍，很大一部分是甲状腺乳头状癌。这类低风险肿瘤传统的治疗手段只有手术一条路。要么开放切除，要么通过腔镜下的美容方式切除。后来日本及欧美国家的医生提出，这类肿瘤不该上来就建议手术治疗。为什么呢？一是微小癌（指直径小于1公分的肿瘤）的危害极小，即便放着它不管也可以长期人畜无害。另外，切除后导致了大量的人为性终生甲减及手术并发症。病人不但需要终生服药，还要面对声音嘶哑、饮水呛咳、手足麻木、血肿、颈部瘢痕等诸多并发症。手术代价非常大，但是病人的获益极低。针对这种情况，日本在20世纪90年代就率先提出了对微小癌采取观察随访的策略，并付诸实践。十几年的随机临床对照实验结果发现，观察随访没增加疾病带来的风险，但是大大提高了病人的生活质量，并显著降低了医疗支出。随之而来的，就是欧美甲状腺癌治疗指南中，不建议对直径1cm以下肿瘤做细针穿刺。只对1cm以上或位置不安全的肿瘤做穿刺。这是个什么操作呢？实际上就是医生已经基本判断出结节为恶性了，但不提前揭开“甲状腺癌”这一病理诊断给病人，意图无非是推迟手术时机。而且事实上，相当多的病人是不需要接受手术的。但观察随访也并非尽善尽美。因为总有一部分微小癌长势比较显著。还有一部分观察期间会出现淋巴结肿大（考虑转移），这个时候就要改为手术治疗。那为何不在肿瘤还未长大、发生转移之前就微创处理掉呢？此外，观察随访会增加部分病人的心理压力。其实不难理解，知道自己身上有一团恶性肿瘤细胞潜伏着，任何人都很难做到真正的从容淡定，除非你压根不知道它的存在。针对上述困境，射频消融等热消融方式逐步在微小癌治疗中崭露头角。到目前为止，已经有许多高质量的临床数据发表。归结起来，对于微小癌而言，热消融和开放两种治疗方式效果相当。这句话该如何理解呢？首先，对于原发癌灶，消融也好、切除也罢，两种方式都能达到原发病灶灭活的目的。此外，治疗后肿瘤复发风险一致。有了这两个关键数据，射频等热消融手段在微小癌治疗中的优势就瞬间突显出来了。热消融除了应用最广泛的射频消融，还有微波消融、激光消融等等。射频消融的优势是消融范围是可控的，而且消融针锋利，可以轻松穿刺到质地偏硬的癌灶中。微波消融相对来讲针尖较为钝，而且消融范围不受限。对于射频消融，当达到消融范围后消融针就自动停止工作了。考虑到甲状腺腺体较小，范围固定的射频消融可以确保神经、气管等重要结构不受影响。但微波方式则不同，消融范围随着治疗时间的延长不断扩大，所以相对较难控制。因此，微波更多应用在肝脏等体积较大的肿瘤消融治疗中。这也是为什么甲状腺结节消融中，医生治疗偏爱射频这一方式的原因。

近期门诊看到不少朋友有4a或4b类结节，相当一部分是甲状腺微小癌。但是笔者观察到，目前病人都淡定了不少，明显没有那么焦虑了。至少没有急吼吼的要求马上做手术，这个是个巨大的进步。说明平时各种媒体上的科普和宣传起到作用了。这样的确可以预防甲状腺过度切除这一现状。既然甲状腺癌恶性度这么低，那就是没什么危害了吧，是不是就不用治疗了呢？我想这是困扰很多病友的一个常见问题。回答这个问题，笔者觉得还应从甲状腺癌的危癌有多大，危癌体现在哪里说起。明白了这个问题，对于是否需要手术，什么时候手术这些困惑就不言自明了。恶性肿瘤或者癌症的危害主要取决于肿瘤对正常组织、器官的侵袭、破坏的速度及程度，这种破坏可以是针对肿瘤发生的器官或临近的组织结构（直接侵犯），也可以是远处的脏器（远处转移）。但不论是近处或远处，肿瘤破坏正常组织的速度、及程度是造成对病人影响的关键。打个比方，大家非常熟悉的腹部恶性实体肿瘤肝癌，如果不去干预肿瘤几个月就可以遍布肝脏（肝内转移），最后造成肝功能衰竭或多器官功能衰竭并导致死亡。而骨转移造成的骨痛、瘫痪则会严重影响生存质量。这个是大家对恶性肿瘤的传统印象。其特点是增殖、进展很快。相对于肝癌等增殖较快的实体肿瘤，绝大多数甲状腺癌的增长速度就“弱爆了”。比如，甲状腺癌可能要一年到数年的时间才有显著的进展。按照这种速度计算，一公分以内的甲状腺癌对甲状腺本身的破坏、影响都是非常有限的。那么甲状腺周围的组织、器官呢？事实上，甲状腺癌最主要的危害就是对腺体周围组织结构的侵犯，比如气管、喉返神经及颈部血管。如果甲状腺癌位于腺体内，由于有周围正常腺体组织的缓冲及保护，一般短期内都是安全的。但如果肿瘤靠近甲状腺包膜，就会涉及到侵犯气管软骨、累及喉返神经、侵犯颈前肌群这些问题。所以，对低风险甲状腺癌，尤其是微小乳头状癌，能否放心观察的一个重要指标是肿瘤的位置是否安全。世界著名的英国心脏外科医生韦斯塔比，不仅心脏手术做的一流，还帮不少气管狭窄的病人创造性的解决了气道梗阻的问题。但这位世界顶级医生的心中却有个挥之不去的阴霾：其祖母曾患甲状腺癌并累及气管，最后因肿瘤侵犯气管导致气道梗阻并窒息。在韦斯塔比的回忆中，祖母后期因通气障碍导致的痛苦是非常惨烈的，但他却束手无策。所以作者不无惋惜的感慨到：当时为什么没有医生能帮他祖母想办法放一个气管支架！我们回头反观这个案例，其实如果能早期处理甲状腺癌病灶，这种悲剧完全能避免的。从一个甲状腺癌病灶形成到侵犯气管，期间至少间隔了10-20年时间！因此，纵然甲状腺癌生长缓慢，但一旦神经或气管受到侵犯就是比较麻烦的问题，因为生活质量将受到较大影响。无论是气管侵犯还是神经侵犯的案例，笔者都亲历过不少。尤其是气管侵犯，不但手术复杂，术后恢复的时间也比较长。且术后病人往往需长时间的气管造瘘。因此对于“位置危险”的甲状腺癌，不论肿瘤多大，都是要积极治疗的。治疗方式上，则包括射频消融、手术等多种方式。对于远处器官的影响，最常见的位置是双肺。但大家都知道，甲状腺癌肺转移发生率极低。另外基本上是和原发肿瘤同步出现的。既初诊时如果未见到肺、骨骼等远处转移，那大的概率以后也不会发生。所以说对于甲状腺癌，其危害的对象主要是周围的气管、神经及血管等重要结构。这也是国外采取观察、随访的甲状腺癌病人终止观察的一个重要指标。另外一个指标则是颈部出现淋巴结转移的表现。对于这样一种惰性生长的恶性肿瘤，如果肿瘤超过一公分以上或者已经明确侵犯腺体周围组织，手术是首选。但对于一公分内，没有周围组织结构侵犯的微小癌，射频消融则是更佳的处理方式。无论采用何种方式治疗，甲状腺癌整体的预后都是不错的。一般来讲外科手术或消融就足够了。另有少部分有远处转移的病人需要辅助碘131或者靶向药物治疗。大家没听说过甲状腺癌术后做化疗的吧？一个重要的原因就是这个癌不大出现远处转移，所以根本没必要采用化疗这种全身治疗的方式。直到目前为止，甲状腺癌的主要治疗方式仍是以外科为主，且多数都有根治的机会。早发现、早治疗是仍恶性肿瘤治疗的王道。早期甲状腺癌可以观察随访，但是要注意把握好指征。

甲状腺癌术后有一定的复发风险，最常见的是区域淋巴结转移。而颈部中央区或外侧区是最常见的复发部位。中央区通俗的理解就是距离甲状腺近一点的位置，而外侧区则是稍微远点的位置。首先和大家澄清一个概念，在甲状腺癌里面颈部淋巴结的复发转移不属于远处转移，不会对预后造成多大的影响。由于颈部淋巴结较为表浅，一旦淋巴结有异常表现是很容易被超声发现的。可以表现为钙化、囊性变或皮髓质不清等等。淋巴结复发转移就说明疾病进展、恶化了么？完全不是。淋巴结的转移是和肿瘤的发生同步的。也就是当超声定位到肉眼可见的甲状腺病灶后，有一部分病人就将同时合并颈部淋巴结转移。临床上判断淋巴结转移的直观手段是B超和颈部增强CT。结合这两个手段，绝大多数有问题的、或需要清扫的淋巴结都能及时发现。这样就可以有针对性的做出治疗方案。在手术后复发淋巴结的处理上，传统的方式是穿刺明确后二次手术治疗。这个思路没问题，但就是二次手术的创伤更大，术后发生并发症风险都也比较高。所以涉及到二次手术时，无论是医生还是病人都非常谨慎。医生担心再次手术的高风险及清扫的彻底性。病人则对二次手术造成的创伤十分焦虑。二次手术清扫时采取的往往是更为“激进”的手术策略。即相关区域的所有淋巴、脂肪组织都将被切除掉。这种术式的副损伤毫无疑问是很大的。所以经过扩大清扫的病人往往需要很长时间的恢复才能逐步缓解颈肩部的不适。但收获的结果往往仅仅是数颗转移的淋巴结。要知道淋巴结的复发并非像“星火燎原”般的四处播散，它不过是沿着淋巴引流路径影响部分区域淋巴结。好比一个公交车线路上有30站，这30站就如同颈部的30颗淋巴结，通过淋巴管串联在一起。淋巴结的转移模式并非是沿着淋巴管道将30个车站全部抢占，而往往仅仅是在其中的几个车站扎根。所以绝大多数顺带切除的脂肪、淋巴结都是附带的牺牲品。针对这一困境，有学者提出采用射频消融或无水乙醇等介入方式处理转移淋巴结。那么结果如何呢？从现有的报道来看，经过微创介入方式（射频消融或无水乙醇消融等）处理转移淋巴结后，其长期随访结果与开放手术并无差别。笔者前天为一个老病友进行了颈部转移淋巴结的射频消融治疗。由于超声能清楚、准确的定位转移淋巴结，整个治疗过程不超过10分钟即结束了。按照传统方法，我也可以为她做长达两个小时的扩大清扫。但我知道，这个很“彻底、干净”的二次手术方式会对她将造成多大的伤害，但获益不过就是那两颗风险极低的转移淋巴结。笔者始终相信，如果甲状腺外科医生能熟练掌握射频消融等介入手段时，将会更好的造福甲状腺癌病人，避免不必要的手术创伤。但目前这仍是一个困境。因为绝大多数甲状腺外科医生只是擅长开放和腔镜手术，但对消融或介入技术基本不了解。在目前国内的诊疗模式下，消融、介入治疗基本都是由超声科医生实施的。然而，治疗方案的决策却基本上是由外科医生掌握的。试想如果外科医生不掌握、了解这一技术，病人又如何能从这一治疗方法中获益呢？对于甲状腺癌的治疗，绝不应该采取千篇一律的手术切除方式。环顾周围那些因手术切除需要终生服用优甲乐的低风险甲状腺癌病人，他们本来都是有机会保留甲状腺功能的。手术切除到底是造福了病人还是伤害了病人？笔者希望更多病友能知晓这一情况，并告知周围的亲友：甲状腺疾病的治疗绝不是只有手术切除一种方法。经过谨慎的评估，绝大多数低风险甲状腺癌病人都能在微创治疗肿瘤的同时保全自己的甲状腺功能。