徐列明医生的科普号

肝纤维化发展多缓慢，逆转也不易乙肝是临床常见的传染病，在我国的发病率较高。部分患者由于未能及时接受有效的治疗而出现肝纤维化，继而发展成肝硬化，甚至导致肝癌，已成为重要公共卫生问题。若乙肝肝硬化患者不能及时接受有效的治疗，则可发生上消化道出血、肝性脑病、继发感染、肝癌等严重并发症，甚至导致死亡。上海中医药大学附属曙光医院东院肝硬化科徐列明在慢乙肝向肝硬化发展的过程中，必会经历肝纤维化病理过程。换句话说，肝纤维化是慢性乙肝演变为肝硬化的必经阶段，是影响疾病预后的重要环节。机体在自行修复肝损伤时，常以纤维组织填充肝细胞缺损部位。慢乙肝患者的病程长，肝损伤长期存在，久而久之在肝内沉积的纤维组织愈来愈多，形成肝纤维化。肝纤维化一旦启动病变会主动进展，阻断不易，逆转更难。因此，在临床上如未能做到将肝纤维化扼杀于襁褓中的话，抗纤维化治疗仍有必要。选择适当的药物长期应用，可以控制肝纤维化的进展，阻止或延缓肝硬化的发生。临床实践证实，部分患者的肝纤维化程度经治后有可能得到逆转。抗纤维化治疗的疗程视检查结果而定瞬时弹性成像和磁共振弹性成像目前已成为无创性诊断和评估肝纤维化主要方法。瞬时弹性成像是一种无创性诊断肝纤维化技术，通过测定肝脏的弹性评估肝纤维化程度。磁共振弹性成像是在磁共振技术基础上再加入应变声波检测系统，从而将组织弹性程度和磁共振图像相结合的一门新成像技术，其评估肝纤维化具有很高的可信度，可扫描整个肝脏进行全面评估。应用上述无创检测方法，医生可以了解肝纤维化的程度、判断抗纤维化的疗效，从而作出继续治疗、停止疗程或改换药物的决断。如果患者的肝脏弹性已恢复到正常范围内，还需再巩固治疗一段时间。如到时复查后肝脏弹性仍在正常范围内，医生可以根据患者情况作出停药观察的决定。如果患者用药后，肝脏的弹性检测结果显示肝硬度值稳定或改善不明显，则需继续接受抗纤维化治疗，或考虑采取联合用药、换药等方法；也可以辅以肝病治疗仪、营养支持等方法，延缓疾病进展。抗肝纤维化治疗的获益主要体现在三个方面乙肝肝纤维化患者的理想治疗方案，主要由抗病毒治疗（病因治疗）及抗肝纤维化治疗两方面构成。抗肝纤维化的重要性正在逐渐被医生和患者所认识，其获益主要体现在以下三个方面。1．弥补抗病毒治疗不能兼顾的方面，逆转肝纤维化慢乙肝肝纤维化患者，最基础的治疗是针对乙肝病毒的抗病毒治疗，即病因治疗。对于慢性乙肝病毒感染患者，有效清除或抑制乙肝病毒可减轻肝脏损伤，有利于肝组织的修复，可以减缓甚至逆转部分患者的肝纤维化。然而目前临床应用的口服抗病毒药物只能抑制病毒，不能清除病毒，因此治疗期间肝脏内的炎症反应或多或少存在，轻度肝损伤仍在持续，肝功能异常可能时有反复，此时联合抗肝纤维化治疗可提高临床疗效。而处于乙肝病毒携带状态者，虽尚未达到抗病毒指征，但有效的抗肝纤维化治疗，有助于控制病情的进展。2．抗肝纤维化改善肝脏微循环，增强抗病毒疗效抗肝纤维化治疗不仅可以减轻肝脏损伤，还可以改善肝脏微循环，有助于吸收入血的药物成分更充分地与肝细胞接触，加快清除炎性产物，从而增强抗病毒疗效，促进受损肝细胞的修复。3．长远看抗肝纤维化治疗可降低肝癌发生的风险肝癌是我国最常见的消化系统恶性肿瘤之一，发病率及病死率均较高。在慢乙肝患者，持续的肝脏炎症在诱导肝细胞再生的同时，还可诱导肝癌细胞的增生。在乙肝肝硬化患者，肝脏组织结构破坏严重，肝功能衰竭，更容易诱发肝癌。因此，从长远角度、大样本观察，抗纤维化治疗可以延缓慢乙肝的病情进展，进而降低肝癌发生的风险。何时可停用抗肝纤维化药物须根据患者的具体情况作具体分析，一般在下列情况下可考虑停用抗肝纤维化药物。1.治疗取得佳绩时，可考虑阶段性停药我有一位乙肝肝纤维化患者，经过多年治疗，肝脏硬度（LSM）已被控制到了5kPa以下，患者很高兴，认为可停药了，因为他记得我早先跟他说过，LSM在5kPa以下可认为是正常肝脏。患者想停药的心情，我完全理解，但是我建议他暂缓考虑停药，嘱其继续接受抗病毒治疗联合抗肝纤维化治疗以巩固疗效。1年后，患者的LSM进一步降至3.5kPa，遂停药观察。又过了1年后，患者复查LSM已升至6.1kPa，故重新服药抗肝纤维化治疗。这位乙肝患者的经历非常典型，他在接受长期的抗病毒联合抗肝纤维化治疗后，瞬时弹性成像检查结果显示肝脏已恢复正常质地，可以考虑阶段性停药。但由于乙肝病毒未能清除，少量的病毒仍可诱导肝脏炎症损伤肝脏，产生纤维组织。抗肝纤维化药物降解纤维组织，使其分解代谢超过了合成代谢，故肝脏弹性逐渐恢复正常。停用抗肝纤维化药物后，肝脏纤维组织的合成代谢重占上风，故肝纤维化又有所复旧。因此必须密切观察肝脏弹性：如LSM逆转至正常范围后不再增高，则无需继续抗肝纤维化治疗；如LSM又升高超过正常范围，则应恢复抗肝纤维化治疗。以上是我根据经典案例形成的阶段性停用抗肝纤维化药物的观点。2．慢乙肝患者若打算怀孕，请先停用抗肝纤维化药物慢乙肝肝纤维化女性患者可以怀孕生子，肝硬化代偿期患者经医生评估后也可妊娠。鉴于抗肝纤维化中成药均含有活血化瘀类中药，不利于妊娠保胎，故从优生学角度考虑，建议备孕期停用抗肝纤维化药物直到分娩后。失代偿期乙肝肝硬化患者不宜妊娠，当然也不主张停用抗肝纤维化药物。3．确诊肝癌后，抗肝纤维化治疗须暂停慢乙肝患者，如果新确诊了肝癌，建议停用抗肝纤维化药物。手术切除或介入治疗后，也需停止抗肝纤维化治疗。这是因为此时抗肝纤维化，可能有助于肿瘤的扩散或复发。不少患者担心停药后肝纤维化发展，急于恢复用药。我的经验是，如果肝癌2-3年不复发，方可恢复抗肝纤维化治疗。人体是复杂的、个体间存在差异，抗纤治疗过程中还会出现各种可能导致停药需求的情况发生，患者须全面理解抗肝纤维化治疗的意义，然后再根据实际情况做出正确的选择。

现代临床上，有很多独树一帜的中药制剂，抗肝纤维化的扶正化瘀胶囊（片）是其中的一例。她的故事，要从1957年说起。从桃红饮到扶正化瘀胶囊（片）当时，我的导师、中医世家出身的王玉润教授响应国家号召，深入浙江等地农村第一线防治血吸虫病。王老师发现晚期血吸虫病患者出现肝硬化腹水，多面色黧黑、身有瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，舌黯紫、舌下静脉怒张，证候颇似古籍所述的“血瘀”，他经过一系列研究提出了晚期血吸虫病肝硬化的病机在于“经隧阻塞，气滞血瘀”，指出“活血化瘀”是该病的治疗大法。王老师以中医活血化瘀的经典制剂“桃红饮”为基本方剂，治疗获得显著疗效。又通过对桃仁的水煎剂、桃仁油、桃仁霜等的大量实验及临床研究，发现桃仁提取物中的苦杏仁苷是起作用的关键成分。数十年间，王老师带领团队以“活血化瘀”大法挽救了无数被“瘟神”威胁的生命。时光流转，1983年，医学技术的进步已经发展到可以在腹腔镜、显微镜下用肉眼或微观化地观察到药物对肝硬化和肝纤维化的改善。一个新的问题凸显在团队面前，这些病理观察效果显著的患者，虽然面黑、舌紫等血瘀征象也有改善，但他们仍然感觉乏力、腿酸、胃口不好、便溏等，这是中医所说的“虚象”。我的师兄刘平博士通过文献检索，创新性地提出在运用苦杏仁苷活血化瘀基础上加用人工虫草菌丝补益虚损，通过扶正化瘀在临床获得显著疗效。1991年，导师王老去世，我们继承老师开创的事业，对中药抗肝纤维化的运用进行更深入的研究。为解决苦杏仁苷需静脉滴注、长期应用不便的弊端，我们研究开发了复方制剂，也就是今天的扶正化瘀胶囊（片）。六味复方制剂扶正化瘀扶正化瘀胶囊（片）由六味药组成，除了上面说到的桃仁、人工虫草菌丝，另有丹参、松花粉、绞股蓝和五味子。方中丹参养血活血为君药；冬虫夏草补虚损、益精气，桃仁助丹参活血化瘀，共为臣药；松花粉益气润燥，绞股蓝清热解毒，同为佐药，现代药理研究更发现绞股蓝含有比人参更高浓度的人参皂苷，可协助补气；五味子味酸为引经使药。该药针对肝纤维化正虚血瘀的基本病机而设，瘀血阻络的征象前面已经说过，正气虚损的征象，则又可分为肝气虚、脾气虚和肝肾阴虚三种类型。中医认为肝主筋，肝气虚的患者，常常表现为腿脚酸软；脾气虚的患者，常感乏力、胃纳差、大便溏薄；肝肾阴虚的患者，则多见舌红、苔光（严重时可见镜面舌）、口干、手足心热。这些症状，在运用扶正化瘀胶囊（片）后都会有极大程度的改善。十二环节协同抗肝纤维化 对患者来说，扶正化瘀胶囊（片）的抗肝纤维化机制过于复杂，没必要一一掌握，大家可以先了解一下肝星状细胞的概念。肝星状细胞是正常肝脏本身固有的一种细胞，总数基本恒定而且处于静止状态。但是肝纤维化形成过程中，肝星状细胞被激活，在肝内的正常比例被打破，出现增殖，细胞自噬能力、迁移能力、合成胶原能力、炎症反应等被激发，产生大量细胞外基质（纤维组织）在肝内沉积，导致肝纤维化和肝硬化。 扶正化瘀胶囊（片）正是围绕肝星状细胞的一系列病理变化发生治疗作用：减轻肝细胞的炎症反应、抑制肝星状细胞活化、增殖，促进活化肝星状细胞的凋亡、促进细胞外基质的降解、抑制血管新生而减少纤维间隔、改善微循环、抑制肝星状细胞的收缩，以及调整免疫功能，等等。目前已经明确的作用机制不下十二种，它们协同作用、互相促进，共同达到抗肝纤维化的目的。三大疗效让患者受益 患者们最关心的，肯定是“我用了扶正化瘀胶囊（片）后会有多少效果？”这里给大家展示三组研究结果。短期疗效佳 我们曾观察到参加为期6个月的Ⅱ期临床试验的肝硬化患者用药后的肝纤维化病理逆转率是52%，而对照组是23%。进一步的回顾性研究显示，治疗1年后有80%～90%的患者肝脏弹性检测到的肝纤维化程度不再发展，其中约有半数患者的肝纤维化程度有不同程度的逆转。可预防出血 临床观察发现，服用扶正化瘀胶囊的肝硬化食管胃静脉曲张患者2年内上消化道出血的累计概率明显少于同期对照组，实现预防静脉曲张破裂出血、提高患者生活质量和延长寿命。其中治疗前后都做胃镜检查的15例轻度食管静脉曲张患者服用扶正化瘀胶囊2年后，8例静脉曲张消失、5例无变化、仅2例程度加重，而安慰剂对照组9例同类患者，仅1例治疗后静脉曲张消失、3例无变化、有5例程度加重，两组间的差异有统计学意义。如果和心得安合用，心得安“堵”（通过减慢心率、减少心输出而降低门静脉压）、扶正化瘀胶囊以“疏”（减轻肝纤维化、改善肝脏微循环而降低门静脉压）从而达“治”——大禹治水一样地改善“河道”根本环境，预防出血的效果更佳。长期生存率提高 对肝硬化失代偿期的患者来说，10多年前的5年生存率仅25%左右，即使在抗病毒治疗和其他基础治疗普及的今天，这一数字有所上升，也仅30%～33%。而扶正化瘀胶囊的运用，可使肝硬化失代偿期的患者5年以上生存率提高到52%。 扶正化瘀胶囊（片）的疗效正在受到国际范围的关注，已在美国完成了治疗慢性丙型肝炎的Ⅱ期临床试验，显示出抗肝纤维化疗效，同时其安全性也得到国际公认。医患携手，共话未来 作为扶正化瘀胶囊（片）的研发者、推广者，我相信她有更广阔的未来，也相信更多的患者能从中获益。所以，希望患者能了解扶正化瘀胶囊（片）的“前生今世”，增强治病信心。同时做好以下几点，将能获得最大效益。1. 忌酒 酒是肝脏的大敌，是导致肝硬化、肝纤维化的元凶之一，这点广大患者都有认识。但知行合一甚是困难，临床上有不少一边服药一边酗酒的患者。我经常一遍遍地告诫他们：医患应当相向而行，不能抗肝纤维化的同时自己在促纤维化，医生和药物不是万能的！餐后服药 扶正化瘀胶囊的副作用较少，仅见轻度的消化道反应，扶正化瘀片剂的问世，使这一副作用出现的概率更小。如果有患者在服药后出现消化道症状，可在餐后服药，解决这个问题。湿热证患者慎服 舌苔黄腻、口苦、尿黄等湿热证的患者，会影响服用扶正化瘀胶囊（片）后的疗效，加重上述症状。建议请中医师调理后再服药。不想吃清热化湿中药汤剂的患者，有个简易方法教大家：取陈皮或自行将橘皮或橙皮晒干后每天泡水喝，除湿效果也不错。 从经典制剂“桃红饮”为基本方剂，我的导师王玉润教授开始了前世扶正化瘀胶囊（片）的研发，导师没有完成的事业，作为学生的我们，沿着导师的精神指引，最终完成了扶正化瘀胶囊（片）的研发。今天的扶正化瘀胶囊（片）凝聚着我们师生对肝病患者的关心和对中医肝病事业的热爱，是肝病患者过上更好生活的可信赖选择。

快来看看有您关心的问题吗~1. 听说医院停诊了，什么时候能开放门诊？药吃完了，去哪买药靠谱呢？徐列明教授：目前形势渐好，随着疫情的缓解很多医院恢复了门诊，目前，浙江、江苏、安徽的患者已可凭电子健康码到上海看门诊。据我所知，好大夫在线等正规的网上平台都是可以买到常用的抗病毒药物、抗纤维化药物、保肝降酶药等。如果我的老病人要吃中药，可以通过小鹿医馆找我开中药汤剂。2. 一直要求居家不外出，到了半年复查时间，不能如期去医院复查，肝硬化患者怎么办呢？在家需要注意什么？徐列明教授：在做好个人防护的前提下，尽量到医院复查。因为肝硬化患者得肝癌的概率比正常健康人高，临床上要求每三个月复查一次，目的是尽早发现肝癌，尽早治疗。在家的注意事项和平时一样，如：1、 足量按时服药2、 脂肪肝或其他肝病伴有糖尿病患者，在饮食上控制碳水化合物的摄入，如淀粉类食物(一般是主食)要少吃。3、 有腹水的病人低盐饮食，多卧床休息。4、 容易诱发肝性脑病的患者，要预防复发，每天保持大便三次以上，适量吃蛋白质饮食。3. 疫情期间，乙肝肝硬化患者什么情况下必须去医院？徐列明教授：大概有以下6种情况必须去医院，否则会加重病情甚或影响到生命安全：1、 身体乏力加重，胃口不好等症状加重。2、 出现眼睛黄、皮肤黄、小便黄等黄疸症状，是病情加重的信号。3、 出现腹胀、腹部肿大、小便减少等症状表示可能有腹水，需要尽快到医院去治疗。4、 已经有腹水的肝硬化患者，如果腹痛、发热，很可能是腹水感染，引发了自发性腹膜炎，情况紧急，要马上到医院去救治。5、 如果神智改变，例如说一些稀奇古怪的话，或者不认识人，或者简单的1+1等于几都不会做，或者嗜睡不醒等等，很可能已经出现了肝昏迷（也叫肝性脑病）需要到医院急诊去救治。6、 特别是发生了黑便或者是呕血，可能是食管胃静脉曲张破裂出血，要争分夺秒地到医院急诊去救治。4. 乙肝伴有肝纤维化患者，疫情期间，药品储备不足，常用的抗病毒药、抗纤维化药能否换成同类且容易买到的药品？哪些药品可以暂时停用？ 徐列明教授：对抗病毒药和抗肝纤维化药，原则是有效不更换。如由于一些原因不容易买到药，可考虑换药。在吃拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯等抗病毒二线药物的患者，建议改用抗病毒一线药物，如恩替卡韦、替诺福韦。 2020年国家药物招标时带量采购了价格便宜的上述一线药物，一个月的药量只需十几块钱。 扶正化瘀胶囊/片剂是抗纤维化药物中唯一进入国家基本药物目录的药物，可以换用扶正化瘀胶囊/片剂抗纤维化治疗。肝功能没有明显异常的话，保肝药，降酶药，退黄疸的药物等可以停用。5. 乙肝病毒携带者，经常抽烟喝酒，很难改掉，日常要注意哪些？和亲人之间要怎么避免病毒传播？尤其是老人、孩子徐列明教授：饮酒损伤肝脏是肯定的，临床上有很多酗酒引起肝硬化的病人。过多的抽烟也会造成肝损伤，美国一些教科书上明确写到：每天抽烟一包以上会加重肝脏损伤。所以说，戒烟戒酒是必要的。很多患者因为饮酒导致了肝硬化，甚至腹水、呕血、黑便等症状，危及到生命了，就会立马戒酒，悔不当初。戒烟也是如此。只要有决心，都是可以戒掉的。日常要注意改掉生活陋习，如嗜烟酒、过量饮食、不运动、不定时服药、随意停药，都会影响病情久久不愈或者反复，甚至加重。如果与乙肝病毒携带者日常生活密切接触，很难有效避免病毒传播。儿童完成乙肝疫苗接种，并检测出表面抗体阳性则可以放心不会感染了。如果表面抗体阴性，需要补种疫苗。老人已经在这种环境下生活了几十年了都没有感染，说明他的免疫力是健全的，不需要过度担心被感染。6. 肝病患者抵抗力低，更容易感染新冠肺炎吗？是否可以吃一些提高免疫力的保健品或药品预防？ 徐列明教授：对于新冠病毒来说，所有人都属于易感人群，并没有资料显示肝病患者更易感。 没有临床数据显示哪种保健品或者药品能够预防新冠肺炎。所谓提高免疫力，要辨证地看，不能一概而论。拿抗乙肝病毒和抗丙肝病毒举例，我们希望增强免疫力来帮助清除病毒，但是如果肝脏出现炎症，这些炎症是过强免疫力在清除病毒时把肝细胞破坏所致，这种情况下，我们则需要抑制免疫力减轻肝脏炎症。有些自身免疫性肝病的患者，本身就产生了很多自身抗体破坏了肝脏的组织结构，造成了肝脏的损伤。治疗这类疾病需要抑制免疫力。我们会看到很多危重新冠肺炎患者出现炎症风暴，造成了各个器官的损伤，这种情况下更要抑制他的免疫力，不能让炎症加重。所以不说现在没有确切的保健品或者药品能够预防新冠肺炎，如果真有的话也不能贸然吃。7. 中度脂肪肝患者，疫情期间居家生活，饮食很好，运动不足，脂肪肝会变严重吗？应该注意哪些问题？ 徐列明教授：肯定会加重。一定要控制饮食，加强锻炼。首先要注意限制碳水化合物的摄入；然后在做好防疫措施的情况下，可到空旷的地方进行跑步、快走等锻炼，减轻体重。8. 疫情期间，不敢带孩子去接种疫苗，婴儿接种乙肝疫苗的时间是否能延迟？ 徐列明教授：要及时地向负责接种疫苗的医院相关部门咨询，是否有补救措施，是否可以延迟。婴儿接种乙肝疫苗的方案，是专家根据多年经验和研究制定的，不建议延迟接种。9. 中医药在这次抗击新冠肺炎期间发挥了重大作用，对于乙肝肝硬化患者来说，除了常规的抗病毒治疗以外，是否要增加中医、中药的治疗?徐列明教授：中药在我国保健事业上发挥了重要作用，在此次抗击新型肺炎上也发挥了重大作用。因为新型冠状病毒目前没有明确的抗病毒西药，在这种情况下怎么治疗这个病毒呢？国家提倡、各地也证实了，中药虽然不能直接清除新冠病毒，但是对于缓解病人的症状减轻病情发挥了作用，尤其对轻中度患者的治疗有很好的效果。对于乙肝肝硬化患者来说，中医中药抗病毒疗效是不好的，但是中医药治疗对于减轻肝脏的炎症、保护肝细胞、抗肝纤维化，促进肝脏的修复、抗氧化、调整免疫等各方面都起到了很好的作用。目前我国很多西医的肝病医生也在用中成药治疗肝病。建议乙肝肝硬化患者加用中医中药来治疗。10丙肝肝硬化，有饮酒史，丙肝已治愈，肝硬化失代偿出血四年半，消化道硬化剂治疗，每年复查胃镜，血小板8万左右，服用药物：心得安，单硝酸异山梨酯，扶正化瘀，咖啡酸片，请问还需要注意什么？徐列明教授： 严格戒酒 每三个月复查一次肝功能、甲胎蛋白和腹部超声。虽然丙肝病毒已经清除，也可能再感染，同时肝硬化诱发肝脏肿瘤的概率很 高，需警惕。服用心得安和单硝酸异山梨醇酯主要是降低门脉压力，预防出血，这个药物一定要坚持吃，不能吃吃停停，停药以后，门静脉压力会突然上升有出血的风险。吃心得安前后心率要有25%的降幅，如果达不到的话要调整用药量，如果疗效不够好再加单硝酸异山梨醇酯。扶正化瘀胶囊/片抗肝纤维化同时能降低门脉压力，我做过临床试验，扶正化瘀胶囊与心得安联用，预防再出血和降低门脉压力的作用比单用这两种药的效果好，所以要联用，且坚持服用。饮食注意：禁食粗糙的食物，如：芹菜、竹笋、坚果等，避免下咽鱼刺、碎骨。冰的、烫的食物，会刺激食道血管静脉的收缩扩张，引起破裂，要避免。禁食过酸过辣的食物，避免食管胃黏膜的损伤。此外，还要避免大力咳嗽，用力大便等增加腹腔、胸腔压力的动作。11.三年前因乙肝住院，出院后长期服用恩替卡韦，没服抗纤维化药，不久前肝弹性检测，合并脂肪肝，加服肝爽和易善复，有医生建议换服扶正化瘀胶囊，请问，我平时该怎样治疗和调养？服完肝爽和易善复后停用抗纤维化药还是换用扶正化瘀胶囊？复查肝弹，下降多少为有效需接着服用或停用？徐列明教授：定时服药，控制饮食，劳逸结合，适当运动可保证脂肪肝不再加重或减轻或治愈。肝脏弹性5-15Kpa一般属肝纤维化，如变化≥2kPa视为有明显改变，即上升2kPa以上表示肝纤维化加重，下降2kPa以上表示肝纤维化逆转，变化在2kPa以内视作无明显变化。肝脏弹性15kpa以上是肝硬化，如变化≥4kPa视为有明显变化，即上升4kPa以上表示肝纤维化加重，下降4kPa以上表示肝纤维化逆转，变化在4kPa以内视作无明显变化。按照这个标准，如果肝纤维化程度不变或发生逆转表示药物有效，不建议换药。如果肝纤维化加重则视为药物无效，可考虑换药。抗病毒药肯定不能停用，扶正化瘀胶囊/片剂是抗纤维化药物中唯一进入国家基本药物目录的药物，可以换用扶正化瘀胶囊/片剂进行抗纤维化治疗。12.乙肝肝硬化（早期），脂肪肝（中度），肝功能转氨酶高一点点，甘油三酯高。用药情况：恩替卡韦，扶正化瘀胶囊，熊去氧胆酸。恩替卡韦每日1次，扶正化瘀胶囊每日3次，熊去氧胆酸每日3粒。扶正化瘀胶囊已经整整吃了五年。要继续吃吗？什么时候能停药？徐列明教授：对这位患者的用药我有一点不同的看法，熊去氧胆酸是治疗原发性胆汁性胆管炎或者原发性胆汁性肝硬化的特效药，还有溶解胆结石，降低胆红素等功能。这位患者只是肝功能里的转氨酶高一点点，仅凭这一点临床资料的话，我觉得不需要吃熊去氧胆酸。我曾有一个患者已达早期肝硬化，肝脏弹性20kPa左右，经过恩替卡韦+扶正化瘀胶囊的治疗十多年，肝脏弹性降低到5kPa以下了，巩固用药一年后，肝脏弹性降到3.8kPa，我让她停用扶正化瘀胶囊。停药一年后复查，肝脏弹性又升到6kPa以上，我只能建议她继续服用扶正化瘀胶囊。为什么会出现这种情况呢？因为目前所有的抗病毒口服药物只能抑制病毒不能清除病毒，即使抗病毒疗效再好，身体中也会存在少量的病毒，也可引发肝脏炎症，虽然此时炎症是很轻微的，但也会损伤肝脏结构，刺激肝脏纤维组织增生。所以我的经验是有效降低肝纤维化程度之后，可以暂停一段时间抗肝纤维化药物，如果之后纤维化又加重，还是要继续服用的。13.乙肝肝硬化4年，经治疗后病毒转阴，各指标都已正常，服用2个月肝爽和易善复后复查，总胆红素升到30，甲胎蛋白升到13。请问肝爽对肝脏有损伤吗？是否停用肝爽？徐列明教授：肝爽颗粒是中药制剂，没有研究证明其有损伤肝脏的毒副作用。胆红素升高到30要找一些原因。总胆红素分为直接胆红素和间接胆红素，如果是直接胆红素增高导致的总胆红素高，要考虑结石、胰腺炎、胆囊炎等；如果是间接胆红素高，但直接胆红素不高，考虑血液病等；如果直接、间接胆红素都高，考虑肝脏损伤，要找原因，例如是否发生耐药？是否合并其他疾病如肝内胆管结石、胆囊炎等？如果患者觉得不舒服或者不愿意服用肝爽颗粒的话，可以换用扶正化瘀片/胶囊继续抗肝纤维化。14.没有乙肝，喝酒十多年，做B超显示肝脏正常，最近几年肝功能总是高出四五十，没有其他不舒服，请问需要治疗吗？徐列明教授：肝功能出现不正常，肯定需要治疗。首先，如果还在喝酒，必须戒酒。但这种患者即使戒酒后，肝功能还可能时时出现波动，建议进一步完善检查，明确除酒精导致的肝功能损伤外是否还有其他致病因素或合并其他肝病，如病毒性肝病（丙肝）、自身免疫性肝病、药物性肝病、脂肪肝等，并了解肝脏是否合并肝纤维化。如果出现以上问题，建议就诊进行中药治疗。15.肝脏弹性21，B超提示肝实质回声粗糙，是否能确定肝硬化？徐列明教授：肝脏弹性值超过15kPa，一般可以诊断为肝硬化，但也需要排除其他因素；例如肥胖患者，腹壁太厚，影响声波穿透力，会影响检测结果的准确性；瘦小女性，肋间隙窄，检测探头放不到位，有时会打在肋骨上，结果出现误差；合并严重脂肪肝的患者，肝脏弹性值也会出现虚高；检测者技术不专业操作不熟练也可导致结果出现误差。B超诊断肝硬化灵敏度欠佳，除非伴随脾肿大。早期肝硬化影像学表现不典型，超声诊断很困难。肝穿刺病理观察是目前诊断肝硬化的金标准，方法比较可靠。

煎煮中药前需要先用冷水充分浸泡中药药材。浸药的时候水需没过药材，一般浸泡一个多小时，冬天时间可以长些，夏天时间可以短些。如嫌药材不干净，可以搓揉药材换水清洗。准备煎煮时，宜调整水量，一般水高过中药约1-2厘米（设想中药是沉在下面的）即可。如用炉子煎煮，先用大火烧开后改小火烧半小时，即得头煎药汁。如用电煎药壶煎煮，请按照说明书操作。要求先煎的药材，可按以上方法先煎，然后将药汁与头煎药材一起煎煮。要求后煎的药材，可在头煎起锅前10分钟放入同煮。第二煎放同样多的水，同头煎一样煎法，但此时无先煎后煎之分。如汤药煎后觉液量太多，可将药汁单独倒入锅中烧煮浓缩水份。可以隔夜煎煮，低温保存。一剂中药煎煮后，一般一天服完。建议将二次煎煮后的汤药分为三份，每次饭后一小时内服药，药汁可浓缩成每次小碗半碗。也可分二次饭后服。二餐间空腹服中药易导致腹泻。

乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、酗酒、血吸虫及其他多种病因都可通过引起慢性肝病导致肝硬化。进展到晚期失代偿期，患者多会出现腹水（俗称“肝腹水”）,或食管曲张静脉破裂出血，或肝性脑病（肝昏迷）。处于失代偿期的肝硬化患者，除了积极寻求正规的医疗以外，正确的饮食起居也相当重要。一、肝硬化腹水患者的起居饮食肝硬化腹水患者常有不断加重的腹胀感，白天小便次数减少夜里则有多次，但每天的排尿总量减少明显，而体重则以每天1斤左右的速度快速增长。患者腹围快速增加，腹部膨隆，腹壁紧张，或平卧时腹壁向身体两侧鼓出，形同青蛙的肚子，医学上称之为“蛙状腹”。严重腹水患者，腹壁静脉显露，肚脐变平不再凹陷甚至向外突出。可以伴有足踝部或小腿甚或大腿的水肿，局部皮肤绷紧发亮，以手指按之，可留下凹陷指印。大量腹水或腹水合并胸水的患者，会感到胸闷气急。第一，患者应每天定时量腹围。患者仰天平卧，用软尺绕脐一周读数。如小便增多，腹围逐渐缩小，提示腹水正在消退，反之如小便增加不明显，则提示治疗措施须加强。但是腹围易受到肠道胀气的影响，故患者还可每天定时称体重，其意义同量腹围，但更精确。第二，患者应计量每天的尿量。如利尿有效，一般每日尿量要在1500毫升以上，尿量过少，提示需要加强利尿；如每日尿量超过2000毫升，则应告诉医生以适当减少利尿剂的用量。值得注意的是，气温会影响排泄的尿量。夏天高温天气，患者通过汗液排泄的水分增多，尿量可以相应减少。第三，平卧休息。腹水患者平时应以休息为主，少站立多平卧。当人在坐位或站位时，因地心引力关系，下半身静脉系统内积聚较多血液，不参与血液循环。卧位时地心引力对血液循环的影响减少，回心血量明显增加。由于参与血液循环的有效血容量增加，机体会通过一系列的信号反馈调节系统，促进身体里潴留的水和钠盐从肾脏排出以使过多的有效血容量减少。腹水患者夜间小便多于白天，身体的姿势是一重要原因。故我们提倡患者白天宜多采取脚高（高过心脏水平）仰卧位休息，等腹水明显减退后再逐渐增加活动量。第四，减少钠的摄入。钠在体内的潴留是腹水形成的重要病理机制，因此限制钠的摄入相当重要，一般认为每天进入体内的钠不应超过0.5g（氯化钠1.25g）。限钠不仅仅是指少吃盐，它包括进食和用药两个方面。除控制菜肴中添加的食盐和含盐调味品（含盐味精、酱油等）外，任何含钠盐、食用碱或小苏打（碳酸氢钠）的食物都在控制之列，如面包（甜面包中也有很多盐）、饼干或蛋糕（含有小苏打）、切面及其它一些含碱面制品、可乐、汽水等碳酸饮料、腌腊制品、酱菜和熟菜等。有的患者对少盐或无盐饮食很不习惯，饭菜难以下咽，可以在吃饭时将相当于2-3粒芝麻体积的盐溶解在1调羹的水中，用筷头蘸盐水舔一舔的方法调味。临床上要避免或减少使用生理盐水和含钠药物。当大量使用排钠利尿剂时，常引起电解质的紊乱，过多的钠排出体外可导致低钠血症，这时应在医生的指导下适当开放食盐的摄取，必要时还要给予氯化钠或谷氨酸钠。由于体内水的潴留太多，超过了钠的潴留，血液中钠的含量相对不足，医学上称之为稀释性低钠血症，此时除了要适当补充钠盐外，还要限制水的摄入，同时注意补充钾盐。第五，限制饮水。肝硬化腹水病人要不要限制饮水，医学界尚有不同的看法。我们一般对早期腹水患者不限制水的摄入。对大量腹水和严重的低钠血症的患者，我们主张每天饮入水的总量（包括喝茶、喝汤、服药）不超过1升以控制腹水的增长和纠正低钠血症。有的患者以为绿茶可以利尿就大量喝，殊不知由此可能加重腹水。也有的患者口渴难忍又不敢喝水，可以让其含水漱口以缓解症状。第六，适宜的饮食。患者宜多吃些新鲜的富含维生素的叶子蔬菜和水果，香蕉富含钾离子，适当多吃可补充因服用利尿剂而丢失的钾。各种肉、鱼和蛋都可食，但每顿数量不宜太多而花色品种最好多些，这样有利于营养物质的吸收。社会上有鸡和海鱼是“发物”，吃了会发病之说，实无科学依据，不可偏信。但海鲜较河鲜含有的钠多，应适量。第七，不宜的饮食。市售的成品、半成品菜肴，因其含盐不可进食。豆制品吃了易胀气，应予避免。考虑到患者可能伴有胃底食道静脉曲张，应避免粗糙的、过冷过热及偏酸偏碱的食物，且须小口吞咽。第八，少用保健品。人参或西洋参有类似激素样的作用，可以加重水液和钠在身体内的积聚，不利于腹水的消退，应当禁用。冬虫夏草有调节免疫功能和抗肝硬化的药理作用，可以少量进补。舌质红的患者可以服些枫斗以养阴。切记任何食品和药品消化吸收后，都要在肝脏代谢和转化。假如在肝脏有病的情况下，病人再吃进大量作用不确切的保健食品或某些药食两用的中药，徒然增加肝脏的负荷，犹如一个平时只能挑100斤担子的人生了重病后，我们非但不让他休息，还逼他挑150斤重的担子一样。故我的观点是肝病患者对可吃可不吃的保健品应尽量少服用，肝硬化患者更应做到。腹水初起的肝硬化患者，做到以上八条，往往不用服利尿剂腹水也会逐渐消退。而多次腹水的患者，采取以上措施配合医生治疗，多能增强疗效。二、肝硬化食管静脉曲张患者的起居饮食肝硬化患者因肝脏微循环障碍，血液在门静脉系统内淤积，造成门静脉压力增高，导致门静脉高压，可引起食管胃底静脉曲张，容易破裂出血。对已经胃镜检查证实有食管胃底静脉曲张的肝硬化患者，不论是否曾经破裂出过血（黑便、呕血），除了积极治疗预防出血以外，起居饮食也需要十分注意。第一，避免食物对食管、胃的刺激。患者应当不吃酸、辣等刺激性食物，不吃冰冷的或滚烫的食物，以免曲张血管受刺激扩张或收缩，导致血管内压力的增加引起出血。第二，避免食物对食管、胃的磨损。曲张血管的表面的黏膜及其娇嫩，极易破损引起出血。因此不能直接进食粗糙之物，如坚果、芹菜、竹笋、橘子等。如确想吃，花生等坚果可磨成浆，蔬菜水果可榨汁。即使是较柔软滑爽的食物，也宜小口吞咽。切不可不小心误吞骨头、鱼刺！第三，避免增加食管胃底静脉的压力。剧烈咳嗽、临厕努挣，都可能增加血管内的压力，应当寻求医生的帮助，止咳或通便。飞机起降时机舱内气压改变明显，气压的波动可能带来曲张血管内外压力的失衡，引起出血。我有一位食管静脉曲张的肝硬化患者在国内出差，坐飞机时喝了一杯冰可乐，吃了一包花生米，很快觉得胃中不适，突然记起我曾经对他起居饮食的指导，下飞机后坐车直奔医院急诊，被诊为食管静脉曲张破裂出血。所幸就医及时，挽回生命。从此他记住血的教训，加上积极内科抗肝纤维化治疗，至今数年未再出血。三、肝硬化有肝性脑病倾向患者的起居饮食。肝性脑病，又称肝昏迷，常因血氨浓度升高或其他复杂因素导致。通过综合治疗，肝性脑病可以临床治愈。但是，预防肝性脑病的复发，除了医疗手段之外，患者的自我保健也起着举足轻重的作用。第一，蛋白质的选择和适量。以前的观点，肝性脑病患者应当选择高质低蛋白饮食，即进食少量来源于动物的蛋白食品。但是数十年的实践证明，这是误区。肝性脑病发作时，一般应当禁止蛋白饮食，但是随着病情的缓解，可以逐渐增加蛋白饮食，直至每天约50-60克（2-3两）。严格限制蛋自摄人虽能防止血氨升高，但可使患者的营养状况进一步恶化，加重肝损害、增加死亡的风险。蛋白种类的选择应是以植物蛋白为主，其次是牛奶蛋白。食用植物蛋白的优点很多，这里不赘述了。要尽量避免食用致脑病作用最强的动物蛋白。第二，保持大便通畅。引起肝性脑病的毒性物质主要来自肠道，故清洁肠道以减少氨及其他毒性物质产生和吸收对于防治肝性脑病非常重要。医生通常会使用肠道的清洁通便药物，患者不要因为厌烦多上几次厕所而不服药。要记住的是，宁可每天腹泻2-3次，不要2-3天解1次大便。第三，不要过用利尿剂。有腹水的患者常常急于求成，大剂量服用利尿剂导致电解质紊乱，诱发肝性脑病。此外，家属要注意观察患者的举止和思维反应，一有反常现象，应当尽快就医。以上是作者近30年行医的经验体会，宣教予患者，常能提高肝硬化的疗效。

我国是肝病大国，慢性乙型肝炎患者约有2000多万人，其中部分患者会通过肝纤维化进展为肝硬化。如今，国内外西医和中医经过不懈地研究，发展了医学，在治疗慢性乙型肝炎和肝硬化方面取得了各有特点的进展。西医注重病因学治疗。慢性乙型肝炎的病因是患者感染的乙肝病毒。如能将乙肝病毒清除出机体，“敌人”消灭了，“战争”也就停止了，肝脏不再有炎症，机体可能慢慢自我修复，能够达到疾病痊愈的理想境界。近10多年来，多种抗乙肝病毒的西药已经相继面世。严格掌握指征抗病毒治疗，已为广大慢性乙型肝炎带来福音。许多患者体内的乙肝病毒不再被检出，肝脏炎症也大为减轻。由于炎症刺激肝脏纤维化的“旁分泌调节通路”被抑制，部分患者肝纤维化程度有所减轻。但是，另有部分接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎、肝硬化患者，尽管病毒已检测不出或者很低，但是肝功能仍然未恢复正常，如转氨酶和胆红素仍偏高、白蛋白进一步低下、肝纤维化和肝硬化还在进展。这是怎么回事？通过研究发现了原因，除了乙肝病毒不能完全被抑制以外，其还与肝纤维化存在的另一条“自分泌调节通路”密切相关。原来，肝纤维化过程一旦启动，肝脏内产生纤维组织的细胞即可通过“自分泌调节通路”自我活化，不需炎症刺激而加重肝纤维化，造成肝脏血液微循环障碍，影响乙肝病毒的清除和受损肝细胞的修复。怎么解决这个问题呢？中医药宝库给广大患者带来福音，科学家发明了有效治疗肝纤维化的中药制剂，能够抑制“自分泌调节通路”抗肝纤维化。实践证明。中西医结合疗法可多角度多环节地控制慢乙肝的进展，取得较为理想的疗效。目前我们虽不能根治乙肝，但是能做到延缓、阻滞甚至逆转疾病的进程。打个形象点的比方，乙肝病毒好似破坏环境的污染制造者，抗病毒药可制服造污者。但是单单控制造污者并不能清除污染，环境仍旧恶劣；中医药擅长清除污染，但只清除污染不控制造污者，污染还在产生，清除污染的努力将大打折扣。抗病毒西药能够抑制乙肝病毒，可以减轻肝脏炎症，但是不直接消除肝脏炎症和抗肝纤维化；中药不能抑制乙肝病毒，但可以减轻或消除患者的症状，通过清热解毒减轻肝脏炎症，通过扶正调整免疫功能，通过活血化瘀减少肝纤维化程度、改善肝脏微循环。中西医结合的抗病毒、抗肝纤维化“双抗疗法”，双重抑制或阻断了“旁分泌调节通路”和“自分泌调节通路”，可以有效阻滞或逆转肝纤维化和肝硬化，从而改善肝脏微循环。结果使肝细胞得到足够的血液供应，使溶解在患者血液中的抗病毒西药成分能与肝细胞更多地接触发挥作用，进一步提高抗病毒疗效。因此，中西医结合“双抗疗法”，双管齐下，相辅相成，疗效比单用西药或单用中药要好得多。事实上，在我科诊治的不少慢性乙型肝炎和肝硬化患者，现在只服用抗病毒西药和抗肝纤维化中药，病情稳定，感觉一如常人。他们心情舒畅，生活质量提高，寿命得到延长。

患了脂肪肝怎么办？因为没有症状，部分患者采取了不予理睬的态度，听之任之。即使因病前来就诊的患者，在听了医生要求病 人做到的自我保健的措施后，也面露难色，配合的积极性不高。因此，加强脂肪肝患者的自我保健意识，实属必要。 中国人传统的治病概念是“三分靠药、七分靠养”，这对脂肪肝的治疗也是非常贴切的。良好的生活习惯和适当的保健措施是治疗脂肪肝的基本治疗手段。对于无症状单纯性脂肪肝、仅有甘油三酯轻度升高的患者，不一定需要用药，加强自我保健就能消除病患；对于脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化患者，需要积极接受治疗，但自我保健措施也是治疗方案中的重要部分。 脂肪肝患者的自我保健的“方针”正好与经济运行的准则相反，要对甘油三酯实行“减少收入、扩大支出”的政策。具体做到3个方面。1. 远离病因如果脂肪肝的病因明确，自我保健的第一步就是要远离这些病因，不让其再加重肝脏病变。不论是否酒精致病，都必须严格禁酒；因肥胖引起者，需大力减肥；合并糖尿病者，要控制好血糖；由药物引起的，应避免再用该药。2. 调控饮食调控饮食包括调整饮食结构和控制摄入量2个部分，目的是减少甘油三酯在体内的进一步产生和蓄积，减轻肝脏的负荷。相当一部分单纯性脂肪肝是由于营养过剩所致，患者如能管住嘴吧，病情可以控制一半。肥胖患者或合并糖尿病患者本应节食，与治脂肪肝不矛盾。由于体内的甘油三酯多由摄入的糖分转化而来，因此应当减少淀粉类食物的摄入，如米、面、土豆、糖和甜饮料等。理想的饮食结构中，每天摄入的淀粉类食物总量（相当于米饭）约为女性200-250g（4-5两），男性350-400g（7-8两）。但是由于现在各种菜肴品种丰富，因而进食量增多，原先称为主食的米面应当根据甘油三酯的含量相应减少，甚至可减到上述理想摄入量的一半。进食淀粉类食物太少也不好，会造成机体对胰岛素的敏感性降低，容易诱发低血糖，也会诱发营养不良型脂肪肝。有人说，我血脂偏高不能再吃油了。这是误解。动物性脂肪可增加体内胆固醇含量，必须避免大量摄入，植物油则不必刻意少吃。正常人每日脂肪的摄入量如不超过35g，可促使肝内脂肪沉积的消退。蛋白质食物应保持在每天100g（2两）左右，足够的氨基酸有利于载脂蛋白的合成，有助于体内脂肪的转运。各种畜禽的瘦肉、河鱼海鱼等水产品、鸡鸭蛋的蛋白、乳制品等都需要吃。有的营养学家推荐兔肉，认为兔肉中脂肪和胆固醇含量很低，又富含8种人体必须的氨基酸，是肝病患者的理想食物。总之，理想的饮食应该是高蛋白低脂少糖的食谱和保持一日三餐的规律。控制饮食的初期吃不饱怎么办？可以大量的蔬菜和水果补充，既填充胃又补充维生素。水果中大量含有的果糖，难以被身体吸收，对血糖影响不大，可放心多吃一点。只要坚持几天，原来旺盛的食欲会逐渐下降，胃口会慢慢缩小。3. 加强锻炼除药物、妊娠等所致的脂肪肝外，多数脂肪肝患者都被医生劝告加强体育锻炼，此与病毒性肝炎患者需要多休息截然不同。加强体育锻炼的目的是为了消耗体内过多的脂肪。适合的体锻形式是游泳、慢跑、快走、骑自行车、体操、打乒乓、上下楼梯等强度小、节奏慢的有氧运动。运动量因人而异，以微微气喘、心跳达每分钟120次左右为度，每天45-60分钟为宜。靠爆发力的大强度、快节奏的剧烈运动，如短跑、跳远、投掷、单双杠、踢足球、打篮球等，主要需从体内无氧酵解途径获得能量，消耗脂肪不多，因而对脂肪肝并无多大益处。肥胖者尤其要运动。我国的肥胖标准是：体重指数BMI值等于“体重（以公斤为单位）除以身高（以米为单位）的平方（BMI=kg/M2）”，若BMI值大于23属超重，大于25为肥胖。此外，如果血尿酸不高，喝绿茶有助于脂肪的代谢。如经济条件允许，买些保健品服用并无不可，关键是选用的保健品要确有降脂等作用。患者一定要有明确的概念，就是保健品代替不了上述的自我保健措施。

朱鸣 徐列明肝硬化由各种慢性肝病发展而来，是一种常见的终末期慢性肝病。目前通过积极的病因治疗（如抗病毒、戒酒）和抗肝纤维化治疗，大部分患者的病情可以得到控制，其中部分患者病情逆转，肝纤维化程度减轻。为进一步提高临床疗效，医学界开始注意到肝硬化患者的营养问题,因为肝硬化患者常常存在营养不良,而且对患者的预后十分重要。肝硬化患者为什么会营养不良？这与疾病的场所和特点有关。肝脏是人体最大的代谢器官，许多营养物质在此合成代谢，比如蛋白质，糖类和脂肪以及多种维生素。当肝脏出现病变时，肝脏合成和代谢营养物质的功能减退，就会出现营养不良。此外，大量腹水引起的早饱感、食后腹胀及低盐低蛋白饮食使食欲下降等导致饮食摄入量不足，胆汁和胰液分泌异常及肠道细菌过度生长引起的消化和吸收障碍，以及营养物质代谢紊乱和肝脏储存营养物质的功能下降等，都可导致或加重营养不良。以上原因叠加在一起，使我们经常见到十分消瘦的晚期肝硬化患者。在肝硬化早期，也就是所谓代偿期肝硬化，虽然患者没有出现明显的消瘦，但是也可能因为短期的进食减少或体重下降，存在营养不良的风险。有专家认为，营养不良应该像食管胃底静脉破裂出血，腹水和肝性脑病等一样，列为肝硬化的重要并发症。国外研究发现，在代偿期肝硬化患者中，有30%的病人存在营养不良风险，而失代偿期的病人营养不良发病率则高达60-80%。。我们最近开展了肝硬化患者与营养状况的调查。在分析已经收集的150例患者临床资料后，发现有48名患者存在营养不良，其中有13个患者的体重指数小于18，属于消瘦的范畴。在这些营养不良肝硬化患者中，已有3人死亡，3人发展为肝癌。营养不良可使患者的机体功能降低、内分泌紊乱、免疫抗病能力下降等，使肝硬化患者出现食管胃底静脉破裂出血、肝性脑病、腹水和肝肾综合征等并发症的风险增加，影响肝移植术后的生存率和死亡率，是病人生存率的独立预测因素。因此，重视肝硬化患者的营养问题，对病人及时进行营养状况评估，发现营养不良并给予营养支持，对疾病的预后有重要意义。但是，肝硬化患者和临床医生对营养问题重视还不够，只在患者消瘦时才开始注意。肝硬化患者的营养不良，表现在多方面。如果富含蛋白质的荤菜蔬菜吃得不够，肝功能指标中的前白蛋白和白蛋白含量就会下降。白蛋白的长期不足，可以造成身体各个系统、器官、组织的衰竭、加重肝硬化。近年发现，维生素D缺乏是慢性肝病中的常见问题, 发病率高达64%-92%, 而且与疾病严重程度密切相关。比如维生素D的缺乏与丙肝患者的持续病毒学应答和肝脏的纤维化程度有关；脂肪肝患者也存在维生素D的缺乏；而原发性胆汁性肝硬化病人的维生素D缺乏最为常见。我们所评估的150例肝硬化患者中，绝大部分患者的维生素D水平都远远低于正常值。肝硬化患者因维生素D的缺乏可导致相关性骨病的发生，疾病后期患者会出现骨质疏松，骨痛甚至骨折。此外，维生素A、B、叶酸和一些微量元素的缺乏，在肝硬化患者中也不少见。其实，肝硬化患者的消瘦，也不全是营养不良，患者如合并糖尿病、结核病、甲状腺疾病甚至晚期肿瘤，都可消瘦。血清白蛋白含量的减少，也可能是相关性肾病时尿蛋白的大量丢失所致。因此，临床需要仔细鉴别。由于肝硬化患者在疾病早期的营养不良不易诊断，而后期由于腹水的存在也容易漏诊，因此营养不良的自我监测、早期发现和及时纠正尤为重要。患者可以自己做的是记录体重的变化，通过一个公式来计算体重指数（BMI）：BMI=体重（公斤）/身高(米)2，若BMI小于18就提示存在营养不良的风险，这是一个最简便的评估方法，适合病人进行自我监测，随时发现营养改变。当然，只靠BMI评估营养状况是不够的，营养评价除了包括营养风险的筛查，还应该包括一些人体测量学内容，如上臂围，三头肌皮褶厚度以及手握力和一些生化检查的结果，通过这些由医生来进行综合营养评估，由营养师计算每日所需要的营养需求的能量，做到个体化治疗。病人还应该及时关注体重变化和进食改变，只要吃得下，就要坚持食补。然而肝硬化病人的日常饮食常常不能够维持代谢需要，应适当增加饮食量和补充营养物质，尽可能达到营养平衡。无肝性脑病的患者应摄入足量的蛋白质。为了防治腹泻或腹胀的发生，适当服用益生菌和可溶性膳食纤维，通过改善肠道营养和平衡肠道菌群，提高营养物质在肠道的吸收。肝硬化患者从睡前到清晨这段时间的禁食，相当于正常人饥饿三天，因此欧洲肠内肠外营养学会建议营养差的肝硬化病人睡前加餐，糖代谢异常的患者可以根据清晨的空腹血糖水平调整睡前加餐的种类和数量，长期坚持会改善营养状况。对维生素D缺乏的患者，建议补充维生素D从而减少肝性骨病的发生率。对于其他缺乏的营养物质，也要作相应的补充。综上所述可见，营养治疗是肝硬化综合治疗中的重要部分，也是临床医生越来越重视的问题。对于病情较轻的门诊病人来说，要做到自我监测，及时纠正异常体重，尽早发现营养不良的风险或已经存在的营养不良，同时在医生的帮助下制定适合自己的营养补充方案，最大程度的从中获益。（徐列明教授，每周二、五上午在曙光西院专家门诊，每周四上午在曙光东院专家门诊）

3月18日，是我国的爱肝日。正当我欲为这个日子写些什么而构思时，有2个门诊病人的造访打开了我的思路。第一个病人姓张，有乙肝病史10余年，多年来肝功能一直正常，但在去年某次彩超检查后，得到了“肝硬化”结论。因为他的母亲和姐姐都死于乙肝肝硬化，所以他很担忧。他拿出一张肝纤维化扫描仪 (FibroScan)的检查报告，指着“8.4Kpa”问我是不是提示肝硬化？第二个病人是旅居美国多年的裴先生，2002年在美国接受肝穿刺检查确诊为早期肝硬化，近2年服替诺夫韦抗乙肝病毒治疗，肝脏炎症得到控制，但是脾肿大、食管静脉曲张有加重的趋势。然而美国医生只是建议他注意营养和休息，认为目前没有药物可治疗肝硬化。这次回沪探亲，他得知国内有抗肝纤维化的药物，故特来求医问药。但他的疑问是，如果接受了抗肝纤维化治疗，是否还要作肝穿刺以观察疗效？这2位病人关切的问题，实际上可以归纳为：⒈如何确诊肝硬化？⒉如何评价抗肝纤维化的疗效？肝硬化的诊断，目前还是主要依靠结合患者的病史和临床表现的肝穿刺病理检查。肝硬化患者一般有多年的慢性肝炎史（但有时因表现不明显而被忽视）；临床有黄疸、白蛋白含量低等肝功能异常的表现；蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、食管静脉曲张等门静脉高压的体征；肝脏病理检查显示纤维化程度达到4期（S4）。肝硬化如果出现腹水、呕血黑便、肝昏迷等并发症，临床诊断则较容易。但是早期肝硬化缺乏特异性的症状或没有症状，因而很难明确诊断。目前尚不能通过超声检查、CT和磁共振等常规影像学检查判别肝纤维化的程度，因而诊断早期肝硬化有难度。透明质酸（HA）等所谓纤维化血清学四项指标，对于判断纤维化是否在活动（纤维形成或纤维降解）有意义，但也不能反映肝脏实际的纤维化程度。近年来从国外引进的肝纤维化扫描仪，通过放在肝区皮肤上的探头振动，发出低频率低振幅（50Hz，2mm）弹性波，弹性波进入体内在组织中传播，与此同时，探头上的超声换能器进行连续的超声采集以跟踪弹性波的传播并测量其速度，并使用特定的运算法则将速率转变为硬度值，由此诊断肝纤维化的程度，可以部分代替肝穿刺诊断肝硬化。如果硬度值在5Kpa值以下，多为正常肝脏；乙肝患者15Kpa、丙肝患者17Kpa以上，一般认为已经肝硬化了；介于正常肝脏和硬化肝脏之间的数值，多提示为肝纤维化。上述第一位病人多年来肝功能正常、临床无症状、肝纤维化扫描检查结果为8.4Kpa，影像学显示无脾脏肿大，因此不符合肝硬化的诊断要点，可能还处在肝硬化的前期即肝纤维化阶段。肝硬化是由肝纤维化发展而来。肝硬化的基本治疗应当是抗肝纤维化（抑制形成、促进消散）。由于肝纤维化的发病机制相当复杂，发达国家倾几十年努力，尚未能找到抗肝纤维化有效的化学药和可用于临床的生物药，因此国外西医对肝纤维化和早期肝硬化无药可用，对于失代偿期的中晚期肝硬化则偏重于治疗并发症。我国科研人员挖掘中医药宝库，近十多年来已经研制出多个抗肝纤维化中成药，经国家批准在临床广泛应用。我国的研究成果已得到国际医学界的关注，有望走向世界。随着临床广泛应用抗肝纤维化药物，带来了如何判断疗效的问题。较小规模的临床试验，可以采取治疗前后肝穿刺的方法，对比肝脏纤维化程度的变化来判断疗效。而在大规模临床应用的情况下，这种损伤性的定期检查无法推广。如何解决这个问题呢？肝纤维化扫描仪无创无痛，病人容易接受，适合重复检查以评估肝纤维化疗效。我们已经应用肝纤维化扫描仪评估了本院100多名门诊肝纤维化、肝硬化患者服用扶正化瘀胶囊1年后抗肝纤维化的疗效。发现肝脏硬度值下降的患者达到59.7%，接近我们去年底结束的一项临床试验的结果。那项试验中早期肝硬化患者接受了扶正化瘀片为期1年的治疗，治疗前后的肝穿刺检查显示，66.7%患者的肝脏纤维化程度有不同程度的减轻。肝纤维化程度的减轻表明肝硬化已发生逆转。肝纤维化扫描仪检测的肝脏硬度值的变化率与肝穿刺病理的变化率相似，提示肝纤维化扫描仪可以代替肝穿刺检查用以评估抗肝纤维化的疗效。肝纤维化程度的减轻，与患者的感觉和肝功能的修复也是密切相关的。肝纤维化扫描仪显示肝纤维化逆转的患者，大多感觉如常人一般无明显不适，肝功能检查也多显示有正常化的趋势。目前逆转幅度最大者，是从治疗前的66Kpa下降到治疗1年后的29.4Kpa，虽然仍属于肝硬化，但是程度减轻。有数名患者，因为肝脏硬度值已低于5Kpa，已经不需治疗或正在巩固性治疗。鉴于我们上述的实践经验，我请第二位病人接受肝纤维化扫描仪检查后，建议他抗乙肝病毒的同时，长期服用扶正化瘀片抗肝纤维化。希望他1年以后回沪探亲时，再来我院用肝纤维化扫描仪复查以评估疗效。他欣然接受。值此全国爱肝日之际，我呼吁广大读者要爱肝护肝，让生命之树常绿。慢性肝病患者要定期检查，积极治疗，预防肝纤维化向肝硬化进展。目前肝硬化已不再是不治之症，早期肝硬化患者要有信心，通过抗肝纤维化治疗疾病是可以停止发展甚至可以逆转的。

我在临床上每每遇到慢性肝炎患者由于担心已经肝纤维化了，着急地前来就诊；也有已患了几年脂肪肝但从不就医的患者，听说有发展为肝纤维化的危险，不得不来到医院。相反，也有的肝病患者已有了肝纤维化却不予重视不愿用药治疗，认为肝硬化是遥远的事，过几年再治不迟。作为一个从事肝纤维化研究25年的医务工作者，我有义务将有关肝纤维化的知识告诉广大肝病患者，千万不可轻视肝纤维化，千万不可忽视肝纤维化的治疗。1. 什么是肝纤维化？肝纤维化是一种伴随多种慢性肝病的肝脏病变，目前还没有被认为是一种独立的疾病。为理解纤维化，我们打个通俗的比方。假如我们体表的某处皮肤被弄破了，就会有伤口，等到伤口长好了，会留下疤痕。这种疤痕由纤维组织形成，结疤的过程就叫纤维化。如果伤口小、切口整齐，缺损部分主要由原来的皮肤组织增生来修复，形成的疤痕就少，纤维化程度轻；反之伤口大、切口不齐，缺损部位不得不由纤维组织来填充，这样形成的疤痕大，纤维化程度较重。肝纤维化情况类似于这种结疤的过程，不过结疤的场所是在肝脏。肝脏内因炎症而损伤的肝细胞坏死后被机体清除，缺损的部位如被增生的肝细胞修复，则肝纤维化程度轻甚至没有纤维化；缺损的部位如被增生的纤维组织填充，肝纤维化程度就较重；如果纤维组织不断增生，侵入肝组织内，破坏正常肝组织的结构，形成许多由纤维组织包绕的结节，肝脏质地变硬，这就是肝硬化。可见肝纤维化是一种病理过程的概念，肝纤维化和肝硬化之间是一个由量变到质变的关系。病理专家们把肝纤维化的病理改变划分为4个等级，称为“期”，用S表示。S1表示肝纤维化程度最轻， S4表示肝纤维化程度最重，已达到早期肝硬化的程度。2. 哪些肝病会伴有肝纤维化？一般而言，慢性肝病因肝脏持续性损伤，多会伴有肝纤维化。我国慢性肝病中以慢性乙型肝炎最多，慢性丙型肝炎也不少见。这两类肝炎都因肝炎病毒复制，刺激了人体的免疫系统，造成免疫淋巴细胞在清除病毒时，“误伤”肝细胞，产生肝脏内炎症，诱导了纤维组织增生，致使肝纤维化。随着人民生活水平的提高，我国酒精性肝病和非酒精性肝病的发病率不断上升。这两种肝病中较重的病变是脂肪性肝炎，如不积极治疗，损伤的肝细胞也可刺激肝内纤维组织的大量增生，由肝纤维化发展到肝硬化。肝癌是各种肝病中最为凶险的疾病，常常同时伴有肝硬化。其他如药物性肝病、代谢性肝病、自身免疫性肝病或血吸虫病等，也与肝纤维化有染。由于每个患者体质情况和发病情况不一样，纤维化的程度与病情的程度或病程的长短可能不成正比关系。3. 肝纤维化会造成什么后果？主要是通过两大危害形成肝硬化：一是由于肝组织结构的破坏，使肝内血管受压扭曲、闭锁或动脉与静脉之间出现“短路”吻合，造成门静脉系统血管阻力增大，形成门静脉高压，导致脾肿大、腹水生成和胃底食管静脉曲张，有上消化道曲张静脉破裂出血的潜在危险；二是正常肝细胞之间的血液微循环通道因纤维组织成分的沉积而造成循环障碍，影响肝细胞的血液供应，使因炎症受损的肝细胞不易修复甚至加重损伤，直至功能正常的肝细胞愈来愈少，最后导致肝功能衰竭。两大危害都是致命的。4. 肝纤维化需要治疗可以治愈吗？既然肝纤维化造成的危害很大、威胁生命，就一定要治疗。由于肝纤维化是各种慢性肝病最后走向肝硬化的必由之路，因而在此阶段抗肝纤维化治疗，可以阻断或减缓肝硬化的发生。即使肝癌手术后，也需要通过抗肝纤维化来治疗并发的肝硬化。正像现代肝脏病学的奠基人、已故肝病学权威Hans Popper教授曾指出的那样：“谁能预防或减轻肝纤维化，谁将能治愈大多数慢性肝病。”10多年前，肝纤维化被认为是不可逆转的。经过多年来科研人员的不懈努力，证明肝纤维化甚至早期肝硬化可以逆转，肝纤维化的研究已是肝病学界的热门课题。与大多数疾病的诊疗一样，早诊断、早治疗是治疗肝纤维化的重要条件，有助于减轻、逆转甚至治愈肝纤维化。对于肝硬化患者，抗肝纤维化治疗可以减慢疾病发展的速度，延长生命。5. 如何诊断肝纤维化？诊断肝纤维化，最可靠的方法是肝穿刺作病理学检查，这是国际公认的“金标准”。腹部B超、CT和磁共振（MRI）能发现程度较重的肝纤维化。而所谓的4项肝纤维化血清学指标：透明质酸（HA）、层粘联蛋白（LM，也有称LN）、Ⅲ型前胶原（P-Ⅲ-P）和Ⅳ型胶原（Ⅳ-C），在肝纤维化时增高的幅度并不完全与“金标准”相符，4者中可能还是HA的升高与肝纤维化的关系相对比较可信。由于我国患者不易接受创伤性的肝穿刺检查，目前肝纤维化的诊断主要是根据病史、B超和HA等指标综合判断，常已不属早期诊断。建议广大患者转变观念，像国外患者一样，尽早接受肝穿刺病理学检查。现在经皮肝穿刺的器械先进、相当安全。如在腹腔镜下穿刺，则更直观、更安全。6. 如何治疗肝纤维化？治疗肝纤维化，目前尚无安全有效的西药。我国中西医肝病研究者近20多年来勤奋挖掘祖国医学的宝库，开发了一些预防和治疗肝纤维化有效的中药复方制剂，体现了中医药在抗肝纤维化方面的优势。我们上海中医药大学肝病研究所研制的“扶正化瘀胶囊”，2004年起为国家基本医疗保险和工伤保险药品，逆转肝纤维化作用明确，临床试验时，52%~58%的慢性乙型肝炎患者的肝纤维化程度减轻（逆转），同时用药安全、无明显副作用。该药的新剂型“扶正化瘀片”己经美国食品药品监督管理局批准，正在美国开展治疗慢性丙型肝炎的Ⅱ期临床试验。抗肝纤维化治疗是肝硬化的基础治疗。即使肝硬化伴食道静脉曲张仍可用“扶正化瘀”治则治疗。我们最新的临床研究显示，肝硬化伴食道静脉曲张患者服用“扶正化瘀胶囊”的2年内，不但不增加上消化道出血的危险性，反而减少了上消化道出血的发生率，部分患者轻度曲张的食道静脉不再曲张。这一结果与“扶正化瘀胶囊”通过抗纤维化改善肝内微循环从而降低门静脉高压有关。7. 病因治疗和抗肝纤维化治疗是什么关系？乙型和丙型肝炎病毒、酒精、某些药物或自身抗体、血吸虫等是导致常见肝纤维化形成的病因。如在肝病的起病阶段就把这些病因祛除，肝纤维化这把火就烧不起来。但是肝病进入慢性阶段，肝纤维化之火就会自动燃烧，这是因为在肝纤维化形成过程中起关键作用的细胞――肝星状细胞，一旦被病因激活后，可不断自我激活，如同变成自动燃烧不易熄灭的“柴”，将不断产生纤维物质，逐渐加重纤维化程度。此时，上述病因就像“油”，火得油助，肝纤维化的“火势”将愈烧愈旺。病因治疗（如抗病毒、戒酒、停用损肝药物、抑制自身抗体、杀灭血吸虫等）起阻止火上浇油的作用，抗肝纤维化治疗则起釜底抽薪的作用，二者协同，疗效最佳。其机理是：病因治疗能减轻肝内的炎症，减少肝细胞的损伤，从而减少对肝星状细胞的激活；而抗肝纤维化治疗，可以通过减少肝内纤维组织改善肝脏血液微循环，从而使肝细胞得到更多的血液营养，也能使吸收在血液中的抗病毒药物成分更多更好地与肝细胞接触，发挥药效。单一病因治疗，相当于不火上浇油，但火还是在燃烧，因此病因祛除后的慢性肝病患者一般仍有必要抗肝纤维化治疗。如病因无法祛除，这时单纯抗肝纤维化治疗肯定灭不了“火”，但是可以减少“火势”，虽然达不到理想的疗效，但比在大火面前无所作为，任火势蔓延束手无策要好的多。这时的抗肝纤维化治疗虽然逆转肝纤维化的可能性不大，但是延缓肝纤维化的进展或使之停止发展还是可能的。肝功能正常的乙肝“小三阳”患者目前一般不建议作抗病毒治疗，原因是疗效不好。但是不适合抗病毒治疗不等于不治疗。 临床经常发现这一类病人若干年后可以进展到肝硬化，原因是他们的肝脏内炎症和纤维化的病理改变早就存在，不断进展，由于患者不愿接受肝穿刺病理检查，因而医生不了解这些患者肝脏病变的实际情况。我们建议，乙肝“小三阳”患者，如果肝脏转氨酶活性虽在正常范围但接近正常值的上限，最好能作肝穿刺病理检查，以明确肝脏是否有炎症和纤维化，以便及时而针对性地治疗。如患者实在不愿作肝穿刺检查，建议不要拒绝保肝抗肝纤维化治疗。人类向肝纤维化宣战的历史虽然不长，但已取得长足的进展。随着人们对肝纤维化发生机制的深入认识，将会有更多的有效抗肝纤维化中西药物、生物药从实验室走上临床。人类战胜肝纤维化的目标终将实现。