李振医生的科普号

不是所有的脑动脉瘤都需要手术，如果有治疗的指证，应尽早做动脉瘤介入栓塞术或夹闭术，这是预防出血最确切的方法。而对于动脉瘤很小且形态规则，未达到治疗的指证；或者高龄、有其他脏器严重疾患，存在手术禁忌症的病人，医生往往建议随访观察。这部分病人在日常生活中如何预防动脉瘤破裂出血呢？1、控制危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒等，这些都可能导致动脉瘤增大、破裂。2、避免引起腹压增高的活动或动作，比如用力咳嗦、打喷嚏、用力解大便，尤其是要提前预防便秘！也不要剧烈运动和重体力劳动。因为腹压的增高可引起颅内压增高，而颅内压的增高可以致动脉瘤增大、破裂。3、避免情绪剧烈波动，人在大喜、大怒、大悲时血压波动很剧烈，也很容易造成破裂。4、和缓的运动有利于心脑血管的健康，如每天步行30-60分钟，打太极拳、游泳、乒乓球等运动也是不错的选择。5、少吃高油、高盐及高脂肪的食物， 多吃富含膳食纤维和维生素的粗粮、蔬菜、水果等，这些都有利于心脑血管的健康。6、定期随访，首次随访可半年后行脑血管造影或CTA，以后每一年复查一次。如果复查发现动脉瘤明显增大或者形态改变，需要及时手术治疗。（李振博士原创科普文章，版权所有请勿转载，谢谢！）本文系李振医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

巨大颅内动脉瘤不仅破裂致死率高，而且手术难度系数大、并发症风险高，一直都是脑动脉瘤治疗的难点，无论开颅夹闭还是介入栓塞治疗！近年来随着血流导向装置的不断成熟进步，已经成为治疗巨大动脉瘤的利器。 所谓血流导向装置指的是一种特殊类型的支架，具有低网孔率和高金属覆盖率的特点，能够改变载瘤动脉和动脉瘤腔内的血流动力学，促进瘤腔内血栓形成及瘤颈开口出内皮化，从而达到治愈动脉瘤的目的。下图中共有5个支架，左侧3个是普通颅内支架，金属丝较为稀疏，金属丝之间的网孔比较大。右侧两个支架是血流导向装置，它们的金属丝非常之密集、覆盖率高达30%到40%，支架网孔非常的小。正是因为这两个特点，很多医生喜欢把血流导向装置称为密网支架。 血流导向装置治疗颅内动脉瘤的原理用术语描述起来比较复杂，但是用生活中常识来理解一点也不困难。就好比我们平常洗澡时，没有喷头直接冲洗淋浴，水的冲击力很大；加上莲蓬头，水的冲击力就小了许多。用这种密网支架覆盖住颅内动脉瘤以后，不仅可以把血流对动脉瘤的冲击力降低很多倍，而且可以在相当大的程度上隔绝血液流动，促进动脉瘤腔内血栓形成。同时支架的金属丝密集益于内皮细胞的再生攀爬覆盖，促进瘤颈口的解剖愈合。在这两种主要机制的相互作用下，最终达到动脉瘤的彻底治愈。 与传统的介入栓塞治疗相比，血流导向装置治疗巨大颅内动脉瘤具有操作简单、手术时间短、安全性高、治愈率高、复发率低的明显优势。而且使用血流导向装置往往都不需要致密填塞，因此还具有局部占位效应低，术后对周围组织及神经压迫轻的优点。 百闻不如一见，上病例看图片，眼动脉段巨大动脉瘤单纯支架治疗的，没有放弹簧圈。

颅内动脉瘤的病因：先天性动脉瘤、动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤，儿童多为感染性动脉瘤。 临床表现：在动脉瘤未破裂之前，绝大多数患者无临床症状，个别可因体积较大，压迫相邻神经与脑组织产生相应的症状和体征。动脉瘤破裂则引蛛网膜下腔出血或脑内血肿。表现为突然剧烈头痛、恶心、呕吐及精神症状。查体可见偏瘫、脑神经障碍 和脑膜刺激征。腰穿可见脑脊液为血性。 诊断：CT可发现颅内出血，CT血管成像可早期发现多数颅内动脉瘤，但金标准仍是通过全脑血管造影来确诊。 颅内动脉瘤的治疗：主要分非手术治疗、手术治疗和血管内栓塞治疗。非手术治疗：其目的是防止或延迟动脉瘤再出血，缓解脑血管痉挛，解除脑水肿，保护脑功能。为手术或其他治疗创造条件。适用于年老体弱和有严重脏器疾病不能耐受手术；动脉瘤在5级以上者。非手术治疗可包括：绝对卧床休息4周以上，保持病人安静；适当降低血压，减轻脑血流对动脉壁冲击；应用抗纤维蛋白溶解酶药物；应用脱水药物抗脑水肿，降低颅内压；缓解脑血管痉挛。A.开颅手术治疗： 动脉瘤手术治疗目的是防止动脉瘤发生出血或再出血。目前随着神经显微外科技术的发展，使动脉瘤手术成功率有明显提高，手术死亡率已下降至1~2%。手术治疗方法有直接和间接手术：⑴直接手术，目的是从外部断绝动脉瘤和载瘤动脉间交通，保持载瘤血管通畅。包括动脉瘤颈夹闭术，动脉瘤狐立术，动脉瘤加固术，以动脉瘤颈夹闭术最为常用，且效果确切。具体手术方式要根据动脉瘤大小，瘤颈情况，动脉瘤与周围动脉关系来决定。⑵间接手术，目的是将动脉瘤侧颈总动脉或颈内动脉分期结扎，使远端血压下降，减轻血流对动脉瘤壁的冲击力量，进入瘤腔的血液流速减小。结扎前需做颈内动脉压迫试验，即Matas试验，以促使侧支循环建立，病侧的大脑半球能从侧支循环中获得供血，该方法现已少用。B.血管内栓塞治疗：血管内栓塞是在数字减影X线机透视下将微导管插入动脉瘤腔内，再用微弹簧圈（GDC）通过微导管推送到动脉瘤腔内，从内部闭塞动脉瘤，并且促使动脉瘤内发生血栓形成，而载瘤动脉仍保持通畅。目前随着微侵袭神经外科的发展，血管内栓塞动脉瘤技术已逐渐推广应用，已作为治疗脑血管疾病的主要治疗方法之一。该技术安全，损伤小，栓塞动脉瘤可靠，病人恢复快。在欧美等发达国家，血管内栓塞已成为治疗颅内动脉瘤的主要方法，有逐渐取代开颅手术的趋势。

颅内动脉瘤是指脑动脉局部血管薄弱而形成的瘤样突起，国内的发病率大约在7％左右。 颅内动脉瘤本身并没有危险性，很多患者虽然终身带瘤，但没有异常。但是，动脉瘤一旦破裂可能造成蛛网膜下腔出血，是临床上常见导致患者残疾，甚至死亡的原因。据统计，临床上只有1／3左右的患者可以在动脉瘤破裂后幸存。 目前，临床上对于动脉瘤破裂的患者主张尽快清除出血等，挽救患者的生命。但是，对于没有破裂的动脉瘤是不是需要提前手术干预尚没有统一的认知。 临床上，神经外科医生一般根据患者年龄、是否有家族病史及脉瘤大小、位置、形状、病灶变化等因素综合判断没有破裂的动脉瘤患者是不是需要做预防性手术。那么，哪些动脉瘤患者需要在没有破裂的时候就考虑手术治疗呢？ 1、症状性动脉瘤：临床上对于症状性动脉瘤，无论是不是破裂，都主张早期治疗避免症状加重，危及患者生命。 2、较大的动脉瘤：临床上对于直径＜5mm的动脉瘤应该根据其形态、位置、数量和患者情况等决定是不是需要手术；对于＞5 mm的动脉瘤，即便没有症状也没有破裂，也建议手术干预。 3、进展的动脉瘤：临床上对于没有出现症状的动脉瘤患者多建议随访，如果随访中发现患者动脉瘤在增大或者发生形态改变，建议手术干预。 4、造成心理压力的患者：颅内动脉瘤患者如果由于动脉瘤出现严重的心理压力，甚至心理障碍，可以根据患者病情酌情手术干预，缓解患者的心理压力，减小对生活和工作的影响。 总而言之，希望患者牢记，没有破裂的动脉瘤并不意味着没有手术治疗的必要，随访也不是适合所有的患者，因此建议患者根据自身病情在医生的指导下进行相关治疗。必要时应该及时手术，扼杀疾病的可能造成的危害。 此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！

所谓脑鸣，就是听到自己脑内有奇怪的声音，大多像流水或者马达轰鸣的声音，个别病友觉得像知了叫、汽笛、风吹或者其他的声音。所有脑鸣的病友都会非常肯定地告诉你，绝对不是耳鸣，声音与耳朵不挨边，它在脑袋里！很多病友见到我的第一句话就是：为什么会脑鸣？这确实不是一句话能够说清楚的，我也是做了20年神经科医生以后才开始关注这个看似不太重要的症状。此后在这个症状上下了不少功夫，几乎查遍了国内外的相关资料，但无论书籍还是期刊上有关脑鸣的内容少之又少，七零八碎的、一点也不系统。凡事贵在坚持、集腋成裘，书刊上的东西虽少，我只要见到就会赶紧记在笔记本专属的角落。几年下来也有可观的三四十页了，再加上每次门诊也会遇到一两个，又给我了理论结合实践的宝贵机会，因此对这个症状的认识也经历了逐步全面和深入的过程。下面和病友们一起分享如下：脑鸣从总体上可以分为两类，一类是真性脑鸣，脑内确实有声音产生；另一类是假性脑鸣，就是说脑内根本没有任何声音产生，我们错误地认为有声音。真性脑鸣比较多见，其中最常见的是脑静脉回流不畅。当人体头颈部静脉的主干道狭窄或者堵塞时，血液回流不畅、颅内压增高，就会导致侧支循环的很多小静脉开放以分解压力，由此引起脑鸣，这是脑鸣最常见的原因。这一大类疾病包括：脑静脉窦和颈内静脉狭窄、血栓形成，脑底脑蛛网膜颗粒增生、脑静脉瓣膜翻转，其他还包括脑静脉窦炎症、发育不全、闭锁或缺如、静脉内异常隔膜形成、肿瘤压迫等等。其次是在部分海绵窦动静脉瘘患者中，由于动脉和静脉直接沟通也可能产生噪音，引起脑鸣。再次，脑动脉严重狭窄、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病，如果引起了比较明显的血流动力学改变，也可能会产生脑鸣。但其发病率都低于前两者。大约70%颈静脉球体瘤患者中有明显的耳鸣，且耳鸣的频率接近或与脉搏一致，其中也有很少的病人伴有脑鸣。但是这种脑鸣比较轻微，甚至被耳鸣所遮盖，而且往往有其他颅神经损害的表现，比如听力下降甚至失聪，吞咽困难、舌肌萎缩等，有些病友可以摸到后颈部搏动性肿物。假性脑鸣的诊断大多不是直接得出的，往往需要同时做头颅MR+ MRA +MRV三项检查，排除了真性脑鸣，才能确诊。这类疾病的发病机制也没有完全明确，可能与高龄、高血压、糖尿病、颈椎病有关，甚至与精神压力过大、长期失眠、更年期有关。但是其中听觉相关癫痫的发病机制明确，也可以得到脑电图等客观检查的支持，但是这种病非常罕见。我也是在老师们那里听说过，自己从来没有遇到过。啰嗦了这么多，不知道对病友们有没有帮助啊？简单处理的话，就直接去规格高点的医院，做头颅MR+ MRA +MRV三项检查，就可以了。如果您能看明白这篇短文的话，大概可以超过很多执业医师了。（山东省立医院神经内科李振博士原创科普文章，版权所有，转载请注明出处，谢谢！）

随着医学诊疗技术的不断发展，越来越多的器质性脑鸣患者查明了原因。虽然引起脑鸣的原因众多，但是相当多的疾病还是可以手术治愈的。比如，脑静脉引流不畅引起的脑鸣，几乎都可以手术治愈；大部分颅内动脉瘤或者脑血管狭窄引起的脑鸣，也可以得到比较满意的效果。当然，也有一些病友的脑鸣不是器质性病变引起的，而是功能性脑鸣，这就无法通过手术治疗。 即便是器质性脑鸣，大多数都是不需要手术治疗的。因为手术不仅要花不少钱，而且还是有风险的。除非是引起脑鸣的疾病对于生命有相当的威胁，比如颅内动脉瘤，一旦出血会有很大生命危险；或者是引起脑鸣的疾病可能会造成严重的疾病，比如脑静脉窦狭窄反复引起了血栓，并出现了脑梗塞或者脑出血；或者是合并其他并发症，比如持续难以忍受的头痛、头胀、视力下降等等，严重地影响了病友的生活，才能考虑手术治疗。而且必须在专科医生的指导下，决定是否手术治疗。

所谓脑鸣，就是听到自己脑内有奇怪的声音，大多像流水声或者马达轰鸣的声音，个别病友觉得像知了叫、汽笛声、风吹声或者其他的声音。而且脑鸣的病友会非常肯定地告诉你，绝对不是耳鸣，那声音与耳朵不挨边，它在脑袋里！说起来惭愧，当时做神经内科医师都20年了，虽然零零星星地遇到病人诉说脑鸣，我对此却知之甚少，也可能是觉得脑鸣不会有什么大的危害，所以没有去下功夫。直到2014年春天，我自己没有什么原因出现了脑鸣。刚一开始比较轻，只有夜间安静时出现，白天或者声音嘈杂时听不到。把脖子转到一个特殊角度时声音会最明显，很快我又找到另外一个角度会让脑鸣消失。虽然没有什么痛苦，但是经常会影响到睡眠，我才去仔细研究这个问题。可悲的是，查找了很多书籍文献，脑鸣的资料少之又少，关键是也和我的情况对不上。又去请教了很多同行老师，也没有得到答案。倒是有个老中医说我是肾气亏虚、肝阳上亢什么的，但是我除了脑鸣没有其他任何不适。于是，我一度气淚，不再去书海里查找，也没有勇气问别人了。但脑鸣的存在总是使我入睡困难，总会不由自主的去考虑这个问题。记不得经过了多少个夜晚，但总是找不到答案。直到有一个夜晚，我无意中想到在此两年前，我就经常下午或者晚上出现眼球结膜浮肿，位于眼角附近。这个情况会不会和脑鸣有关联呢？！真是踏破铁鞋无觅处得来全不费工夫，由此我灵光一闪，想到会不会是自己脑静脉回流不畅导致的啊？第二天就去针对性地查找资料，一下子就找到了。当人体头颈部静脉的主干道狭窄或者堵塞时，血液回流不畅、颅内压增高，就会导致侧支循环的很多小静脉开放以分解压力，由此引起脑鸣，这是脑鸣最常见的原因。我很快做了一个脑静脉的磁共振MRV，证实了这个推断：双侧横窦起始部重度狭窄。此后症状缓慢加重，到2016年底出现了经常头痛、头昏沉，伴有颈部不适、眼干眼涩、经常失眠，有时出现球结膜水肿如金鱼眼。到了2017年3月，实在坚持不住了，也恰好响应国家裁军从部队医院自主择业。就又做了一个CTV检查再次证实，请来军区总院神经外科王奎重主任（我的师弟）做了手术。术中测静脉窦狭窄两侧压力差超过了15cm水柱，给我做了脑静脉窦支架成形术，术后所有症状都基本消失了。有了这个经历，我分外重视起脑鸣来。不断去查阅各种资料，也在日常接诊的病人中不断学习总结。发现脑静脉回流不畅的原因很多，最常见的是脑蛛网膜颗粒增生、脑静脉窦血栓、脑静脉瓣膜翻转，其他还包括脑静脉窦炎症、发育不全、闭锁或缺如、静脉内异常隔膜形成、肿瘤压迫等等。近几年来，接诊了不下200名脑鸣患者，大多数都找到了病因。也为其中20多位患者成功进行了手术治疗，都取得了比较满意的效果。最后提醒广大病友，绝大多数脑鸣都不需要手术，只有出现了非常严重的症状，而且术中测静脉窦狭窄两侧压力差超过了8cm水柱的病友，才有手术指征啊！（李振博士原创科普文章，转载请注明出处，谢谢！）

随着医学影像技术的不断发展，再加上人们保健意识的日益增强，查体发现未破裂脑动脉瘤的人越来越多。面对突如其来的威胁，很多病友茫然无措：是手术治疗还是随访观察呢？为什么不同的医生给我不一样甚至是截然相反的建议呢？！我该怎样做才能确保平安无事呢？为了帮助这些病友作出合理的选择，我结合自己从业二十七年的经验，也紧循最新国际指南推荐，为大家提供一些参考意见。首先，大家要认识到脑动脉瘤不是癌症或者一般意义的肿瘤，它是血管壁上的囊性突起，其最大风险是破裂出血，导致残疾甚至危及生命。各位病友一定不要和肿瘤、转移、化疗、放疗等概念混淆在一起。其次，不是所有的未破裂脑动脉瘤都需要手术！！！根据国外的大宗病例研究，未破裂脑动脉瘤人群的年破裂率仅仅只有1%~2%，还是比较低的。所以大多数病友即便不手术，也是安全的。第三，虽然不能精准预测每位病友破裂出血的风险，但以下几条为国内外专家广泛认可：1.动脉瘤的大小：越大的动脉瘤越容易破裂，最大径大于10mm动脉瘤的破例率几乎接近100%。最大径大于5mm的动脉瘤也有较高的破例率，国内指南也推荐积极治疗。我个人的经验是：对最大径大于6mm的动脉瘤推荐治疗，对最大径小于3mm的动脉瘤基本不推荐治疗；最大径在3mm到6mm之间的未破裂动脉瘤，尊重患者的选择。2.动脉瘤的形态：形态规则的未破裂动脉瘤，比如类圆形、椭圆形，一般不容易破裂；而形态不规则的动脉瘤，如有子囊的、多分叶的、囊壁凹凸不平的，容易破裂，应该积极治疗。3.动脉瘤所在的部位：根据大宗破裂动脉瘤患者资料分析，前交通、后交通、大脑中动脉分叉、基底动脉顶端的动脉瘤更容易破裂，而海绵窦的动脉瘤不容易破裂。4.有症状的动脉瘤容易破裂，比如动眼神经麻痹、头痛等；无症状的动脉瘤不易破裂。请广大病友谨记上面的内容，以便您和医生交流时能够抓住要点，从而获得高效的沟通。如果有治疗的指证，应尽早做动脉瘤介入栓塞术或夹闭术，这是预防出血最确切的方法。其他需要考量的因素，还包括家族史和年龄。如果直系亲属中有蛛网膜下腔出血病史者，也应积极考虑手术治疗；年龄较轻的患者，虽然年破裂率不高，但是乘以20或30年后的累计风险就高了上去，也可以考虑积极手术治疗。而对于动脉瘤很小、形态规则且部位也不危险者，大多可以放心大胆的随访。所谓随访就是定期复查，一般方法是前面三年每年复查一次，复查方法可以选择CTA、MRA或DSA中的一种。如果前三年复查动脉瘤的大小、形态都没有变化或者只有很些微的变化，其后可以增大复查间隔时间，比如2年或者3年复查一次，或遵从医嘱。这部分定期复查的病友在日常生活中应当注意以下事项：1、控制危险因素，如高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等，这些都可能导致动脉瘤增大、破裂。2、避免引起腹压增高的活动或动作，比如用力咳嗽、打喷嚏、用力解大便，尤其是要提前预防便秘！也不要剧烈运动和重体力劳动。因为腹压的增高可引起颅内压增高，而颅内压的增高可以致动脉瘤增大、破裂。3、避免情绪剧烈波动，人在大喜、大怒、大悲时血压波动很剧烈，也很容易造成破裂。如果随访复查中发现动脉瘤明显增大或者形态改变，达到了上面所说的标准，需要及时手术治疗。篇幅所限，如果您有其他问题需要咨询或者交流的，可以在好大夫平台或者门诊找我。为了让更多病友看到这篇文章，也请您贵手点赞啊，谢谢！ （李振博士原创科普文章，版权所有请勿转载，谢谢！）

尊敬的各位病友：人在罹患疾病的时候是最需要医护人员和整个社会共同关心与照顾的，然而省立医院经常人满为患，普遍存在病人挂号、交费、取药时间长而实际看病时间较短的“三长一短”现象。就以我个人为例，上午门诊从八点到十一点半总共二百一十分钟，要看三十多个病人，平均每个人不到七分钟！虽然每次都推延到十二点以后下班，时间仍然非常紧张。为了不辜负病友们的信任，也是为了更快查清疾病、解除痛苦，我有如下小的建议，谨供您参考：一、尽量提前预约门诊，若遇紧急情况可以加号，但时间没有保证。二、尽量用简洁的语言描述病情，无关紧要的细节都不要主动去说，关键细节我会主动提问的，除非是我没有问到的可以补充。三、不要用病名代替症状，比如我会问您哪里不舒服，不要说“我脑梗塞了”或者“我高血压了”等等，而是要说“我讲话不清楚了”或者“我头晕头痛”，这样会大大节省您的时间。四、仔细聆听我的提问，做到答即所问，而不要答非所问！比如我会问您“您这个症状总共多久了？”，您只需直接回答“一周了”或者“半年了”就可以，这样会大大提高效率！但是每天总会遇到不少病友答非所问，可能是想一股脑把病情都倒给我，也可能是非常想向我倾诉，但是会耽误很多不必要的时间。遇到这样的情况，希望陪同看病的家属及时提醒患者，时间宝贵呐！五、对于病情复杂、曲折、时间久长、高龄、表达困难的患友，需要家属提前做足功课。如果有很多就诊资料的话，需要提前整理好，把最近的住院病历放在前面，其他资料也按时间顺序理好。如果没有任何资料，最好家属事先能够写出书面的详细记录，虽然不一定专业，但会大有帮助。实在不能写的，也要事先对病情做好详细的了解，看病时代替患者叙述病情。六、在省立医院做检查多需要预约，预约的时间也比较长，这样会耽误患者的治疗。所以，建议患者尽量在当地提前做一些检查，如血常规、生化全项、心电图、头颅磁共振等。脑血管病患者最好都做好头颈部CTA或者MRA，记住啊是头颈部，而不是头部！最后，提醒广大病友，我主要从事脑血管病的介入治疗，主攻脑动脉瘤、颈动脉狭窄、大脑中动脉狭窄、椎基底动脉狭窄、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘及脑出血的介入和微创治疗，对脑血管病的急救、头痛、头晕、癫痫、帕金森病、失眠、颈椎及腰椎病、运动神经元病、老年痴呆症、颅内感染、神经免疫与变性疾病以及神经系统危重疑难杂症都有丰富的经验。

门诊上总是有病友问：可不可以吃药控制动脉瘤？非常遗憾，迄今为止，没有任何药物能够治疗脑动脉瘤，手术治疗是彻底治愈动脉瘤的唯一手段。好在随着医学技术的不断进步，介入微创治疗方法已经逐渐取代开颅手术，成为颅内动脉瘤治疗的主要手段。所谓介入微创治疗，就是人们常说的介入疗法或者血管内栓塞技术。这种方法只需要在大腿根部用针穿刺一个小口，将非常精细的导管和导丝插入脑动脉瘤内，通过微导管送入微弹簧圈，逐步填塞动脉瘤腔，直至完全闭塞动脉瘤，达到治愈目的。大宗病例研究发现这样的手术方法创伤小、恢复快，其疗效与过去传统的开颅夹闭动脉瘤的手术相当，甚至更为理想，95%以上的动脉瘤都可以通过这一方法得到彻底治愈。这里需要提醒大家的是，前面我们曾提到，颅内动脉瘤破裂后的第一个月内有将近一半左右的患者会发生再次出血，因此，一旦高度怀疑或者已经明确存在颅内动脉瘤，都应该在最短的时间内到达有条件治疗的医院进行治疗！切不可选择保守治疗、听之任之。我也非常理解广大病友害怕手术的心理，也非常期待以后会有治愈脑动脉瘤的特效药研制成功。但是目前，介入技术的发展日新月异，极大地减轻了痛苦，是个不错的选择。本文系李振医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。