刘波医生的科普号

ASCO 2012精彩报道及点评——肺癌篇ASCO 2012：晚期NSCLC个体化治疗篇（1）广东省肺癌研究所 广东省人民医院 广东省医学科学院 杨衿记 吴一龙 吴一龙教授及其团队在ASCO 2012 年会现场（从左至右依次是王震、张绪超、吴一龙、杨衿记、张国淳和钟文昭）2012年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会的主题为“Collaborating to Conquer Cancer（合作战胜癌症）”。从宏观上说，这一主题有以下三层含义。第一，在临床实践中，恶性肿瘤的多学科综合诊断与治疗是永恒的主旋律。第二，在临床试验和转化性医学研究中，国际、国内多中心合作已成为主流；同时，在具体每项临床研究或转化性研究中，临床研究医师、研究护士、医药工业、受试者/家属、临床试验质量管理规范（GCP）管理机构、医学伦理委员会、实验室研究人员、技术员和转化医学研究者等的精诚合作，是我们取得成功的关键。第三，通过政府主管部门、医疗保险行业、医药企业、慈善机构、肿瘤健康教育机构和各种发达的网络服务系统等的通力合作，有望使我们为每位肿瘤患者提供人性化、个体化的最佳医疗服务。而从微观上说，对于分子靶向个体化治疗失败后的肿瘤患者，我们也需采取全身治疗手段（原靶向治疗药物、新的靶向治疗药物和细胞毒性药物等）及局部治疗手段（手术、放疗和各种介入治疗）的灵活联合以克服耐药性，从而尽可能地长时间控制癌症。那么，我们不妨以今年ASCO年会晚期非小细胞肺癌（NSCLC）分子靶向个体化治疗为例，看看如何实现“Collaborating to Conquer Cancer”。来源：医学论坛报ASCO 2012：晚期NSCLC个体化治疗篇（2）EGFR TKI分子靶向治疗一线治疗研究1LUX-Lung3研究主要研究者（PI）：中国台湾地区杨志新教授LUX-Lung3研究是一项比较阿法替尼（afatinib）与培美曲塞/顺铂一线治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因突变晚期肺腺癌患者疗效与安全性的多中心随机对照Ⅲ期临床研究。共345例患者按2︰1的比例接受了随机分组。按独立疗效委员会的评价，对于所有患者，afatinib组与化疗组的中位无进展生存（PFS）期分别为11.1个月和6.9个月（HR=0.58， P=0.0004）。而对于EGFR常见突变（Del19/L858R）患者，两组的中位PFS期分别为13.6个月和6.9个月（HR=0.47，P＜0.0001）。按研究者的评价，两组客观缓解率（ORR）分别为69.1%和44.3%（P＜0.001）；按独立疗效委员会的评价，两组ORR分别为56.1%和22.6%（P＜0.001）。对于EGFR常见突变患者，按两种方法评价的ORR分别为75.0%和43.3%（P＜0.0001），60.8%和22.1%（P＜0.0001）。此外，afatinib组至肺癌相关症状（咳嗽、气促和疼痛）恶化的时间显著优于化疗组。安全性数据与以往afatinib研究相吻合。点评 Afatinib为第二代不可逆EGFR 酪氨酸激酶抑制剂（TKI），抑制EGFR和人表皮生长因子受体2（HER2），同时对继发耐药T790M突变也有一定疗效。LUX-Lung3研究是第一项头对头比较afatinib与培美曲塞/顺铂一线治疗EGFR突变晚期NSCLC的多中心Ⅲ期随机对照研究（RCT），其研究设计和主要研究终点与NEJGS002、WJTOG3405、EURTAC和OPTIMAL研究相似，虽然LUX-Lung3研究采用的方案是一线含铂双药化疗里最强的方案——培美曲塞/顺铂，但其仍然取得了阳性结果。不过，有关该研究，目前还有几个值得我们注意的问题。①总生存（OS）结果还有待进一步观察。②该药对EGFR基因外显子19与21之外的少见突变患者的疗效也优于化疗吗？对此问题，该研究还没有公布具体的细节。③与前几项探讨EGFR TKI一线治疗NSCLC的研究不同，该研究接受了独立疗效委员会的评价，并且结果显示afatinib疗效的阳性结果较稳健。不过，为了表明该药对EGFR和HER2的双重抑制作用，头对头比较其与其他TKI的RCT目前已经启动。④除了对EGFR突变患者一线治疗有效外，我们可能更看重的是该药能否克服继发耐药T790M突变者耐药性的问题。例如，afatinib+西妥昔单抗方案，在Ⅱ期单组临床研究里已初步显效，还有待Ⅲ期RCT的进一步证实。

非小细胞肺癌二线治疗应该做EGFR检测，EGFR突变可以选用EGFR-TKI,EGFR野生型可以选择化疗非小细胞肺癌在进行二线药物选择时，力比泰与组织学类型有关，厄洛替尼和吉非替尼与EGFR突变状态有关很多老师在使用EGFR-TKI药物时会特别关注到TKI的优势人群。著名的IPASS研究正是基于临床选择性人群开展的研究，它的回顾性分析显示，即便是在腺癌、非吸烟、亚裔优势人群中，还是有超过40%患者无EGFR突变。优势人群中将近半数的病人是EGFR野生型患者。那么对于这些EGFR野生型的患者，使用TKI的有效率仅有1.1%，这就意味着EGFR野生型患者无法从TKI的治疗中获益，应选用更有效的化疗。一系列基于EGFR突变前瞻性筛选患者的临床研究相继问世，进一步明确EGFR突变才是EGFR-TKI治疗有效的预测因子。EGFR-TKI治疗需要选择EGFR突变的病人。回顾了IPASS的研究结果，我们再来看看Interest研究，这个关于二线化疗与TKI的头对头的对比研究再一次验证了，EGFR野生型的患者无法从TKI二线治疗中获益，吉非替尼用于EGFR野生型患者的PFS仅1.7个月，远低于它在突变患者中的PFS，如此巨大的差异告诉我们，EGFR野生型的患者无法从TKI治疗中获益。再看一看TKI在二线治疗中缓解率的情况，不管是涉及吉非替尼的INTEREST、ISEL研究，还是厄洛替尼的BR21研究，都显示TKI治疗EGFR野生型患者的客观缓解率远低于突变患者。正是因为这点，欧盟不批准吉非替尼用于治疗EGFR野生型患者，要求TKI药物使用前必须明确EGFR的突变状态。那么对于EGFR野生型的患者应该如何治疗呢？Garassino教授在今年ASCO大会上报告的TAILOR研究给我们指明了方向：EGFR野生型患者应选择化疗！TAILOR研究是目前唯一一项头对头比较单药化疗与EGFR-TKI二线治疗EGFR野生型患者的前瞻性III期临床研究，入组了既往接受过含铂两药化疗进展的晚期NSCLC患者，均为EGFR野生型，ECOG评分0-2，二线治疗1:1的随机分组到化疗组和EGFR-TKI组。结果显示，多西他赛代表的化疗组中位PFS 3.4个月，厄洛替尼代表的TKI治疗组中位PFS仅为 2.4个月，6个月无疾病进展率：化疗组为28.9%，TKI组仅为16.9%，化疗组较TKI治疗组治疗显著降低疾病进展风险31%，均有显著统计学差异。我们可以看到，化疗治疗EGFR野生型患者较TKI显著改善PFS。TAILOR研究根据PS评分、组织学类型、性别、吸烟状态等因素进行的亚组分析显示，大多数亚组的病人使用化疗的PFS都优于TKI治疗组。化疗组的客观缓解率为13.9%，显著优于TKI组的2.2%；化疗组的疾病控制率为41.5%，也显著优于TKI组的22.8%。TAILOR研究再次验证，EGFR突变状态是EGFR-TKI药物疗效的预测指标。无论是从PFS、ORR率还是DCR率来看，化疗治疗EGFR野生型患者的疗效都要显著优于TKI的治疗。

自世界卫生组织明确提出了癌症的早发现、早诊断、早治疗的“三早”策略以来，癌症的筛查和早诊早治，已被公认为癌症防控最有效的途径。 根据国家癌症中心发布的最新统计数据显示，2015年我国恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人。平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5个人被确诊为癌症。近10多年来，恶性肿瘤发病率每年保持约3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。 肺癌、肝癌、上消化系统肿瘤及结直肠癌、女性乳腺癌等依然是我国主要的恶性肿瘤。肺癌位居男性发病第1位，而乳腺癌为女性发病首位。甲状腺癌近年来增幅较大，在女性恶性肿瘤发病谱中目前已位居发病第4位。男性前列腺癌近年来的上升趋势明显，已位居男性发病第6位。 面对肿瘤，一些人选择恐慌焦虑沉迷各类保健产品，被谣言和辟谣牵着走；一些人心存得过且过，在无视和放弃间极端抉择。恐慌和误解混杂，蒙上了多少人的双眼！ 事实上，学会了“早期筛查”大可擦亮双眼，诸多肿瘤如能早期诊断、规范治疗，基本可以实现治愈。复旦大学附属肿瘤医院发布的生存数据显示：早期宫颈癌、大肠癌患者经过规范治疗，五年生存率均可以达到90%以上；早期乳腺癌甚至可以达到97%以上。 什么是肿瘤的早期筛查？ 肿瘤筛查是早期发现癌症和癌前病变的重要途径。体检中各项血液检查指标，B超、X光、肛门直肠指检，妇科体检中的涂片、乳腺钼钯等都是常用的方法。属于肿瘤三级预防中的二级，也是影响结局的关节一环。 哪些人群重点需要早期筛查？ 普遍情况：45岁以上；肿瘤家族史（3代以内近亲有癌症病史）；工作性质长期接触（粉尘、苯、铅等）有害物质；慢性病病人（各类癌前病变等）。 上海市抗癌协会和复旦大学附属肿瘤医院最近推出2019版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》，涉及的肿瘤防治科普知识从2018年的7个肿瘤扩展至14个。 该“推荐”在原来的肺癌、大肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌七大男女性常见的恶性肿瘤的基础上，又增加了甲状腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮肤癌、胰腺癌、胆囊癌和脑部肿瘤的预防和早诊早治权威科普信息，涉及的肿瘤目录扩大至14个。每个癌种科普信息包括：高危对象、筛查建议和预防建议。 一、大肠癌 高危对象 1.40岁以上有两周肛肠症状的人群； 2.有大肠癌家族史的直系亲属； 3.大肠腺瘤治疗后的人群； 4.长期患有溃疡性结肠炎的患者； 5.大肠癌手术后的人群； 6.有家族性腺瘤性息肉病（FAP）和遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族史的20岁以上直系亲属； 7.45岁以上无症状人群。 注：两周肛肠症状指有以下任意症状持续两周以上：大便习惯改变（便秘、腹泻等）；大便形状改变（大便变细）；大便性质改变（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。 筛查建议 1.40岁以上有症状高危对象，经两周对症治疗症状没有缓解者，应及时作肛门直肠指检、大便隐血试验（FOBT）检查，任一指标阳性应进行肠镜检查，如FOBT阳性者经肠镜检查仍未示有异常，建议作胃镜检查，以排除上消化道出血。 2.40岁以上无症状高危对象，每年接受一次FOBT检查，如隐血试验阳性，则进一步肠镜检查以明确诊断。如FOBT检查连续3次阴性者可适当延长筛查间隔，但不应超过3年。 3.年龄大于20岁的FAP和HNPCC家族成员，当家族中先发病例基因突变明确时，建议行基因突变检测，阳性者每1-2年进行1次肠镜检查。如基因突变检测阴性，则按照40岁以上个体进行筛查。 4.45-75岁无症状筛检对象，每年接受1次FOBT检查，每10年接受1次肠镜检查。 5.粪便或血液的多靶点基因检测可能有助于筛查，粪便标本的证据更为充分，但由于价格较为昂贵，限制了其应用。 预防建议 1.运动可有效减少肿瘤发生，坚持体育锻炼，避免肥胖； 2.健康膳食，增加粗纤维、新鲜水果摄入，避免高脂高蛋白饮食； 3.非甾体类消炎镇痛药可能对预防肠癌有效，老年人可尝试服用低剂量阿司匹林，可能减少心脑血管疾病和肠癌发生的风险，具体使用须咨询医生； 4.戒烟，避免其对消化道的长期毒性和炎性刺激。 二、乳腺癌 高危对象 1.未生育，或≥35岁初产妇； 2.月经初潮≤12岁，或行经≥42岁的妇女； 3.一级亲属在50岁前患乳腺癌者； 4.两个以上一级或二级亲属在50岁以前患乳腺癌或卵巢癌者； 5.对侧乳腺癌史，或经乳腺活检证实为重度非典型增生或乳管内乳头状瘤病者； 6.胸部放射治疗史（≥10年）者。 注：一级亲属指父母、子女一级兄弟姐妹（同父母） 二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。 上述情况均为乳腺癌高危因素，伴2条及以上因素时，应考虑为高危乳腺癌对象。 筛查建议 1.一般妇女 乳腺自查：20岁以后每月检查一次； 临床体检：20-29岁每三年一次，30岁以后每年一次； X线检查：35岁，拍摄基础乳腺片；隔年一次乳腺X线检查（钼靶）；＞40岁，每1~2年一次乳腺X线检查，60岁以后可隔2~3年乳腺X线检查1次。 超声检查：30岁以后每年一次乳腺超声检查。 2.乳腺癌高危人群 鼓励乳腺自查，20岁以后每年做临床体检1次，30岁以后建议乳腺核磁共振（MRI）检查。 预防建议 1.健康生活方式，远离烟酒，合理营养，保持健康体重，坚持锻炼。 2.适时生育，母乳喂养。 3.参加乳腺筛查，定期体检。

? 刘波 | 副主任医师 刚刚 以患者为中心，临床研究有了新的进化方向 国家作出“实施健康中国战略”的重大决策，将维护人民健康提升到国家战略的高度。恶性肿瘤是严重危害人类健康的重大疾病，虽然发病率逐年增高，但靶向治疗及免疫治疗带领肿瘤治疗进入新篇章，肿瘤患者的生存大幅提高，人群越来越大。如何让肿瘤患者接受较好治疗，提高生活质量是临床医生共同关注的话题。临床研究在疾病早筛、诊断、治疗、预后与风险评估方面进行探索，可以帮助医生为患者找到更优方案。 临床研究为什么要以患者为中心？ 医学模式转变、国家政策不断出台以加快药物的可及性、临床为患者提供更加个性化精准的诊疗、医院服务更加智慧便民等医疗领域发生的变化，都在宣告医疗已进入“以患者为中心”的时代。 医生在开展临床研究时会面临诸多挑战，如受试者招募工作困难重重；研究结果忽视受试者的主观感受、社会属性、残疾程度、家庭的负担等；受试者由于不良事件、对临床试验本身认识不足等原因造成的脱落。以患者为中心是诸上问题的症结所在，如何将患者放在首位，是应对这些挑战的关键。 在临床研究中如何做到以患者为中心 研究方案设计中研究结果的选取，不能只选取疾病相关的结局指标，还应关注患者生存质量、主观结局指标；对疗效的评估，患者最有发言权，在主观结局指标评价方面，患者报告结局（PRO）已经获得大量研究者的关注和提倡，收集方式向电子化（E-PRO）、移动化的转变，使评价更规范和便捷。让更多匹配患者顺利参与临床研究，加速患者招募进程，让试验参与者有机会获得新疗法。研究执行过程中要注重与受试者沟通，提高患者对医护人员的信任度，从而配合研究人员进行临床研究。通过精准化的患者教育与管理，及时处理不良事件，减少临床实验的终止、脱落病例情况的发生。 临床研究新的进化方向 方向一：由于随机对照试验（RCT）的局限性，真实世界研究（RWS）将成为重要的临床证据来源。国内外政策频出，让RWS越来越受重视。高质量的数据是高质量真实世界研究（RWS）的前提。大数据公司通过完整产品体系支持，将碎片化医疗信息进行集成、清洗、标准化、统一化，实现医疗大数据的可用性。 方向二：从被动的患者教育到给患者赋能，临床研究需要的不仅是患者教育，更需研究者从专业的角度赋能患者，让患者重拾信心。 以疾病为中心到以患者为中心的转变，渗透到整个医疗行业，临床研究也需顺应时代，“以患者为中心”，跟随整个产业链的脉搏。 以患者为中心需要贯穿整个临床研究，如试验前的方案设计、患者招募、伦理，试验中的患者宣教、随访、不良反应的应对；试验后的随访。都需要践行以患者为中心，使临床研究顺利完成，获得高质量的科研成果，从而反作用于患者，使患者获益最大化。 以患者为中心的扩展了临床研究的视野，对RWS的高度关注，福祉更多的患者。 【讲者介绍】 刘波 教授 主任医师、硕士研究生导师 山东省肿瘤医院肿瘤内七科主任 山东省医学会姑息医学分会主任委员 中国抗癌协会癌症与康复治疗专业委员会常委 中国抗癌协会营养与支持治疗专业委员会委员 中国医促会肿瘤姑息治疗与人文关怀委员会常委 CSCO食管癌专家委员会委员 CSCO胆道肿瘤专家委员会委员 CSCO肿瘤营养治疗专家委员会委员 山东省抗癌协会临床肿瘤协作分会副主委 山东省抗癌协会肿瘤心理分会副主委 山东省抗癌协会消化专业委员会常委 山东省抗癌协会姑息专业委员会常委 山东省疼痛研究会肿瘤化疗专业委员会主任委员 本文转载自网络，如有侵权请联系作者删除 肿瘤恶性肿瘤癌症食管癌 ? 刘波副主任医师 山东省肿瘤医院 消化肿瘤内科 相关推荐 什么是乳腺穿刺活检？痛吗？ 肿瘤就是癌症吗？关于“肿瘤君”的5个大误会，你中枪了吗？ 管住嘴，防止食管癌

国家作出“实施健康中国战略”的重大决策，将维护人民健康提升到国家战略的高度。恶性肿瘤是严重危害人类健康的重大疾病，虽然发病率逐年增高，但靶向治疗及免疫治疗带领肿瘤治疗进入新篇章，肿瘤患者的生存大幅提高，人群越来越大。如何让肿瘤患者接受较好治疗，提高生活质量是临床医生共同关注的话题。临床研究在疾病早筛、诊断、治疗、预后与风险评估方面进行探索，可以帮助医生为患者找到更优方案。 临床研究为什么要以患者为中心？ 医学模式转变、国家政策不断出台以加快药物的可及性、临床为患者提供更加个性化精准的诊疗、医院服务更加智慧便民等医疗领域发生的变化，都在宣告医疗已进入“以患者为中心”的时代。 医生在开展临床研究时会面临诸多挑战，如受试者招募工作困难重重；研究结果忽视受试者的主观感受、社会属性、残疾程度、家庭的负担等；受试者由于不良事件、对临床试验本身认识不足等原因造成的脱落。以患者为中心是诸上问题的症结所在，如何将患者放在首位，是应对这些挑战的关键。 在临床研究中如何做到以患者为中心 研究方案设计中研究结果的选取，不能只选取疾病相关的结局指标，还应关注患者生存质量、主观结局指标；对疗效的评估，患者最有发言权，在主观结局指标评价方面，患者报告结局（PRO）已经获得大量研究者的关注和提倡，收集方式向电子化（E-PRO）、移动化的转变，使评价更规范和便捷。让更多匹配患者顺利参与临床研究，加速患者招募进程，让试验参与者有机会获得新疗法。研究执行过程中要注重与受试者沟通，提高患者对医护人员的信任度，从而配合研究人员进行临床研究。通过精准化的患者教育与管理，及时处理不良事件，减少临床实验的终止、脱落病例情况的发生。 临床研究新的进化方向 方向一：由于随机对照试验（RCT）的局限性，真实世界研究（RWS）将成为重要的临床证据来源。国内外政策频出，让RWS越来越受重视。高质量的数据是高质量真实世界研究（RWS）的前提。大数据公司通过完整产品体系支持，将碎片化医疗信息进行集成、清洗、标准化、统一化，实现医疗大数据的可用性。 方向二：从被动的患者教育到给患者赋能，临床研究需要的不仅是患者教育，更需研究者从专业的角度赋能患者，让患者重拾信心。 以疾病为中心到以患者为中心的转变，渗透到整个医疗行业，临床研究也需顺应时代，“以患者为中心”，跟随整个产业链的脉搏。 以患者为中心需要贯穿整个临床研究，如试验前的方案设计、患者招募、伦理，试验中的患者宣教、随访、不良反应的应对；试验后的随访。都需要践行以患者为中心，使临床研究顺利完成，获得高质量的科研成果，从而反作用于患者，使患者获益最大化。 以患者为中心的扩展了临床研究的视野，对RWS的高度关注，福祉更多的患者。? 【讲者介绍】 ? 刘波 教授 主任医师、硕士研究生导师 山东省肿瘤医院肿瘤内七科主任 山东省医学会姑息医学分会主任委员 中国抗癌协会癌症与康复治疗专业委员会常委 中国抗癌协会营养与支持治疗专业委员会委员 中国医促会肿瘤姑息治疗与人文关怀委员会常委 CSCO食管癌专家委员会委员 CSCO胆道肿瘤专家委员会委员 CSCO肿瘤营养治疗专家委员会委员 山东省抗癌协会临床肿瘤协作分会副主委 山东省抗癌协会肿瘤心理分会副主委 山东省抗癌协会消化专业委员会常委 山东省抗癌协会姑息专业委员会常委 山东省疼痛研究会肿瘤化疗专业委员会主任委员

? 自从2013年第一个ALK抑制剂上市后，ALK抑制剂的迭代升级非常迅速，陆续上市了第一代、第二代和第三代ALK TKI，使得ALK阳性患者的生存时间得到显著延长。在2019WCLC大会最新发布的摘要中，能够发现各代ALK TKI的傲人成绩。尤其是一匹黑马：布加替尼，成功克服阿来替尼的耐药局势并且占据后线保底的重要地位，可谓一骑绝尘。 ▼ 2019WCLC大会，布加替尼堪比“劳拉”，逆转艾乐耐药，多线保底 2019WCLC大会摘要公布了布加替尼的两项重要研究结果。 No.1 布加替尼扭转阿来替尼耐药，ORR为56% 一项日本研究纳入9例ALK+NSCLC患者，均接受过阿来替尼治疗；其中6例患者接受过≥2种ALK抑制剂治疗。每位患者予90→180mg QD 的布加替尼治疗，耐受性良好，5例患者(56%)在第6周期结束时部分缓解，ORR为56%。试验证实90→180mg QD剂量的布加替尼在日本患者可耐受，后线治疗显示良好的抗肿瘤活性。而目前艾乐耐药后的药物推荐只有三代的劳拉替尼（后线有效率在39%左右），该研究提示艾乐替尼耐药后也可采用布加替尼挽救，而且疗效可观。表现出堪比三代后线保底的牛药体质！ ? No.2 布加替尼后线保底，近一半患者布加替尼能用1年以上 摘要还公布了另一项真实世界研究，研究纳入92例克唑替尼耐药的ALK+肺癌患者，大部分（n=72）患者既往接受过克唑替尼治疗和≥1种二代ALK TKI治疗。只有20例患者既往只接受过克唑替尼治疗。中位随访时间为6.7个月。 对于既往接受过克唑替尼和≥1种二代ALK TKI治疗患者，布加替尼的中位治疗时间为8.3个月。该亚组中，64.8%的患者治疗6个月后仍继续服用布加替尼，49.3%的患者治疗12个月后仍在继续服用布加替尼。这项真实世界研究为布加替尼的后线保底提供了新的证据。 ? 布加替尼在此次WCLC大会上再添新用法，着实让人惊喜。纵览布加替尼出世以来的历史数据，在获得ALK克唑替尼耐药外的二线批准外，其目前在一线、二线最佳、三线都各有数据。同时还有很强的入脑能力，守躯入脑，彰显多线实力。 ▼ 一线治疗，布加替尼全面碾压克唑替尼 今年ELCC会上报道了布加替尼vs克唑替尼的ALTA-1L数据更新。该研究纳入了既往未接受过ALK靶向药的晚期NSCLC患者。结果显示，布加替尼的中位PFS明显优于克唑替尼，为未达到vs9.8个月，1年PFS率也更高（67% vs 43%）。 ? 布加替尼及克唑替尼的ORR为71% vs 60%（P=0.0678），有获益的趋势。中位DOR为未达到vs 11.1个月。颅内疗效方面，对于有可测量脑转移灶患者，布加替尼ORR完胜克唑替尼（78% vs 29%），并且有11%达到了CR，而克唑替尼无CR。所有脑转的ORR方面亦是布加替尼更优，为67% vs 17%，CR率为37% vs 4%。颅内PFS，布加替尼显著延长，为未达到vs5.6m。 ▼ 二线治疗，疗效最佳，胜过阿来替尼 先看看布加替尼的二线经典试验ALTA。ALTA是一个随机的、多中心、开放标签的二期试验，纳入了222例既往接受克唑替尼只耐药的ALK+患者，随机分至布加替尼两个剂量组（90mg、QD与180mg/QD），用药直至疾病进展或不可耐受的毒性。 结果发现，在ORR方面，180mg组比90mg组更佳（54%：45%）。 ? 在PFS方面，OS方面，180mg组均体现出了更好的疗效。PFS方面, 180mg与90mg组分别为12.9个月、9.2个月；OS方面，两者都未达到，而1年OS率方面，180mg与90mg组分别为80%、71%.在颅内转移患者人群中，独立审查委员会评估的 180mg与90mg组ORR分别为73%和37%。 目前2代TKI的阿来替尼和布加替尼，二者都是从二线起家，常用于克唑替尼耐药后的治疗。二者哪个实力更强?一项MAIC研究专门将其进行了对比， 该分析是基于ALTA试验（作为布加替尼疗效数据），以及NP28761 和NP28763试验（作为阿来替尼疗效数据）的研究结果。MAIC研究对各项试验参数进行了调整，以增加不同研究之间的可比性。 No.1 布加替尼vs阿来替尼 ALTA对比NP 28761，ORR方面，布加替尼(调整前为55%，调整后率为53%)高于阿来替尼(40%)，但ORR的ORs值在没有显着差异；中位PFS方面，布加替尼(调整前16.7个月，调整后17.6个月)高于阿来替尼(8.2个月)，HR有显著差异；中位OS方面，布加替尼(调整前27.6个月，调整后27.6个月)高于阿来替尼(22.7个月)，调整前HR有显著差异，但调整后HR无统计学意义。 ALTA对比NP 28763，ORR方面，布加替尼(调整前为55%，调整后率为54%)高于阿来替尼(45%))，但ORR的ORs值在没有显着差异；中位PFS方面，布加替尼(调整前16.7个月，调整后17.6个月)高于阿来替尼(8.9个月)，HR有显著差异；中位OS方面，布加替尼(调整前27.6个月，调整后27.6个月)高于阿来替尼(26.0个月)，调整前和调整后的HR均无统计学意义。 ? 总结如下表，在重点指标PFS和OS，布加替尼明显优于阿来替尼，大部分的P值都有统计学差异。 ? 不只是一线、二线，布加替尼在其他2、3代TKI耐药后还能作为挽救治疗。 ▼ 后线治疗，布加替尼强势保底，扭转二代、三代耐药 除了2019WCLC更新摘要，既往多项研究和案例报道显示，布加替尼后线挽救治疗疗效出色，可以扭转阿来替尼耐药，甚至是劳拉替尼耐药。 No.1 布加替尼克服阿来替尼耐药，DCR为67% 这项研究纳入了三个地区的患者，入组患者必须确诊为晚期ALK重排非小细胞肺癌，并且在阿来替尼治疗疾病进展后接受布加替尼治疗（无论阿来替尼作为几线治疗）。最终纳入了22例患者，中位年龄为55岁(22至76岁)，女性占比59%。在开始布加替尼治疗前，5例患者(23%)既往接受过一线阿来替尼治疗；13例患者(59%)既往接受了两线ALK-TKI(克唑替尼和阿来替尼)治疗；4例患者(18%)既往接受了三线ALK- TKI治疗(克唑替尼、色瑞替尼和阿来替尼)。所有患者接受布加替尼的起始剂量为90mg/d，中位7天后调整为180 mg/d。 22例患者中，18例有可评估病灶用于数据分析。研究发现，3例患者达到PR（17%），9例评估为SD（50%），另有三例患者在基线时无法测量的疾病但可评估肿瘤的反应：2例不完全缓解/非进展性疾病、1例进展。中位PFS为4.4个月，在17例使用布加替尼治疗后疾病进展的的患者中，有7例仅发生在中枢神经系统进展，治疗时间中位数为5.7个月。 ? 图A为18例患者较基线水平的肿瘤变化水平；图B为22例患者的PFS；图C为治疗持续时间 No.2 布加替尼克服劳拉替尼耐药，中位停药时间为7.5个月 2019ELCC公布了一项研究，该研究共纳入604例ALK阳性，67.2%的患者既往接受过ALK靶向药治疗的NSCLC患者，布加替尼中位治疗线数为3线。 其中既往接受色瑞替尼治疗进展的患者有249例，有46.3%的患者持续接受布加替尼治疗1年，有34.8%的患者持续接受布加替尼治疗1.5年。中位停药时间为10.33个月。 其中既往接受劳拉替尼治疗进展的患者有37例，有24.8%的患者持续接受布加替尼治疗9个月，中位停药时间为7.5个月。 ? No.3 布加替尼3-6线治疗，总体生存时间超6年 BRIGALK研究探讨了布加替尼在真实世界中的后线使用疗效。共纳入的104例ALK+患者，既往经过2-5线ALK-TKI治疗后进展，其中91例患者可评估疗效。这些患者最初7天接受Brigatinib 180mg/天，因副作用减量到90 mg/天直至疾病进展或不可耐受毒性或死亡。 主要研究终点PFS为6.6个月，次要研究终点ORR，可评估患者的ORR为50%，DCR为78.2%。 ? 布加替尼治疗的患者中位OS为17.2个月，从确诊NSCLC开始，患者的总体中位OS为75.3个月。 ? 作为二代ALK抑制剂，布加替尼在一线治疗或二线治疗克唑替尼耐药的患者方面疗效喜人，更可贵的是，与另外两个二代药色瑞替尼、阿来替尼不同，布加替尼在后线保底治疗其他二代药耐药，甚至是三代药耐药的患者展现出独特的优势。 ▼ 2代药入脑能力佳，布加替尼更是出类拔萃 布加替尼入脑效果强力，韩宝惠教授团队在Clinical Lung Cancer杂志新发了一篇真实世界研究，再次佐证了该药强大的治疗脑转能力。 上海胸科医院的韩宝惠教授团队挑选了2013年1月-2016年12月期间在该院用1代TKI克唑替尼治疗后出现脑转移的ALK重排患者，对他们的后续治疗及疗效进行回顾性分析。患者在克唑脑转后主要使用的方案有三种，为继续用克唑替尼治疗（CBPD）、换用2代ALK-TKI和化疗，其中部分患者还加用全脑放疗（WBRT）或立体定向放疗（SRS）。 一共纳入了44例患者，其中14例在使用克唑替尼前就有脑转移，另外30例为克唑替尼治疗后新发脑转移。44例患者中有19例用CBPD（13例合并放疗），15例接受2代ALK-TKI（色瑞替尼3例、阿来替尼2例、布加替尼7例、国产药PLB1003例），其余8例用化疗（多西他赛，含铂双药或替莫唑胺），还有2例用支持治疗。 截至分析时间，CBPD组、二代ALK-TKI和化疗组的死亡率分别为53%、27%和88%。三种治疗方案中，2代TKI患者的生存情况最佳，从克唑耐药出现脑进展开始计算的中位OS（总生存期）为39.8个月，另两组中位OS为19.6（CBPD）和13.8（化疗）个月。从统计学分析，2代TKI的OS明显优于CBPD和化疗组，HR分别为0.33和0.17，P值分别为0.045和＜0.001。 ? 研究中也对颅内疾病进展时间（Intracranial Time to Progression，IC-TTP）进行了分析。CBPD、2代TKI和化疗组分别有85%、47%和100%的患者出现疾病进展（PD），其中2代TKI组的IC-TTP最长，达到了18.6个月，其余两组为7.6（CBPD）和3.3个月（化疗）。2代TKI组的IC-TTP明显更长，HR=0.31（CBPD）和0.18（化疗），P=0.003（CBPD）和＜0.01（化疗）。在接受2代ALK-TKI的患者中，有无放疗（n=7,8）的IC-TTP并无差异（P=0.54）。 ? 亚组分析，共有7例患者在克唑替尼进展后接受了布加替尼治疗（4例合并放疗），这些患者的DCR（疾病控制率）达到了100%。在3例有可测量脑病灶的布加治疗患者中，颅内的ORR（客观有效率）为66.7%，DCR为100%。这7例用布加替尼的患者IC0-TTP更是达到了21.8个月，比使用2代TKI的总体人群IC-TTP18.6个月更高，也说明布加替尼的后线保底和入脑能力可能比同类的2代TKI更胜一筹。因此在研究总结中，韩教授团队也着强调布加替尼治疗脑转移确实优秀，即使不加放疗也可以较好地控脑，是ALK重排脑转移患者的后线优选方案。

蔡增蕊医师报肿瘤频道 随着精准治疗医学的发展和抗肿瘤药物的涌现，许多恶性肿瘤的长期生存率得到显著提高。近日，《JAMA》刊发了一种PD-1抑制剂的长期随访研究。结果显示，黑色素瘤（Mm，34.2%）、肾细胞癌（27.7%）、非小细胞肺癌（NSCLC，15.6%）的5年生存率（OS）高于预期，并指出若采用2008年的标准治疗，晚期Mm的3年OS仅为5%，NSCLC的5年OS仅为6%。 然而，研究发现在长期生存的肿瘤患者中，心血管病的风险非常普遍且长期影响患者的生活质量和健康状况。譬如，在乳腺癌辅助治疗患者中，肿瘤治疗相关的心脏血管毒性累计发生率高达33%，这提示抗肿瘤治疗可直接导致心血管病，或增加心血管病发生风险。（JAMA Oncol.7月25日在线版） 采用敏感检测技术 综合多因素诊断 大连医科大学附属第一医院夏云龙教授 对肿瘤患者进行心血管风险预警时，应在充分评估传统心血管病的危险因素的基础上，结合罹患肿瘤特点、抗癌治疗方案及某些特定危险因素进行综合考量。 鉴于目前尚无针对抗癌治疗相关心血管系统损伤的特效治疗方法，在抗癌治疗全程对患者进行心血管系统损伤预警、评估与监测就显得至关重要。 某些恶性肿瘤可因其固有的生物学特征增加心血管事件风险，如转移性腺癌、卵巢癌患者倾向发生静脉血栓栓塞症等。化疗、靶向治疗和放疗均潜在心肌毒性，可造成以左室射血分数（LVEF）下降为主要表现的心功能障碍，故许多学者强调LVEF在肿瘤患者心血管病风险预测中的价值。需要指出，某些治疗手段可能具有相对特异的心血管系统致病性，如蒽环类药物可因其心肌毒性造成LVEF下降等，故需在用药前准确评价患者的心功能水平。此外，还需考虑某些具体疾病的特定危险因素，如在预测砷剂应用者发生尖端扭转型室速风险时，应考虑到电解质水平、甲状腺功能、合并用药、既往心律失常情况及家族史等因素对心电图QT间期的影响等。 欧洲心脏病学会《癌症治疗与心血管毒性立场声明》对常规心电图及超声心动图（UCG）的应用价值予以高度肯定，提示二者可作为必要时首选的辅助检查手段。声明指出，抗癌治疗相关心血管疾病的检出应主要基于患者的临床表现，故不推荐所有患者在启动抗肿瘤治疗前行心血管病系统筛查。目前，UCG测量的LVEF仍是抗癌治疗相关心功能不全（CTRCD）最重要的诊断依据。 在CTRCD的早期亚临床阶段，常规UCG评估LVEF或舒张功能难以发现隐匿的心脏毒性，故某些更敏感的检测技术可能更为实用。研究发现，心肌损伤改变要早于LVEF变化，因此以肌钙蛋白为代表的心肌损伤标志物可以用于抗癌治疗心肌毒性的早期监测。 影像学技术方面，二维应变成像整体纵向应变比应变的其他指标的敏感性和可重复性更佳。文献报道整体纵向应变较抗癌治疗前减少10%～11%可作为预测心脏毒性的有效指标，该观点具有临床推广价值。

我的抗癌故事丨从绝望到积极斗争，这些心得送给你们 易加医今天 文章转载自公众号?熊猫和朋友们，作者小韩666 的点击上方蓝字“易加医”关注我们 编者说 今天和大家分享的，是一个集真实、温情、努力于一文的故事，推荐给所有的朋友，也祝福小韩的家人一切顺利。 本文转载自公众号：熊猫和朋友们，作者小韩666 这是一篇笔者自己家的故事。一个上有老下有小的年纪，得了一场差点要命的病，付出了很多时间、金钱和精力；也获得了宝贵的人生经历，接触到了全新领域的人和事，认识了很多新朋友。 治病过程颇有不堪回首、心力交瘁之处，过去一年多，才能以较为平静的心态审视整个过程。谨以此文记载过去的治病历程。全文约1万字，有不少结直肠肿瘤知识和就医信息，希望大家用不上。 1 发现异常 如果一个很忙的大夫突然对你和颜悦色，非常耐心，不一定是他的医德突然提高了，可能是你摊上大事了。 下午两点钟，接到老婆打来的电话：“忙么，你要不来一趟中日，我CT结果不大好，给你发微信了。”打开微信：右侧腹腔有巨大肿物，疑似结肠CA。 中日友好医院就在我家附近，老婆2016年10月查出III期乳腺癌，在中日做了手术，术后病理显示7个淋巴结转移，之后做了8次化疗和20次放疗。 2017年7月，开始每天下午发不到38度的低烧，晚上自行退去，8月开始觉得自己腹部有点隐痛，也不愿意去医院。9月1日孩子开学，终于松了口气，挂了消化内科拍了CT。 赶到中日消化内科，大夫看了片子：你的问题内科解决不了，你也得过乳腺癌，不用我多说，去挂个外科吧。挂号窗口说，普外科没号了，只有阑尾炎专科门诊。我说那也挂一个。话说目前的医院好像都缺个科室转诊制度。 阑尾炎门诊相对人少，大夫仔细看了片子：你们别着急，我帮你们找个大夫，你们也不用自己到处打听，这个病他就最合适。说完打了个电话。五点多，一个穿着绿色手术服的一脸疲惫的年轻大夫来了，“我们主任让我来看看”，他看了片子说，“先做个肠镜取病理吧，确认这个东西是不是恶性的，如果病理科说是，给我打个电话，我姓刘，我们主任是J**。”说罢给我留个电话并开了肠镜检查。 大肠镜检查，就是从肛门伸进入一根带摄像头的镜子，可以观察整个大肠，还有一小部分的小肠。肠镜检查可以早期发现肠道息肉、炎症、肠癌等病变，并且可以在内镜下取病理活检，明确是否是恶性肿瘤。50岁以上推荐每五年做一次肠镜，有肠癌家族史者应在家人发病年龄前提早五年进行肠镜筛查。 肠镜约到一周之后，异地就医的朋友注意，北京的医院门诊开的CT、核磁、肠胃镜之类的检查普遍预约需要等待时间是1-6周，对此要有足够的心理准备，要么提前规划耐心等待，要么去该医院的郊区分院或体检中心检查。来京前请在当地做好充分检查，争取能够给大夫提供足够的治疗依据，节省彼此的时间。 我们很感激这位阑尾炎专科门诊的大夫，他没有说：我是看阑尾炎的，你们这个我看不了，而是帮我们积极联系合适的大夫。遇到年轻的恶性肿瘤患者，很多大夫都会出于同情去尽力帮忙，我们之后的就医经历中也反复证明了这一点。就算当时没号，去跟大夫好好沟通，一般都能加个号，或者挂别的科室先把重要的检查开了。 2017年9月13日（星期三）肠镜和聚乙二醇 下午肠镜，上午进行肠道准备。肠道准备就是喝三大包聚乙二醇电解质散（俗称泻药），然后不停跑厕所，把肠道排空。 聚乙二醇是一种增加大便含水量的温和的药物。不仅可以用来肠镜、手术前的准备，而且在ASCRS临床实践指南里被推荐小剂量长期服用来缓解便秘。市场上很多主打通便的保健品都添加了聚乙二醇或乳果糖，不如直接从医院里开划算。 那天检查，我们被排到了最后一个做。结果显示：升结肠见一肿物向腔内环周生长，肠腔狭窄，内镜通过困难，取4块活检。内镜大夫表示看着像是恶性的，但是还是要等病理结果最后确认。 2017年9月15日（星期五） 病理结果出来了，右半结肠低分化腺癌。补缴了进一步病理检查的费用，给刘大夫打了个电话，刘说我知道了，需要排床，有床位会通知你。 回家心里开始忐忑不安起来，一年遇到了两次癌症。我们属于依从性特别好的病人和家属，一直以来从事技术工作的我，相信中日这种大医院大夫的专业判断和职业素养。老婆属于天塌下来当被盖的人，有病就治呗，反正中日熟门熟路，离得又近。2016年乳腺癌的治疗就是自己什么不操心，全部按照中日友好医院的诊疗流程进行，没去过第二家医院。 上网查了J主任的资料，北京大学医学院博士，师从北肿顾晋教授，年富力强，擅长腹腔镜下切除各种腹腔恶性肿瘤。 腹腔镜手术：病人麻醉后，医生在病人的腹壁打3—4个直径0.5厘米左右的小孔，其中的一个孔放入微型摄像机。通过微型摄像机连接到电视屏幕上。而其他几个腹壁小孔则放入剪刀、钳子等手术器械，手术过程基本与开腹手术一样，医生看着屏幕对病变的组织进行钳夹、切割、缝合等一系列操作。最后，将切除的肿块放入塑料袋内切碎后取出。手术的伤口很小，使病人康复的时间得以大幅减少。 2 住院检查 2017年9月17日（星期日） 北京马拉松，被称为中产阶级的广场舞。本来不想去跑了，老婆说在家呆着也帮不上什么忙，还是去吧。我跟3万名选手从天安门一起鸣枪出发，艳阳高照，汗流浃背，跑过20公里时接到一个电话，“明天上午八点之前外科楼8楼来办住院，准备手术”，我说声谢谢挂了电话。 2017年9月18日（星期一） 拖着比赛后剧痛的双腿，中日外科楼8楼爬上爬下办理好住院手续，6人的大病房。验血、心电图、胸片等常规检查。白细胞11，血红蛋白80。我由于严重晒伤，顺便去皮肤科开了点炉甘石洗剂。当晚没有住在医院，回家还是低烧。 话说外卖真是住院、急诊、化疗、手术必备，让大家摆脱了只能吃小卖部面包的困境，点赞。 2017年9月20日（星期三） 增强CT，是在CT扫描时在静脉内推注碘造影剂，血管血流的影像会更加清晰准确。肿瘤会改变附近的毛细血管为其供血，增强CT能够更清晰地看出肿瘤和其他器官、组织的相互关系，是结肠癌手术的判断依据。换句话说普通CT只能看到肿瘤有没有，增强CT看肿瘤能不能切，怎么切。另外，NCCN指南上不推荐把PET-CT结果作为手术依据，对于早期和局部进展期结肠癌，PET-CT并不是必需的检查。 J主任在电脑上看了增强CT的结果，面色有点凝重，让加做了一个十二指肠镜。做完后J主任说，手术时间定了周五早上第1台，情况比预想的要严重，肿瘤已经侵犯十二指肠和胆囊了，刚才做十二指肠镜确认肿瘤有没有侵透十二指肠。 2017年9月21日（星期三） 中午接到血液中心电话说手术需要准备800ml血，你要去互助献血，下午必须拿来800ml的献血证，不然你家这手术没法做。我回家找了以前400ml无偿献血的证，又赶到朝阳公园门口的献血车献了400ml，看着血缓缓流入血袋，长出了一口气。 下午术前谈话，签了一堆材料。L大夫说：情况很不乐观，手术方案不是腹腔镜，直接开大刀，如果出现腹腔大面积种植转移或者肿瘤侵犯多个器官，无法切除，就会直接关腹，中止手术。如果明天开始一两个小时之内没叫你，那就是好事，我们开始切肿瘤了。这时真的有点慌了，不过还是选择相信大夫的专业的判断。 晚上再次喝聚乙二醇做肠道准备，晚上我紧张得一夜没睡，老婆睡得还行。 3 手术失败 2017年9月22日（星期五） 六点半，来到医院换好手术服。7点半，插胃管，推到手术室。我坐在手术室外的椅子上，紧张地盯着大屏幕上的病人手术状态。奶奶送完孩子上学也来到了手术室外。 8点钟开始术前准备，8点半麻醉。9点多手术开始，十点钟，呼叫器里喊“刘明明家属，请到谈话室”。 J主任带着口罩，“她这个瘤子太大，跟十二指肠和胰腺长在一起了，分不开，切不下来，而且感觉不像是原发的，像是别处转移来的，我们要中止手术，请你签字。”并用手机向我展示手术中的一段视频。 我的脑袋嗡了一声，手术室外嘈杂的声音全都听不到了，“就没办法了么？”J主任摇了摇头，我木然签了字。慢慢走回座位，妈问我怎么样，我说大夫说切不下来要中止手术。老太太眼圈一下红了。 十一点，我把老婆推回手术室，尽量表情上显得轻松。老婆问我，手术怎么样，我说很顺利，很成功。她说一点也不疼，现在感觉挺轻松的，我默默点了点头。 下午病房外遇到J主任，问下一步怎么办，他说：“她这个瘤子有点怪，粘连器官太多太紧，切不下来。恢复一段时间，先化疗吧。你跟病人说了么？”我说：“我没敢说，我自己都没完全接受这个事，我不知道怎么说，请您给护士嘱咐一下先不要跟病人说。”J主任问：“家里有小孩么？”我点点头，“有个不到9岁的男孩。”晚饭时间，我到车里去，关上车门，大哭了一场。 晚上医院陪床，老婆精神状态挺不错，说了不少话，我一味支吾着。 2017年9月23日（星期六）窥探黑盒 一早，J主任来查房，我跟着到医生办公室，他说十二指肠本身功能不是特别重要，但它是个十字路口，连接胃和小肠，胆总管、胰管从此经过，如果动十二指肠，胃、胰腺都要同时切，胆管、胰管要切断了重新吻合，右上腹器官基本全部切空。胰十二指肠切除术是腹腔外科手术的巅峰，难度高、创伤大，你家这个还把肠系膜上静脉给包进去了，没法做。 我问：“能不能做姑息性切除么”，他说“一个是切了没法吻合，再一个切不干净还不如不切，生存时间不获益。她目前这个情况治疗过程中很容易十二指肠穿孔，到时候可能都无法急诊手术，你要有个心理准备。”病情超出了我的最坏预期。 回到病房，老婆问我，为什么我身上没有引流管？我绷不住了，把实话告诉了老婆。老婆短暂的慌乱之后，很快冷静了下来，跟我一起分析了半天，基本确认这个肿瘤不是乳腺癌转移来的。老婆最近几年每次体检都贫血，乳腺癌术前血红蛋白只有60多，没找到原因，当时输了血就手术了，现在能够解释通了，那是由于结肠癌肠道长期出血导致的贫血。 胰十二指肠切除术（也叫Whipple或者PD手术），腹腔中难度最高、创伤最大的手术，是胰头癌的主要治疗手段。1933年由Whipple医生将原来历时4周才能完成的手术改良为两天。由于手术工具和技术的不断进步，PD手术如今已经可以在几个小时内完成。标准PD的切除范围包括胆总管下端、胰头、胃幽门区、十二指肠、空肠上端、胆囊及周围淋巴结，然后进行胰管和空肠吻合、胆管和空肠吻合、空肠和胃吻合。由于胰头癌的恶性极强，PD术后生存时间半数不足12个月。我家这个还得加上右半结肠和肠系膜上静脉（SMA）切除及重建。 下午护工到位了，我得以回家补了一觉，从21号献完血到现在一直没睡。晚上跟儿子在小区里遛弯，我问他：“这个世界上有些事情，咱们控制不了。如果有一天妈妈不在了，你会想她吗？”儿子看了看我“当然了，我会永远永远想着她，因为她是最好的妈妈。”我忍住了落泪，为了孩子不失去妈妈，我不能放弃努力。 在此之前，医院、医生和治疗方案对我是一个黑盒子，我相信任何一个人和机构，都会有它的局限性，从现在起我要进入这个黑盒子内部了解它运转的规律，对医疗资源进行更好的整合，看有没有翻盘的机会。 多年理工科学习工作的基础，让我很快觉得百度来信息碎片化严重，缺乏逻辑性。中间还被天涯上的骗子“探锁的心”给耽误了几个小时时间。 慢慢地我也摸到了门道，中文资料价值有限，且搜索极不便利；最简明的思路是治疗理论以NCCN指南为基础，辅以PubMed上的最新论文；医生资源以CSCO结直肠指南的专家组为基础，辅以他们的论文合作作者。 深夜读“NCCN结直肠癌指南”、关于胰十二指肠切除术的论文，查一个个看不懂的术语，看参考文献，慢慢地对病情和治疗方案有了更深入的了解。 弄明白了当时最重要的两件事： 一个是要补充病理检测和基因检测，看看有没有好的内科治疗方案； 另外一个如果再次手术，需要进行胰十二指肠和静脉切除，普外科、胃肠外科是做不了的，需要顶级的肝胆外科大夫进行手术。 4 辗转求医 2017年9月26日（星期二） 去中日病理科自己补做了MMR、KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA、HER2的免疫组化和基因检测。 办理出院，结账，一万元的押金没花完还退了一部分。 预约了协和、301、中国医学科学院肿瘤医院（简称东肿）、北京大学肿瘤医院（简称北肿）的肝胆外科、肿瘤内科、介入科、放疗科的号。 2017年9月27日（星期三） 协和医院，中国医院中的泰山北斗，擅长各种疑难杂症。这个笑话中北京人均消费最贵的地方，从来都是人山人海。 肝胆外科L主任，300元特需。L主任看了片子后直接说：PD（胰十二指肠切除术）术后生存期一般是很短的，大概有一半人都不超过12个月，做这个手术不会增加你老婆的生存时间，白白受很大的创伤。再说肠癌也不归我们科，你去找普外科问问。 普外的号当然早就没了，我抱着试一试的态度到普外科走廊里拦住了一个过路的年轻大夫，他竟然没拒绝我，领我进了一间空闲的诊室仔细看了片子，说目前是切不了，如果要手术还是找肝胆外科更合适。 然后看了肿瘤内科的Z副主任，了解到老婆有明显的肠癌家族史，问测没测MMR，我说测了还没有结果。她建议化疗方案可以选Folfox或者Folfiri，靶向药的选择要等基因检测结果出来。 为了预防梗阻加强营养，又看了营养科，年轻的大夫给讲了20多分钟，又手写了详细的营养方案：每天2个煮蛋清、1碗瘦肉泥，3顿安素营养液，吃瓜类蔬菜，不吃叶菜、长纤维蔬菜，不吃枣、柿子、糯米等难消化的食物，补充复合维生素、VB6等。 虽然L主任今天说的有点让人不太舒服，后面普外科、营养科大夫又让我迅速恢复了对协和的好感。后来有次去协和急诊处理肠梗阻，遇到了一位轮岗的骨科大夫（等待时我查了他发表过的论文），处理得非常规范，并手写了满满两大页病历！ 再好的医院，没有找对大夫也没有用。 2017年9月27日（星期三） 解放军总医院，肝胆外科排名国内顶尖，医院设施很新，装修气派。 肝胆外科的S主任，诊室里人山人海，他看了片子之后，说：“我觉得似乎没有绝对的手术禁忌。这样，你回去化疗两个月，拿着片子再来，我们看看能不能把问题解决了。”终于遇到了第一个有信心的外科大夫，紧绷的心稍稍松快了一点。 介入科大夫说我们主要是做在肝上做介入，你这事我们帮不上忙，但是我建议你去做一个PET-CT全面了解一下情况，我没去缴费。 肿瘤病人由于诊疗周期长、费用高，往往是各级医院尽力争取的对象，但如果病情较为严重复杂，更推荐到北上广专科医院就诊。一般而言，级别越高的医院诊疗过程越规范，医生的职业素养也越高，可有可无的检查和药物越少，算下来往往并不比地方医院花钱更多。 比如结肠癌多发肝转移，在很多地方医院无法手术，只能一直化疗到生命最后；而北上广专科医院的肝胆外科能够通过新辅助化疗加外科手术将部分病人彻底治愈，求医过程中就遇到了不少超过20处肝转移依然被治愈的病友。 2017年9月28日（星期四）确定思路 中国医学科学院肿瘤医院，由于在东二环，简称东肿，肿瘤学综合排名全国第一，一样的人山人海。有个熟人直接带我去外科楼看了肝胆外科的R主任，R主任看了下手术中的视频，说：你这个粘的一塌糊涂，先化疗吧，以后的事情以后再说。 北京大学肿瘤医院，简称北肿。肝胆外科的J副主任，听我讲了病情之后，皱了皱眉说，“右半结肠侵犯胰十二指肠，切了不就行了么，多大点事啊。”我说：其他医院都说切不了。J仔细看了看片子，拿纸给我画了张图：“胰十二指肠联合右半结肠切除我们做的比较多。你家这个确实不好切，肿瘤粘在肠系膜上静脉的分叉处，如果粘得再往上一点，我们可以把这段静脉切掉之后端端吻合，静脉分叉处切掉的话不好吻合。我给你约个X主任节后的号，如果他说能切那就能切。” 回家用学术引擎搜索关于胰十二指肠联合右半结肠切除术的论文，看到一篇X主任在2007年发表的论文：回顾了几年来二十多例胰十二指肠联合肠系膜上静脉、门静脉切除手术。才知道10年前X就做了多例类似的手术了。把X发的论文全部看了一遍，觉得他是合适的手术人选。而且几个医院下来感觉北肿治疗理念新、风气正。于是就医思路就确定了：在北肿消化内科做转化治疗及全套检查。每次复查看X主任，等待手术机会。 转化治疗就是对于晚期身体情况较好的肿瘤患者，先通过一定疗程的化疗或者放疗，把肿瘤体积缩小，把晚期的肿瘤转化为中早期，再进行手术，能达到手术切除甚至根治的结果。“转化治疗”认为肿瘤治疗应该是在手术前先把病灶控制好，把转移灶缩小甚至消灭，这就改变了传统的肿瘤治疗上来就开刀的理念，使得一部分的晚期肿瘤患者获得手术机会。 就医是不是要找关系？ 几家医院转下来，感觉如果不是直接认识大夫，建议尽量走正规渠道就诊。即使同一所医院的大夫之间的专业方向和技术水平也有很大差异，一定要去找最能解决问题的大夫，而不是找能托上关系的大夫。那种转了几道弯的关系，意义不太大，等待时间并不少，该怎么治还是怎么治，有时反而心里没底，给你开的过度检查还不好意思推掉。 2017年10月5日（星期三） 老婆体温超过39度，人很虚弱，腹痛，走路腰直不起来。中日急诊科挂号，让去发热门诊，从急诊到发热门诊并不长的路，走得很艰难。流感筛查阴性，验血白细胞13，确认术后腹腔感染，又艰难地走回急诊处理。开了3天头孢输液。 回家后京东下单买了一个轮椅，又查了“腹腔内感染指南”，对后续的处理心里有个数。每天用轮椅推着去中日急诊输液。（现在中日医院已经有扫二维码的共享轮椅了） 2017年10月6日（星期四） 国庆期间，有些闻讯来看望的亲朋好友，什么白藜芦醇、灵芝孢子粉、阿胶、燕窝、佐丹力159送了一堆。协和营养科的大夫嘱咐过我：一旦确诊肿瘤，各种亲朋好友的保健品、偏方、中药就带着关心来了，一定要不听、不信、不试。 带娃去了趟天安门广场，这次国庆的唯一一次出游，顺道完成了学校布置的向国旗敬礼的作业。 2017年10月8日（星期日） 头孢输了3天，重新验血，白细胞不降反升。我跟大夫说我们想尽快能去化疗，能不能用更高阶的抗生素“亚胺培南”。大夫表示理解，说：亚胺培南一天要打至少两次，用厄他培南吧，一天打一次，效果跟亚胺培南差不多。2天后，烧终于退了，腹腔感染被控制住，再打3天巩固。 亚胺培南是一种非常广谱的抗生素，常用于肺炎、腹腔感染的二线治疗。特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗? 下午去北肿看X主任，他看了片子说：你要是没动过，直接来找我，我就能给你试试。现在病人刚做过手术，还有术后并发症，先抗感染、化疗，稳定一个阶段后，你再拿最新的片子来找我。 X主任说能试试，我猜可能有90%以上的把握，毕竟他十年前就做过那么多例联合SMV切除的PD手术。 2017年10月9日（星期一） 病理结果出来了，肠道原发，低分化腺癌；KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA全部野生；DNA错配修复基因功能异常（dMMR），也就是微卫星高度不稳定。 大约10%的结直肠癌患者存在微卫星高度不稳定的情况，免疫抗肿瘤药物PD-1抑制剂在该突变患者群体中有着非常好的效果。 此类患者的肿瘤浸润了大量T淋巴细胞，但它们却不攻击肿瘤，因为肿瘤细胞释放PD-1信号迷惑T淋巴细胞以为它们是正常组织细胞。PD-1抑制剂能指引免疫系统攻击肿瘤，而且没有化疗的细胞毒性，能够长期用药且不容耐药。 2017年5月FDA批准默沙东的PD-1抑制剂keytruda用于治疗基因错配修复缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）的实体瘤患者。 根据最新的业界共识，即使dMMR也需要进一步通过基因测序确认MSI-H。但在2017年，dMMR结合家族史基本可以确认老婆是林奇综合征患者，可以使用PD-1抑制剂。 我查了PubMed上最新的关于PD-1抑制剂的重磅论文和临床数据，基本明确了：即使不能手术切除，也可能做到长期带瘤生存。 5 转化治疗 2017年10月12日（星期四） 北肿消化内科Z主任，开了化疗前的血常规、血生化、肿瘤标记物、心电图，PICC置管。2016年在中日做乳腺癌术后化疗，由于没有置管，导致了严重的静脉炎，以后找血管极其费劲，所以化疗前一定要进行PICC或者Port置管，如果IV期病人，预计化疗时间超过1年，最好一步到位用输液港（Port）。静脉通路对于急救也非常重要，危重病人建议早早预置。 输液港（Port），又称化疗泵。主要由皮下注射座和放置入血管里的导管两部分组成。能够将药物直接投送到心脏，避免对周围血管的伤害。同时不用每次都找血管扎针，降低了护士扎针的难度，减少了患者的疼痛。费用6000-8000，部分医保内。 Z主任否决了我想用化疗联合K药进行转化治疗的提议：北肿不用非本院的药物，如果想用PD-1可以参加北肿的临床实验，PD-1单药起效比较慢，不适合目前的情况。 化疗方案是奥沙利铂+卡培他滨（Capox）联合贝伐珠单抗。 NCCN指南中，肠癌的化疗药主要有三个：氟尿嘧啶（5FU）、奥沙利铂（OX）、伊立替康（IRI）。用这个三个药可以两两组合成Folfox（5FU+奥沙）、Folfiri（5FU+伊立替康），也可以三个一起组成最强的化疗方案Folfoxiri。这三个方案都是两周一次，每次还要带48小时的5FU化疗泵。 卡培他滨是一种口服化疗药，能够模拟静脉滴注5FU的效果，毒副作用更小。Capox方案是Folfox的方案一种改良，3周一次，为医院节省了床位资源，同时为患者赢得了宝贵的恢复时间。 贝伐珠单抗，商品名安维汀，是世界上第一个用于抗肿瘤血管生成的人源化单克隆抗体，可以阻断肿瘤供血来抑制肿瘤生长，还能够降低奥沙利铂造成的肝脏毒性，副作用较小。2016NCCN结直肠指南建议，右半结肠使用贝伐可以获得更长的生存期。 PS：后来的研究表明，右半结肠全野生的情况下使用西妥昔单抗（爱必妥）客观反应率（ORR）更好一点，更适合进行结直肠癌肝转移的转化治疗。但要注意除了RAS和RAF突变，HER2扩增同样可能导致爱必妥的耐药，曾遇到一个Folfoxiri+爱必妥2个月就耐药的病友，经过基因测序发现有HER2扩增，改用化疗加赫赛汀就取得了良好的反应。 2017年10月13日（星期五）多管齐下 就诊301的肿瘤内科的B主任，2016年有位三十多岁的湖南女病友，结肠癌盆腔种植性转移，无法手术，所有化疗药耐药，B主任根据其dMMR的免疫组化结果，使用化疗+PD-1的方案，完全逆转了病情，9个月后手术切除的病灶中未化验出肿瘤细胞，神奇治愈。B主任出身协和，是国内最早使用化疗联合PD-1的实践者之一。 除了病人的资料外，我把美国目前所有PD-1在肠癌上应用的相关临床的数据整理了一份表格，B主任看了非常高兴，给我分析：你家这个情况是肿瘤负荷比较大，想要快速缩瘤进行手术，在这种情况下，单用PD-1不合适，不够快，还是以化疗为主。你看你整理的这个Folfox联合Keytruda在临床的ORR非常高，我们可以考虑在Capox+贝伐的基础上加上派姆单抗（商品名Keytruda，简称K药）。 肿瘤有三个主要特性：无限增殖分裂，改变周围血管为其供血和逃避免疫系统的攻击。这个组合方案是用化疗打击快速增殖的肿瘤细胞，用贝伐抑制肿瘤的供血，用PD-1调动自身免疫系统攻击肿瘤。 2017年10月17日（星期二） 第一次化疗，奥沙利铂+贝伐珠单抗，回家口服希罗达。 化疗中跟北肿一位年轻大夫聊天，他关切的问我，你家情况这么严重，打算怎么治啊？我给他讲了一下方案，他很赞同，不过说PD-1还没过CFDA的认证，我们不能给你用。我问他：我家去年乳腺癌的时候没有进行腹盆增强CT或者核磁，如果在北肿的话应该就不会出现这种情况了吧。他说这事也不好说，中日是综合性医院，都没查出来的话，我们也不一定就能查出来，得了大病还是得听一下多个医院的意见。 老婆化疗后反应不大，身体素质有了明显的改善，化疗三四天后，人容光焕发的跑出去跟朋友吃火锅去了。验血，血红蛋白从80猛涨到了105，轮椅再也没用过。 化疗是极其有效的肿瘤治疗方法，延长了无数肿瘤病人的生存时间。对化疗的误解主要有两个： 一是认为化疗特别受罪，生不如死，其实是绝大部分人都可以耐受，不良反应多数有成熟的解决办法； 二是认为化疗是落后的技术，不如靶向治疗、免疫治疗、细胞回输治疗、新抗原治疗这些听上去高大上。其实没有进入指南的治疗方案往往缺乏足够的临床证据，有尚不清楚的局限性，临床的受益还不如化放疗和手术。 化疗能够改善患者对一些靶向药的基因耐药性缺陷，能够放大免疫治疗的效果，能够为手术提供更高的R0切除率。确诊肿瘤后不用着急手术，有的通过术前放化疗就可以达到完全治愈的效果，有的可以缩小肿瘤，杀灭微小转移灶，获得更好的手术效果。 2017年10月25日（星期三）香港背药 K药，默沙东出的PD-1抑制剂，每瓶有效成分100毫克，2017年香港价格人民币2万7千元，1毫克270元，同时的1毫克黄金的价格是0.27元，是K药的千分之一。2018年下半年进入国内价格降到1万8千元。 K药的中文名-帕博丽珠单抗注射液 2017年想用PD-1，要么从药贩子里买，要么自己去国外背。我加入了几个海外背药的病友群，不少病友都是晚期没有办法在盲试，真正对症的并不多，相比而言我家有用药指征还是幸福的。香港有几个大夫专门卖美国上市但国内没有的药。 我坐半夜的飞机到香港，在中环YWJ医生处买了4只K药，小心翼翼地放在冷藏箱里带了回来。 从“医护到家”找了一名护士上门打药。看着K药带着希望滴入PICC管，祈祷着奇迹的出现。感谢万能的互联网。 打完第二天高烧39度，吃芬必得降温，去中日急诊抽血，然后拿到北肿，大夫看了之后说，发烧有可能代表药物起效。 2017年11月7日（星期一） 第二次日间病房化疗，熟门熟路了，办完手续后把车停到了医院附近的小区里，省了百十块钱停车费。下午结账出院，光进口奥沙利铂+贝伐就两万多，报销90%，医保很强大。 老婆化疗难受两三天后就基本恢复正常，还能帮着奶奶做饭和接送孩子。白天没事时开车出去找朋友同事出去吃饭喝茶，本来以为要见她最后几面同事朋友都十分惊喜，纷纷感慨现代医学技术的神奇。 进口药和国产药还是有令人咂舌的价格差距，比如进口奥沙利铂（沙乐定）两千多一只，而齐鲁制药产的奥沙利铂只要50元一只，止吐用的意美（阿匹瑞坦）全自费，3颗五百多；而欧贝（昂丹司琼）效果也不错，只要100多，还在医保内报销。处处留心、精打细算也能够节省下不少治疗费用。 癌症晚期的治疗对多数家庭都是一个很大的经济问题，是对家庭经济基础、认知水平、人力资源的综合考量，有效整合医疗资源才能获得性价比更高的诊治。后来认识的几个年轻病友自己虽然工作年限不长收入也不是很高，但有风险意识，提前购买了大病险，通过保险解决了治疗费用的燃眉之急，用上了最先进治疗方案。 2017年11月30日（星期四）曙光初现 增强CT复查，显示肿瘤明显退缩，由98mm变为58mm。找X主任看片，主任表示影像上胰头跟肿瘤的分界清晰了，肠系膜上静脉包绕不明显。“你再做两次化疗，后一次不用贝伐，然后找我来手术！” 走出北肿，在凛冽的寒风中丝毫不觉得冷，一抬头，一缕强烈的阳光刺破漫天的雾霾。 肿瘤治疗开始之前或者手术切除之后一定要做影像（增强CT/核磁）和肿瘤标记物检查作为基线检查，治疗过程中一般每2月左右复查一次，跟基线检查及邻近检查结果进行多期对比才能准确评价治疗效果。有些医院术后的基线检查会被忽略，可能需要病人自己留意。 2017年12月7日（星期四） 北肿消化内科G大夫说，梗阻这个东西很奇怪，有的肿瘤进展它梗阻，有的肿瘤退缩它也梗阻，一语成谶。 第三次化疗后，老婆腹痛不止，停止排气排便。送到中日急诊科，CT显示：急性肠梗阻。 肠梗阻的治疗手段主要有手术、肠梗阻支架/导管和保守治疗。自膨式金属肠梗阻支架是用内镜将压缩好的支架塞入梗阻的肠段，然后支架打开呈金属网桶状，将梗阻的肠道撑开，恢复畅通。结直肠癌病人急诊手术的成功率大大低于择期手术，通过肠梗阻支架能够解决或预防梗阻，先进行化放疗再择期手术，从而取得更好的治疗效果。 消化内科并不建议给老婆使用支架，因为使用贝伐期间用肠梗阻支架有肠道出血不止的风险，一旦出血急诊手术都没法做。 采用保守治疗，完全禁食水、下胃管接负压引流，输营养液，灌肠。消化内科没有床位，每天急诊坐着输液七八个小时不太现实，把药带回家找护士上门来输液。 我查了五十多篇中医治疗肠梗阻的论文，做了个荟萃分析，发现并没有一个主流的方法，有10%的论文说通过针灸或按摩足三里能够刺激肠道蠕动，缩短自行通开的时间。 结果3天后再次出现腹腔感染，高烧39度，这次直接要求使用厄他培南。 寒冷的冬夜，中日急诊科依然忙碌，年轻的大夫开完药，看着电脑里老婆的病历轻轻摇头，“我还能帮你做点什么？”望着救护车上抬下来直接进抢救室的人，似乎我们的情况并不算糟糕。 当有什么事情想不开的时候，去急救中心等待区呆几个小时，会觉得那都不是事。 一周后，梗阻自行通开。 2017年12月25日（星期日） 第二次肠梗阻，我们应对更有经验了，在中日急诊内科更加小心的处理，这次没有感染，一周后自行缓解。 手术近在眼前，容不得半点闪失。查阅了大量的资料后去协和营养科请教，采用了一个极端的方案，白天只喝大量安素肠内营养粉，别的基本不吃。傍晚喝聚乙二醇通便。好歹坚持完了第四次化疗。再次进行增强ct检查，显示肿瘤退缩为48mm。 预防肠梗阻应禁食叶菜、枣、柿子等食物，可以吃瓜类蔬菜、肉泥、蛋清、肠内营养粉等。很多消化道肿瘤患者因为饮食不注意导致肠梗阻耽误治疗甚至危及生命，肠癌确诊后最好去营养科进行饮食方案的咨询。 2018年1月11日（星期四） 再次就诊X主任，主任看了最新的检查说：你这化疗的效果还真好，要不再化2次，春节后再动？我把头摇得像拨浪鼓一样，整天担心梗阻、担心穿孔，像走钢丝一样的日子实在是难熬。“主任，既然您看现在有可能切干净，就怕再化两次万一肿瘤进展了，后悔不及。”主任点头表示理解。但还是担心肠系膜上静脉的问题，先是让B大夫去影像科跟影像科大夫讨论了半天，又点名让超声大神YK主任给诊断肿瘤与肠系膜上静脉、门静脉的关系。 虽然心里着急，但超声还是只能约到1周之后，只能自己默默念叨：好事多磨。后来发现，X主任想让我们节后手术，是因为当时排床困难。医院和大夫都会受客观条件的限制，不可能百分百只考虑病情，作为患者家属，一定要有清楚的认识，需要争取的时候也能够有理有据的去说服大夫获得更好的机会。 2018年1月17日（星期三） 特需超声，YK主任亲自检查，助手在旁边敲诊断报告：“肿瘤大小4*3.4*4.2cm，门静脉未见明显受累，肠系膜上静脉与肿瘤贴近，范围1cm。”Y主任想了想说：“把1cm改成0.8cm吧”做完诊断，Y主任对老婆说：加油！ 越是外科大咖，术前一定会反复确认手术的把握性。顶尖医院不缺病人，没有十足信心不会给你动，不必自己纠结手术风险。 2018年1月18日（星期四） X主任开了住院单后回家等待，天天度日如年。 6 二次手术 2018年1月26日（星期五） 终于入院。北肿住院条件不错，两人间，面积不小，有个不小的阳台。 管床的B大夫大高个，面相敦厚稳重，整天忙得脚不沾地。管床护士来交代了各种注意事项。同屋的病友是内蒙的一位女老师，三十多岁，胆结石。她母亲在北肿切了乳腺癌，深觉这里技术好风气正，非要来找X主任切，X推脱了半天没成功也收下了。 老婆由于肠梗阻不敢正经吃饭，身高166，体重只有七十多斤，严重营养不良。每天输一袋1400千卡的营养液。 别人可能理解不了，能住院手术就让我们觉得很幸福。别的病房病人术前很多都心情低落和紧张，有的人会哭很久，我们则串着病房到处聊天。心里踏实了，终于不用自己再做什么了，也不查文献、看手术视频了，病友群里只聊风月。 每天早上7点前准时到医院，为了大夫查房时能聊几句。然后上班，春季前还有最后几笔回款，事也不多。午饭后三点左右探视时间进病房，有检查陪检查，没检查聊天玩手机。晚饭之后回家检查孩子作业，孩子睡后，还能看两集“实习医生格蕾”。 2018年2月1日（星期四） 术前谈话，我听完YXL大夫给我讲的各种风险后非常平静，这一刻我们已经等了很久。 各种术前签字，麻醉签字，自费手术耗材确认，话说吻合器真不便宜，一个五六千，我家手术要用4个。 2018年2月2日（星期五）一锤定音 7点，老婆被推入手术室，下午16:00安返病房，手术成功！ 半年来一直威胁生命的肿瘤被整体切除，清出体外。右半结肠联合胰十二指肠切除术，切除了右半结肠、十二指肠、胰头、四分之一个胃、胆囊，重建消化道，清扫淋巴结39个。 老婆已经清醒了，还比较虚弱，护士交代各种术后注意事项，怎么记录4根引流管、胃管、尿管的引流量，如何判断颜色是否正常。心电监护的指标怎么看。晚上每隔3个小时量一次体温，护士走马灯一样的来更换各种液体，一夜基本没怎么睡着。 肠癌的治疗核心手段是外科手术，术前化放疗都是为手术服务的。腹腔外科手术至今已经有两百多年，一代代惊才绝艳的外科大咖们发明和改造了各种精妙的术式和工具，Wipple手术从历时4周逐步进化为4-8个小时。今天的外科大夫有着比前辈更好的工具、技术和经验，在和肿瘤短兵相接中，挽救下了更多的生命。 2018年2月3日（星期六） 早上7点，X主任来查房，老婆艰难地说了声谢谢。术前约的护工张姐今天也到位了，陪护经验丰富，护理的事交代一遍就够了。 由于术前营养状况不良，术后每天4只人血白蛋白，一袋血浆。有论文说，术后9天持续输白蛋白能明显降低胰篓和胆篓的概率，前者的致死风险很高。术后体温一直在37.5左右。 2018年2月6日（星期二）发烧 开始下床行走，走廊遇到X主任，主任挺高兴，说毕竟是年轻，恢复得快。结果下午体温超过38.5，我拿着中日的就医记录去找B大夫，建议直接上亚胺培南，头孢可能不管用，B大夫先给测了PCT，确实高，然后同意用药。当晚体温超过39度，用了退热栓，然后静脉滴注亚胺培南。 2018年2月9日（星期五）胸水引流 亚胺培南打了两天之后体温有所降低，在38左右。增强CT复查，发现双侧胸水，约了下午B超室的穿刺引流。 15:00，B超室，YXL大夫一边跟老婆聊着天，一边做了局部麻醉，在背后两根肋骨之间打了一个小孔，放置了引流管，接引流袋后回到病房，整个过程不到半小时。后面的两三天放出了大约500-600ml胸水，又观察了两天没有胸水后就把胸腔引流管拔掉了。 有的肿瘤晚期的患者和家属非常恐惧进行胸水腹水的穿刺引流，只是一种创伤很小的外科介入手段。 2018年2月11日（星期日）胆篓 胆肠吻合口的引流袋中出现了黄绿色的胆汁，胆篓了。 人的消化液均有一定腐蚀性。一旦漏到腹腔内就可能对其他器官和吻合口造成不良影响。相对强腐蚀性的胃酸和胰液，胆汁相对还好一点。B大夫看了之后说，只要把引流做好，胆篓是可以慢慢自愈的。第二天查房，X主任也说，咱们这么大的手术跟切个阑尾炎还是不一样的，就是可能有各种并发症出现。我赶紧表示理解。 2018年2月13日（星期二）病理结果 术后病理结果出来了，标本中的所有断端都是阴性，肿瘤里仅检测出少量肿瘤细胞，39个淋巴结全部阴性。这说明了术前的转化治疗相当成功，也意味着术后复发转移的机会比较小。 2018年2月15日（星期四）过年 大年三十，医院里门诊已经停了，医院门口路边停车也无人收费了。整个北京人去楼空，马路上通畅无比。 隔壁床已经出院回家，也没有新的病人安排进来。带孩子去医院看了他妈，他在楼道疯跑了一阵，病房里看了会儿动画片之后对医院印象很好。 儿子说：“这医院里人很少啊” 我说：“因为春节放假了，平时人特别多，很多人陪着家人从很远的地方到这个医院来看病，甚至有不少从新疆、海南、云南来的。” 儿子说：“那都能治好么？” 我说：“有的能治好，也有的治不好，可能比在当地治疗能多延续几个月的生命。” 儿子说：“那治不好的还要跑这么远来治？” 我说：“他们都爱自己的亲人，珍惜亲人的生命，哪怕代价再大，也要尽自己的努力。”他似懂非懂地点了点头。 春节大年初一，早上八点多，X主任依然来查房，老婆体温已经恢复正常，4根引流管撤去两根，胆篓还没改善。主任安慰说。一般一两个月慢慢就好了。 2018年2月26日（星期一） 终于出院了，结账一共16万，医保直接报销了一大半。 引流管附近的纱布还是很容易渗液，我买一堆换药工具，自己学着每天对伤口消毒，换纱布，定期去医院让大夫看一下。 7 术后化疗 2018年4月底，胆篓终于自己恢复，引流管拔除。 2018年ASCO有一项重要的IDEA研究表明，III期结肠癌，3个月和6个月的辅助化疗，病人的复发转移概率几乎一样。根据这个研究结果，决定进行3个月的辅助化疗。 2018年5-7月，进行了4次Capox+贝伐珠单抗的术后化疗。 2018年8月至今，按时复查，未见肿瘤复发转移。平时上班，带娃，健身，周末经常户外爬山。 8 后记 自己的些许感悟： 1.晚期肿瘤治疗是一个需要努力加运气的事，肿瘤的生物学行为不能太差，如果这次得的是一个BRAF突变驱动的肿瘤，术前化疗恐怕很难取得这么好的效果，是否能有手术机会也未可知；如果提早一年得病，未必用得上2017年才获批用于MSI-H实体瘤的K药。 2.医疗资源在我国的分布存在巨大不平衡，哪怕同在北京，相隔不远的两所三甲医院，对于问题的解决能力也迥然不同。北上广的专科医院水平能和国际接轨，部分地方医院停留在很多年以前。有位家在厦门右半结肠侵犯十二指肠的病友，当地医院说没有办法只能化疗，在我的建议下，去了专科医院的肝胆外科直接切除了病灶，至今一年多没有复发。 3.求人不如求己，自己的病，要么自己负责，要么家里有个上心的人来做病程管理。如果病情复杂，即使在最好的医院也会有被耽误的可能。如何有效整合优质医疗资源是对一个家庭认知能力、人力资源、经济水平的综合考量。国内拥有极大的就医自由度，花不了多少钱就能挂个顶级专业医院的专家号，但专家说的能够接受和消化多少，如何交叉求证，如何贯彻执行，都要依靠患者/家属自己的认知水平和执行能力。 4.肿瘤筛查非常重要，尤其是有消化道、乳腺肿瘤家族史的朋友，40岁以后一定要有主动去体检的意识，同时最好买一份重疾险，早发现都好治。 5.发现肿瘤先通过充分检查明确分期，不要着急马上手术，对于分期较晚的，应进行多学科会诊（MDT），如果没有条件就自己去挂各科的号来综合意见。重大决策应该听多家医院多个大夫的意见来交叉验证，病情严重、复杂的尽量去北上广专科医院就诊。 6.要活在当下，治疗过程中，过好每一天。不要查出这个病就开始愁眉苦脸甚至抑郁，多陪陪孩子和家人，多和朋友联系，也可以在病友圈开开玩笑，吐吐槽，一边治疗一边发现和享受生活中的美好；能不能治愈取决于很多因素，谋事在人成事在天；能直面现实，尽可能把属于自己的每一天过得不留遗憾。 一路治疗，作为一个肿瘤患者家属我也成长很多，读了大量的国内外医学论文，看了不少行业大咖的报告和手术视频，对于现代医学体系有了一个大概的认识；结识了不少医生和病友。尤其是很多年轻患者和家属，他们通过自己不断的学习，有效整合了各方医疗资源，正在进行或者完成了自我救赎。 愿依然在抗癌的病友们能够早日康复！ 就医之路感到迷茫？ 我们也许能帮到你

中华消化外科杂志 中华消化外科杂志 昨天 国际肝胆胰协会中国分会肝血管瘤专业委员会 通信作者：陈孝平 夏锋 本文来源?《中华消化外科杂志》2019年8月第18卷第8期705-710页作者单位 华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉 陆军军医大学第一附属医院肝胆外科，重庆 关 键 词 肝血管瘤；肝脏良性肿瘤；肝占位性病变；诊断；治疗；共识 成人肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤。随着人群健康体检的普及和影像学检查手段的进步，其检出率日益增多，致使愈来愈多的肝血管瘤病人需要诊断与治疗。近年来，国内外对肝血管瘤的病因、发病机制、临床和影像学特点、诊断及治疗的研究取得一定进步，但尚缺乏高级别的临床研究证据。目前，国内外学界对肝血管瘤的临床特征与诊断、治疗指征界定、风险评估以及治疗方法选择等问题尚缺乏统一的认识，从而使肝血管瘤的误诊和“过度治疗”的事件时有发生，甚至导致病人身心利益严重受损［1-4］。因此，联合多学科专家共同参与制订肝血管瘤诊断和治疗的专家共识势在必行。本共识旨在规范肝血管瘤的临床诊断与治疗，提高相关专业领域医务人员对肝血管瘤的认识和诊断与治疗水平，进而造福于病人。 1 肝血管瘤的流行病学 肝血管瘤由于临床症状不明显，最初仅从尸检标本中检出［1-3］。近年来通常在健康体检时被偶然发现。基于670 000健康体检人群的统计分析结果表明：肝血管瘤的发病率约为1.5%，男女比例约为1.3∶1，高发年龄段为40～60岁，约占58%(尚未公开发表的数据)。肝血管瘤通常被认为系胚胎发育过程中血管过度发育或分化异常导致的血管畸形, 其中以肝海绵状血管瘤最常见。既往研究结果显示：性激素可以促使血管内皮细胞的增生、移行乃至形成毛细血管样结构。如怀孕和口服避孕药可使体内雌激素、孕激素水平升高，导致血管瘤生长，这可能与女性发病相关［5-6］。随着对肝血管瘤认识的逐步加深，尤其是影像学技术的迅猛发展，该病检出率和诊断准确率日益提高。根据肿瘤直径及数目可表现为孤立、多发和弥漫生长。根据肿瘤含纤维组织多少，可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤等亚型，其中以海绵状血管瘤最多见。一项纳入5 143例的全国多中心真实世界研究结果表明：海绵状血管瘤占96%(尚未公开发表的数据)。肝血管瘤属肝脏良性病变，无明显恶变表现及倾向。瘤体主要由大量血管组织构成，与正常肝脏实质间仅由一层纤维鞘分隔，通常由肝动脉供血，部分病人伴有动静脉瘘。海绵状血管瘤的形态学表现多样，规则圆形和卵圆形与不规则病灶之比约为2∶1，后者可呈大片状或分叶状外观,表面不平或有脐凹, 若同时并存皮肤及其他器官多发血管瘤，则称为血管瘤病。绝大部分肝血管瘤因无恶变倾向，可终身与瘤共存，但仍有部分病人因血管瘤进展，出现腹痛等症状或并发自发破裂出血，存在一定的致命风险而需进行治疗［6-7］。 2 肝血管瘤的诊断 2.1 临床表现 肝血管瘤通常无症状，以单发病灶最为常见(61%)，生长较慢，病程较长，且病人肝功能无明显异常［8-9］。临床表现与肿瘤直径、部位相关。若肿瘤直径>5 cm，可因对邻近组织和脏器的压迫导致产生临床症状。腹部症状主要表现为右季肋区不适感或胀痛，偶有因左肝巨大血管瘤压迫胃肠道产生消化不良、恶心、呕吐等，极少数因自发破裂或外伤情况下破裂而并发腹腔出血，出现严重腹部症状。也有少数病人因为巨大血管瘤或肝门部血管瘤对胆道的压迫引起胆道梗阻，出现黄疸，或压迫肝静脉和(或)下腔静脉导致布加综合征。肿瘤内若有血栓形成或坏死可致发热及全身消耗性凝血等严重并发症。部分病人会产生焦虑，主要表现为对肿瘤继续增大的担心、手术风险的恐惧以及治疗花费的顾虑。 2.2 诊断标准 肝血管瘤的诊断目前主要依赖于影像学检查。多种检查手段的联合应用，可极大提高肝血管瘤诊断准确率。其中常规首选超声检查，再结合CT、MRI以及DSA检查等综合判断。肝血管瘤可有典型和不典型的影像学表现。超声、CT和MRI检查的肝血管瘤诊断准确率分别为61%、77%和92%［10-13］。对疑似病人常规进行多普勒超声加超声造影、MRI或CT检查可提高诊断准确率。在有乙肝病史或肝硬化的情况下尤其应注意不典型血管瘤与血供丰富肝癌的鉴别，以及不典型血管瘤与肝转移瘤的鉴别。 2.2.1 超声检查：腹部超声检查诊断肝血管瘤有很高的灵敏度和特异度，是首选的影像学检查方法。超声检查表现为：圆形或椭圆形，边界清晰的高回声，加压变形，呈低回声者多有网状结构，较大的血管瘤呈混合回声，内部回声仍以高回声为主，可呈管网状或出现不规则的结节状或条块状低回声区，有时可出现钙化强回声及后方声影，系血管腔内血栓形成、机化或钙化所致。彩色多普勒超声检查通常为周边型血流信号，大血管瘤内部以低速静脉血流为主，很少见动脉频谱，即使偶见，血流阻力指数均低下。对影像学表现不典型的病人，可考虑选择肝脏超声造影检查。典型的血管瘤超声造影表现为动脉期周边结节状或环状强化，随时间延长，增强范围逐渐向中心扩展，病灶在门静脉期及延迟期仍处于增强状态，回声≥邻近正常肝组织，这种“快进慢出”的增强特点与CT检查增强表现类似。有部分非典型肝血管瘤在超声造影上表现为低回声［14-15］。 2.2.2 CT检查：常规采用平扫+增强扫描方式(常用对比剂为碘)。其检出和诊断肝血管瘤的灵敏度和特异度略逊于MRI检查。CT检查表现为：(1)平扫呈圆形或类圆形低密度影，边界清晰，密度均匀。(2)增强扫描动脉期病灶边缘点状、斑点状、半环状、环状强化，密度与主动脉接近。(3)随后的门静脉期对比剂向心性扩展，强度逐渐降低。(4)延迟扫描病灶呈等密度完全充填，与肝脏密度相同，病灶越大等密度充填的时间越长，一般>3 min，“快进慢出”是其特征。(5)少数动脉期整体高密度强化，多见于