山东省肿瘤医院消化肿瘤内科科普号

首先要复查的指标是血液方面的指标，比如说血常规，因为胃全切之后很多病人会出现贫血的症状，这个时候我们要看一下血红蛋白的情况。如果说患者出现贫血的症状，我们可以给患者补充维生素b12等一些维生素来帮助患者提升造血功能，还有肿瘤标志物的情况，比如说CEA， CA19—9， CA72—4，CA125，AFP等，因为肿瘤标志物的升高要早于CT阳性发现，更早的给我们以肿瘤复发转移的提示，及早干预，CA125的升高提示可能又腹膜转移。 第二个就是看一下吻合口有没有溃疡，有没有复发的情况，这就需要进行胃镜检查，来判断一下吻合口的情况。 另外，我们还要判断有没有远处器官的转移，这个时候我们要做胸部ct，看看肺上有没有问题，还要做腹部的ct，最好是增强ct，看得更清楚，特别是肝脏有没有转移的情况。另外就是头颅有没有转移的情况，我们可以做头颅磁共振进行检查来确定。然后就是骨扫描，做骨扫描的目的就是看一下有没有远处骨骼的转移。

在放、化疗期间，肿瘤患者的正常组织往往也会受到一定损伤。因此，患者只有积极配合，适当的营养摄入，才能保证抗肿瘤治疗的顺利进行。因此放、化疗期间的饮食需要注意以下几点。 1.饮食要多样化，避免过于单一：由于放、化疗对人体各处细胞均有不同程度的损害，而恢复这些细胞的增殖，需要多种不同的营养成分，因此要做到食物多样化，既要多吃鱼类、肉类、鸡蛋等富含优质蛋白的食物，也要多吃新鲜的蔬菜水果，以满足患者的全部营养需求，必要时可辅助营养品进行全方位调理。 2.尽量避免刺激性、易过敏食物：放、化疗患者的免疫力会受到严重损害，像芒果、含酒精的食品等易过敏、刺激性的食物， 要避免摄入。 3.放化疗期间保持饮食清淡，避免过于油腻的食物：因为化疗最常见的副作用是引起食欲不振、恶心、呕吐等消化道反应，如果进食很油腻的食物，会加重消化道反应，导致上述症状加重。 4.不要等到放化疗结束后才开始进补：放化疗会引起诸多毒副作用，对机体的能量需求很大，因此尽早地进行营养补充，可以一定程度上避免造成患者体重减轻、贫血等情况导致无法继续治疗。

文 | 胖丸子 3月是肠癌宣传月。 今年是我术后无瘤生存的第五年，技术上说已完全治愈。菠萝让我聊聊自己的经历，给处于困境中的人们一些信心，告诉大家胜利的曙光仍在。 以前一直觉得自己没有资格去分享。如今，在完整经历了患病、治病、康复、恢复正常后，才觉得有一点底气。当然，所有个人经历仅供参考，尤其是治疗方面的具体操作，请遵医嘱。 拿到一手烂牌 14年底，我被诊断为IV期结肠癌，伴随大范围的肝转移。核磁显示肝部肿瘤已占据超过70%的肝实质，最大肿瘤超过十公分且紧邻肝被膜，存在相当的肝破裂风险。肿瘤标记物呈指数型飙升，确诊阶段的检测显示10天内肿标翻三番。 中西医都觉得很不乐观： 西医方面认为悲观情形3个月，乐观情形2年； 中医方面，某位主任看到我和我的资料后，第一句话是“你怎么才来啊……”。 解决问题 而非发泄情绪 好朋友是医生，和我说人在面对恶性肿瘤时通常要经过五个阶段（否认、愤恨、抑郁、妥协、接受），但她觉得我直接跳到了最后一步。 回想当初，我从头到尾没有因为生病哭过，迅速调整到战斗模式，确实有些许不近人情的冷酷。人也许在面临高危情况时，会迸发出强大的生存本能：解决问题，而不是发泄情绪。人必须为自己的生命负责，是自己一切行为的最终责任人。 那一刻，潜意识已经为我做了决定，没有退路，哭无法解决任何问题，每沉浸于情绪无法自拔一分钟，就少一分钟用于找到有效的方法。而对肿瘤患者来说，最宝贵的就是时间，经不起浪费。 于是，从知道疑似起，我就开始搜集信息、寻求各路帮助，考虑下一步该怎么办。 对抗不确定性的办法 了解你的对手 人的恐惧，很大程度上源于未知。就像黑暗中让人前行，总会让人不安。若换在白天且对路况了然于心，则全无困扰。所以，让人害怕的更多是不确定性，而非结果本身：每个人最终都会离开这个世界，这一事实本身并不那么让人恐惧。 所以，了解对手，了解疾病发展的规律，才能消解恐惧和不确定性。那段时间，我所做的只有一件事：让自己成为一个专业的患者。我要知道结直肠癌到底是什么，它会怎样发展，各种情景下分别会有什么后果，有什么手段来应对那些后果，我要付出怎样的代价，怎样才能提高自己的生存概率。 于是我阅读专业人士和医院的科普文章，国内外的患者和医生指南，代表性案例分析，跟踪asco/esmo的最新研究成果。除了结直肠癌，我还会关注其他癌症治疗上的突破，那些进展同样令人振奋。XX肿瘤又有新方案提高生存率了，结直肠癌还会远么？ 当人全身心投入一件事情的时候，会获得一种正向的积极的情感支撑，也许这就是心理学中所谓的“心流”状态。现在回想起来，那种纯粹的专注所带来的能量，也是一种近乎“心流”的体验，帮我撑过了很多至暗时刻。 相信并尊重医生 那是最希望你活下去的人之一 要相信专业的力量。专业领域需要专业人士来处理，我们要做的就是相信并尊重医生（此处医生指受过系统训练具有专业素养的医生）。从这次新冠肺炎疫情中大家也更深刻地体会到这一点。 有患者向我抱怨医生的态度问题。可张文宏医生不是都说了么，大牌医生脾气没有好的。医生面临繁重的工作压力，分给每个患者的精力有限。患者必须高效地利用医生的时间：做好自己的功课，尽量提供有效信息，做到高质量的沟通。 要相信医生，他们是和我们并肩战斗的战友。这种相信是指，不论结果理想与否，医生都已尽最大努力，他们是最希望患者好起来的人之一。最糟糕的莫过于好了谢医生，坏了怪医生。 15年下半年，我在经过多次化疗、靶向、介入后，一度处于药物治疗难以维系的状态。手术是唯一获得根治的机会，而当时我的手术条件并不理想，具有相当风险。但那也可能是唯一的手术窗口，因为之后的情况大概率只会更糟。所以，手术与否非常纠结。 一位医生的话让我瞬间做出决定：“当医生评估完，考虑给你做手术时，实际是在和你一起承担风险，很多手术机会灵光一现，他想和你一起抓住这个机会。他完全可以不做这个手术，对他没有损失。” 我相信医生，决定手术。这种信任在于，我相信他们会尽全力给我争取好的结果，即便结果不尽如人意，那也是我应承担的风险，不怪医生；而医生也知道我以性命相托、不论结果，更会尽力给我争取最好的结果。 这种彼此信任是与疾病抗争的利器。手术结果不仅完美，堪称是奇迹。在肿瘤负荷如此高的初始条件下，经过多轮治疗后，实现R0切除。手术切掉了超过6成的肝脏，样本显示PCR。 在告知我结果的那一刻，感觉医生周身都在发光，如天使降临。 辅助治疗后，我健康无虞地度过了近五年的时间，没有反复，一路顺遂。 等待和希望 人类的一切智慧都包含在两个词中：等待和希望。 我一直对自己说，一切都会好起来的，如果还没有，那就还没到最后。 在那些希望渺茫，快等不下去的时候，怎么办呢？ 有些人会诉诸宗教。有朋友和我聊宗教方面的内容，我特别理解、也深深感激朋友们的好意。但在时间分配上，研究如何治疗、监测自身病情变化已占据我绝大多数时间，实在没有精力再去研读宗教教义和规范。如若没有对宗教进行全貌理解并建立信仰，仅靠许愿祈求神明让自己重获健康，在我看来宛若投机，仿佛对神明不敬。这种收获和付出过于不均衡，我很难接受。 让我感到更踏实的，是对疾病发展规律的了解，是治疗方案背后的循证医学证据。了解越多，就越心安。我知道这种方案的反应率，适合于哪种情形，药物的副作用该如何缓解。在一种方案耐药后，下一步还有哪些选择。我不再是黑暗中摸索的行人，科学给我带来了光。 我的信仰是科学。因为相信科学的进步，我自始至终没有真正绝望过。多少曾经代表着绝症的名字，现在已经不再有杀伤力。 我相信存在一条带我走出绝境的道路，而我要做的，就是尽全力找到它。 我找到了，那个肝脏曾经转移得像筛子一样的人，已经完全康复，你也可以。 In Science We Trust. 最后，以电影《火星救援》的台词结尾： 另一个被问得最多的问题是， 当我独自被困在那儿时，想过会死在那儿吗？ 想过，当然想过。 这是你必须知道的，因为他正发生在你身上， 那是太空，它是不会迁就你的。 在某个时候，一切都会变得越来越糟糕， 当一切越来越糟时，你只能坚强地面对， 这是我如何解决这个问题的， 你要么屈服，要么反抗，就是这样。 你只要开始进行计算， 解决一个问题， 解决下一个问题， 解决再一个问题， 等解决了足够的问题，你就能回家了。

我的抗癌故事丨从绝望到积极斗争，这些心得送给你们 易加医今天 文章转载自公众号?熊猫和朋友们，作者小韩666 的点击上方蓝字“易加医”关注我们 编者说 今天和大家分享的，是一个集真实、温情、努力于一文的故事，推荐给所有的朋友，也祝福小韩的家人一切顺利。 本文转载自公众号：熊猫和朋友们，作者小韩666 这是一篇笔者自己家的故事。一个上有老下有小的年纪，得了一场差点要命的病，付出了很多时间、金钱和精力；也获得了宝贵的人生经历，接触到了全新领域的人和事，认识了很多新朋友。 治病过程颇有不堪回首、心力交瘁之处，过去一年多，才能以较为平静的心态审视整个过程。谨以此文记载过去的治病历程。全文约1万字，有不少结直肠肿瘤知识和就医信息，希望大家用不上。 1 发现异常 如果一个很忙的大夫突然对你和颜悦色，非常耐心，不一定是他的医德突然提高了，可能是你摊上大事了。 下午两点钟，接到老婆打来的电话：“忙么，你要不来一趟中日，我CT结果不大好，给你发微信了。”打开微信：右侧腹腔有巨大肿物，疑似结肠CA。 中日友好医院就在我家附近，老婆2016年10月查出III期乳腺癌，在中日做了手术，术后病理显示7个淋巴结转移，之后做了8次化疗和20次放疗。 2017年7月，开始每天下午发不到38度的低烧，晚上自行退去，8月开始觉得自己腹部有点隐痛，也不愿意去医院。9月1日孩子开学，终于松了口气，挂了消化内科拍了CT。 赶到中日消化内科，大夫看了片子：你的问题内科解决不了，你也得过乳腺癌，不用我多说，去挂个外科吧。挂号窗口说，普外科没号了，只有阑尾炎专科门诊。我说那也挂一个。话说目前的医院好像都缺个科室转诊制度。 阑尾炎门诊相对人少，大夫仔细看了片子：你们别着急，我帮你们找个大夫，你们也不用自己到处打听，这个病他就最合适。说完打了个电话。五点多，一个穿着绿色手术服的一脸疲惫的年轻大夫来了，“我们主任让我来看看”，他看了片子说，“先做个肠镜取病理吧，确认这个东西是不是恶性的，如果病理科说是，给我打个电话，我姓刘，我们主任是J**。”说罢给我留个电话并开了肠镜检查。 大肠镜检查，就是从肛门伸进入一根带摄像头的镜子，可以观察整个大肠，还有一小部分的小肠。肠镜检查可以早期发现肠道息肉、炎症、肠癌等病变，并且可以在内镜下取病理活检，明确是否是恶性肿瘤。50岁以上推荐每五年做一次肠镜，有肠癌家族史者应在家人发病年龄前提早五年进行肠镜筛查。 肠镜约到一周之后，异地就医的朋友注意，北京的医院门诊开的CT、核磁、肠胃镜之类的检查普遍预约需要等待时间是1-6周，对此要有足够的心理准备，要么提前规划耐心等待，要么去该医院的郊区分院或体检中心检查。来京前请在当地做好充分检查，争取能够给大夫提供足够的治疗依据，节省彼此的时间。 我们很感激这位阑尾炎专科门诊的大夫，他没有说：我是看阑尾炎的，你们这个我看不了，而是帮我们积极联系合适的大夫。遇到年轻的恶性肿瘤患者，很多大夫都会出于同情去尽力帮忙，我们之后的就医经历中也反复证明了这一点。就算当时没号，去跟大夫好好沟通，一般都能加个号，或者挂别的科室先把重要的检查开了。 2017年9月13日（星期三）肠镜和聚乙二醇 下午肠镜，上午进行肠道准备。肠道准备就是喝三大包聚乙二醇电解质散（俗称泻药），然后不停跑厕所，把肠道排空。 聚乙二醇是一种增加大便含水量的温和的药物。不仅可以用来肠镜、手术前的准备，而且在ASCRS临床实践指南里被推荐小剂量长期服用来缓解便秘。市场上很多主打通便的保健品都添加了聚乙二醇或乳果糖，不如直接从医院里开划算。 那天检查，我们被排到了最后一个做。结果显示：升结肠见一肿物向腔内环周生长，肠腔狭窄，内镜通过困难，取4块活检。内镜大夫表示看着像是恶性的，但是还是要等病理结果最后确认。 2017年9月15日（星期五） 病理结果出来了，右半结肠低分化腺癌。补缴了进一步病理检查的费用，给刘大夫打了个电话，刘说我知道了，需要排床，有床位会通知你。 回家心里开始忐忑不安起来，一年遇到了两次癌症。我们属于依从性特别好的病人和家属，一直以来从事技术工作的我，相信中日这种大医院大夫的专业判断和职业素养。老婆属于天塌下来当被盖的人，有病就治呗，反正中日熟门熟路，离得又近。2016年乳腺癌的治疗就是自己什么不操心，全部按照中日友好医院的诊疗流程进行，没去过第二家医院。 上网查了J主任的资料，北京大学医学院博士，师从北肿顾晋教授，年富力强，擅长腹腔镜下切除各种腹腔恶性肿瘤。 腹腔镜手术：病人麻醉后，医生在病人的腹壁打3—4个直径0.5厘米左右的小孔，其中的一个孔放入微型摄像机。通过微型摄像机连接到电视屏幕上。而其他几个腹壁小孔则放入剪刀、钳子等手术器械，手术过程基本与开腹手术一样，医生看着屏幕对病变的组织进行钳夹、切割、缝合等一系列操作。最后，将切除的肿块放入塑料袋内切碎后取出。手术的伤口很小，使病人康复的时间得以大幅减少。 2 住院检查 2017年9月17日（星期日） 北京马拉松，被称为中产阶级的广场舞。本来不想去跑了，老婆说在家呆着也帮不上什么忙，还是去吧。我跟3万名选手从天安门一起鸣枪出发，艳阳高照，汗流浃背，跑过20公里时接到一个电话，“明天上午八点之前外科楼8楼来办住院，准备手术”，我说声谢谢挂了电话。 2017年9月18日（星期一） 拖着比赛后剧痛的双腿，中日外科楼8楼爬上爬下办理好住院手续，6人的大病房。验血、心电图、胸片等常规检查。白细胞11，血红蛋白80。我由于严重晒伤，顺便去皮肤科开了点炉甘石洗剂。当晚没有住在医院，回家还是低烧。 话说外卖真是住院、急诊、化疗、手术必备，让大家摆脱了只能吃小卖部面包的困境，点赞。 2017年9月20日（星期三） 增强CT，是在CT扫描时在静脉内推注碘造影剂，血管血流的影像会更加清晰准确。肿瘤会改变附近的毛细血管为其供血，增强CT能够更清晰地看出肿瘤和其他器官、组织的相互关系，是结肠癌手术的判断依据。换句话说普通CT只能看到肿瘤有没有，增强CT看肿瘤能不能切，怎么切。另外，NCCN指南上不推荐把PET-CT结果作为手术依据，对于早期和局部进展期结肠癌，PET-CT并不是必需的检查。 J主任在电脑上看了增强CT的结果，面色有点凝重，让加做了一个十二指肠镜。做完后J主任说，手术时间定了周五早上第1台，情况比预想的要严重，肿瘤已经侵犯十二指肠和胆囊了，刚才做十二指肠镜确认肿瘤有没有侵透十二指肠。 2017年9月21日（星期三） 中午接到血液中心电话说手术需要准备800ml血，你要去互助献血，下午必须拿来800ml的献血证，不然你家这手术没法做。我回家找了以前400ml无偿献血的证，又赶到朝阳公园门口的献血车献了400ml，看着血缓缓流入血袋，长出了一口气。 下午术前谈话，签了一堆材料。L大夫说：情况很不乐观，手术方案不是腹腔镜，直接开大刀，如果出现腹腔大面积种植转移或者肿瘤侵犯多个器官，无法切除，就会直接关腹，中止手术。如果明天开始一两个小时之内没叫你，那就是好事，我们开始切肿瘤了。这时真的有点慌了，不过还是选择相信大夫的专业的判断。 晚上再次喝聚乙二醇做肠道准备，晚上我紧张得一夜没睡，老婆睡得还行。 3 手术失败 2017年9月22日（星期五） 六点半，来到医院换好手术服。7点半，插胃管，推到手术室。我坐在手术室外的椅子上，紧张地盯着大屏幕上的病人手术状态。奶奶送完孩子上学也来到了手术室外。 8点钟开始术前准备，8点半麻醉。9点多手术开始，十点钟，呼叫器里喊“刘明明家属，请到谈话室”。 J主任带着口罩，“她这个瘤子太大，跟十二指肠和胰腺长在一起了，分不开，切不下来，而且感觉不像是原发的，像是别处转移来的，我们要中止手术，请你签字。”并用手机向我展示手术中的一段视频。 我的脑袋嗡了一声，手术室外嘈杂的声音全都听不到了，“就没办法了么？”J主任摇了摇头，我木然签了字。慢慢走回座位，妈问我怎么样，我说大夫说切不下来要中止手术。老太太眼圈一下红了。 十一点，我把老婆推回手术室，尽量表情上显得轻松。老婆问我，手术怎么样，我说很顺利，很成功。她说一点也不疼，现在感觉挺轻松的，我默默点了点头。 下午病房外遇到J主任，问下一步怎么办，他说：“她这个瘤子有点怪，粘连器官太多太紧，切不下来。恢复一段时间，先化疗吧。你跟病人说了么？”我说：“我没敢说，我自己都没完全接受这个事，我不知道怎么说，请您给护士嘱咐一下先不要跟病人说。”J主任问：“家里有小孩么？”我点点头，“有个不到9岁的男孩。”晚饭时间，我到车里去，关上车门，大哭了一场。 晚上医院陪床，老婆精神状态挺不错，说了不少话，我一味支吾着。 2017年9月23日（星期六）窥探黑盒 一早，J主任来查房，我跟着到医生办公室，他说十二指肠本身功能不是特别重要，但它是个十字路口，连接胃和小肠，胆总管、胰管从此经过，如果动十二指肠，胃、胰腺都要同时切，胆管、胰管要切断了重新吻合，右上腹器官基本全部切空。胰十二指肠切除术是腹腔外科手术的巅峰，难度高、创伤大，你家这个还把肠系膜上静脉给包进去了，没法做。 我问：“能不能做姑息性切除么”，他说“一个是切了没法吻合，再一个切不干净还不如不切，生存时间不获益。她目前这个情况治疗过程中很容易十二指肠穿孔，到时候可能都无法急诊手术，你要有个心理准备。”病情超出了我的最坏预期。 回到病房，老婆问我，为什么我身上没有引流管？我绷不住了，把实话告诉了老婆。老婆短暂的慌乱之后，很快冷静了下来，跟我一起分析了半天，基本确认这个肿瘤不是乳腺癌转移来的。老婆最近几年每次体检都贫血，乳腺癌术前血红蛋白只有60多，没找到原因，当时输了血就手术了，现在能够解释通了，那是由于结肠癌肠道长期出血导致的贫血。 胰十二指肠切除术（也叫Whipple或者PD手术），腹腔中难度最高、创伤最大的手术，是胰头癌的主要治疗手段。1933年由Whipple医生将原来历时4周才能完成的手术改良为两天。由于手术工具和技术的不断进步，PD手术如今已经可以在几个小时内完成。标准PD的切除范围包括胆总管下端、胰头、胃幽门区、十二指肠、空肠上端、胆囊及周围淋巴结，然后进行胰管和空肠吻合、胆管和空肠吻合、空肠和胃吻合。由于胰头癌的恶性极强，PD术后生存时间半数不足12个月。我家这个还得加上右半结肠和肠系膜上静脉（SMA）切除及重建。 下午护工到位了，我得以回家补了一觉，从21号献完血到现在一直没睡。晚上跟儿子在小区里遛弯，我问他：“这个世界上有些事情，咱们控制不了。如果有一天妈妈不在了，你会想她吗？”儿子看了看我“当然了，我会永远永远想着她，因为她是最好的妈妈。”我忍住了落泪，为了孩子不失去妈妈，我不能放弃努力。 在此之前，医院、医生和治疗方案对我是一个黑盒子，我相信任何一个人和机构，都会有它的局限性，从现在起我要进入这个黑盒子内部了解它运转的规律，对医疗资源进行更好的整合，看有没有翻盘的机会。 多年理工科学习工作的基础，让我很快觉得百度来信息碎片化严重，缺乏逻辑性。中间还被天涯上的骗子“探锁的心”给耽误了几个小时时间。 慢慢地我也摸到了门道，中文资料价值有限，且搜索极不便利；最简明的思路是治疗理论以NCCN指南为基础，辅以PubMed上的最新论文；医生资源以CSCO结直肠指南的专家组为基础，辅以他们的论文合作作者。 深夜读“NCCN结直肠癌指南”、关于胰十二指肠切除术的论文，查一个个看不懂的术语，看参考文献，慢慢地对病情和治疗方案有了更深入的了解。 弄明白了当时最重要的两件事： 一个是要补充病理检测和基因检测，看看有没有好的内科治疗方案； 另外一个如果再次手术，需要进行胰十二指肠和静脉切除，普外科、胃肠外科是做不了的，需要顶级的肝胆外科大夫进行手术。 4 辗转求医 2017年9月26日（星期二） 去中日病理科自己补做了MMR、KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA、HER2的免疫组化和基因检测。 办理出院，结账，一万元的押金没花完还退了一部分。 预约了协和、301、中国医学科学院肿瘤医院（简称东肿）、北京大学肿瘤医院（简称北肿）的肝胆外科、肿瘤内科、介入科、放疗科的号。 2017年9月27日（星期三） 协和医院，中国医院中的泰山北斗，擅长各种疑难杂症。这个笑话中北京人均消费最贵的地方，从来都是人山人海。 肝胆外科L主任，300元特需。L主任看了片子后直接说：PD（胰十二指肠切除术）术后生存期一般是很短的，大概有一半人都不超过12个月，做这个手术不会增加你老婆的生存时间，白白受很大的创伤。再说肠癌也不归我们科，你去找普外科问问。 普外的号当然早就没了，我抱着试一试的态度到普外科走廊里拦住了一个过路的年轻大夫，他竟然没拒绝我，领我进了一间空闲的诊室仔细看了片子，说目前是切不了，如果要手术还是找肝胆外科更合适。 然后看了肿瘤内科的Z副主任，了解到老婆有明显的肠癌家族史，问测没测MMR，我说测了还没有结果。她建议化疗方案可以选Folfox或者Folfiri，靶向药的选择要等基因检测结果出来。 为了预防梗阻加强营养，又看了营养科，年轻的大夫给讲了20多分钟，又手写了详细的营养方案：每天2个煮蛋清、1碗瘦肉泥，3顿安素营养液，吃瓜类蔬菜，不吃叶菜、长纤维蔬菜，不吃枣、柿子、糯米等难消化的食物，补充复合维生素、VB6等。 虽然L主任今天说的有点让人不太舒服，后面普外科、营养科大夫又让我迅速恢复了对协和的好感。后来有次去协和急诊处理肠梗阻，遇到了一位轮岗的骨科大夫（等待时我查了他发表过的论文），处理得非常规范，并手写了满满两大页病历！ 再好的医院，没有找对大夫也没有用。 2017年9月27日（星期三） 解放军总医院，肝胆外科排名国内顶尖，医院设施很新，装修气派。 肝胆外科的S主任，诊室里人山人海，他看了片子之后，说：“我觉得似乎没有绝对的手术禁忌。这样，你回去化疗两个月，拿着片子再来，我们看看能不能把问题解决了。”终于遇到了第一个有信心的外科大夫，紧绷的心稍稍松快了一点。 介入科大夫说我们主要是做在肝上做介入，你这事我们帮不上忙，但是我建议你去做一个PET-CT全面了解一下情况，我没去缴费。 肿瘤病人由于诊疗周期长、费用高，往往是各级医院尽力争取的对象，但如果病情较为严重复杂，更推荐到北上广专科医院就诊。一般而言，级别越高的医院诊疗过程越规范，医生的职业素养也越高，可有可无的检查和药物越少，算下来往往并不比地方医院花钱更多。 比如结肠癌多发肝转移，在很多地方医院无法手术，只能一直化疗到生命最后；而北上广专科医院的肝胆外科能够通过新辅助化疗加外科手术将部分病人彻底治愈，求医过程中就遇到了不少超过20处肝转移依然被治愈的病友。 2017年9月28日（星期四）确定思路 中国医学科学院肿瘤医院，由于在东二环，简称东肿，肿瘤学综合排名全国第一，一样的人山人海。有个熟人直接带我去外科楼看了肝胆外科的R主任，R主任看了下手术中的视频，说：你这个粘的一塌糊涂，先化疗吧，以后的事情以后再说。 北京大学肿瘤医院，简称北肿。肝胆外科的J副主任，听我讲了病情之后，皱了皱眉说，“右半结肠侵犯胰十二指肠，切了不就行了么，多大点事啊。”我说：其他医院都说切不了。J仔细看了看片子，拿纸给我画了张图：“胰十二指肠联合右半结肠切除我们做的比较多。你家这个确实不好切，肿瘤粘在肠系膜上静脉的分叉处，如果粘得再往上一点，我们可以把这段静脉切掉之后端端吻合，静脉分叉处切掉的话不好吻合。我给你约个X主任节后的号，如果他说能切那就能切。” 回家用学术引擎搜索关于胰十二指肠联合右半结肠切除术的论文，看到一篇X主任在2007年发表的论文：回顾了几年来二十多例胰十二指肠联合肠系膜上静脉、门静脉切除手术。才知道10年前X就做了多例类似的手术了。把X发的论文全部看了一遍，觉得他是合适的手术人选。而且几个医院下来感觉北肿治疗理念新、风气正。于是就医思路就确定了：在北肿消化内科做转化治疗及全套检查。每次复查看X主任，等待手术机会。 转化治疗就是对于晚期身体情况较好的肿瘤患者，先通过一定疗程的化疗或者放疗，把肿瘤体积缩小，把晚期的肿瘤转化为中早期，再进行手术，能达到手术切除甚至根治的结果。“转化治疗”认为肿瘤治疗应该是在手术前先把病灶控制好，把转移灶缩小甚至消灭，这就改变了传统的肿瘤治疗上来就开刀的理念，使得一部分的晚期肿瘤患者获得手术机会。 就医是不是要找关系？ 几家医院转下来，感觉如果不是直接认识大夫，建议尽量走正规渠道就诊。即使同一所医院的大夫之间的专业方向和技术水平也有很大差异，一定要去找最能解决问题的大夫，而不是找能托上关系的大夫。那种转了几道弯的关系，意义不太大，等待时间并不少，该怎么治还是怎么治，有时反而心里没底，给你开的过度检查还不好意思推掉。 2017年10月5日（星期三） 老婆体温超过39度，人很虚弱，腹痛，走路腰直不起来。中日急诊科挂号，让去发热门诊，从急诊到发热门诊并不长的路，走得很艰难。流感筛查阴性，验血白细胞13，确认术后腹腔感染，又艰难地走回急诊处理。开了3天头孢输液。 回家后京东下单买了一个轮椅，又查了“腹腔内感染指南”，对后续的处理心里有个数。每天用轮椅推着去中日急诊输液。（现在中日医院已经有扫二维码的共享轮椅了） 2017年10月6日（星期四） 国庆期间，有些闻讯来看望的亲朋好友，什么白藜芦醇、灵芝孢子粉、阿胶、燕窝、佐丹力159送了一堆。协和营养科的大夫嘱咐过我：一旦确诊肿瘤，各种亲朋好友的保健品、偏方、中药就带着关心来了，一定要不听、不信、不试。 带娃去了趟天安门广场，这次国庆的唯一一次出游，顺道完成了学校布置的向国旗敬礼的作业。 2017年10月8日（星期日） 头孢输了3天，重新验血，白细胞不降反升。我跟大夫说我们想尽快能去化疗，能不能用更高阶的抗生素“亚胺培南”。大夫表示理解，说：亚胺培南一天要打至少两次，用厄他培南吧，一天打一次，效果跟亚胺培南差不多。2天后，烧终于退了，腹腔感染被控制住，再打3天巩固。 亚胺培南是一种非常广谱的抗生素，常用于肺炎、腹腔感染的二线治疗。特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗? 下午去北肿看X主任，他看了片子说：你要是没动过，直接来找我，我就能给你试试。现在病人刚做过手术，还有术后并发症，先抗感染、化疗，稳定一个阶段后，你再拿最新的片子来找我。 X主任说能试试，我猜可能有90%以上的把握，毕竟他十年前就做过那么多例联合SMV切除的PD手术。 2017年10月9日（星期一） 病理结果出来了，肠道原发，低分化腺癌；KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA全部野生；DNA错配修复基因功能异常（dMMR），也就是微卫星高度不稳定。 大约10%的结直肠癌患者存在微卫星高度不稳定的情况，免疫抗肿瘤药物PD-1抑制剂在该突变患者群体中有着非常好的效果。 此类患者的肿瘤浸润了大量T淋巴细胞，但它们却不攻击肿瘤，因为肿瘤细胞释放PD-1信号迷惑T淋巴细胞以为它们是正常组织细胞。PD-1抑制剂能指引免疫系统攻击肿瘤，而且没有化疗的细胞毒性，能够长期用药且不容耐药。 2017年5月FDA批准默沙东的PD-1抑制剂keytruda用于治疗基因错配修复缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）的实体瘤患者。 根据最新的业界共识，即使dMMR也需要进一步通过基因测序确认MSI-H。但在2017年，dMMR结合家族史基本可以确认老婆是林奇综合征患者，可以使用PD-1抑制剂。 我查了PubMed上最新的关于PD-1抑制剂的重磅论文和临床数据，基本明确了：即使不能手术切除，也可能做到长期带瘤生存。 5 转化治疗 2017年10月12日（星期四） 北肿消化内科Z主任，开了化疗前的血常规、血生化、肿瘤标记物、心电图，PICC置管。2016年在中日做乳腺癌术后化疗，由于没有置管，导致了严重的静脉炎，以后找血管极其费劲，所以化疗前一定要进行PICC或者Port置管，如果IV期病人，预计化疗时间超过1年，最好一步到位用输液港（Port）。静脉通路对于急救也非常重要，危重病人建议早早预置。 输液港（Port），又称化疗泵。主要由皮下注射座和放置入血管里的导管两部分组成。能够将药物直接投送到心脏，避免对周围血管的伤害。同时不用每次都找血管扎针，降低了护士扎针的难度，减少了患者的疼痛。费用6000-8000，部分医保内。 Z主任否决了我想用化疗联合K药进行转化治疗的提议：北肿不用非本院的药物，如果想用PD-1可以参加北肿的临床实验，PD-1单药起效比较慢，不适合目前的情况。 化疗方案是奥沙利铂+卡培他滨（Capox）联合贝伐珠单抗。 NCCN指南中，肠癌的化疗药主要有三个：氟尿嘧啶（5FU）、奥沙利铂（OX）、伊立替康（IRI）。用这个三个药可以两两组合成Folfox（5FU+奥沙）、Folfiri（5FU+伊立替康），也可以三个一起组成最强的化疗方案Folfoxiri。这三个方案都是两周一次，每次还要带48小时的5FU化疗泵。 卡培他滨是一种口服化疗药，能够模拟静脉滴注5FU的效果，毒副作用更小。Capox方案是Folfox的方案一种改良，3周一次，为医院节省了床位资源，同时为患者赢得了宝贵的恢复时间。 贝伐珠单抗，商品名安维汀，是世界上第一个用于抗肿瘤血管生成的人源化单克隆抗体，可以阻断肿瘤供血来抑制肿瘤生长，还能够降低奥沙利铂造成的肝脏毒性，副作用较小。2016NCCN结直肠指南建议，右半结肠使用贝伐可以获得更长的生存期。 PS：后来的研究表明，右半结肠全野生的情况下使用西妥昔单抗（爱必妥）客观反应率（ORR）更好一点，更适合进行结直肠癌肝转移的转化治疗。但要注意除了RAS和RAF突变，HER2扩增同样可能导致爱必妥的耐药，曾遇到一个Folfoxiri+爱必妥2个月就耐药的病友，经过基因测序发现有HER2扩增，改用化疗加赫赛汀就取得了良好的反应。 2017年10月13日（星期五）多管齐下 就诊301的肿瘤内科的B主任，2016年有位三十多岁的湖南女病友，结肠癌盆腔种植性转移，无法手术，所有化疗药耐药，B主任根据其dMMR的免疫组化结果，使用化疗+PD-1的方案，完全逆转了病情，9个月后手术切除的病灶中未化验出肿瘤细胞，神奇治愈。B主任出身协和，是国内最早使用化疗联合PD-1的实践者之一。 除了病人的资料外，我把美国目前所有PD-1在肠癌上应用的相关临床的数据整理了一份表格，B主任看了非常高兴，给我分析：你家这个情况是肿瘤负荷比较大，想要快速缩瘤进行手术，在这种情况下，单用PD-1不合适，不够快，还是以化疗为主。你看你整理的这个Folfox联合Keytruda在临床的ORR非常高，我们可以考虑在Capox+贝伐的基础上加上派姆单抗（商品名Keytruda，简称K药）。 肿瘤有三个主要特性：无限增殖分裂，改变周围血管为其供血和逃避免疫系统的攻击。这个组合方案是用化疗打击快速增殖的肿瘤细胞，用贝伐抑制肿瘤的供血，用PD-1调动自身免疫系统攻击肿瘤。 2017年10月17日（星期二） 第一次化疗，奥沙利铂+贝伐珠单抗，回家口服希罗达。 化疗中跟北肿一位年轻大夫聊天，他关切的问我，你家情况这么严重，打算怎么治啊？我给他讲了一下方案，他很赞同，不过说PD-1还没过CFDA的认证，我们不能给你用。我问他：我家去年乳腺癌的时候没有进行腹盆增强CT或者核磁，如果在北肿的话应该就不会出现这种情况了吧。他说这事也不好说，中日是综合性医院，都没查出来的话，我们也不一定就能查出来，得了大病还是得听一下多个医院的意见。 老婆化疗后反应不大，身体素质有了明显的改善，化疗三四天后，人容光焕发的跑出去跟朋友吃火锅去了。验血，血红蛋白从80猛涨到了105，轮椅再也没用过。 化疗是极其有效的肿瘤治疗方法，延长了无数肿瘤病人的生存时间。对化疗的误解主要有两个： 一是认为化疗特别受罪，生不如死，其实是绝大部分人都可以耐受，不良反应多数有成熟的解决办法； 二是认为化疗是落后的技术，不如靶向治疗、免疫治疗、细胞回输治疗、新抗原治疗这些听上去高大上。其实没有进入指南的治疗方案往往缺乏足够的临床证据，有尚不清楚的局限性，临床的受益还不如化放疗和手术。 化疗能够改善患者对一些靶向药的基因耐药性缺陷，能够放大免疫治疗的效果，能够为手术提供更高的R0切除率。确诊肿瘤后不用着急手术，有的通过术前放化疗就可以达到完全治愈的效果，有的可以缩小肿瘤，杀灭微小转移灶，获得更好的手术效果。 2017年10月25日（星期三）香港背药 K药，默沙东出的PD-1抑制剂，每瓶有效成分100毫克，2017年香港价格人民币2万7千元，1毫克270元，同时的1毫克黄金的价格是0.27元，是K药的千分之一。2018年下半年进入国内价格降到1万8千元。 K药的中文名-帕博丽珠单抗注射液 2017年想用PD-1，要么从药贩子里买，要么自己去国外背。我加入了几个海外背药的病友群，不少病友都是晚期没有办法在盲试，真正对症的并不多，相比而言我家有用药指征还是幸福的。香港有几个大夫专门卖美国上市但国内没有的药。 我坐半夜的飞机到香港，在中环YWJ医生处买了4只K药，小心翼翼地放在冷藏箱里带了回来。 从“医护到家”找了一名护士上门打药。看着K药带着希望滴入PICC管，祈祷着奇迹的出现。感谢万能的互联网。 打完第二天高烧39度，吃芬必得降温，去中日急诊抽血，然后拿到北肿，大夫看了之后说，发烧有可能代表药物起效。 2017年11月7日（星期一） 第二次日间病房化疗，熟门熟路了，办完手续后把车停到了医院附近的小区里，省了百十块钱停车费。下午结账出院，光进口奥沙利铂+贝伐就两万多，报销90%，医保很强大。 老婆化疗难受两三天后就基本恢复正常，还能帮着奶奶做饭和接送孩子。白天没事时开车出去找朋友同事出去吃饭喝茶，本来以为要见她最后几面同事朋友都十分惊喜，纷纷感慨现代医学技术的神奇。 进口药和国产药还是有令人咂舌的价格差距，比如进口奥沙利铂（沙乐定）两千多一只，而齐鲁制药产的奥沙利铂只要50元一只，止吐用的意美（阿匹瑞坦）全自费，3颗五百多；而欧贝（昂丹司琼）效果也不错，只要100多，还在医保内报销。处处留心、精打细算也能够节省下不少治疗费用。 癌症晚期的治疗对多数家庭都是一个很大的经济问题，是对家庭经济基础、认知水平、人力资源的综合考量，有效整合医疗资源才能获得性价比更高的诊治。后来认识的几个年轻病友自己虽然工作年限不长收入也不是很高，但有风险意识，提前购买了大病险，通过保险解决了治疗费用的燃眉之急，用上了最先进治疗方案。 2017年11月30日（星期四）曙光初现 增强CT复查，显示肿瘤明显退缩，由98mm变为58mm。找X主任看片，主任表示影像上胰头跟肿瘤的分界清晰了，肠系膜上静脉包绕不明显。“你再做两次化疗，后一次不用贝伐，然后找我来手术！” 走出北肿，在凛冽的寒风中丝毫不觉得冷，一抬头，一缕强烈的阳光刺破漫天的雾霾。 肿瘤治疗开始之前或者手术切除之后一定要做影像（增强CT/核磁）和肿瘤标记物检查作为基线检查，治疗过程中一般每2月左右复查一次，跟基线检查及邻近检查结果进行多期对比才能准确评价治疗效果。有些医院术后的基线检查会被忽略，可能需要病人自己留意。 2017年12月7日（星期四） 北肿消化内科G大夫说，梗阻这个东西很奇怪，有的肿瘤进展它梗阻，有的肿瘤退缩它也梗阻，一语成谶。 第三次化疗后，老婆腹痛不止，停止排气排便。送到中日急诊科，CT显示：急性肠梗阻。 肠梗阻的治疗手段主要有手术、肠梗阻支架/导管和保守治疗。自膨式金属肠梗阻支架是用内镜将压缩好的支架塞入梗阻的肠段，然后支架打开呈金属网桶状，将梗阻的肠道撑开，恢复畅通。结直肠癌病人急诊手术的成功率大大低于择期手术，通过肠梗阻支架能够解决或预防梗阻，先进行化放疗再择期手术，从而取得更好的治疗效果。 消化内科并不建议给老婆使用支架，因为使用贝伐期间用肠梗阻支架有肠道出血不止的风险，一旦出血急诊手术都没法做。 采用保守治疗，完全禁食水、下胃管接负压引流，输营养液，灌肠。消化内科没有床位，每天急诊坐着输液七八个小时不太现实，把药带回家找护士上门来输液。 我查了五十多篇中医治疗肠梗阻的论文，做了个荟萃分析，发现并没有一个主流的方法，有10%的论文说通过针灸或按摩足三里能够刺激肠道蠕动，缩短自行通开的时间。 结果3天后再次出现腹腔感染，高烧39度，这次直接要求使用厄他培南。 寒冷的冬夜，中日急诊科依然忙碌，年轻的大夫开完药，看着电脑里老婆的病历轻轻摇头，“我还能帮你做点什么？”望着救护车上抬下来直接进抢救室的人，似乎我们的情况并不算糟糕。 当有什么事情想不开的时候，去急救中心等待区呆几个小时，会觉得那都不是事。 一周后，梗阻自行通开。 2017年12月25日（星期日） 第二次肠梗阻，我们应对更有经验了，在中日急诊内科更加小心的处理，这次没有感染，一周后自行缓解。 手术近在眼前，容不得半点闪失。查阅了大量的资料后去协和营养科请教，采用了一个极端的方案，白天只喝大量安素肠内营养粉，别的基本不吃。傍晚喝聚乙二醇通便。好歹坚持完了第四次化疗。再次进行增强ct检查，显示肿瘤退缩为48mm。 预防肠梗阻应禁食叶菜、枣、柿子等食物，可以吃瓜类蔬菜、肉泥、蛋清、肠内营养粉等。很多消化道肿瘤患者因为饮食不注意导致肠梗阻耽误治疗甚至危及生命，肠癌确诊后最好去营养科进行饮食方案的咨询。 2018年1月11日（星期四） 再次就诊X主任，主任看了最新的检查说：你这化疗的效果还真好，要不再化2次，春节后再动？我把头摇得像拨浪鼓一样，整天担心梗阻、担心穿孔，像走钢丝一样的日子实在是难熬。“主任，既然您看现在有可能切干净，就怕再化两次万一肿瘤进展了，后悔不及。”主任点头表示理解。但还是担心肠系膜上静脉的问题，先是让B大夫去影像科跟影像科大夫讨论了半天，又点名让超声大神YK主任给诊断肿瘤与肠系膜上静脉、门静脉的关系。 虽然心里着急，但超声还是只能约到1周之后，只能自己默默念叨：好事多磨。后来发现，X主任想让我们节后手术，是因为当时排床困难。医院和大夫都会受客观条件的限制，不可能百分百只考虑病情，作为患者家属，一定要有清楚的认识，需要争取的时候也能够有理有据的去说服大夫获得更好的机会。 2018年1月17日（星期三） 特需超声，YK主任亲自检查，助手在旁边敲诊断报告：“肿瘤大小4*3.4*4.2cm，门静脉未见明显受累，肠系膜上静脉与肿瘤贴近，范围1cm。”Y主任想了想说：“把1cm改成0.8cm吧”做完诊断，Y主任对老婆说：加油！ 越是外科大咖，术前一定会反复确认手术的把握性。顶尖医院不缺病人，没有十足信心不会给你动，不必自己纠结手术风险。 2018年1月18日（星期四） X主任开了住院单后回家等待，天天度日如年。 6 二次手术 2018年1月26日（星期五） 终于入院。北肿住院条件不错，两人间，面积不小，有个不小的阳台。 管床的B大夫大高个，面相敦厚稳重，整天忙得脚不沾地。管床护士来交代了各种注意事项。同屋的病友是内蒙的一位女老师，三十多岁，胆结石。她母亲在北肿切了乳腺癌，深觉这里技术好风气正，非要来找X主任切，X推脱了半天没成功也收下了。 老婆由于肠梗阻不敢正经吃饭，身高166，体重只有七十多斤，严重营养不良。每天输一袋1400千卡的营养液。 别人可能理解不了，能住院手术就让我们觉得很幸福。别的病房病人术前很多都心情低落和紧张，有的人会哭很久，我们则串着病房到处聊天。心里踏实了，终于不用自己再做什么了，也不查文献、看手术视频了，病友群里只聊风月。 每天早上7点前准时到医院，为了大夫查房时能聊几句。然后上班，春季前还有最后几笔回款，事也不多。午饭后三点左右探视时间进病房，有检查陪检查，没检查聊天玩手机。晚饭之后回家检查孩子作业，孩子睡后，还能看两集“实习医生格蕾”。 2018年2月1日（星期四） 术前谈话，我听完YXL大夫给我讲的各种风险后非常平静，这一刻我们已经等了很久。 各种术前签字，麻醉签字，自费手术耗材确认，话说吻合器真不便宜，一个五六千，我家手术要用4个。 2018年2月2日（星期五）一锤定音 7点，老婆被推入手术室，下午16:00安返病房，手术成功！ 半年来一直威胁生命的肿瘤被整体切除，清出体外。右半结肠联合胰十二指肠切除术，切除了右半结肠、十二指肠、胰头、四分之一个胃、胆囊，重建消化道，清扫淋巴结39个。 老婆已经清醒了，还比较虚弱，护士交代各种术后注意事项，怎么记录4根引流管、胃管、尿管的引流量，如何判断颜色是否正常。心电监护的指标怎么看。晚上每隔3个小时量一次体温，护士走马灯一样的来更换各种液体，一夜基本没怎么睡着。 肠癌的治疗核心手段是外科手术，术前化放疗都是为手术服务的。腹腔外科手术至今已经有两百多年，一代代惊才绝艳的外科大咖们发明和改造了各种精妙的术式和工具，Wipple手术从历时4周逐步进化为4-8个小时。今天的外科大夫有着比前辈更好的工具、技术和经验，在和肿瘤短兵相接中，挽救下了更多的生命。 2018年2月3日（星期六） 早上7点，X主任来查房，老婆艰难地说了声谢谢。术前约的护工张姐今天也到位了，陪护经验丰富，护理的事交代一遍就够了。 由于术前营养状况不良，术后每天4只人血白蛋白，一袋血浆。有论文说，术后9天持续输白蛋白能明显降低胰篓和胆篓的概率，前者的致死风险很高。术后体温一直在37.5左右。 2018年2月6日（星期二）发烧 开始下床行走，走廊遇到X主任，主任挺高兴，说毕竟是年轻，恢复得快。结果下午体温超过38.5，我拿着中日的就医记录去找B大夫，建议直接上亚胺培南，头孢可能不管用，B大夫先给测了PCT，确实高，然后同意用药。当晚体温超过39度，用了退热栓，然后静脉滴注亚胺培南。 2018年2月9日（星期五）胸水引流 亚胺培南打了两天之后体温有所降低，在38左右。增强CT复查，发现双侧胸水，约了下午B超室的穿刺引流。 15:00，B超室，YXL大夫一边跟老婆聊着天，一边做了局部麻醉，在背后两根肋骨之间打了一个小孔，放置了引流管，接引流袋后回到病房，整个过程不到半小时。后面的两三天放出了大约500-600ml胸水，又观察了两天没有胸水后就把胸腔引流管拔掉了。 有的肿瘤晚期的患者和家属非常恐惧进行胸水腹水的穿刺引流，只是一种创伤很小的外科介入手段。 2018年2月11日（星期日）胆篓 胆肠吻合口的引流袋中出现了黄绿色的胆汁，胆篓了。 人的消化液均有一定腐蚀性。一旦漏到腹腔内就可能对其他器官和吻合口造成不良影响。相对强腐蚀性的胃酸和胰液，胆汁相对还好一点。B大夫看了之后说，只要把引流做好，胆篓是可以慢慢自愈的。第二天查房，X主任也说，咱们这么大的手术跟切个阑尾炎还是不一样的，就是可能有各种并发症出现。我赶紧表示理解。 2018年2月13日（星期二）病理结果 术后病理结果出来了，标本中的所有断端都是阴性，肿瘤里仅检测出少量肿瘤细胞，39个淋巴结全部阴性。这说明了术前的转化治疗相当成功，也意味着术后复发转移的机会比较小。 2018年2月15日（星期四）过年 大年三十，医院里门诊已经停了，医院门口路边停车也无人收费了。整个北京人去楼空，马路上通畅无比。 隔壁床已经出院回家，也没有新的病人安排进来。带孩子去医院看了他妈，他在楼道疯跑了一阵，病房里看了会儿动画片之后对医院印象很好。 儿子说：“这医院里人很少啊” 我说：“因为春节放假了，平时人特别多，很多人陪着家人从很远的地方到这个医院来看病，甚至有不少从新疆、海南、云南来的。” 儿子说：“那都能治好么？” 我说：“有的能治好，也有的治不好，可能比在当地治疗能多延续几个月的生命。” 儿子说：“那治不好的还要跑这么远来治？” 我说：“他们都爱自己的亲人，珍惜亲人的生命，哪怕代价再大，也要尽自己的努力。”他似懂非懂地点了点头。 春节大年初一，早上八点多，X主任依然来查房，老婆体温已经恢复正常，4根引流管撤去两根，胆篓还没改善。主任安慰说。一般一两个月慢慢就好了。 2018年2月26日（星期一） 终于出院了，结账一共16万，医保直接报销了一大半。 引流管附近的纱布还是很容易渗液，我买一堆换药工具，自己学着每天对伤口消毒，换纱布，定期去医院让大夫看一下。 7 术后化疗 2018年4月底，胆篓终于自己恢复，引流管拔除。 2018年ASCO有一项重要的IDEA研究表明，III期结肠癌，3个月和6个月的辅助化疗，病人的复发转移概率几乎一样。根据这个研究结果，决定进行3个月的辅助化疗。 2018年5-7月，进行了4次Capox+贝伐珠单抗的术后化疗。 2018年8月至今，按时复查，未见肿瘤复发转移。平时上班，带娃，健身，周末经常户外爬山。 8 后记 自己的些许感悟： 1.晚期肿瘤治疗是一个需要努力加运气的事，肿瘤的生物学行为不能太差，如果这次得的是一个BRAF突变驱动的肿瘤，术前化疗恐怕很难取得这么好的效果，是否能有手术机会也未可知；如果提早一年得病，未必用得上2017年才获批用于MSI-H实体瘤的K药。 2.医疗资源在我国的分布存在巨大不平衡，哪怕同在北京，相隔不远的两所三甲医院，对于问题的解决能力也迥然不同。北上广的专科医院水平能和国际接轨，部分地方医院停留在很多年以前。有位家在厦门右半结肠侵犯十二指肠的病友，当地医院说没有办法只能化疗，在我的建议下，去了专科医院的肝胆外科直接切除了病灶，至今一年多没有复发。 3.求人不如求己，自己的病，要么自己负责，要么家里有个上心的人来做病程管理。如果病情复杂，即使在最好的医院也会有被耽误的可能。如何有效整合优质医疗资源是对一个家庭认知能力、人力资源、经济水平的综合考量。国内拥有极大的就医自由度，花不了多少钱就能挂个顶级专业医院的专家号，但专家说的能够接受和消化多少，如何交叉求证，如何贯彻执行，都要依靠患者/家属自己的认知水平和执行能力。 4.肿瘤筛查非常重要，尤其是有消化道、乳腺肿瘤家族史的朋友，40岁以后一定要有主动去体检的意识，同时最好买一份重疾险，早发现都好治。 5.发现肿瘤先通过充分检查明确分期，不要着急马上手术，对于分期较晚的，应进行多学科会诊（MDT），如果没有条件就自己去挂各科的号来综合意见。重大决策应该听多家医院多个大夫的意见来交叉验证，病情严重、复杂的尽量去北上广专科医院就诊。 6.要活在当下，治疗过程中，过好每一天。不要查出这个病就开始愁眉苦脸甚至抑郁，多陪陪孩子和家人，多和朋友联系，也可以在病友圈开开玩笑，吐吐槽，一边治疗一边发现和享受生活中的美好；能不能治愈取决于很多因素，谋事在人成事在天；能直面现实，尽可能把属于自己的每一天过得不留遗憾。 一路治疗，作为一个肿瘤患者家属我也成长很多，读了大量的国内外医学论文，看了不少行业大咖的报告和手术视频，对于现代医学体系有了一个大概的认识；结识了不少医生和病友。尤其是很多年轻患者和家属，他们通过自己不断的学习，有效整合了各方医疗资源，正在进行或者完成了自我救赎。 愿依然在抗癌的病友们能够早日康复！ 就医之路感到迷茫？ 我们也许能帮到你

中华消化外科杂志 中华消化外科杂志 昨天 国际肝胆胰协会中国分会肝血管瘤专业委员会 通信作者：陈孝平 夏锋 本文来源?《中华消化外科杂志》2019年8月第18卷第8期705-710页作者单位 华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉 陆军军医大学第一附属医院肝胆外科，重庆 关 键 词 肝血管瘤；肝脏良性肿瘤；肝占位性病变；诊断；治疗；共识 成人肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤。随着人群健康体检的普及和影像学检查手段的进步，其检出率日益增多，致使愈来愈多的肝血管瘤病人需要诊断与治疗。近年来，国内外对肝血管瘤的病因、发病机制、临床和影像学特点、诊断及治疗的研究取得一定进步，但尚缺乏高级别的临床研究证据。目前，国内外学界对肝血管瘤的临床特征与诊断、治疗指征界定、风险评估以及治疗方法选择等问题尚缺乏统一的认识，从而使肝血管瘤的误诊和“过度治疗”的事件时有发生，甚至导致病人身心利益严重受损［1-4］。因此，联合多学科专家共同参与制订肝血管瘤诊断和治疗的专家共识势在必行。本共识旨在规范肝血管瘤的临床诊断与治疗，提高相关专业领域医务人员对肝血管瘤的认识和诊断与治疗水平，进而造福于病人。 1 肝血管瘤的流行病学 肝血管瘤由于临床症状不明显，最初仅从尸检标本中检出［1-3］。近年来通常在健康体检时被偶然发现。基于670 000健康体检人群的统计分析结果表明：肝血管瘤的发病率约为1.5%，男女比例约为1.3∶1，高发年龄段为40～60岁，约占58%(尚未公开发表的数据)。肝血管瘤通常被认为系胚胎发育过程中血管过度发育或分化异常导致的血管畸形, 其中以肝海绵状血管瘤最常见。既往研究结果显示：性激素可以促使血管内皮细胞的增生、移行乃至形成毛细血管样结构。如怀孕和口服避孕药可使体内雌激素、孕激素水平升高，导致血管瘤生长，这可能与女性发病相关［5-6］。随着对肝血管瘤认识的逐步加深，尤其是影像学技术的迅猛发展，该病检出率和诊断准确率日益提高。根据肿瘤直径及数目可表现为孤立、多发和弥漫生长。根据肿瘤含纤维组织多少，可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤等亚型，其中以海绵状血管瘤最多见。一项纳入5 143例的全国多中心真实世界研究结果表明：海绵状血管瘤占96%(尚未公开发表的数据)。肝血管瘤属肝脏良性病变，无明显恶变表现及倾向。瘤体主要由大量血管组织构成，与正常肝脏实质间仅由一层纤维鞘分隔，通常由肝动脉供血，部分病人伴有动静脉瘘。海绵状血管瘤的形态学表现多样，规则圆形和卵圆形与不规则病灶之比约为2∶1，后者可呈大片状或分叶状外观,表面不平或有脐凹, 若同时并存皮肤及其他器官多发血管瘤，则称为血管瘤病。绝大部分肝血管瘤因无恶变倾向，可终身与瘤共存，但仍有部分病人因血管瘤进展，出现腹痛等症状或并发自发破裂出血，存在一定的致命风险而需进行治疗［6-7］。 2 肝血管瘤的诊断 2.1 临床表现 肝血管瘤通常无症状，以单发病灶最为常见(61%)，生长较慢，病程较长，且病人肝功能无明显异常［8-9］。临床表现与肿瘤直径、部位相关。若肿瘤直径>5 cm，可因对邻近组织和脏器的压迫导致产生临床症状。腹部症状主要表现为右季肋区不适感或胀痛，偶有因左肝巨大血管瘤压迫胃肠道产生消化不良、恶心、呕吐等，极少数因自发破裂或外伤情况下破裂而并发腹腔出血，出现严重腹部症状。也有少数病人因为巨大血管瘤或肝门部血管瘤对胆道的压迫引起胆道梗阻，出现黄疸，或压迫肝静脉和(或)下腔静脉导致布加综合征。肿瘤内若有血栓形成或坏死可致发热及全身消耗性凝血等严重并发症。部分病人会产生焦虑，主要表现为对肿瘤继续增大的担心、手术风险的恐惧以及治疗花费的顾虑。 2.2 诊断标准 肝血管瘤的诊断目前主要依赖于影像学检查。多种检查手段的联合应用，可极大提高肝血管瘤诊断准确率。其中常规首选超声检查，再结合CT、MRI以及DSA检查等综合判断。肝血管瘤可有典型和不典型的影像学表现。超声、CT和MRI检查的肝血管瘤诊断准确率分别为61%、77%和92%［10-13］。对疑似病人常规进行多普勒超声加超声造影、MRI或CT检查可提高诊断准确率。在有乙肝病史或肝硬化的情况下尤其应注意不典型血管瘤与血供丰富肝癌的鉴别，以及不典型血管瘤与肝转移瘤的鉴别。 2.2.1 超声检查：腹部超声检查诊断肝血管瘤有很高的灵敏度和特异度，是首选的影像学检查方法。超声检查表现为：圆形或椭圆形，边界清晰的高回声，加压变形，呈低回声者多有网状结构，较大的血管瘤呈混合回声，内部回声仍以高回声为主，可呈管网状或出现不规则的结节状或条块状低回声区，有时可出现钙化强回声及后方声影，系血管腔内血栓形成、机化或钙化所致。彩色多普勒超声检查通常为周边型血流信号，大血管瘤内部以低速静脉血流为主，很少见动脉频谱，即使偶见，血流阻力指数均低下。对影像学表现不典型的病人，可考虑选择肝脏超声造影检查。典型的血管瘤超声造影表现为动脉期周边结节状或环状强化，随时间延长，增强范围逐渐向中心扩展，病灶在门静脉期及延迟期仍处于增强状态，回声≥邻近正常肝组织，这种“快进慢出”的增强特点与CT检查增强表现类似。有部分非典型肝血管瘤在超声造影上表现为低回声［14-15］。 2.2.2 CT检查：常规采用平扫+增强扫描方式(常用对比剂为碘)。其检出和诊断肝血管瘤的灵敏度和特异度略逊于MRI检查。CT检查表现为：(1)平扫呈圆形或类圆形低密度影，边界清晰，密度均匀。(2)增强扫描动脉期病灶边缘点状、斑点状、半环状、环状强化，密度与主动脉接近。(3)随后的门静脉期对比剂向心性扩展，强度逐渐降低。(4)延迟扫描病灶呈等密度完全充填，与肝脏密度相同，病灶越大等密度充填的时间越长，一般>3 min，“快进慢出”是其特征。(5)少数动脉期整体高密度强化，多见于

一、 临床表现无痛性睾丸肿物是睾丸癌的典型病症。此外，患者出现睾丸不适或肿胀怀疑附睾炎或睾丸炎时，可给予试验性抗生素治疗，持续的触痛、肿胀或可触及的异常均提示应行睾丸超声进一步检查。大多数情况下需行睾丸超声以确定病灶，但当物理检查即可明确时则将超声作为备选手段(TEST-1)。如果确定睾丸内肿块，进一步的检查包括血清甲胎蛋白(AFP)、乳酸脱氢酶(LDH)和β-人类绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检测和胸片。β-HCG, LDH,或AFP升高，应重复检查以精确分期。经腹股沟睾丸切除术是大多数怀疑睾丸肿块的患者的最根本的治疗。如发现为GCT，则需行腹盆腔计算机断层扫描(CT)。精原细胞瘤患者血清HCG和LDH可升高，而AFP的升高则提示为非精原细胞瘤，应相应地进行处理。如果腹盆腔CT示腹膜后腺病或胸片示异常结果应行胸部CT检查。对侧睾丸的经腹股沟开放性活检并非常规进行，除非存在隐睾或显著性萎缩。当存在可疑的睾丸内异常，如经超声确认低回声肿块或巨大钙化时则应行活检。相反，如除微小钙化之外未见其它异常则不必行睾丸活检。这些检查，以及其它有临床指征的检查可确定临床分期并指导进一步处理。如果出现转移的临床征象，还应行脑核磁共振(MRI)和骨扫描。进一步治疗根据组织学，诊断为精原细胞瘤或非精原细胞瘤，以及分期共同决定。患者在进行任何可能影响生育能力的治疗性干预之前应考虑保存精子，如放疗，手术以及化疗。二、治疗精原细胞瘤IA和IB期 IA和IB期的患者接受膈下区域的放疗(20-30Gy)，包括主动脉旁淋巴结±同侧回肠－腹股沟区淋巴结放疗。不推荐预防性纵隔区放疗，因为此区域极少出现复发。现有研究将卡铂单次给药作为放疗的替代治疗。Oliver等5报道了一项随机临床试验的结果，1477名1期睾丸癌患者接受了放疗或卡铂单次注射。研究中卡铂的给药剂量为AUC=7，中位随访时间4年，两组的无复发生存期相似。因为晚期复发或继发性生殖细胞肿瘤可能发生在5年或10年后，作者对这些患者继续进行了随访。2008年的ASCO年会上报道了这1,148名患者的更新的随访结果。一项意向性治疗分析中，5年的无复发生存率在卡铂组中为94.7%，而放疗组中为96%(风险比,1.25; P = .37)。新发生殖细胞肿瘤的发生率在两组中有显著性差异(卡铂组的2 vs 放疗组的15)，其风险比为(HR) 0.22 (95% CI 0.05, 0.95 p=0.03)。作者总结到在睾丸切除术后I期精原细胞瘤患者中，单次剂量卡铂的在预防疾病复发方面其疗效与辅助放疗相当，且毒性更小，因此现在NCCN专家组建议在IA和IB期患者中可将单次剂量的卡铂(1类)作为放疗的替代。如果睾丸切除术后未行辅助放疗，约有15%-20%的精原细胞瘤患者会复发。复发的中位时间约为12个月，但在睾丸切除术后5年仍有可能出现复发。因为放疗和化疗均可能导致晚期复发，对于I期的精原细胞瘤患者监督也是处理的选择之一(1类)。尤其是对某些特定的患者应密切观察，如T1或T2的患者(2B类)需进行长期的随访(TEST-3)。观察期后出现的复发实际上表明治疗领先时间的延长。因此，这些患者因按照复发时的分期进行治疗。未进行放疗的患者包括那些放疗后致病风险高的患者，即指IA和IB期的患者伴发马蹄肾或骨盆异位肾，炎症性肠病以及既往有放疗史的患者。随访包括病史采集和体检，以及血清肿瘤标志物的检测，第一年每3-4个月一次，第2年每6个月一次，之后每年一次。对于未行放疗的患者建议进行更加密集的随访-前3年应每3-4个月进行病史采集和体检，以及血清肿瘤标志物的检测，接下来的3年每6个月一次，之后每年一次。对于接受主动脉旁放疗的患者建议前3年每年行盆腔CT检查，而对于进行单次剂量的卡铂治疗或监督期内的患者，建议每次随访时行腹/盆腔CT并间断行胸片检查直至满十年。IS期IS期的患者应行膈下区放疗(25-30 Gy)，包括腹主动脉旁淋巴结±同侧回肠－腹股沟区淋巴结。4随访的建议与1A和1B期患者相似。如果怀疑为晚期播散的病变，则应根据高危GCT的指南进行全程。IIA和IIB期IIA期定义为CT扫描上直径小于2cm的病变，而IIB期则为最大径2-5cm间的病变。对于IIA和IIB期的患者，应给予35-40 Gy膈下区放疗，包括腹主动脉旁淋巴结±同侧回肠－腹股沟区淋巴结。与I期病变的处理相同，不推荐预防性纵隔区放疗。对于放疗相对禁忌的IIA和IIB期患者，不能单纯进行监督。而建议行4周期的依托泊苷和顺铂(EP)治疗。IIA和IIB期患者随访包括病史采集，和体检以及血清肿瘤标志物的检测，前3年应每3-4个月一次，第4年每6个月一次，之后每年一次。第一年的4个月后建议行腹部CT。IIC或III期IIC或III期的患者被定义为高危或中危。除III期伴肺以外的内脏转移之外，所有的IIC或III期病变均定义为中危。两组患者均进行标准的化疗，但对于高危患者，建议行4周期的EP或3周期的博来霉素、依托泊苷和顺铂(BEP)治疗，而中危的患者则建议行4周期的BEP。这些建议均为1类证据。开始化疗后，应用血清肿瘤标志物和胸腹盆CT扫描对IIC或III期的患者进行评价。根据是否存在残留肿块和血清肿瘤标志物的状态对患者进行分类。如无残余病灶且肿瘤标志物正常则无需进一步治疗而进行监督。对于存在残余病灶但肿瘤标志物正常的患者，建议行正电子发射断层扫描(PET)以评价残余病灶的肿瘤活性。为减低假阳性结果的发生率，PET扫描应在化疗结束后6周内进行。值得注意的是，肉芽肿病，如结节病常是导致假阳性结果的原因。如果PET扫描为阴性，则无需进一步治疗，但该患者应密切观察有无复发。如果结果为阳性，则应考虑行手术切除活检(2B类)，或解救治疗。也可考虑行放疗(2B类)。对于不能行PET扫描的患者，化疗后的处理则根据CT扫描结果进行。当残余病灶大于3cm时，关于最佳的处理尚存在争议，因为这些患者中约25％存在可生育的精原细胞瘤或既往未确定的非精原细胞瘤。处理的选择包括手术(2B类)，放疗(2B类)以及观察。如果选择手术，则需行残余病灶的切除或多点活检。不进行完全的双侧或改良的腹膜后淋巴结清扫术(RPLND)，一方面由于在精原细胞瘤患者中技术上的困难，另一方面广泛的纤维化可能导致致病率的增加。如果残余病灶≤3cm，则对患者进行观察。复发病变根据复发时的分期开始治疗。建议对肿瘤标志物升高或CT扫描提示肿块增大的患者进行解救治疗。精原细胞瘤和非精原细胞瘤的解救治疗相似，将在非精原细胞瘤部分进一步探讨。精原细胞瘤发生于生殖腺外部位的患者，如纵隔，则根据危险分层进行标准化疗方案治疗。约90％的晚期精原细胞瘤患者通过含铂方案化疗可治愈。非精原细胞瘤经腹股沟睾丸切除术后按照分期进行的治疗选择包括观察，化疗以及RPLND。尽管RPLND的时机不同，但大多数非精原细胞瘤患者会在治疗过程中的某个时期因为诊断或治疗的原因进行RPLND。双侧切除的主要后遗症为逆行射精，从而导致不育。神经分割技术可保存90％的患者的射精功能。模版切除可避开对侧的交感神经干，节后交感纤维以及下腹神经丛，从而保存80％的患者的射精功能。总之，建议行开放性保留神经的RPLND而非腹腔镜下RPLND治疗。取样不完全导致假阴性结果尚存在担忧，而且还没有关于腹腔镜下切除的疗效的报道。由于推荐的化疗周期数是根据阳性淋巴结数来确定的，因此取样不完全可能导致治疗不足。IA期对于睾丸切除术后IA期的患者有两种处理的选择：(1)监督(对依从性好的患者)或(2)开放性保留神经的RPLND。每种方法的治愈率均超过95%。然而，选择监督的患者，高治愈率依赖于患者对定期随访检查的遵循，以及20%-30%的患者在复发后的后续化疗。监督的随访检查包括腹盆CT扫描，第一年每2-3个月一次，第2年每3-4个月一次。肿瘤标志物检查和胸片在第一年因每1-2个月一次而第2年每两个月一次。不能配合的患者则选用RPLND治疗。开放性保留神经的RPLND常在CT扫描后4周内以及重复的血清肿瘤标志物检测后7-10天内进行以确保精确的术前分期。如果切除的淋巴结中未发现肿瘤转移(pN0)，则RPLND术后不需行辅助化疗。然而，如果切除的淋巴结中发现肿瘤，是否行辅助化疗则取决于淋巴结侵犯的分级和患者对监督的顺应性。对于pN2或pN3的患者化疗优于监督。推荐的方案包括EP或BEP；pN1或pN2的患者建议行其中一种方案治疗两个周期，而pN3的患者则应行4周期EP和3周期BEP(更优)方案治疗。IB期开放性保留神经的RPLND是IB期患者的治疗选择之一而后续的辅助治疗与IA患者相似。另一种选择为两个周期的BEP方案治疗后(2B类)行开放性保留神经的RPLND或监督(TEST-8)。最终，对于依从性好的T2患者可以仅行监督(2B类)。在睾丸切除术后单纯进行监督的患者中，血管侵犯是复发的重要预后因素。对T2伴血管侵犯的患者一般不建议监督，因为50％的患者会复发。可根据个体情况对依从性好的患者可例外。当T2病变的患者选择监督时，患者和医生均应遵循随访的建议。IS期IS期的患者表现为标志物的持续性升高但无病灶的影像学证据。这些患者应行4周期EP或3周期BEP的标准化疗(TEST-6)。任一方案均优于初期的开放性保留神经的RPLND，因为这些患者几乎均有播散的病变。IIA和IIB期IIA期非精原细胞瘤患者的治疗取决于血清肿瘤标志物的水平。当肿瘤标志物的水平持续升高时，应行4周期EP或3周期BEP的化疗，之后行开放性保留神经的RPLND或监督。肿瘤标志物为阴性时，有两种治疗的选择。患者可先行4周期EP或3周期BEP的化疗(2B类)，之后行开放性保留神经的RPLND或监督(TEST-7)。当患者存在多个病灶时，这种治疗最为适宜。此外，患者还可行开放性保留神经的RPLND之后行辅助化疗或监督，取决于确定的阳性淋巴结数及患者的依从性。例如依从性良好的pN1患者中首选监督，而pN2的患者中首选化疗，pN3的患者则不推荐监督。推荐的化疗包括两周期的BEP或EP，无复发生存率将近100%。II期患者的治疗取决于肿瘤标志物水平和影像学结果。当肿瘤标志物为阴性时，则由CT结果决定治疗的时程。如果异常的影像学结果仅限于淋巴系引流区，有两种治疗的选择。其中一种为开放性保留神经的RPLND，而II A期患者应行辅助化疗(TEST-9)。第二种选择为先行4周期EP或3周期BEP的化疗，之后行开放性保留神经的RPLND或监督(TEST-8)。如果转移病灶非局限于淋巴引流区(如，淋巴引流区外的多个淋巴结转移)，建议先行类似的化疗而不推荐开放性RPLND。IIC期和III期IIC期和III期患者根据危险分层进行化疗。同样，原发部位位于生殖腺外的患者，无论是腹膜后还是纵隔，均行初期化疗。危险分层源于对化疗的研究，目的在于在保持最多疗效的情况下降低毒性。70年代研究的早期化疗联合包含顺铂、长春碱以及博来霉素，在70%-80%的转移性GCT患者中达完全缓解。这些方案的不良反应严重，包括神经肌肉毒性，骨髓抑制或博来霉素相关肺纤维化导致的死亡，以及雷诺现象。顺铂、长春碱及博来霉素方案的高治愈率和毒性使得人们根据危险度对患者进行分层。疾病程度和血清肿瘤标志物水平被确定为重要的预后因素，并确立了将患者分为低危和高危两类的模型。低危(IIC和IIIA期)非精原细胞瘤低危GCT的治疗计划的设计在保证最大疗效的情况下以降低毒性为主。随机临床试验显示即达要到此目的，可以用长春碱替代依托泊苷，24,25或者将博来霉素减量或不用。25,26目前在美国，对于低危GCT患者有两个标准治疗方案：4周期EP或3周期BEP(TEST-B)。这两个方案的耐受性良好且对低危患者治愈率约90％。中危(IIIB期)和高危(IIIC期)非精原细胞瘤有20％-30%的转移性GCT患者经传统的铂类治疗不能治愈。对于这些患者，诊断时的不良预后因素包括肺外内脏转移和高浓度血清肿瘤标志物或非精原细胞瘤原发于纵隔。28对存在这些危险因素的患者，临床试验的目的在于提高疗效。对于中危的患者，4周期BEP的标准治疗的治愈率约为70％。而在高危的患者中(IIIC期)，4周期BEP治疗仅能使不到50％的患者获得持续性的完全缓解，因此治疗首选临床试验。专家组建议对不能耐受博来霉素的患者行4周期依托泊苷，异环磷酰胺和顺铂(VIP方案)的治疗。对于检测到脑转移的患者应行初步化疗联合放疗。任何具备临床指征也可行手术。IIC期和IIIA–IIIC期 非精原细胞瘤的化疗后处理在诱导化疗结束后应行腹腔和盆腔的CT扫描及血清肿瘤标志物分析。对残余病灶的PET扫描有一定的预测性价值。如果获得完全缓解且肿瘤标志物为阴性，则有两种处理选择：监督(2B类)或开放性保留神经的RPLND(2B类)。如果仍有残余病灶但血清肿瘤标志物正常，应切除所有的残余病灶。如果仅发现坏死性碎屑或成熟畸胎瘤，则无需进一步治疗，而应开始标准的观察。还有15％的患者仍存在可发育的残余肿瘤，则还需行两周期化疗(EP, VelP[紫杉醇/异磷酰胺/顺铂]，或TIP [长春碱/异磷酰胺/顺铂])。当患者进入无病生存后，即开始标准的观察。对于一线治疗不完全缓解和存在不能切除的病变的患者，应行解救治疗。解救治疗一线治疗未获得完全缓解的患者被分为预后良好和预后不良两组。良好的预后因素包括肿瘤原发于睾丸，一线治疗获得完全缓解，血清标志物的水平低以及病灶的体积小。对具有以上特征的患者其标准治疗为4周期的顺铂和异磷酰胺联合长春碱或紫杉醇(TEST-C)。结束长春碱治疗的患者中有50％获得完全缓解，25％获得持续性完全缓解。如果患者仍为不完全缓解或在解救治疗后复发首选自体干细胞支持下大剂量化疗。如果存在可切除的单部位转移可考虑外科解救。其它的选择包括参加临床试验或最佳支持治疗。对于应用传统剂量解救治疗预后不良的患者(如，一线治疗不完全缓解)以及需要三线解救治疗的患者可考虑行自体干细胞支持下大剂量化疗(2B类)，参加临床试验，或最佳支持治疗。三线治疗为两周期的大剂量顺铂加依托泊苷，±环磷酰胺(或异环磷酰胺)，可使15-20％的患者获得完全缓解。对于考虑行大剂量治疗方案的患者，应用预后因素来确定治疗。原发部位为睾丸且一线治疗期间标志物升高的患者建议二线治疗采用大剂量方案。含铂方案大剂量化疗的预后不良因素包括血清HCG浓度升高，原发于纵隔，以及缺乏对顺铂的敏感性(绝对难治性疾病)。具有这些特征的患者往往对该治疗无效，应考虑行研究性治疗或手术切除——尤其是那些原发于纵隔或存在单部位转移灶的患者。对于大剂量治疗仍未获得完全缓解的患者，该疾病几乎是不可治愈的；仅有的例外是极少见的血清肿瘤标志物升高且有实质性部位转移(常为腹膜后)的患者接受了手术切除。35其它所有患者应考虑行姑息性门诊化疗或放疗。对于既往曾行密集治疗，铂类抵抗并复发的生殖细胞肿瘤，推荐的一种姑息性二线解救方案为吉西他滨联合奥沙利铂(2A类)。这一建议来源于II期试验的数据。这些试验研究了在复发的或铂类抵抗的GCT患者中吉西他滨加奥沙利铂(GEMOX)的疗效和毒性。发现的毒性为血液学毒性并且是可控制的。这些结果显示吉西他滨联合奥沙利铂对铂类抵抗的睾丸GCT患者是安全的，并为其提供了获得长期生存的机会。

目前，对于不可切除局晚期/晚期胃癌、肠癌、食管癌等消化系统肿瘤来讲，其治疗方案大部分仍然是以化疗为基础的全身系统治疗（MSI-H/dMMR等免疫优势人群除外）。化疗是综合治疗的基石，在此基础上联合免疫/靶向/局部治疗等手段才能取得最佳疗效。然而，仍有不少患者及家属存在“癌症不会致命，而打化疗会死人”这种错误观念，这种观念可能会导致极其严重的后果，必须重新认识化疗。现在的抗肿瘤治疗方案越来越细化、精准。化疗方案也进行了大幅优化，并非几十年前那些方案所能比拟。虽然一些患者一听到化疗就害怕脱发、恶心和呕吐等副作用，感到非常恐惧。然而，在过去几十年中，化疗药物的研发取得了巨大进展。原先副作用大且效果差的药物已经被高效低毒性的新一代药物所替代。此外，针对化疗药物引起的不良反应也有更全面的治疗选择。例如，在过去使用顺铂/依托泊苷/伊立替康等消化道反应较重的药物时，患者往往经历了极其严重的恶心和呕吐阶段。如今很多国产中枢、外周止吐药物联合使用后，大部分患者基本上没有消化道反应或只有轻微恶心。另外还有一些能提升白细胞、血小板并改善贫血情况的药物可以保证我们患者在抗肿瘤全程治疗中安全度过各种不良反应。再者，其他支持治疗的药物也越来越多，比如增强食欲的甲地孕酮、改善恶心/焦虑的奥氮平、改善营养的特医食品。这些支持治疗手段都极大改善了抗肿瘤尤其是化疗药物导致的不良反应，提高了生活质量及治疗效果。对患者抗肿瘤治疗提供更好的保障。现代医学一直在不断优化和持续改进。每年CSCO指南的更新是对其有效性的直接验证。目前各种癌症治疗每年都取得长足进步，尤其是近年来免疫治疗带来了一次革命性变革。期望创新药物能够为患者带来更大获益，并最终实现减少或去化疗这一愿景，最终攻克全球性难题—癌症。

原创  王明磊医生   1.1基于TRICI临床研究结果，对于适合强烈治疗（RAS/BRAF均野生型）患者：III级推荐删除<FOLFOXIRI+西妥昔单抗>。 1.2 基于CAIRO5研究，对于适合强烈治疗（RAS/BRAF均野生型）且原发灶位于右侧患者，或适合强烈治疗（RAS/BRAF突变型）患者：I级推荐中的<FOLFOXIRI±贝伐珠单抗>从2A类证据修改为1A类证据。  1.3 根据SUNLIGHT研究，对于姑息三线方案，曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗从II级推荐升级为I级推荐。 1.4基于II期DESTINY-CRC01数据，《指南》鼓励HER-2过表达/扩增的晚期肠癌患者参加HER2靶向药物相关临床研究。  1.5 CodeBreaK300临床研究，助力初始不可切mCRC患者：KRASG12C抑制剂联合化疗方案。  1.6 CAPability-01II期研究探索了靶向免疫协同增效的作用，<西达本胺+信迪利单抗±贝伐株单抗>三药方案得到推荐。  1.7 对于“MSI-H/dMMR，一线或一线二线未使用免疫检查点抑制剂”的患者，在二线/三线治疗的II级推荐中，列出所有已在国内获批dMMR转移性结直肠癌适应症的PD-1抗体，包括：恩沃利单抗、思斯利单抗、替雷丽珠单抗、普特利单抗、帕博利株单抗和纳武利尤单抗（2A类）。 1.8病理学诊断：针对转移性结直肠癌，新增“POLE/POLD1基因突变检测”。     本次更新结合最新临床研究数据，主要聚焦于晚期结直肠癌的免疫治疗、靶向治疗（HER2-ADC,KRASG12C抑制剂）、联合化疗方案选择等方面。3.1常规检测   既往国内外指南推荐对转移性结直肠癌患者进行RAS/RAF基因检测、MMR组化/MSI检测、HER2扩增、NTRK融合突变等，2024CSCO及2024V1NCCN指南[2]均新增了“POLE/POLD1基因突变检测”。3.2PLOE/POLD1基因突变    POLE/POLD1基因编码的蛋白为DNA聚合酶亚基，在DNA复制和修复中发挥重要作用。若其发生突变，会导致大量突变的基因在体内大量累积，称为超突变表型，形成高免疫原性结直肠肿瘤。   2022年ESMO上公布的一项研究显示，在中国结直肠癌患者中，POLE突变率在6.3%(411/6489)，其突变与CRC患者中较高的TMB水平相关。同时，在子宫内膜癌，POLE突变型患者被证明有更好的预后和免疫治疗获益。也就是这样一部分病人POLE/POLD1突变合并或不合并MSS-H可能同样获益于免疫治疗[3]。   我们也期待有越来越多的数据和证据，对结直肠癌患者进行更精准的分层治疗，获得更持久的生存获益。参考文献CSCO结直肠癌诊疗指南2024。NCCN 结直肠癌诊疗指南2024 V1.WangF,ZhaoQ,XuRH.EvaluationofPOLE/POLD1VariantsasPotentialBiomarkersforImmuneCheckpointInhibitorTreatmentOutcomes-Reply.JAMAOncol.2020Apr1;6(4):590.doi:10.1001/jamaoncol.2020.0068.PMID:32134432. 复制搜一搜分享收藏划线

随着医学技术的不断进步，癌症的治疗也在不断完善。除了医学治疗外，合理的饮食也起着非常重要的作用。对于正在接受抗肿瘤治疗的患者来说，正确的饮食习惯可以帮助他们更好地应对治疗过程中的各种不适，提高身体免疫力，加速康复。接下来，我们将为大家介绍一些抗肿瘤治疗患者在家中可以采取的科学饮食指导。在进行放化疗过程中，患者的身体会出现消耗加剧的情况。因此，患者需要增加蛋白质的摄入量，以帮助维持肌肉和组织的健康。建议在每餐中添加一定量的优质蛋白质食物，如鸡肉、鱼类、奶制品、豆类等，以满足身体的需求。蔬菜水果是维持身体健康的重要来源，其中含有丰富的维生素和矿物质，有助于增强免疫力，减少治疗过程中的不适感。建议多食用色彩鲜艳的水果和蔬菜，如西红柿、胡萝卜、菠菜等，以确保摄入足够的维生素和矿物质。对于抗肿瘤治疗患者来说，过多的盐分和糖分摄入会对身体健康造成不良影响。高盐饮食会增加血压，导致水潴留和心脏负担加重；过多的糖分摄入会使体重增加，影响治疗效果。因此，建议患者在日常饮食中适量控制盐分和糖分的摄入量，选择清淡的食物，避免食用加工食品和甜品。在抗肿瘤治疗期间，患者的消化系统可能出现问题，因此建议实行分餐制度，多次少量进食，避免一次性摄入过多食物造成消化不良。另外，遵守规律的生活作息，保证充足的睡眠时间也十分重要，有助于恢复身体机能，提高治疗效果。治疗期间，患者应多饮水，保持体内水分平衡。充足的水分有助于促进体内代谢，帮助排出体内废物和毒素，减轻肾脏和肝脏的负担。同时，多饮水还有助于缓解口干舌燥等不适症状。治疗期间，患者的身体状况可能会有所变化，需要根据个体情况进行调整。因此，建议患者在饮食中保持多样化，多食用易于消化的食物，保证均衡的营养摄入，同时避免暴饮暴食和挑食。总之，抗肿瘤治疗患者在家中应该注意饮食的科学搭配，选择健康的食材，合理搭配饮食，有利于提高身体免疫力，缓解不适感，加速康复。希望以上内容对正在接受抗肿瘤治疗的患者有所帮助，祝愿大家早日康复！