上海市曙光医院东院肝硬化科科普号

一对夫妻，都是癌症晚期患者,大爷是肾癌六年后在2013年肺转移，透明细胞癌，大妈是晚期肺癌4期，失去手术机会，夫妻二人一直坚持吃中药。吃药后状态日渐好转！近来复查所有血液指标都正常，胸部CT肿瘤也有缩小。患者的依从性也很重要，他们夫妻一直坚持吃中药，风雨无阻，节假日也不停药！两个人精神状态很好，面色红润有光泽，不像刚开始面色晦暗疲惫不堪，完全恶病质！跟他们同期的患者，比他们病情轻的不少都走了，主要是不肯坚持吃中药！很可惜的！命运其实是控制在自己手上啊！

粪菌移植，听起来是否很“重口味”？对，就是这光看名字就觉得恶心的疗法，近几年火了。2013年，粪菌移植首次被写入美国医学指南，用于复发性难辨梭状芽孢杆菌感染。加拿大科学家将粪菌装入胶囊，用来治疗艰难梭状芽孢杆菌感染，被《时代》杂志评为2013年十大医学突破之一。粪菌移植以其奇特的方法和疗效而成为二十一世纪消化病学的一道风景，引起了广泛的关注。粪菌移植是咋回事？顾名思义，粪菌移植就是把经过处理的健康人的粪菌液，灌到患者肠道内以治疗疾病。在现代医学里，粪菌移植的故事可追溯到1958年。那时，一种名叫伪膜性肠炎的消化道疾病死亡率高达75%。美国科罗拉多大学医学院外科医生Ben Eiseman，对4名患有严重伪膜性肠炎（又叫“难辨梭状芽胞杆菌性肠炎”）的患者，采用了抗生素、氢化可的松、益生菌等治疗手段，但病人仍腹泻严重，甚至出现休克。无奈之下，医生最终和患者及家属商议，用患者家属的大便制成粪水对患者进行灌肠。结果，其中3名患者在几天之内奇迹般地康复出院，另一名患者在住院期间则死于与肠道感染无关的其他疾病。实际上，将粪菌移植的理念用于人疾病治疗的依据至少可向前推1700年的中国。东晋时期(公元300～400年)的葛洪，在其所著《肘后备急方》中，记载了当时用粪清治疗食物中毒和严重腹泻，“绞粪汁，饮数合至一二升，谓之黄龙汤，陈久者佳”，还记载了用动物粪菌治疗疾病，如“驴矢，绞取汁五六合，及热顿服，立定”。16世纪，中国明代李时珍在《本草纲目》中记载了口服粪水治疗严重腹泻、发热、呕吐和便秘等疾病。粪菌移植目前在澳大利亚、美国，欧洲的一些国家和地区已有数千例治愈患者。2013年4月，美国Surawicz教授的合作组将粪菌移植首次写入临床指南，随后美国食品和药物管理局将粪菌移植纳入观察性新药监管，粪菌移植从“民间偏方”演变成“正规疗法”；2013年5月，美国FDA将粪菌移植纳入观察性新药监管；2013年8月，美国梅奥诊所专家发表论文呼吁将粪菌移植推向主流！为啥能治病？在人体肠道内寄生着大约1000多种100万亿个细菌，经过漫长的进化，它们与人类达到美妙的共生共存，和平共处状态，它们叫“肠道菌群”。肠道菌群就像移民一样，与人体有着难舍难分的关系，它们甚至被当成人体的一个“器官”，并不仅仅是人体养着的一群寄生者而已。近10年来，由于高通量基因测序技术的出现给科学家提供了得力“武器”，人类“攻入”了肠道菌群这一新的科学领地。大家忽然发现，原来总重量高达1.5千克的肠道菌群，在人体中发挥了巨大作用，与肥胖、肠道疾病乃至精神疾病都有着隐秘而密切的联系。在认识到肠道菌群与机体健康的重要关系后，人们开始思考调控肠道菌群的方法。通过配方营养、益生菌和药物调节菌群预防减轻疾病的报道更是如雨后春笋，层出不穷，粪菌移植更是其中一枚“重磅炸弹”。显然，粪菌移植是一种快速改变肠道菌群最最直接的方法和途径。简单讲是这样：正常情况下，人体肠道内的有益细菌会维持一个动态平衡，抑制致病菌的增殖。如果这个平衡遭到严重破坏（比如肠道艰难梭菌感染），患者自身的菌群可能会永久失去恢复平衡的能力。此时如果采集健康者的便样，稀释后注入患者的结肠，让注入的大便中的有益细菌掌控局势，在患者肠道安营扎寨，那么被破坏的平衡或许会恢复，患者也将痊愈。中国工程院院士、美国医学科学院院士樊代明说，“更加准确的说法粪菌移植应该是肠道微生态的重新‘整合’”。目前主要治疗什么病？在欧美国家，粪菌移植目前主要运用于前面所提到的“伪膜性肠炎”。美国每年有1.4万人因感染伪膜性肠炎死亡。这是一种在危重症、手术后、老年慢性病患者，尤其在长期大剂量使用抗生素治疗后突然发生的腹泻，起初被认为是肠道菌群失调所致。到20世纪70年代才搞清楚是肠道菌群失调后，难辨梭状芽胞杆菌的疯狂繁殖直接导致伪膜性肠炎，该病因此被称为“难辨梭状芽胞杆菌性肠炎”。不仅“难辨”，更难治，有时连王牌抗生素万古霉素都没效。既然如此，以菌治菌，重建肠道菌群微生态就是自然的灵感。移植健康人粪菌中的肠道菌群是目前最理想的治疗方法。目前已有的大便移植案例，治愈率达到惊人的90%以上。在艰难梭菌感染越来越难治的局面下，这对患者来讲是极大的福音。其他疾病也能治？随着粪菌移植的临床研究日趋增多，粪菌移植还可应用于如肠易激综合征、炎症性肠、便秘，以及其他非胃肠道疾病，如肝性脑病、代谢综合征和自身免疫性疾病等，但对这些疾病的疗效以及作用机制仍有待进一步明确。2009年9月的欧盟糖尿病研讨会上，荷兰研究人员的临床治疗试验验证了粪菌移植是否对代谢病有帮助，微生物群失调是否容易导致糖尿病。他们发现18例有代谢病的病人，在给他们灌输来自瘦的、健康捐赠人的粪菌后，使用胰岛素治疗非常有效，而且降低了血脂。有关肠道菌群与机体代谢平衡方面有一个新观点：2型糖尿病和肥胖与高脂饮食所激发的机体轻度炎症反应密切相关。然而研究发现，作为一种细菌性因素,肠道菌群中革兰氏阴性杆菌产生的脂多糖是高脂饮食诱发机体出现肥胖症、糖尿病和炎症反应的前提条件。因此，粪菌移植或许可用于临床上辅助治疗肥胖症、糖尿病和减轻肠道炎性反应。临床工作者偶尔也用来治疗其它的疾病，例如慢性疲劳综合征、痤疮和多发性硬化症，经验证明一些移植病例的继发症状有所好转。新南威尔士州消化道研究中心实施了一项临床实验，使用抗生素治疗18例帕金森患者的难辨梭菌，观察到患者出现便秘，之后采用了粪菌移植替代疗法，结果除未发生便秘外，神经病学症状也得到了显著改善。找谁来捐献？要移植粪菌，那就需要原料来源——粪便。这粪便也并不是随便一个人的粪便就可以，也并不是可以简单提供——需要没有任何疾病，饮食生活都很健康的一个人。为了分离一份优质的不含病菌的粪菌群，对捐粪者的要求很高。完成国内首例粪菌移植手术的南医大二附院张发明医生说可以优选小孩或者年轻人或者伴侣，至少近3-6个月内没有发生腹泻、没有使用过抗生素，而且必须没有传染病和胃肠道疾病。另外，还有其它多项限制条件要医生来判断。有副作用及不良反应吗？目前为止，在使用粪菌移植的文献报道中，还没有提到任何副作用。中国现状如何？标准化粪菌移植也已经落户中国，开始造福于中国患者。在中国内地，近两年有10多家医院开展了粪菌移植，保守估计，正在计划开展的有近30家。国内主要用来治疗感染性腹泻、炎症性肠病、便秘等胃肠道病症。未来会怎样？“利用人的粪菌来治病，将是未来医学研究的一个重要方向”。院士樊代明在上月举行的2014肠病与粪菌移植学术会议上这样判断。不过虽然很火，但这项技术目前并未推广，即使走在研究前列的医生，也不得不承认目前粪菌移植的普及还是面临着很多挑战。细菌的概念才出来一百多年，一千多种细菌之间和他们与宿主之间相互作用机制，人类还知之甚少。现在还不知道到底哪些病人合适，哪些不合适，一切还在探索中。目前还没有进行过相关的可控研究，无法防止粪菌移植可能传播难以发现的疾病，像病毒、致病菌、寄生虫等；另外，粪菌不是市场销售的生物制品，操作程序没有得到统一的规定，应用剂量也没有文献具体报告；此外，由于筛选健康捐献者的程序复杂，要像检查器官移植捐赠者一样进行检查，成本较高。当然还有一个最大的挑战在于，这项技术无论对患者还是医生来说都太令人反胃了。粪菌移植逐渐被主流医学界接受，不过该领域的先驱者表示，还需要对它进行更加科学的研究。

初次服药以前：晨醒卧床不动，数心跳或脉搏1分钟，此为基础心率。初次口服心得安剂量:一天二次，每次一粒（10mg）。药效判断方法：次日晨醒卧床不动，数心跳或脉搏1分钟，此为药后心率。理想药效目标：药后心

先将药材用凉水浸泡30分钟左右，水位超过中药4-5厘米即可。先用大火（武火）烧开后，改用小火（文火）保持一种微沸状态煎煮30-40分钟左右。（注意不要烧干烧焦，焦了就不宜再用）煮好了以后，将药汁倒至碗中，药汁量约200-300毫升。药渣再加凉水，第二次煎煮水位超过中药2-3厘米。煎煮法照前时间稍短，20-30分钟左右。二次煎煮好药汁，合在一起，混匀，再分成二份，早晚各服一份。注意：1.煎药最好选用砂锅或陶瓷锅，忌铁锅铝锅，以免金属物质与药物起化学反应。2.药不宜喝冷的。3.冷藏保存3-5天为宜，否则宜冷冻保存。4.饭后半小时服用中药为宜，经常空腹服药容易导致胃部不适。如当天需要分3-4次服药时，无法做到每次都在饭后，则应尽量避免完全空腹状态下服药。5.中药和西药不要同时吃，间隔半小时左右。未尽之处，可门诊时当面咨询医生。

按：本网站文章中的“脂肪肝”如无特殊说明，均指“非酒精性脂肪性肝病”。经常会有脂肪肝患者问：医生，我知道要控制饮食，可就是不清楚怎样控制啊！要健康饮食，首先我们复习下中学生物课的内容：三大能量来源物质——糖类（碳水化合物，淀粉水解后以葡萄糖形式供能）、脂类（存在于如肥肉、食用油、坚果等）、蛋白质（常见植物蛋白如豆制品、动物蛋白如瘦肉蛋奶等）。要合理控制饮食，需要从能量的总量（饮食总量）和来源（饮食结构）两方面入手。一、一日三餐要吃好，控制“总量”七分饱有的病友会以“我不吃晚饭了”来表达饮食控制的决心，其实无需如此苛刻。一日三餐完全可以吃，不过，要控制着吃，吃到七分饱就要停筷。我们知道脂肪肝的发生与营养物质摄入过量密切相关（在2017年亚太肝病会议上已有学者提出将传统的脂肪肝排他性的诊断标准修改为与营养过剩相关的肝脂肪变性），因而我们首先要做到的就是减少能量的摄入。控制每餐七分饱，就做到了较之前减少能量摄入。二、食物种类多样化，谷物膳食纤维不能少新的膳食指南强调食物的多样性，建议每天摄取食物12种以上，应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽肉蛋奶类、大豆坚果类等。对于脂肪肝患者来说，特别值得注意的是，全谷物、薯类和杂豆的血糖生成指数远低于精制米面，而且能降低糖尿病、肥胖、心血管疾病和结肠癌的发生风险。膳食纤维是无法被人体小肠吸收的大分子碳水化合物，粗粮、豆类、蔬菜、水果、薯类都是膳食纤维的好来源。膳食纤维既然不被吸收，那它有什么用？为什么脂肪肝患者需要增加饮食中膳食纤维的比例呢？研究证实：可溶性膳食纤维能够在大肠中被细菌发酵，有益于胆固醇、血糖控制；不溶性膳食纤维则促进肠蠕动，预防便秘。脂肪肝患者往往肠道菌群失调，富含内毒素的革兰氏阴性菌过度生长，肠源性内毒素从肠道进入体循环而使机体长期处于低水平炎症，引发或加重胰岛素抵抗以及肝脏病理进展。而膳食纤维发酵产生的短链脂肪酸，是肠道有益菌和肠道上皮细胞的能量来源，维持健康菌群，防止内毒素肠渗漏。还有很重要的一点：刚开始控制饮食的病友往往有一个很深刻的感受就是“饿”，而饥饿感可能成为建立健康饮食习惯第一步的绊脚石。膳食纤维此时就具有非凡意义，它们不可吸收且具有填充作用，延缓胃排空的速度，有助于控制食量、增加饱腹感！这个新技能一定要get，这就是为什么你比别人吃得少，还不容易饿的秘诀。要注意的是：突然吃大量富含纤维食物可引起胀气等不适，需要循序渐进地改变饮食习惯，要将杂粮煮的软一些，减少对胃肠的刺激。三、三餐之外零食少，白开水比饮料好。坚持把三餐作为主要的能量来源，尽量减少或杜绝加餐，如果实在有需要，可以加餐低热量食物。饼干、甜点等由于含糖量以及原料多来自精加工，因此营养价值低，血糖反应迅速，宜戒除。还有一点容易忽视：很多青少年不愿意喝水，用饮料、果汁代替白开水，这是大错特错的观念。有研究证实可乐等甜饮料与脂肪肝/肥胖的发生发展直接相关。所以，放下甜饮料，喝白开水，慢慢地你能感受到清水的甘甜。四、谨慎服用肝损药，酒精辛辣告别了。我们知道戴上“脂肪肝”的帽子就代表肝脏中至少5%以上的肝细胞出现了脂肪变性，如果是B超诊断的话，则代表至少30%肝细胞出现了脂肪变性。脂肪变性的肝细胞敏感性较正常肝细胞大大增加，一些潜在肝损因素很可能对这些病了的肝细胞造成二次打击而加重病情，如肝损药物、酒精等。因此，对于脂肪肝病友来说，服用潜在肝损药物要谨慎，同时戒除酒精，饮食清淡，让病了的肝细胞好好休息、恢复。五、控制体重设目标，7%就成功了！体重控制对脂肪肝/肥胖患者的病情改善有直接的益处，这一点已在各国指南中形成共识，只要体重下降7%就一定能看到明显的病情指标的改善！因此，让我们在饮食控制的道路上先树立一个小目标——减轻原有体重的7%，不在时间上做硬性要求。需要强调的是过快的减轻体重不但无益反而可能加重病情。也有的患者说“我的体重超标较多，7%也不是一个小数目啊”，那么也可以先将目标打个对折，3.5%，虽然慢一点，但最终也能回归到标准体重，只要有松动就有希望。再次强调，减重不追求速度，我们要的是不反弹的长期战果！彭景华上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科主任医师门诊时间：每周二上午门诊地点：上海中医药大学附属曙光医院西院（普安路185号）门诊楼9楼参考文献：[1]中国营养学会,中国居民膳食指南（2016）[2]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver(EASL).Electronicaddress:easloffice@easloffice.eu;EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD);EuropeanAssociationfortheStudyofObesity(EASO).EASL-EASD-EASOClinicalPracticeGuidelinesforthemanagementofnon-alcoholicfattyliverdisease.JHepatol.2016Jun;64(6):1388-402.本文系彭景华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

慢性无症状HBV携带者（chronicasymptomaticHBVcarrier）指HBsAg持续存在6个月以上，HBeAg（+）、HBV-DNA高水平或HBeAg（-）、HBV-DNA低水平，无肝病相关症状、体征，血清转氨酶（ALT、AST）持续正常，这部分人群主要来自于婴幼儿时期感染HBV者。慢性HBV携带者因处于免疫耐受期，一般情况下患者肝内无炎症活动或仅有轻微炎症，且此期患者抗病毒治疗效果欠佳，一般不推荐抗病毒治疗，但对于年龄超过35岁、有肝癌家族史的高病毒载量患者需要考虑抗病毒治疗。无症状HBV携带者虽然无转氨酶波动、无症状，但并非都不存在肝损害。必须注意的是：相当一部分免疫耐受期患者在成年后随着免疫耐受的打破会出现肝炎活动。因此，对于HBV携带者应每3-6个月进行血常规、肝功能、HBV病毒学、甲胎蛋白（AFP）、B超和无创肝纤维化等检查，必要时行肝组织活检。检查的目的在于：1）发现抗病毒指征，及时启动抗病毒治疗；2）监测肝脏病变进展情况，及早发现肝硬化、肝脏肿瘤。定期检查对慢性HBV携带者最重要，是发生慢性肝病、进展肝硬化和肝癌的最现实的预防措施。附：HBV感染的自然史。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期而直接进入免疫清除期。彭景华上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科主任医师门诊时间：每周二上午门诊地点：上海中医药大学附属曙光医院西院（普安路185号）门诊楼9楼参考文献：中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).

昨天看了两个患者，当年因为延误病情，胆结石太大，切掉胆囊，若干年后肝管和胆总管结石频发，不停手术，最终得了胆管癌！还有一例虽然没有得癌症，但结石频发频翻手术，已经81岁的老奶奶，手术间隔越来越短，今年五月肝管结石手术，九月又手术，刀口没长好呢，又长了结石，这次医生直接劝他别再来了，直接看中医吧！中医治疗胆结石疏肝利胆溶石排石，消除根源才是正道啊！远不是一刀下去就永逸了！胆囊就是胆汁的蓄水库，起着很好的调节作用，功能很重要！让您的胆汁储存起来，进食时需要才释放，起到”旱涝保收”的作用！切掉了，你的胆汁无论有无进食都随时排掉了，进食后有没有胆汁可用！您的各种功能都会受损？而结石发病根源没消除，还会继续在胆总管或者肝管中形成结石！还是寻求中医帮助早治早防！

本课题是上海市科委立项资助的科研课题。胃复春是上药集团胡庆余堂的明星中药，已经上市多年的老药，是目前罕有的能够治疗慢性胃炎尤其是癌前病变的中药。胃复春由药食同源的三味草药组成：人参、香茶菜、枳壳（炒）

患了脂肪肝怎么办？因为没有症状，部分患者采取了不予理睬的态度，听之任之。即使因病前来就诊的患者，在听了医生要求病 人做到的自我保健的措施后，也面露难色，配合的积极性不高。因此，加强脂肪肝患者的自我保健意识，实属必要。 中国人传统的治病概念是“三分靠药、七分靠养”，这对脂肪肝的治疗也是非常贴切的。良好的生活习惯和适当的保健措施是治疗脂肪肝的基本治疗手段。对于无症状单纯性脂肪肝、仅有甘油三酯轻度升高的患者，不一定需要用药，加强自我保健就能消除病患；对于脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化患者，需要积极接受治疗，但自我保健措施也是治疗方案中的重要部分。 脂肪肝患者的自我保健的“方针”正好与经济运行的准则相反，要对甘油三酯实行“减少收入、扩大支出”的政策。具体做到3个方面。1. 远离病因如果脂肪肝的病因明确，自我保健的第一步就是要远离这些病因，不让其再加重肝脏病变。不论是否酒精致病，都必须严格禁酒；因肥胖引起者，需大力减肥；合并糖尿病者，要控制好血糖；由药物引起的，应避免再用该药。2. 调控饮食调控饮食包括调整饮食结构和控制摄入量2个部分，目的是减少甘油三酯在体内的进一步产生和蓄积，减轻肝脏的负荷。相当一部分单纯性脂肪肝是由于营养过剩所致，患者如能管住嘴吧，病情可以控制一半。肥胖患者或合并糖尿病患者本应节食，与治脂肪肝不矛盾。由于体内的甘油三酯多由摄入的糖分转化而来，因此应当减少淀粉类食物的摄入，如米、面、土豆、糖和甜饮料等。理想的饮食结构中，每天摄入的淀粉类食物总量（相当于米饭）约为女性200-250g（4-5两），男性350-400g（7-8两）。但是由于现在各种菜肴品种丰富，因而进食量增多，原先称为主食的米面应当根据甘油三酯的含量相应减少，甚至可减到上述理想摄入量的一半。进食淀粉类食物太少也不好，会造成机体对胰岛素的敏感性降低，容易诱发低血糖，也会诱发营养不良型脂肪肝。有人说，我血脂偏高不能再吃油了。这是误解。动物性脂肪可增加体内胆固醇含量，必须避免大量摄入，植物油则不必刻意少吃。正常人每日脂肪的摄入量如不超过35g，可促使肝内脂肪沉积的消退。蛋白质食物应保持在每天100g（2两）左右，足够的氨基酸有利于载脂蛋白的合成，有助于体内脂肪的转运。各种畜禽的瘦肉、河鱼海鱼等水产品、鸡鸭蛋的蛋白、乳制品等都需要吃。有的营养学家推荐兔肉，认为兔肉中脂肪和胆固醇含量很低，又富含8种人体必须的氨基酸，是肝病患者的理想食物。总之，理想的饮食应该是高蛋白低脂少糖的食谱和保持一日三餐的规律。控制饮食的初期吃不饱怎么办？可以大量的蔬菜和水果补充，既填充胃又补充维生素。水果中大量含有的果糖，难以被身体吸收，对血糖影响不大，可放心多吃一点。只要坚持几天，原来旺盛的食欲会逐渐下降，胃口会慢慢缩小。3. 加强锻炼除药物、妊娠等所致的脂肪肝外，多数脂肪肝患者都被医生劝告加强体育锻炼，此与病毒性肝炎患者需要多休息截然不同。加强体育锻炼的目的是为了消耗体内过多的脂肪。适合的体锻形式是游泳、慢跑、快走、骑自行车、体操、打乒乓、上下楼梯等强度小、节奏慢的有氧运动。运动量因人而异，以微微气喘、心跳达每分钟120次左右为度，每天45-60分钟为宜。靠爆发力的大强度、快节奏的剧烈运动，如短跑、跳远、投掷、单双杠、踢足球、打篮球等，主要需从体内无氧酵解途径获得能量，消耗脂肪不多，因而对脂肪肝并无多大益处。肥胖者尤其要运动。我国的肥胖标准是：体重指数BMI值等于“体重（以公斤为单位）除以身高（以米为单位）的平方（BMI=kg/M2）”，若BMI值大于23属超重，大于25为肥胖。此外，如果血尿酸不高，喝绿茶有助于脂肪的代谢。如经济条件允许，买些保健品服用并无不可，关键是选用的保健品要确有降脂等作用。患者一定要有明确的概念，就是保健品代替不了上述的自我保健措施。

黑便是上消化道（包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）出血的最常见的症状。上消化道出血时，血液通过肠道，经肠道细菌作用，血红蛋白中的铁转化为硫化铁，肠粘膜分泌粘液在大便表面，就会形成黑黑亮亮的大便，称为柏油样大便。血液如果在肠道停留时间短，则大便呈血便。（1）消化性溃疡 （2）急性糜烂出血性胃炎（3）胃癌（4）肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂（5）大肠癌（6）大肠息肉以上占到出血病因的80%。其他病因还有血液系统疾病、结缔组织病等。如果慢性肝病患者，出现大量呕血、柏油样大便或红色大便，以及头晕、心慌、出冷汗，甚至晕厥，需警惕食管胃底静脉曲张破裂出血。应立即至医院急诊处理。如果持续、反复出血黑便，多提示胃肠出血。伴有慢性、周期性、节律性的腹痛，与进食有关，多提示消化道溃疡。如长期上腹不适、厌食、消瘦、贫血，需警惕消化道肿瘤的可能。