王磊医生的科普号

超微创漏斗胸NUSS术后，切口1.0cm 超微创漏斗胸NUSS术后，切口1.0cm 超微创鸡胸反NUSS术后，切口1.5cm 混合现实术中导航技术，让手术入路更加精准 3D打印全胸廓模型预制手术钢板，预估手术入路 大面积漏斗胸患儿放置双钢板后的X线照片

纵隔感染是一种严重的胸外科急性重症感染性疾病,临床上较为少见,其病情进展迅速,常伴有纵隔内重要器官受累及全身严重症状,临床死亡率较高,文献报道为10%~49%。纵隔感染的病因复杂,常继发于口腔颌面部感染引发的下行性纵隔炎、胸部外伤、食管/气管异物穿孔[4]、医源性食管/气管损伤[6],食管/气管吻合口瘘等[7]。本研究回顾性地分析了唐都医院胸外科收治的79例纵隔感染患者,对其致病原因、临床表现及诊断、细菌培养结果、手术及引流方式、用药方案及预后等进行全面总结,旨在为纵隔感染的标准化治疗提供依据,为口腔颌面部间隙感染下行致纵隔的诊治提供参考,提高对此类疾病的认识和诊疗水平。本文在《实用口腔医学》杂志3月的头版专家笔谈专栏发表。文章总结空军军医大学唐都医院胸外科2008年1月~2022年1月收治的79例纵隔感染患者的临床资料。79例患者的主要致病原因为口腔颌面部感染下行扩散(39例,49.4%)、食管/气管穿孔破裂(34例,43.0%)和纵隔手术后感染(6例,7.6%)。68例患者行外科手术治疗,术式以颈部脓肿切开引流术、开胸纵隔脓肿切开引流术及胸腔闭式引流术为主。8例患者存在食管瘘行内镜下经瘘口置管“内引流”。3例患者因生命体征不稳定未行手术治疗。细菌培养67例患者中36例为阳性,感染细菌以链球菌、铜绿假单胞菌为主,合并2种或2种以上致病菌的混合感染16例。所有患者均应用抗生素治疗,以头孢类、硝基咪唑类、碳青霉烯类抗生素为主,其中两种及以上抗生素联合应用患者42例。患者平均住院时间为(24.2±14.0)d,重症监护室治疗37例。经治疗后痊愈75例,死亡4例。纵隔感染症状重、发展快,临床诊疗应结合病史及临床表现积极寻找病因,积极给予抗感染治疗和外科干预是有效、安全的治疗方式。

单孔胸腔镜下食管癌Ivor-Lewis根治术是我团队特色的食管癌术式，该术式最大的特点在于仅在胸部开一个4-5cm的手术切口即可完成食管游离和食管胃吻合手术，创伤更小，康复更快。近日，我团队将2020年完成的前26例手术案例以论著发表在国内胸心外科领域权威期刊《中华胸心血管外科》杂志。文章的摘要如下：目的：探索单孔胸腔镜下Ivor-Lewis术在中下段食管癌和SiewertI型食管胃结合部癌手术中的安全性和可行性。方法：回顾性总结我科2020年10至2021年6月行胸腔镜下食管癌根治手术患者的临床资料。结果：26例患者行单孔胸腔镜下食管癌Ivor-Lewis手术，45例接受胸部4孔胸腔镜McKeown手术，两组患者平均手术时间(265±110分钟\235±94分钟)、平均术中出血量（80±57ml\105±60ml）、平均清理淋巴结数量（19.3±2.9枚\18.6±2.7枚）、平均住院时间（7.5±3.5天\8.3±2.7天）、围手术期并发症发生率等均无统计学差异。单孔组患者术后第1天、术后第3天、术后第7天和术后1月的术后疼痛VAS评分均低于4孔组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：单孔胸腔镜下Ivor-Lewis手术具有术后疼痛轻的优势，对于中下段食管癌和SiewertI型的食管胃结合部癌是一种安全可行的手术方式。

摘要 胸壁肿瘤是临床工作中一种相对少见的疾病。目前大多数已发表关于胸壁肿瘤的研究均为单中心回顾性研究，涉及的患者样本量很少。由于目前尚缺乏关于胸壁肿瘤的高级别临床证据，一些问题的解决方案仍有待商榷。2019年1月，73位胸外科、整形外科、肿瘤科以及理工科的专家共同发布了《中国胸壁肿瘤切除与胸壁重建专家共识（2018版）》。该共识发布以后，众多专家对本版共识中的一些学术问题提出了新的观点，指出有必要进一步讨论其中的争论点。因此，我们整理了上述争议点，并再次对全球85位专家进行问卷调查，就以下几个主要方面达成共识：1、胸壁韧带样纤维瘤病应行扩大手术切除。在多学科团队排除远处转移后，孤立性胸壁浆细胞瘤可通过广泛切除和辅助放疗进行治疗；2.除非肿瘤涉及重要器官或结构（包括大血管、心脏、气管、关节和脊柱），否则应尝试肿瘤切除边缘距离大于2 cm以达到R0切除；3、胸壁肿瘤首次行非计划性切除的患者，应在前次手术后1-3个月内尽快进行补救性扩大切除； 4、目前的骨肿瘤和软组织肉瘤的TNM分期标准（美国癌症联合委员会）不适用于胸壁肉瘤； 5.成人和青少年胸壁缺损最大直径超过5cm时，需使用硬质植入物进行胸壁重建； 6. 对于侵犯胸壁的非小细胞肺癌，T3-4N0-1M0 期患者推荐扩大切除联合新辅助和/或辅助治疗。由于缺乏明确的指南，这些关于胸壁肿瘤争议问题的共识可能会在未来几年内作为临床实践的重要指导。 引言 胸壁肿瘤指累及胸壁的良、恶性肿瘤，包括起源于肌肉、脂肪血管、神经鞘、软骨或骨骼的原发性肿瘤，转移性肿瘤，以及起源于邻近器官（如肺、纵隔、 胸膜或乳房）的侵袭性肿瘤[1]。原发性胸壁肿瘤发生率低，仅占所有胸壁肿瘤的5%。根据世界卫生组织(WHO)第4版分类显示，大多数原发性胸壁肿瘤是肉瘤，占所有肉瘤的15-20%[2]。由于胸壁肉瘤发病率低，缺乏高级别的临床证据，目前尚无针对胸壁肉瘤的TNM分期。目前根据术后病理诊断仅可参考第8版骨肿瘤（躯干、四肢、颅骨和颌面部）和软组织肉瘤（躯干和四肢）的TNM分期标准[3]。 此外,胸壁肉瘤的分期和治疗原则可参考美国国家综合癌症网络(NCCN)骨肿瘤和软组织肉瘤临床实践指南[4, 5]。组织病理学多样的肉瘤往往需要特定的治疗方法，这取决于起源部位、组织学等级和病理学分类。然而，目前上述指南中的大多数研究主要集中在四肢的骨肿瘤和软组织肉瘤上，并不包括胸壁肉瘤。 主要因为已发表的关于胸壁肿瘤的研究几乎都是小样本单中心的回顾性研究。 这写研究无法成为高级别的胸壁肿瘤临床证据，一些有争议的手术方式和多模式治疗问题尚未达成一致。 2019年1月，73位中国胸外科、整形外科、肿瘤科、以及理工科的专家共同发布了《胸壁肿瘤切除与胸壁重建中国专家共识（2018版）》[6]。该共识为胸壁肿瘤的诊治提供了重要的临床参考，但不少专家也对一些学术问题提出了新的观点，指出有必要对争议点进一步讨论。 为此，我们就上述争议点对85位全球专家进行了问卷调查，形成新版专家共识。 材料和方法 2021 年 5 月 19 日，全球 62 位专家汇集到西安（中国陕西省）讨论胸壁肿瘤的争议点，其他 23 位专家则通过电子邮件回复了他们对争议问题的看法。我们将所有争议问题以问卷的形式分发给参与者，包括罕见肿瘤手术可行性、切缘选择、再次手术的切除范围和时间标准、胸壁肉瘤分期、胸壁缺损重建、植入物选择、侵犯胸壁的非小细胞肺癌 (NSCLC)（T3-4期）等。我们对问卷中的所有结果进行汇总，并计算每个问题答案的认可率，最终整理为6条共识结论。结论按照以下标准给予不同级别的推荐：1类（专家一致认可率80%以上）、2类（专家一致认可率60%-80%）、3类（专家一致认可率40%-60%）。根据上述结论，形成了新版胸壁肿瘤专家共识。 结果和讨论 共识1：胸壁韧带样纤维瘤病应行扩大切除术（1类推荐）。在多学科团队排除远处转移后，胸壁孤立性浆细胞瘤可采用广泛切除和辅助放疗（3类推荐）。 1832 年John Macfarlane首次报道了韧带样纤维瘤病(desmoid tumor，DT) [7]，韧带样纤维瘤病可发生在腹部、胸壁、肩胛带、骨盆带和下肢远端。由于该病很少发生转移，其一直被认定为良性肿瘤。但是即使在采取扩大切除后，韧带样纤维瘤病也容易复发或侵袭性生长。韧带样纤维瘤病的病理特征与恶性肿瘤明显不同，但是由于其具有局部侵袭和频繁复发的倾向，因此其被认为等同于低级别肉瘤[8]。因此，韧带样纤维瘤病的切除范围一直是争论的焦点。 韧带样纤维瘤病在临床中是一种相对少见的疾病，7-10%发生在胸壁[7]。因为很多专家对其治疗方案和临床观点持不同立场，所以该疾病尚未建立标准的治疗方法[2-6]。部分研究将胸壁韧带样纤维瘤病排除在恶性病灶之外,患者并未接受扩大切除及辅助治疗[8, 9]。但很多研究者认为胸壁韧带样纤维瘤病属于低级别肉瘤，对这些患者进行扩大切除和胸壁重建[7, 10-12]。对于这些对立的学术观点，有一些解释：在很多研究中胸壁韧带样纤维瘤病的手术切缘状态、切除厚度与其复发无关[13-15]。然而，由于大多数都是单中心、回顾性研究，证据水平较低，目前还未就其手术边缘状态达成结论[16]。本次调查中，80.5%的外科医生认为胸壁胸壁韧带样纤维瘤病应视为恶性肿瘤进行扩大切除。在不损害重要器官功能的情况下，应尽可能获得R0手术切缘，而R1手术切缘只有在存在严重并发症的风险时才能被接受。 孤立性浆细胞瘤(Solitary plasmacytoma，SP)是多发性骨髓瘤的亚型之一，包括骨内型和骨外型。SP是非常罕见的，其特征是肿瘤性单克隆浆细胞的局部积累，而不存在系统性骨髓瘤病的证据。SP约占所有浆细胞瘤的5%，主要发生在脊??柱、骨盆、和肩胛骨，很少发生在胸骨、肋骨和锁骨[17-19]。根据目前NCCN 多发性骨髓指南，推荐40-60 Gy的放射治疗作为初始标准治疗[20]。只有局部骨骼不稳或出现严重的神经压迫症状时才允许手术。然而，一些孤立性胸壁浆细胞瘤患者在之前的临床中接受过扩大切除手术和胸壁重建，但是多篇文章都以个案报道的形式进行发表[21, 22]。Sabaratnam等[23]报道了17例胸壁孤立性浆细胞瘤的手术治疗，其中7例患者在手术后2年内进展为多发性骨髓瘤。其59%的5年生存率与之前研究报告的相似[24, 25]。 此外，中国陕西省唐都医院报道了6例孤立性胸骨浆细胞瘤患者接受了扩大切除手术和辅助化疗，中位无复发生存期为36个月[26]。在这些患者中，3人发展为多发性骨髓瘤，1人死亡。大多数接受扩大切除的报告病例是小样本量的回顾性研究。尽管完全切除了局部病变，但SP术后的无疾病生存率并未提高，长期生存率取决于后续是否会进展为多发性骨髓瘤。由于缺乏高级别的临床证据，胸壁浆细胞瘤手术作用仍存在争议。本次调查中，54.8%的外科医生同意胸壁SP行扩大切除，32.1%的外科医生认为放疗是胸壁SP的首选治疗方法。 13.1%的外科医生不确定这个问题的结论。如果要对SP开展手术，手术前需要多学科团队进行充分的评估，包括胸外科、肿瘤内科、血液科、放射科等。术前必须进行正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）和骨髓穿刺，以排除疾病的远处转移。鉴于浆细胞瘤是全身性疾病，目前临床指南和研究中均推荐术后的辅助放疗[27]。由于临床证据不足，辅助化疗是一个有争议的问题，仅在放疗后PET-CT观察到持续疾病的情况下推荐使用[27]。 共识 2：对于胸壁肿瘤，应努力实现切缘距离超过2 cm的扩大切除（1类推荐）。 鉴于胸壁肿瘤邻近器官重建手术难度大，包括大血管、心脏、气管、关节和脊柱，如果胸壁肿瘤累及这些重要器官，并不一定要保证足够的切缘距离（2类推荐）。 然而，应尽可能多地切除胸壁肿瘤附近的组织（例如临近的一层筋膜）。 对于胸骨柄肿瘤，如果肿瘤未侵犯胸锁关节囊，则可将胸锁关节囊作为安全的手术切缘（2类推荐）。 R0切除一直是大多数肿瘤的手术标准，然而R0切缘与胸壁肉瘤预后的关系尚存在争议。在以往的多项回顾性研究中[28-31]，胸壁肉瘤的扩大切除与肿瘤复发和患者生存没有相关性。然而，有其他研究报道显示采取扩大切除术的患者复发率更低，生存期更长[9, 32-34]。扩大切除能否为患者带来更好的生存获益仍然存在争议，因为这通常意味着手术难度增加、术后并发症和临床成本增加。由于上述研究为单中心、回顾性、小样本研究，临床证据级别较低，最终结论有待进一步验证。在本次调查中，71.4% 的外科医生认为扩大切除是胸壁肿瘤患者复发和生存的关键预测因素，其中22.6%的外科医生不确定扩大切除是否可以转化为患者更好的生存结果。6%的外科医生认为扩大切除对患者无意义。一些潜在的原因可以总结如下：胸壁肿瘤病理类型的多样性使先前研究存在明显的异质性。此外，以往研究中外科医生的手术水平也存在较大差异，样本量小也是影响研究结果的重要因素。 尽管大多数外科医生都同意胸壁肿瘤的R0扩大切除，但手术切缘距离仍存在争议。King等[33]将4 cm作为胸壁肿瘤的手术安全切缘距离，并强调必须切除临近肿瘤上下边缘的一根肋骨。在他的研究中，4cm切缘组患者的5年复发率（29%）低于2 cm切缘组（56%），但差异无统计学意义。在一些研究中，2 cm手术切缘的患者也可以获得良好的生存预后[35, 36]。Park等认为1.5cm的手术切缘也可以获得良好的预后[32]。在临床实践中，肿瘤直径越大，实现扩大切除的难度就越大，尤其是胸骨肉瘤，广泛切除常需要切除邻近的心包、胸腺、大血管等重要器官。切除术后的缺损越大，重建手术就越困难。因此，在不能进行重建手术的情况下（包括大血管、心脏、气管、脊柱等），手术切缘阳性 (R1) 是允许的。在上述情况下，可以考虑术后放疗。 本次调查中，51.2%的外科医生认为在扩大切除时应保证2-3cm的切缘距离，20.2% 的外科医生认为应保证 3-4 cm 的切缘距离，而13.1%的外科医生认为应保证4-5 cm 的切缘距离。值得注意的是，69.84% 的外科医生认为没有必要在所有肿瘤边缘上达到足够的距离，如果胸壁肿瘤位于重要器官（包括大血管、心脏、气管、关节和脊柱），则 R1 切缘是可以接受的。对于胸骨柄肿瘤，76.19%的外科医生认为，如果肿瘤不侵犯关节囊，胸锁关节囊可作为安全的切缘标志。 对于肿瘤邻近皮肤的切除，尽管影像学和触诊检查未提示皮肤侵犯，但41.3%的胸外科医生仍认为肿瘤表面的皮肤需要在保证切口缝合的基础上进行扩大切除。 共识3:第一次行“非计划手术”未扩大切除胸壁肿瘤的患者，有必要在术后1-3个月尽快开展补救性扩大切除术(1类推荐)，并至少保证2cm的安全手术切缘距离以消除残余肿瘤(1类推荐)。是否需要辅助放疗或全身化疗可以根据二次手术后的具体情况确定(3类推荐)。 外科医生对假定为良性的胸壁肿物进行了手术，而没有在术前行充分的影像学检查或病理活检时，常不能达到足够的肿瘤切缘。这种手术被称为“非计划手术”或“whoops”手术[37,38]。大多数非计划切除手术的发生是由于相关外科医生没有接受系统的肿瘤学专业培训所致，常见于基层医院。如果非计划手术后被确诊为恶性肿瘤，就很难制定合适的后续治疗方案。关于非计划手术是否会导致更差的肿瘤复发率和生存率尚存争议。有数据显示，相较于有计划的手术切除，局部软组织肉瘤患者经非计划手术后在肿瘤无复发生存期上没有显著差异[39,40]。同时，一些研究表明即使接受二次手术扩大切除残余肿瘤，肿瘤局部复发生率仍较高[38,41-43]。然而在对295例非计划手术的软组织肉瘤患者行肿瘤二次扩大切除的临床数据分析中，28%的患者术中肉眼可见残留肿瘤，而46%的患者镜下可见残留肿瘤[4,44]，且二次切除患者的5年和10年无复发生存率明显高于未进行二次扩大切除的患者[4,44]。但发生于胸壁的肉瘤只占这些病例的很小一部分，因此，这些结论的证据水平仍很低。 另外，二次切除的最佳时机尚有争议。再次手术时很难确定原发胸壁肿瘤的解剖位置，尤其是皮肤和软组织边缘，这也可能导致外科医生对切除范围的错误估计。在本次调查中，82.2%的外科医生认为非计划切除后应在1-3个月内进行再次切除。73%的外科医生认为二次手术切除时应保证2-4cm的切缘距离, 16%的外科医生认为应保证4-5cm的切缘距离。50%的外科医生同意二次术后行化疗或对瘤床进行局部放疗。 共识4:当前骨肉瘤和软组织肉瘤(躯干和四肢)的TNM分期标准（AJCC）不适合胸壁肉瘤,需要制定新的胸壁肉瘤分期标准(2类推荐)。根据胸壁肿瘤的位置,可在手术可见区或邻近纵隔区进行淋巴结清扫(3类推荐)。 由于胸壁肉瘤的发病率低，缺乏高水平的临床证据，目前尚无胸壁肉瘤的TNM分期标准。目前，包括骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文氏肉瘤、破骨细胞瘤在内的骨源性胸壁肿瘤可按照第八版骨肿瘤(躯干、四肢、颅骨、颌面部)TNM分期标准进行分期[5]。平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、纤维肉瘤、原始神经外表皮瘤、血管肉瘤等在内的软组织源性胸壁肿瘤可按照第八版软组织肉瘤(躯干和四肢)TNM分期标准进行分期[4]。 然而，这两种分期标准之间有存在诸多差异，尤其是在T分期方面。在骨肿瘤的TNM分期标准中，肿瘤分为T1(≤8 cm)、T2(＞8 cm)，T3(不连续肿瘤)，其肿瘤直径的判定临界点为8 cm。在软组织肉瘤的TNM分期标准中，肿瘤分为T1(≤ 5 cm)、T2 (5 - 10 cm)、T3 (10 - 15 cm)和T4 (15 cm)，肿瘤直径的临界值分别为 5、10、15 cm，并考虑了肿瘤位置(深浅对比)和组织学分级。制定这两个分期标准的主要参考文献中，纳入数据以四肢肉瘤(60%)为主，躯干肉瘤(20%)较少，且由于样本量小，并没有胸壁肉瘤分组[45]。 值得注意的是，四肢和胸壁的解剖结构差异很大。例如直径为8cm的胸壁骨源性肉瘤常侵犯相邻2-3根肋骨，并有可能累及胸膜、肺、大血管等器官，若依据目前的T1分期可能低估了病情的严重程度。参考其他肿瘤分期方法，仅通过直径来判断胸壁肿瘤的侵袭程度可能是不准确的。此外，由于肉瘤中淋巴结转移的发生率较低，目前指南中没有淋巴结清扫相关建议。然而，邻近前纵隔的胸壁肉瘤周围有许多淋巴结。Riad等报道了3.7%的四肢软组织肉瘤患者有淋巴结转移，但胸壁肉瘤的淋巴结转移情况尚未被研究[4,46]。在本次调查中，76.5%的外科医生认为目前骨肿瘤和软组织肉瘤的TNM分期标准不适合胸壁肉瘤，有必要对胸壁肉瘤制定专门的分期标准。此外，58.7%的外科医生认为应在可见区或邻近纵隔区进行淋巴结清扫。 共识5：对于胸壁缺损超过5cm的成人(2类推荐)和青少年(3类推荐)，需要使用硬质植入物进行胸壁重建。钛板和骨水泥是最常用的硬质植入物。个性化植入物如3D打印植入物，具有解剖性修复胸壁缺损的优点。 传统观念中认为最大直径大于5cm的胸壁缺损应采用硬质植入物进行重建，以防止胸壁浮动、反常呼吸以及呼吸衰竭[47,48]。肩胛骨附近的胸壁缺损最大直径超过10厘米则应使用硬质植入物进行重建[47,48]。然而，上述观点主要基于临床医生的手术经验和共识，目前仍缺乏高级别的临床证据证实。 此外，需要考虑青少年胸壁肿瘤患者接受扩大切除术后的长期生存状况，且应当重点关注术后脊柱侧弯的发生。一些研究表明，大约20-30%接受胸壁广泛切除的青少年患者在术后5-10年内会发生脊柱侧弯[49-52]。使用柔性材料，如补片材料可能会增加胸壁的顺应性，从而增加脊柱侧弯的风险。因此，建议采用硬质植入物进行胸壁重建。但使用硬质植入物进行胸壁重建可能会导致术后胸壁生长发育受限，因此，许多医生对使用硬质植入物治疗青少年的胸壁缺损非常谨慎。 现已有多种类型的硬质植入物应用于临床，包括Matrix-RIB (强生医疗,美国)、STRATOS (斯特拉斯堡胸椎骨合成系统, 德国)、钛网、骨水泥、个性化植入物等[53-57]。植入物的选择主要依据主刀医生的手术经验，目前尚无相关临床研究比较上述植入物之间的修复效果。3D打印(three-dimensional printed，3DP)植入物有解剖性修复胸壁缺损的优势，具有更好的临床应用潜力[56,57]。现阶段已有多家医疗中心应用这类植入物进行胸壁重建，这也是近年来胸壁重建领域的重要进展之一[56-61]。已有多种生物材料用于制作3DP植入物，包括钛合金、聚醚醚酮(PEEK)和聚己内酯。钛合金是临床上最常见的植入材料，但钛合金的弹性模量过高可能对骨生长产生应力屏蔽效应。PEEK的弹性模量与皮质骨接近，但其界面的疏水性可能会影响骨和软组织融合。 3D打印植入物的应用对外科医生和工程师均有较高技术要求，需要二者在植入物的设计、生产和手术过程中默契配合，以达到理想的重建效果[57]。同时，目前3D打印植入物尚未获得美国食品药品监督管理局(FDA)及中国药品监督管理局的应用批准，相关手术只能在少数医疗中心作为临床研究开展。在本次调查中，71.4%的外科医生在胸壁缺损最大直径超过5cm时使用硬质植入物进行胸壁重建，47.6%的外科医生会使用Matrix-RIB、STRATOS、钛网等植入物，15.4%使用骨水泥等植入物。另外，50.8%的胸外科医生认为有必要使用硬质植入物来修复青少年患者的胸壁缺损。在柔性重建材料的选择上，82.5%的外科医生使用了合成补片和生物补片，包括聚丙烯补片、聚乳酸补片、尼龙补片、聚四氟乙烯(PTFE) 补片、硅酮膜补片、硅酮膜补片、牛心包补片、猪肠系膜补片、人工皮肤等。 共识6：侵犯胸壁的NSCLC（T3-4N0-1M0期）建议行扩大切除(2类推荐)。无淋巴结转移的NSCLC (T3-4N0M0期)建议应用手术(2类推荐)+辅助化疗(3类推荐)±放疗(3类推荐)的治疗模式。合并肺门淋巴结转移的NSCLC (T3-4N1M0期)，建议采用新辅助化疗(2类推荐)±放疗(2类推荐)+手术(2类推荐)的治疗模式。 侵犯胸壁的NSCLC是一种少见的临床疾病类型。根据第8版NCCN非小细胞肺癌临床实践指南的TNM分期标准，侵犯胸壁的非小细胞肺癌可分为T3期或T4期。多项回顾性临床研究表明，侵犯胸壁尤其是无淋巴结转移的NSCLC患者可从手术中获益[62-69]。侵犯胸壁NSCLC患者(T3-4N0M0期)的5年生存率为30-67%[62-69]。但上述研究多为回顾性、单中心、小样本研究，临床证据级别低。因此，在NCCN和CSCO指南中，手术仅被推荐为侵袭胸壁的NSCLC患者(T3-4N0M0期)的2级证据[70]。 R0切除和有无淋巴结转移是NSCLC且侵犯胸壁患者的主要预后因素。在本次调查中，76.2%的外科医生同意对侵犯胸壁且无淋巴结转移的NSCLC患者(T3-4N0M0期)进行扩大切除，50.8%的外科医生同意术后继续给予辅助化疗和（或）放疗。此外，66.6%的外科医生同意对侵犯胸壁并伴有肺门淋巴结转移的NSCLC患者进行扩大切除(T3-4N1M0期)，且62.6%的外科医生认为术前应该给予新辅助化疗和（或）放疗。只有17.5%的外科医生考虑对侵犯胸壁并有纵隔淋巴结转移(T3-4N2M0期)的NSCLC患者进行手术。为了达到以R0切除，应尝试肿瘤切缘距离在2cm以上的大范围切除以实现瘤体整体切除。

微创食管切除(MIO/MIE)在1995年出现之后不断被修正。尽管这一技术减少了术中出血并缩短了住院时间，在对肿瘤处理方面与开胸相似，其至今尚无标准的术式及吻合方法。因此，仍需对手术入路不断优化，并寻找理想的吻合技术。近日，我团队采用单孔胸腔镜技术完成了Ivor-Lewis食管癌根治术。手术分两步进行，首先在腹腔镜下游离胃，并在腹腔外直视下完成管状胃的制作，使用3-0 Prolene线包埋管状胃残端，而后将管状胃还纳入腹腔并关闭腹壁切口。第二步胸部操作在单孔胸腔镜下完成，患者呈左侧卧位并前斜30度便于暴露后纵膈，手术切口选取腋中线第5肋间，长约5 cm。胸腔内操作包括游离食管并清扫左右喉返旁、纵膈内2/4/7/8/9组淋巴结。将食管游离至近胸膜顶水平，采用传统荷包钳法制作荷包，置入25 mm端端吻合抵钉座后收紧缝线，在结扎线下方切断远端食管。而后将管状胃提拉入胸腔，于管状胃顶端开口置入吻合器，完成食管残端-管状胃胸内吻合。手术全程用时约5小时，出血约60 ml。术后第6天患者开始经口进食，顺利康复。术后病检显示食管鳞状细胞癌，食管残端切缘阴性，清扫淋巴结19枚。该手术方法安全可行，对合适的患者，或可作为中下段食管癌治疗的备选术式，可以在临床中进一步探索推广。

医保患者预约挂号流程 一、现场预约： 门诊预约诊疗办公室（门诊一楼北门） 时间：8:00-11:50 14:30-17:30 二、网上预约 登陆：http://tdwww.fmmu.edu.cn后点击“预约挂号”→选择需要就诊的科室和接诊医师姓名→填写个人信息、确定预约时段、点击“提交” 三、电话预约 请拨打029-84777866 四、预约须知 1.预约挂号采用“实名制”进行分时段预约，预约时须提供您的真实姓名、性别、身份证号码和手机号码等个人信息，并确定预约就诊的日期、时段、科室和专家教授。 2.预约挂号提供两天之后、一周之内的预约号源，公休日因专家教授出诊时间不确定，不接受预约。 3.预约成功的患者请于就诊当日持身份证和就诊卡前往各诊区分诊台取号，护士将根据预约时段安排就诊。（初诊患者需办理门诊患者“就诊一卡通”） 4.出院患者办理出院手续后如需复诊，可持出院证在预约诊疗办公室进行登记，遵医嘱预约复诊时间，工作人员将于复诊前3天给您电话通知。 5.若因故不能按时就诊，请您在就诊前一天16:00前致电029-84777866取消您的此次预约。如您3次预约未就诊，医院将取消您的预约资格。 6.如遇特殊情况门诊出诊时间变动，医院将电话告知患者出诊变更情况，患者可选择更改预约时间或更换其他出诊医师就诊。 医保患者门诊急诊报销流程 1.门诊特殊检查或病种：持申请单、处方（门诊特殊病种需填写审批表、备案表等），到医保办审核。 2.门诊诊查费：就诊后持门诊预交金条、医保卡或居民医保本在门诊21-22号窗口结算报销。 医保患者报销比例及政策 一、门诊慢性病病种及限额 1.慢性病病种范围及补助最高限额标准 2.慢性病补助起付标准及补助比例 　　门诊治疗慢性病补助起付标准为700元，补助比例为70%。即参保人员当年在门诊治疗慢性病的医疗费用，扣除应由个人负担的费用(起付线700元)后，剩余的费用由统筹基金按70%的比例予以补助，最高补助金额不超过该病种补助最高限额标准。 二、医保患者门诊诊查费报销方案 注意：口腔、妇科、耳鼻喉科在以上基础上均增加诊查费2元。报销门诊诊查费及挂号费请您携带职工医保卡或居民医保本或合疗本，在21-22号窗口结算报销。 三、陕西省省级机关及西安市城镇职工医疗保险门诊特检特治 （一）门诊特殊检查 项目名称 医保费用（元） 统筹支付（元） 个人支付（元） CT平扫 210 147 63 CT增强扫描 250 175 75 256排CT冠脉成像 1250 625（市） 625（市） 875（省） 375（省） 1.5T磁共振平扫 550 385 165 3T磁共振平扫 650 455 195 1.5T磁共振增强扫描 600 420 180 3T磁共振增强扫描 700 490 210 心脏彩色多普勒超声 160 112 48 动态心电图 150 105 45 胃镜 220 154 66 肠镜 330 231 99 宫腔镜 500 350 150 颅内多普勒血流图（TCD） 70 49 21 高压氧舱治疗 80 56 24 体外冲击波碎石 720 504 216 ECT 240 168 72 电子支气管镜检查 （只限省医保） 310 217 93 注：超过医保费用以外的全额自费 （二）门诊特殊病种 1.肿瘤放疗（γ-刀、X-刀、普通放疗）、化疗。 2.慢性肾功能衰竭，门诊肾透析。 3.器官移植，用国产抗排斥药。 4.强直性脊柱炎和类风湿关节炎门诊使用英夫利西单抗治疗。 5.血友病门诊使用人凝血因子。 报销比例：70%，肾透析和抗排斥药报销90%，乙类药个人多支付5%。 注：个人承担的费用刷卡或用现金支付均可。除以上项目外，其他检查、治疗、用药均需自费。 四、西安市城镇居民医保门诊特殊病种 1.肿瘤放疗（γ-刀、X-刀、普通放疗）、化疗。 2.慢性肾功能衰竭，门诊肾透析。 3.器官移植，用国产抗排斥药。 4.强直性脊柱炎和类风湿关节炎门诊使用英夫利西单抗治疗。 5.血友病门诊使用人凝血因子。 报销比例：60%，乙类药个人多支付5%。 医保患者住院须知 一、流程 1.持身份证门诊办理就诊卡（窗口办理或自助机办理） 2.持就诊卡、门诊病历、合疗证或医保本（卡）到门诊专科就诊 3.开具住院证→脑科楼办理预住院→预住院门诊检查并评估 4.病区一楼入院登记办理住院手续： （1）省市医保、灞桥合疗、异地医保直通车到门诊医保办办理审核登记→相关科室住院，预住院费用纳入住院→省市医保、灞桥合疗、异地直通车出院病人到门诊医保办结算 （2）外地医保合疗到相关科室住院，预住院费用纳入住院→外地医保合疗出院到出院结算窗口全额结算→病历审核窗口打印清单→持出院证、患者身份证及代办人身份证到病案室办理病历邮寄，或出院10个工作日以后，到病案室复印病历，在门诊大厅医保窗口审核盖章→回当地医保中心或合疗办报销 二、办理住院手续 参保患者先办住院再办医保。持身份证、住院证、居民医保本、门诊就诊病历到医保办审核登记。急诊及节假日住院患者，次日在所在科室借出住院证到医保办补办审核手续，最长不超过72小时。 三、住院押金 首次交押金1500元，以后根据病情按费用的70%续交押金。 四、生育补贴标准 正常分娩2000元，剖宫产3000元。 五、床位费支付标准 32元/每床日 六、住院报销政策 1.起付标准（门槛费）：500元 2.超出医保范围的药品、诊疗项目以及服务设施的费用全部自费。 3.统筹支付比例 非从业居民 少年儿童及大学生 普通 贫困 80岁（含）以上高龄老人 90岁（含）以上高龄老人 普通 贫困 特殊疾病 60% 70% 80% 90% 70% 80% 85% 4.封顶线：每人每年25万元 5.少年儿童及大学生特殊疾病：白血病、先心病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤，报销比例提高至85%，最高支付限额提高至30万元。 6.恶性肿瘤放化疗患者同一年度内在同一家医疗机构连续住院，起付线只核减一次。 （七）办理出院结算手续 医生送病历的第二天十点后持住院押金条、居民医保本到医保窗口办理结算手续。 二、陕西省省级机关西安市城镇职工医保住院须知 （一）办理住院手续 参保患者先办住院再办医保。持身份证、住院证、居民医保本、门诊就诊病历到医保办审核登记。急诊及节假日住院患者，次日在所在科室借出住院证到医保办补办审核手续，最长不超过72小时。 （二）住院押金 医保患者首次应交押金1500元，以后根据病情按费用的50%续交押金。 （三）床位费支付标准 1.西安市职工：32/每床日。 2.陕西省职工：A类床位费（含独立卫生间）：40元/每床日。B类床位费（不含独立卫生间）：32元/每床日。医疗照顾人员：100元/每床日。 注：超出的费用有个人自费。 （四）出院结算支付费用 1.起付标准（门槛费） （1）西安市职工：第一次住院950元、第二次住院800元、第三次住院550元，四次以上无门槛费。 （2）陕西省职工：第一次住院850元、第二次住院660元、第三次及以上住院400元。 2.药品目录中乙类药品个人负担5%的费用。 3.超出医保用药范围的药品以及服务设施的自费费用。 4.个人按比例支付的费用（个人支付比例见下表）。 陕西省医保 三级医院支付比例 在职 13% 退休 11% 西安市职工医疗费用（元） 三级医院 在职 退休 起付标准以上至1万元 15% 12% 1万元以上至5万元 11% 8% 5万元以上至最高支付限额 5% （五）办理出院结算手续 医生送病历的第二天十点后持住院押金条、医保卡或社保卡到医保窗口办理结算手续。 陕西省新农合住院报销政策 一、陕西省内所有符合转诊规定的新农合患者，可以在医院直接报销。没有办理转诊手续的不予报销。 二、以下几种情况不需办理转诊： 急性重大传染病、危重、急诊、5岁以下儿童，65岁以上老人、孕产妇不需转诊。白血病、恶性肿瘤、术后复诊（限一个月内）患者首次住院需开具转诊单，后续使用复印件即可。 三、符合转诊规定的患者，携带合疗本（居民健康卡）、转诊单、身份证、住院证，到医保办办理审核手续。 四、起付线：三级医院3000元。0-14岁儿童、眼科、耳鼻喉科起付线为2100元；精神类疾病起付线为2000元。同一年度同一医院连续放（化）疗，只支付一次起付线。 五、报销比例：三级医院55%，肺结核报销70%；80岁以上报销80%，90岁以上报销90%。贫困人员符合转诊规定的报销比例在原基础上提高10%。 六、床位费报销标准为32元/天 七、封顶线：13万元/人/年 八、具体报销政策： 1.一类药品：个人多支付10% 2.大型医疗仪器设备检查检验费用（三级医院150元以上），个人多支付30% 3.材料单价低于2千（含2千）的，全部纳入报销；单价在2千到1万（含1万），超出2千的部分按50%纳入报销；单价在1万到3万（含3万），超出2千的部分按40%纳入报销；单价在3万以上（不含3万），超出2千的部分按30%纳入报销。 九、新农合患者出院结账（在门诊大厅医保窗口办理）时需携带以下资料： 1.转诊单 2.身份证或户口本的复印件 3.合疗本（居民健康卡）的原件与复印件 4.住院押金条 5.新生儿需要提供出生证明复印件 备注：工作日结账时间：上午7:50-11:50 下午14:30-17:30 节假日结账时间：上午7:50-11:50 下午不结账 生育补助政策须知 一、西安市职工医保生育保险 1.报销范围及支付标准 项目 累计支付限额（元） 生育 剖宫产（含产前检查费用） 6000 阴式产（含产前检查费用） 4000 生育多胞胎原基础上每增加一胎 300 一项孕产期并发症 2000 两项及两项以上孕产期并发症 3000 3-7个月终止妊娠（中期） 1000 3个月以下终止妊娠 350 宫外孕保守治疗、介入治疗 4000 宫外孕手术治疗 6000 计生 放置或取出宫内节育器，皮下埋置或取出术 300 宫内节育器嵌顿 1000 输卵管、输精管复通手术（仅含绝育后的复通） 1500 绝育手术 1000 2.26项并发症纳入报销范围 妊娠高血压综合症（包含子痫）、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、产褥期感染、产后尿储留、乳腺炎、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合症、产褥中暑、产褥期精神异常。 二、西安市居民医保生育补助 1.正常分娩2000元； 2.剖宫产3000元。 三、陕西省内新农合生育补助 1.正常分娩380元 2.剖宫产800元。 省内异地就医结报流程 第一步：住院登记处办理入院（携带病人身份证、住院证） 第二步： 1.有转诊单或已开通网络转诊（不需要转诊的新农合患者）→门诊一楼医保窗口办理审核（携带医保证或合疗本、身份证或户口本、转诊单、门诊病历、住院证）→入住科室→出院直接到门诊一楼医保窗口打印结算单（携带住院预交金收据）→门诊一楼出院结算窗口结账→出院→需要大病报销（结算窗口打印费用清单，病案室复印病历或办理邮寄） 2.无转诊单→入住科室→出院后到结算窗口结账→结算窗口打印费用清单，病案室复印病历或办理邮寄 备注：省内新农合患者不需要转诊的几种情况：急性重大传染病、危重、急诊、5岁以下儿童、65岁以上老人、孕产妇、白血病、恶性肿瘤、术后复诊（限一个月内）患者首次住院需开具转诊，后续使用复印件即可。 跨省异地就医结报流程 1.当地医院开具转诊单。 2.到当地医保中心或城乡居民（新农合）经办机构备案，通过当地网络平台，将转诊信息上传至国家平台。 3.医院住院登记处办理入院（携带病人身份证、住院证） 4.门诊一楼医保窗口办理审核（携带社保卡或合疗本、身份证或户口本、转诊单、门诊病历、住院证） 5.医保办通过网络平台，下载国家平台上患者的转诊信息并办理网上入院登记 6.入住科室 7.出院直接到门诊一楼医保窗口打印结算单（携带住院预交金收据） 8.门诊一楼出院结算窗口结账 9.出院（需要大病报销患者，到门诊一楼15号窗口打印费用清单，病案室复印病历或办理邮寄） 备注：职工医保跨省异地就医结报，各省份都已开通，各地市还在完善中，城乡居民医保（新农合）跨省异地就医结报包括：陕西、辽宁、吉林、贵州、海南、四川、甘肃、安徽、西藏 温馨提示：各类医保患者，请您主动出示身份证、医保卡（合疗证）。办理入院登记后，请您前往门诊大厅医保窗口办理医保、合疗登记。省直机关医保、市职工医保、使居民医保不超过72小时办理。省内和跨省医保、新农合，不超过三个工作日办理。住院缴费在门诊大厅11号窗口缴纳，医保手续在门诊大厅楼梯口办理。

近期，我团队针对漏斗胸患者使用3D打印技术构建柔性胸廓模型，并利用该模型预估手术效果，提前弯制个性化NUSS矫形钢板，并最终完成胸膜外NUSS手术，达到了非常理想的手术效果。该部分研究在线发表在Annals of Translational Medicine杂志，中科院2区，影响因子3.689。这也是我团队在漏斗胸矫形手术方面的又一次创新。图1. 使用3D打印柔性胸廓模型模拟手术效果图2. 使用3D打印柔性胸廓模型提前弯制矫形钢板，达到个性化矫形的目的

中国医师协会胸外科医师分会（通讯作者：李小飞，黄立军，执笔者：王磊，李靖，钟代星） 胸壁肿瘤是胸外科领域常见的肿瘤类型，由于其涉及的组织器官和病理类型多样，包括骨、软组织、血液系统等多个系统，诊断和治疗方式也有所区别[1-2]。对于大部分胸壁肿瘤而言，手术是其主要的治疗方式，术后造成的大范围胸壁缺损又需要进行胸壁重建[3]。近年来，随着外科技术和植入器械的发展，胸壁肿瘤切除手术和胸壁重建手术也发生了巨大的变化。目前临床中可选择的重建材料和方法众多，但是尚缺乏高级别临床证据对各种胸壁重建技术和重建材料进行比较。胸壁重建的手术方式主要依据术者的经验和个人倾向进行选择，如何正确合理使用重建材料尚无明确规范。本共识基于此目的由部分中国胸外科专家共同制定。一、胸壁肿瘤分类胸壁肿瘤是发生在胸壁的良恶性肿瘤的统称，其涉及的范围很广，包括原发性的良恶性肿瘤和转移瘤，同时还包括肺、纵隔、胸膜或乳房等邻近器官肿瘤的局部侵袭、非肿瘤感染性或炎性疾病，甚至是全身性疾病的局部表现[2-4]。转移瘤和邻近器官的局部侵袭更为常见，原发性胸壁肿瘤仅占所有新发肿瘤的0.04%和所有胸壁肿瘤的5% [1]。原发性胸壁肿瘤可根据其起源部位（骨或软组织）进行分类，进一步根据其良恶性和病理类型进行分类。原发性胸壁肿瘤中约60%为恶性病变，而良性肿瘤亦可表现出潜伏性、活动性或侵袭性等多种形式。虽然每个年龄段都可诊断出原发性胸壁肿瘤，但某些恶性病变更容易出现在两极的年龄段中，例如Ewing肉瘤和横纹肌肉瘤在儿童和青年人中高发[5]，原始神经外胚层肿瘤（PNET）在20岁左右的年轻人中高发，软骨肉瘤、淋巴瘤和单发的浆细胞瘤在中老年人中更常见[2]。根据发病部位亦可将胸壁肿瘤分为胸骨肿瘤、肋骨肿瘤以及锁骨、肩胛骨肿瘤。胸骨肿瘤中恶性病变更多见，最常见的病理类型为骨肉瘤和软骨肉瘤[6-7]。肋骨肿瘤约占全身骨肿瘤的5%-7%，多起源于骨骼、软骨、骨髓、血管或神经组织，肋骨良性病变中以纤维增生异常和软骨瘤最为常见，恶性病变中以软骨肉瘤和骨肉瘤最为常见[8-9]。部分类型的肋骨肿瘤具有特定的好发部位，如软骨肉瘤和骨肉瘤好发在前胸壁肋软骨部分，PNET和血管外皮细胞瘤好发在后胸壁脊柱临近部位[2]。位于肩胛骨和锁骨的胸壁肿瘤发病率较低，但骨肿瘤中所有类型均可以在这两个部位发生。表1. 原发性胸壁肿瘤分类组织起源良性恶性骨组织骨成骨细胞瘤，骨样骨瘤Ewing肉瘤，骨肉瘤软骨软骨瘤（内生软骨瘤），骨软骨瘤软骨肉瘤纤维组织骨纤维结构发育不良骨髓嗜酸性肉芽肿单发浆细胞瘤破骨细胞动脉瘤性骨囊肿，骨巨细胞瘤血管血管瘤，囊状血管瘤病其他间叶性错构瘤软组织脂肪组织脂肪瘤，骨化性脂肪瘤脂肪肉瘤纤维组织纤维瘤，骨化性纤维瘤纤维肉瘤，恶性纤维细胞瘤肌肉平滑肌瘤，横纹肌瘤平滑肌肉瘤，横纹肌肉瘤，滑膜肉瘤神经神经纤维瘤，神经鞘瘤PNET，恶性神经鞘瘤，神经纤维肉瘤，神经母细胞瘤血管血管瘤，血管平滑肌瘤血管肉瘤其他霍奇金病，白血病，淋巴瘤，淋巴肉瘤，混合肉瘤，网状细胞肉瘤二、胸壁肿瘤的诊断 1. 症状：① 疼痛：软组织源性的肿瘤疼痛较轻，骨源性的肿瘤疼痛较为明显；② 伴随症状：若肿瘤累及神经，如脊髓或臂丛神经，可能会出现感觉异常。嗜酸性肉芽肿和Ewing氏肉瘤常伴有全身发热、不适、乏力和体重减轻的症状。需要注意的是，由于胸壁肿瘤较为罕见，从出现症状到最终确诊往往经历较长时间。 2. 体征：大部分患者可在胸壁触及包块，但包块的活动度对鉴别良恶性帮助很有限。部分患者随着肿瘤的增大会出现伴随体征，如肿瘤压迫上腔静脉后出现颈静脉怒张、双上肢水肿等，肿瘤侵及臂丛神经后出现上肢感觉、活动障碍等。3. 影像学检查：常规的影像学检查包括X线、CT、MRI和同位素全身骨扫描。胸部CT用于评估骨、软组织、胸膜和纵膈器官的受累程度，以及是否存在肺转移，其对骨皮质破坏或肿瘤基质钙化的测定比X线更敏感[10]。MRI用于进一步评估软组织、血管和神经的受累情况，包括是否存在脊髓或硬脊膜的侵犯，尤其对胸廓入口处肿瘤的解剖关系有帮助。同位素全身骨扫描主要用于确定是否存在全身骨转移的情况。4. 组织活检：所有胸壁肿瘤的确诊均需依靠组织活检，常用的活检方式包括细针穿刺活检和手术切开活检。细针穿刺活检是首选的组织取材方式，对于鉴别良恶性病变意义较大。若胸壁包块不易穿刺，则可考虑手术切开活检。对于直径小于2cm的包块，如果影像学检查提示良性可能性大，亦可直接切除包块并一期缝合手术切口，术后进行病理检查。对于直径大于2cm或怀疑为恶性病变，可在术中行冰冻病理活检，送检的组织体积至少在1cm3以上。需要注意的是，所有活检的体表针道或者皮肤切口均应经过精确设计，保证其在后续扩大切除的手术范围内。三、胸壁肿瘤的手术切除标准对于绝大多数胸壁肿瘤而言，手术切除是最常用的治疗方式，根据不同肿瘤类型进行新辅助或辅助治疗能够在一定程度上提高生存时间和生存率[11-12]。大范围切除胸壁后造成的巨大胸壁缺损需要使用硬质材料进行重建，以避免发生反常呼吸和慢性呼吸衰竭[11-13]。不影响或尽量少影响呼吸功能和胸廓外形的R0切除是胸壁肿瘤切除的目标。少数胸壁肿瘤的治疗，不建议采用手术为主的治疗方式，如白血病髓外浸润、淋巴瘤、浆细胞瘤（单一的多发性骨髓瘤）均可以表现为胸壁包块，此类肿瘤恶性程度高、进展速度快、预后差，目前主要采用化疗结合骨髓移植的治疗方式，局部病变的治疗可配合放疗[2]。1. 胸壁肿瘤手术切除标准① 适应症与禁忌证手术切除适应症[14-17]包括：1) 胸壁原发良、恶性肿瘤均应择期或限期手术切除；2) 术前诊断化疗敏感性的胸壁肿瘤，如Ewing肉瘤、PNET、胚胎型横纹肌肉瘤和其他小圆细胞恶性肿瘤，术前应施行新辅助化疗可有效降低肿瘤负荷、提高R0切除的比例，而且可以根据肿瘤坏死率选择术后化疗方案；3) 胸壁转移瘤出现坏死、溃疡，或为缓解疼痛症状、改善生活质量也可考虑手术治疗。手术切除禁忌证[14-17]包括：1) 胸壁转移瘤范围广；2) 原发肿瘤未能控制；3) 患者一般状况差，不能耐受手术治疗。② 切除范围1) 皮肤与肌肉手术入路的选择，一般胸骨肿瘤考虑采用正中切口，肋骨肿瘤可根据位置选择侧开胸切口。若术前行细针穿刺活检，可将穿刺针道设计在手术切口附近，以便在术中一并完整切除。对于良性病变，仅需保证切缘R0切除即可；对于恶性病变，当肿瘤未侵及浅层肌肉和皮肤时，可沿肿瘤长径切口；若肿瘤侵及浅层肌肉及皮肤，则应沿肿瘤长径做梭型切口，切缘距离肿瘤4cm以上，并连同受累的皮肤和肌肉一并切除[14-20]。术中对皮肤和肌肉切缘采样，根据冰冻病理结果确定软组织切缘范围。2) 骨骼由于骨组织无法施行术中冰冻病理活检技术，原则上要求胸肋骨两端切缘距离肿瘤3cm以上，以保证R0切除。多数研究表明扩大切除可以降低术后的局部复发率，但是鲜有文献定义截骨边界究竟距离肿瘤边缘多少属于安全边界。在一些著名的教科书[21-22]上建议截骨边界距离肿瘤至少3cm以上才能保证切除边缘无肿瘤残留。胸骨肿瘤切除应充分利用胸骨解剖特点进行切除。若肿瘤位于胸骨上1/3，应切开胸锁关节囊探查。肿瘤未侵及胸锁关节时，可依据该解剖标志为界限切除肿瘤；肿瘤侵及胸锁关节时，则需切除临近锁骨，切缘距离肿瘤3cm以上。若肿瘤位于胸骨中、下1/3，在保证切缘距离的基础上，部分切除胸骨后保留胸骨柄或者胸骨体下段，对于维持胸锁关节和肋弓的完整性具有重要意义。肋骨肿瘤切除应根据肿瘤位置，连同临近的上下各一根肋骨、肋间组织、壁层胸膜以及该区域引流淋巴结整块切除。3) 临近器官胸壁肿瘤侵及肺时，需依据术中实际情况施行胸膜及肺局部切除、甚至肺叶切除，切缘距离肿瘤3cm以上。胸骨肿瘤侵及心包时，可行局部心包切除术，切缘距离肿瘤3cm以上，并完整切除胸腺。胸骨肿瘤侵及前纵膈大血管时，可行局部血管成形术或血管置换术。后胸壁肿瘤侵及脊柱时，依据术者的椎体重建技术，可行椎体囊内刮除术或椎体切除术。手术当中可以在术野四周或其他相关部位处放置标记钛夹，以指导后续可能的放疗。四、胸壁缺损的手术重建标准最早的胸壁切除手术在1778年完成，当时通过切除胸壁治愈了一名骨肉瘤患者。1878年Rieherand完成了1例侵及胸膜的胸壁切除手术。随后经过了半个世纪的发展，直到20世纪五六十年代，胸壁切除术后造成的胸壁缺损的手术方式才基本确立下来。Rifod [23]等使用肌皮瓣、骨膜瓣、膈肌及对侧乳房等组织修复胸壁缺损，获得一定程度的成功。但是由于自体软组织强度不够，取材不便，手术创伤较大等原因，激发了医学界对人工修复材料的研究和探索。Beardsley[24]首先使用钽板修补胸壁缺损以弥补软材料的强度不足。随后又有多种材料被应用于临床试验，20世纪70-90年代聚甲基丙烯酸甲（骨水泥）用于胸壁重建术中，受到很多医生的青睐。近年来，随着医疗器械制造业的发展，多种类型的植入物被用于临床，在保证胸壁重建效果的基础上更加提倡个性化和功能化的修复理念。传统观点认为，胸壁缺损直径大于5cm时有必要使用硬质植入物重建，以防止发生胸壁浮动、反常呼吸和/或呼吸衰竭，肩胛骨后方的缺损直径大于10cm时有必要对其进行重建[13, 25]，但是目前尚缺乏高级别临床证据来证实上述观点。胸壁重建的目的包括：1）恢复胸廓硬度和完整性，2）防止肺疝和反常呼吸，3）防止肩胛骨刺入胸腔（尤其第5-6肋骨切除后），4）维持胸壁外观效果。理想的胸壁重建材料需满足以下要求：1）具有足够的硬度消除反常呼吸，2）具有足够的弹性配合胸廓的活动度，3）物理和化学惰性，4）允许组织长入，5）射线可穿透性，6）具有一定的抗感染能力，7）价格低廉。临床中可选择的重建材料种类繁多，目前亦缺乏高级别临床证据对多种材料的修复效果进行对比。对重建材料的选择更多基于术者的经验和个人倾向。目前临床中更加推荐“三明治”结构的胸壁重建方式，包括对胸膜、骨性结构和软组织分别进行重建。① 胸膜重建胸膜重建在胸壁重建手术中具有非常重要的意义。一方面，缺损区完整的胸膜重建能够有效维持胸膜腔的稳定，使肺表面脏层胸膜与人工胸膜发生黏连，减少积液和积气发生[25-26]。另一方面，很多硬质植入物，如钛合金、聚醚醚酮（PEEK）等材料，具有较强的疏水性，阻碍了蛋白质在其表面的沉积和细胞的粘附[27-30]，胸膜重建可促进周围软组织尽快粘附，缩短康复周期。目前临床中可选择的胸膜重建材料主要包括合成补片和生物补片两大类。常用的合成补片有聚丙烯补片、聚乳酸补片、尼龙补片、聚四氟乙烯补片（PTFE）、硅胶膜和硅酮膜补片。上述合成材料的性能有所差异，例如聚丙烯补片的水穿透性能好，可防止胸壁积液和血肿的形成；而聚四氟乙烯具有水密闭性，可用于彻底封闭胸膜腔，并可作为肌皮瓣的支撑材料。生物补片是采用脱细胞技术获得的生物支架，具有良好的组织长入能力，有可能逐渐被重新血管化而重塑为自体组织。相对其他材料，生物补片可能对感染更有抵抗力。目前临床中可选的生物补片包括牛心包补片、猪肠系膜补片、人造皮肤等。需要注意的是，两类补片均具有很好的延展性，手术中应用时需使其保持具有一定张力的紧绷状态，一方面防止在呼吸时发生浮动，另一方面补片会随着组织长入逐渐松弛下来，从而有可能在局部形成积液和水肿。手术中可连续缝合人工补片及胸膜残缘，并在硬质植入物或周围组织上悬吊。② 骨骼重建针对硬质植入物和肺功能的相关关系的研究比较少，目前缺乏高级别临床研究的证实，但有研究[13]显示使用硬质植入物组的患者FEV1%的下降幅度（4.1%）显著小于未使用植入物组的患者（17.5%）。近期另一项研究[31]使用硬质植入物的胸壁缺损患者的FVC的显著降低15%，提示硬质植入物术后对患者可能造成一定程度的限制性肺通气功能障碍。一般要求胸壁骨性植入物的弹性模量接近自然皮质骨（17-20 GPa）。由于手术中有可能切除了肋间肌、胸大肌、胸锁乳突肌、斜角肌、背阔肌、膈肌等呼吸肌，有可能造成患者术后呼吸动力和胸廓活动度下降。若植入物力学强度过高，会对胸廓活动度产生限制，从而影响患者的呼吸运动。目前临床可应用的硬质重建材料种类众多，传统材料需要术中手工塑性，新型3D打印胸肋骨植入物则根据患者解剖学特点构建植入物，具有更优的解剖适配性。钛板：目前常用的钛板材料主要有Matrix-RIB系统（DePuy Synthes, West Chester, PA）[32]、STRATOS 系统（Strasbourg Thoracic Osteosyntheses System, MedXpert GmbH, Heitersheim, Germany）[33]、普通骨外科通用的钛板和钛网。Matrix-RIB系统在接头部位使用钛钉固定，STRATOS系统则使用爪型结构固定。钛合金材料具有较高的弹性模量和一定的抗菌性能，因而使用率高于其他硬质植入物（如不锈钢板和骨水泥）等。但是钛合金材料的组织长入性不佳，术后感染的风险更高一些。聚甲基丙烯酸酯（Polymethyl Methacrylic，PMMA）：PMMA是临床常用的骨水泥材料，通常与聚丙烯补片联合使用组成三明治结构。PMMA材料最大的优点在于硬度高、可塑性强、价格低廉，术中可以根据具体缺损范围手工制作植入物。Ugo等[34]在手术前预制了胸肋骨的倒模，术中根据具体缺损范围手工制作了符合解剖学结构的植入物，达到了更为理想的修复效果。但是PMMA植入物的表面平整度不高，边缘较为毛糙，术后出现软组织血肿和感染的风险较高。3D打印植入物：3D打印胸肋骨植入物是近年来胸壁重建领域的最新进展之一，在目前的临床研究中实现了个性化解剖学胸壁重建的目的。该植入物使用术前患者薄层胸部CT数据进行设计，植入物依据患者胸肋骨1:1制作，具有更好的解剖学适配性。但该技术对术者和工程师的配合度要求很高。术者必须在术前充分评估病变的切除范围，在此基础上还需对手术中可能遇到的意外情况充分预估，因为现有的3D打印植入物无法在术中调整其形状和尺寸。目前应用的3D打印材料包括钛合金、聚醚醚酮（PEEK）等[31, 35-39]。不同材料具有的力学性能、生物相容性及材料属性有所差异。PEEK等高分子聚合物在生物力学方面具有天然优势，其弹性模量与皮质骨非常接近，是理想的非承重骨植入物材料[31,39]。值得一提的是，植入物的力学强度不仅取决于材料的力学性能，还取决于自身的结构性能。有学者利用3D打印技术制作了螺纹状、铰链状的钛合金胸肋骨植入物，是植入物具有更好的弹性[35-37]。对于切除胸锁关节囊的患者，3D打印胸骨植入物的优势在于能够按照解剖学特点完整重建出胸骨柄结构，可以使用钛板或钛丝固定锁骨和植入物。对于肋骨残端，可以采用钛丝环抱式捆绑固定，亦可使用钛钉固定。由于植入物与皮质骨之间的生物力学属性差异，连接处易出现出血、移位、断裂等情况，环抱式捆绑固定具有更好的牢固性。促使植入物与骨骼残端发生骨融合是最为理想的连接方式。就材料的生物相容性而言，钛合金与骨组织更加容易发生骨融合，从而产生更为牢固的组织学连接[40-41]。从材料物理属性而言，钛合金等金属材料具有较高密度，后期影像学检查常常产生强烈的伪影，对后续疾病的诊断和治疗造成一定影响。高分子聚合物材料常常具有良好的射线可穿透性，在后续X线、CT及MRI等检查中均不显影，产生的后续诊疗影响较小[42]。③ 软组织重建胸壁假体植入后需要用良好的软组织进行覆盖，以减少伤口并发症。胸壁软组织缺损常用临近的肌肉和皮肤组织进行修复。对于小于5cm的皮肤软组织缺损，充分游离双侧胸壁肌肉和皮肤组织，可以直接进行对位缝合。对于较大的肌肉和皮肤缺损，需转移临近的肌皮瓣进行缺损覆盖。肌皮瓣具有血供丰富、携带的皮肤软组织量大、转移范围广以及抗感染能力强等优点，在胸壁软组织缺损，特别是包含有植入物、补片等的创面修复中具有不可替代的重要作用。最常用于修复胸壁缺损的带蒂肌皮瓣有：胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣和腹直肌皮瓣 [14-15, 43-44]，因其解剖位置和供血血管不同，在临床应用中有各自适宜的修复范围和类型。肌皮瓣选择的基本原则包括：1) 血供优先。即首先选择血供最可靠的肌皮瓣作为胸肋骨植入物的覆盖材料，目的是保证伤口一期愈合，尽可能避免因为皮瓣存活不良导致的支架外露等并发症，进而影响胸壁重建手术的效果。建议术前采用超声多普勒或CT血管成像（CTA）、核磁共振血管成像（MRA）及数字减影血管造影（DSA）等检查作为选择肌皮瓣血供检查的重要依据。2) 就近取材。临近组织具有色泽、厚度、质地、功能等相近的优点，因此常作为修复重建手术首选的供瓣区。此外，以临近组织做供瓣区，还可使组织瓣的旋转距离更短、血供也更加可靠。3) 供区损伤最小化。随着外科微创和美学理念的深入发展，在修复组织缺损的同时，也应关注如何最大程度地降低对供区的损伤。④ 胸壁重建术后需放置胸腔闭式引流管和胸壁引流管。若术中双侧胸膜未缺损或小范围缺损，可直接连续缝合胸膜残缘，封闭胸膜腔，避免放置胸腔闭式引流管。若术中双侧胸膜缺损范围较大，则需使用胸膜补片重建胸膜腔完整性，根据胸腔内脏器手术情况酌情选择留置胸腔闭式引流管。胸壁重建术后需常规留置胸壁引流管，推荐使用负压吸引装置，拔管标准依据24小时引流量小于20-30 ml即可，拔管前可行B超或胸部CT探查胸壁积液情况。引流管应靠近外科切除边缘处透出皮肤（复发后再手术或放疗时可以将其划入治疗区域）[16-17]。术后对手术切口进行加压包扎有助于软组织和植入物发生贴附、加速康复。五、术后并发症根据现有的回顾性研究[11-12, 45-48]，胸壁肿瘤切除及胸壁重建术后的总体并发症仍然较高，发生率约为24%-46%，主要包括呼吸系统相关并发症、植入物相关并发症和常规手术并发症。① 呼吸系统相关并发症呼吸系统常见的并发症包括肺部感染、肺不张、反常呼吸、呼吸限制、慢性呼吸衰竭等。有效的肺保护措施能够有效降低呼吸系统并发症，包括术前腹式呼吸锻炼、术前运动锻炼、术后有效的咳嗽和雾化治疗、使用必要的化痰药物等。使用硬质植入物进行胸壁重建能够有效降低反常呼吸的发生率，从而降低术后呼吸系统相关并发症的发生，但该结论仍然缺乏高级别临床证据的支持。值得注意的是，从术后长期随访的资料来看，硬质植入物普遍存在一定程度的呼吸限制作用，使用3D打印PEEK植入物的患者术后最大肺活量（FVC）和一秒呼吸量（FEV1）均下降15%左右 [31]。使用仿生性能更佳的植入物可能会减少术后呼吸的限制作用，但尚需进一步的临床研究来证实。② 植入物断裂和移位一项回顾性研究[49]显示，钛合金植入物Matrix-RIB系统和STRATOS 系统在术后1年内存在较高的植入物相关并发症（约44%），其中植入物断裂的案例占37%，移位的案例占7%。植入物断裂主要与材料的耐疲劳性相关，移位主要与接头处的链接牢固程度相关。环抱式捆扎固定比爪型结构和钛钉结构具有更为牢固的性能。选用力学性能更为接近皮质骨的重建材料有望减少断裂和移位的发生。植入物断裂和移位常常造成软组织和内脏器官出血等副损伤。③ 植入物感染植入物感染是少见但严重的并发症，既往文献中报道使用钛板重建胸壁后感染的发生率在5%左右[11, 13]。由于胸壁具有维持胸膜腔负压的生理功能，术后早期感染并不一定需要立即取出植入物，因取出后易导致开放性胸壁损伤，对呼吸系统产生较大影响。因此，出现植入物感染后应早期积极处理，通过局部清创引流结合全身抗感染治疗，应力争使感染局限化，避免感染向胸膜腔和广泛胸壁组织蔓延，可在局部清创引流结合全身抗感染治疗的基础上，等待胸膜纤维板的形成。负压创面治疗技术（NPWT）联合持续滴注冲洗有助于促进创面快速清洁，为尽早封闭伤口创造条件。并非所有的植入物伤口感染都需要立即去除假体，这取决于感染的程度以及假体的类型和材料 [50]。既往案例中45%的植入物感染患者能够通过长期换药愈合创面，避免植入物取出[11, 13]。CT检查有助于发现假体周围的积液和积气。当确实出现难以控制的严重、广泛和反复感染时，则应将假体去除，对伤口进行彻底清创，待感染完全控制后再考虑二期进行胸壁重建。六、术后随访评价胸壁重建术后需要进行评估的生理功能指标包括：胸廓外形和骨性结构完整性、呼吸运动的频率和幅度、上肢的活动度和力量、肺功能的改变以及生活质量评估等。植入物手术成功的评判标准包括：充足的肿瘤切除范围、良好的胸壁骨性结构解剖学重建、无显著的反常呼吸和呼吸限制。胸壁重建术后患者需行常规复查，建议术后2年内每3个月复查1次，2年后每半年复查1次，检查项目包括胸部CT及胸廓三维重建、心脏彩超、肺通气功能检查、血气分析、血清肿瘤标志物等项目。七、结语足够范围的手术切除和有效的胸壁重建是胸壁肿瘤患者手术的关键，对减少手术并发症，提高患者生存率及生活质量尤为重要，临床医师应予以充分重视。本共识仅为专家学术性共识意见，实施时仍需根据患者具体病情和手术情况而定。术前、术中及术后使用的各种器械和材料应参阅相关产品说明书。随着医学的不断发展，会出现更多新的胸壁重建材料，包括新器械、材料及药物的应用，本共识内容也将进行相应的更新。声明：本共识仅基于目前检索可得的文献及参与讨论专家所掌握的循证医学证据所得，为临床医疗服务提供指导，仅供参考，共识中所涉及的胸壁肿瘤切除和胸壁重建方式须依据医师的各自经验及所在医院的具体条件在确保患者医疗安全的前提下合理选择。不作为任何医疗纠纷及诉讼的法律依据。本共识版权归中国医师协会胸外科医师分会所有，未经许可不得全文转载。参考文献1.Faber LP, Somers J, Templeton AC. Chest wall tumors. Curr Probl Surg, 1995, 32(8): 661-747.2. Smith SE, Keshavjee S. Primary chest wall tumors. Thorac Surg Clin, 2010, 20(4):495-507.3. Khullar OV, Fernandez FG. Prosthetic Reconstruction of the Chest Wall. Thorac Surg Clin, 2017, 27(2):201-208.4. Hsu PK, Hsu HS, Lee HC, et al. Management of primary chest wall tumors: 14 years' clinical experience. J Chin Med Assoc, 2006, 69(8):377-382.5. Dang NC, Siegel SE, Phillips JD. Malignant chest wall tumors in children and young adults. J Pediatr Surg, 1999, 34(12):1773-1778.6. Chapelier A, Macchiarini P, Rietjens M, et al. Chest wall reconstruction following resection of large primary malignant tumors. Eur J Cardiothorac Surg, 1994, 8(7):351 e6 [discussion: 357].7. Soysal O, Walsh GL, Nesbitt JC, et al. Resection of sternal tumors: extent, reconstruction, and survival. Ann Thorac Surg, 1995, 60(5):1353e8 [discussion:1358-9].8. Kim S, Lee S, Arsenault DA, et al.Pediatric rib lesions: a 13-year experience. J Pediatr Surg, 2008, 43(10):1781 -1785.9. Aydogdu K, Findik G, Agackiran Y, et al. Primary tumors of the ribs: experience with 78 patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2009, 9(2): 251-254.10. Tateishi U, Gladish GW, KusumotoM, et al. Chest wall tumors: radiologic findings and pathologic correlation: part 1. Benign tumors. Radiographics, 2003, 23(6):1477-1490 11. Deschamps C, Tirnaksiz BM, Darbandi R, et al. Early and long-term results of prosthetic chest wall reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg, 1999, 117(3):588-592.12. Mansour KA, Thourani VH, Losken A, et al. Chest wall resections and reconstruction: a 25-year experience. Ann Thorac Surg, 2002, 73(6):1720 -1726.13. Weyant MJ, Bains MS, Venkatraman E, et al. Results of chest wall resection and reconstruction with and without rigid prosthesis.Ann Thorac Surg, 2006, 81(1):279-285.14. 孙玉鄂，王天佑，主编. 临床技术操作规范胸外科分册. 第1版. 北京：人民军医出版社. 2009：24-2615. 石美鑫.主编. 实用外科学. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2002:1804-180816. NCCN. NCCN clinical practice guidelines in Oncology: Soft Tissue Sarcoma（Version 1.2018）.Fort Washington: NCCN. 2017.10.21. https://www.nccn.org17. NCCN. NCCN clinical practice guidelines in Oncology: bone cancer（Version 1.2018）.Fort Washington: NCCN. 2017.08.29. https://www.nccn.org18. Ersz E, Evman S, Alpay L, et al. Chondrosarcoma of the anterior chest wall: surgical resection and reconstruction with titanium mesh. J Thorac Dis, 2014，6(10): E230-3.19. 师英强. 软组织肉瘤诊治中国专家共识（2015年版）. 中华肿瘤杂志，2016,38(4):310-320. 郭卫，牛晓辉，肖建如，等. 骨肉瘤临床循证诊疗指南. 中华骨与关节外科杂志, 2018,11(4):288-30121. CP HR. General principles of tumors. In Canale ST (ed).Philadelphis, PA: Mosby, 2003: 733-792.22. Gitelis S MM. Principles of limb salvage surgery (ed). Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wikins, 2001.23. Dineen MD, Boltax MD. Problems in the management of chest wall tumor. J Thorac and Cardivasc surg, 1966, 52(4): 588-59424. Beardsley JM. The use of tantalum plate when resecting large area of the chest wall[J]. J Thorac Surg, 1950, 19(3): 444-45525. Zhang Y, Li JZ, Hao YJ, et al. Sternal tumor resection and reconstruction with titanium mesh: a preliminary study. Orthop Surg, 2015, 7(2):155-160.26. Wiegmann B, Zardo P, Dickgreber N, et al. Biological materials in chest wall reconstruction: initial experience with the Peri-Guard Repair Patch. Eur J Cardiothorac Surg, 2010, 37(3):602-605.27. Barua A, Catton JA, Socci L, et al. Initial experience with the use of biological implants for soft tissue and chest wall reconstruction in thoracic surgery. Ann Thorac Surg, 2012, 94(5):1701-1705.28. Noiset O, Schneider YJ, Marchand-Brynaert J. Fibronectin adsorption or/and covalent grafting on chemically modified PEEK film surfaces. J Biomater Sci Polym Ed, 1999, 10(6):657-67729. Att W, Hori N, Iwasa F, et al. The effect of UV-photofunctionalization on the time-related bioactivity of titanium and chromium-cobalt alloys. Biomaterials, 2009, 30(26):4268-4276.30. Echeverry-Rendón M, Galvis O, Aguirre R, et al. Modification of titanium alloys surface properties by plasma electrolytic oxidation (PEO) and influence on biological response. J Mater Sci Mater Med, 2017, 28(11):169.31. Wang L, Huang L, Li X, et al. Three dimensional printing PEEK implant: a novel choice for reconstruction of chest wall defect. Ann Thorac Surg, 2018. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2018.09.044.32. Voss B, Bauernschmitt R, Will A, et al. Sternal reconstruction with titanium plates in complicated sternal dehiscence. Eur J Cardiothorac Surg, 2008, 34:139-145.33. Berthet JP, Canaud L, D’Annoville T, et al. Titanium plates and Dualmesh: a modern combination for reconstructing very large chest wall defects. Ann Thorac Surg, 2011, 91:1709-1716.34. Girotti P, Leo F, Bravi F, et al. The "rib-like" technique for surgical treatment of sternal tumors: lessons learned from 101 consecutive cases. Ann Thorac Surg, 2011, 92(4):1208-1215. (discussion 1215-6)35. Wang L, Cao T, Li X, et al. Three-dimensional printing titanium ribs for complex reconstruction after extensive posterolateral chest wall resection in lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg, 2016, 152(1):e5-7.36.Aranda JL,Jiménez MF,Rodríguez M, et al. Tridimensional titanium-printed custom-made prosthesis for sternocostal reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg,2015, 48(4):e92-9437. Moradiellos J, Amor S, Córdoba M, et al. Functional Chest Wall Reconstruction with a Biomechanical Three-Dimensionally Printed implant. Ann Thorac Surg, 2017, 103(4):e389–39138. Simal I, García-Casillas MA, Cerdá JA, et al. Three-Dimensional Custom-Made Titanium Ribs for Reconstruction of a Large Chest Wall Defect. European J Pediatr Surg Rep, 2016,4(1):26-30.39. Kang J, Wang L, Yang C, et al. Custom design and biomechanical analysis of 3D-printed PEEK rib prostheses. Biomech Model Mechanobiol. 2018. DOI: 10.1007/s10237-018-1015-x40. McGilvray KC, Easley J, Seim HB, et al. Bony ingrowth potential of 3D-printed porous titanium alloy: a direct comparison of interbody cage materials in an in vivo ovine lumbar fusion model. Spine J, 2018, 18(7):1250-1260.41. Oron A, Agar G, Oron U, et al. Correlation between rate of bony ingrowth to stainless steel, pure titanium, and titanium alloy implants in vivo and formation of hydroxyapatite on their surfaces in vitro.J Biomed Mater Res A, 2009, 91(4):1006-100942. Kurtz SM, Devine JN. Peek biomaterials in trauma, orthopedic, and spinal implants. Biomaterials, 2007, 28(32):4845-4869.43. Shoham Y, Koretz M, Kachko L, et al. Immediate reconstruction of the chest wall by latissimus dorsi and vertical rectus abdominis musculocutaneous flaps after radical mastectomy for a huge pleomorphic liposarcoma. J Plast Surg Hand Surg, 2013, 47(2): 152-154.44. Seki M. Chest wall reconstruction with a latissimus dorsi musculocutaneous flap via the pleural cavity. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2012, 14(1): 96-98.45.Carbone M, Pastorino U. Surgical treatment of chest wall tumors. World J Surg, 2001;25(2): 218-230.46. Arnold PG, Pairolero PC. Chest wall reconstruction: an account of 500 consecutive patients. Plast Reconstr Surg, 1996, 98: 804-810.47. Lans TE, van der Pol C, Wouters MW, et al. Complications in wound healing after chest wall resection in cancer patients; a multivariate analysis of 220 patients. J Thorac Oncol, 2009, 4(5): 639-643.48. McKenna RJ Jr, Mountain CF, McMurtrey MJ, et al. Current techniques for chest wall reconstruction: expanded possibilities for treatment. Ann Thorac Surg, 1988, 46(5): 508-512.49. Berthet JP, Gomez Caro A, Solovei L, et al. Titanium Implant Failure After Chest Wall steosynthesis.Ann Thorac Surg, 2015, 99(6):1945-1952.50.Hazel K, Weyant M.Chest Wall Resection and Reconstruction Management of Complications. 2015, 25(4)：517-521.胸壁肿瘤切除与胸壁重建中国专家共识专家组名单撰稿专家组名单：赫捷（院士，北京），张逊（天津），李小飞（陕西），支修益（北京），姜格宁（上海），陈克能（北京），张兰军（广东），高树庚（北京），刘伦旭（四川），刘德若（北京），牟巨伟（北京），赵珩（上海），蔡开灿（广东），黄立军（陕西），付军科（陕西），王群（上海），王俊（北京），罗清泉（上海），何建行（广东），李鹤成（上海），刘阳（北京），邵国光（吉林），李单青（北京），李少民（陕西），乔贵宾（广东），车国卫（四川），肖高明（湖南），喻风雷（湖南），杨金良（河北），魏立（河南），熊飞（湖北），张临友（黑龙江），李涤尘（陕西），曹铁生（陕西），崔健（黑龙江），徐世东（黑龙江），付向宁（湖北），王述明（辽宁），陈椿（福建），于振涛（天津），李印（北京），李辉（北京），张力为（新疆），闫小龙（陕西），刘俊峰（河北），汪栋（江苏），陈海泉（上海），徐志飞（上海），李强（四川），赵松（河南），谭群友（重庆），韩育宁（宁夏），闫天生（北京），王海东（重庆），赵晓菁（上海），韩彪（甘肃），王成（甘肃），陈亮（江苏），钟文昭（广东），陈昶（上海），于修义（福建），孙伟（新疆），吴庆琛（重庆），李忠诚（江苏），李庆新（甘肃），李简（北京），胡坚（浙江），梅宏（贵州），田辉（山东），顾春东（辽宁）执笔人：王磊，李靖，钟代星

在我国，每1000人里，至少有1人存在着以前胸壁凹陷为特征的胸廓畸形，医学上称之为“漏斗胸”，据统计，该病发病率高达0.1%~0.3%。按发病率0.3%计，陕西省每年近43万多新生儿，其中就有约1200个新生儿患有先天性漏斗胸，男孩发病率远远大于女孩。误区一：没有不适症状漏斗胸就不需处理？轻微的漏斗胸基本没有症状，也不需要特殊处理，畸形较重的可以压迫心脏和肺，影响呼吸和循环功能等，产生明显的不适症状！那么没有不适症状的漏斗胸需要处理吗？一般来说，0-5岁的患儿，由于孩子的胸廓具有较强的自我生长修复空间，故在此年龄段的孩子，除非有严重的心肺受压，都建议先行保守治疗，暂不考虑手术。而5岁以上的中度以上（Haller指数大于3.2）的漏斗胸患儿即使没有不适也应及时就诊，由专科医生协助判断是否需要手术治疗。此外，还需关注孩子的心理健康问题。这是因为由于胸部畸形，患者不能抬头挺胸，绝大多数患者会用衣服掩盖这种身材畸形，炎热的夏天男孩不敢脱下上衣玩耍，女孩也不敢穿漂亮的泳衣游泳，很多孩子会产生心理障碍，导致自卑自闭。”误区二：漏斗胸是由缺钙引起缺钙与佝偻病的联系早被人们证实，但佝偻病指的是全身骨骼发育的异常。据家庭医生在线编辑了解到，这种异常如果出现在胸廓的话，多表现为鸡胸或复杂的畸形，很少表现为漏斗胸。漏斗胸的发生与缺钙没有太大的关系，喝牛奶补钙等是治疗不了漏斗胸的。误区三：漏斗胸是一定会遗传的关于漏斗胸的发病机理有很多种说法，其中有胸廓各部位不协调的发育、遗传因素等各类原因。漏斗胸有较高的遗传相关性，家中亲属患漏斗胸的，则孩子患漏斗胸概率大，但不代表漏斗胸一定会遗传，也有一部分患者没有任何家族遗传的迹象。误区四：手术会影响孩子的日常运动据了解，传统的漏斗胸的治疗方法需将胸骨及大多数肋骨切断，伤口长达20~30厘米，手术时间需4~5小时，出血500ml以上，而且术后半年容易复发，这样的手术使大多数病人望而生畏。幸运的是，1998年美国的Nuss教授发明了微创漏斗胸矫治术，只需两个2厘米切口，手术时间30分钟，基本不出血就可以解决患者的困扰。但是，仍旧有不少家长担心孩子手术后，在胸廓有植入的钢板，术后一定不能参加体育锻炼，不然会很容易受伤或者钢板断裂等。一般来说，术后三个月内要制动，之后可以逐渐开始轻微的运动。术后三个月可如正常孩子一般，上体育课，进行身体锻炼。误区五：漏斗胸手术越早做越好不少漏斗胸患儿是在很小的时候被发现的，父母一旦发现了，总是第一时间赶到医院看医生，并且希望尽早给孩子治疗。但是，由于幼儿胸廓结构非常特殊，使得手术并不能在很早的年龄阶段完成。如果钢板置入过早的话，会限制钢板压迫部分胸廓的发育，且术后复发率也较高。一般来说，低于6岁的患儿，若漏斗胸并非十分严重，如影响了心肺功能等，则不建议马上手术治疗。目前临床上使用真空吸盘的方法进行保守矫治，一般每天疗程在30-40分钟左右，矫治效果不错。5-12岁的患儿，胸廓结构已较为稳定，是手术的最佳时机，其手术治疗效果好、复发率低、伤口愈合也良好。本文转载自广东省人民医院胸外科陈刚主任访谈

2018年7月21日，陕西省保健协会胸壁外科专业委员会成立大会顺利在陕西渭南高新区国家3D打印基地召开。作为国内第一个以胸壁外科为主要专业的行业协会，该协会以“规范胸壁外科治疗方式、服务广大基层群众”为目的，在筹备之初便得到了多方关注和响应。据统计，该专业委员会的委员覆盖了陕西省11个地区的85家医院，协会委员共计282人，实际到会人数267人。成立大会由吕永杰会长主持，经全体大会投票，一致通过协会提议的名誉主任委员、主任委员、副主任委员、秘书长、常委及委员名单。会上任命唐都医院黄立军教授为主任委员，李小飞教授为名誉主任委员，同时任命李少民、许瑞彬、王军岐、唐红涛、丁晓权、刘青春、张小康、许其亮、钟代星等9名副主任委员，任命王磊为协会秘书长，同时任命常委70人，委员193人。在成立大会上，耿庆义名誉会长为黄立军主任委员授牌，并颁发了聘书和委员证。据统计，协会成员中含解放军技术二级教授1名、长江学者特聘教授1名、青年长江学者1名、高级职称人员170余名。成立大会过后，全体委员参观了渭南3D打印基地，并对基地中的陕西聚高增材制造有限公司、铂力特激光成形有限公司等相关企业做出了高度评价。在随后的学术活动环节，国内多名胸壁外科的专家做了精彩发言。广东省人民医院乔贵宾教授和西安交通大学李少民教授分别针对创伤外科的最新进展做出了详细讲解，北京市儿童医院曾骐院长做了《漏斗胸矫治的新进展》学术报告，西安交通大学李涤尘教授、王玲副教授分别分享了3D打印技术的医疗应用和假体设计的相关进展，空军军医大学唐都医院的曹铁生教授和黄立军副教授就3D打印技术的医疗应用做出了精彩的报告，最后由西京医院张聚良副教授、唐都医院李靖副教授和杨彤涛副教授分别就甲乳外科、整形外科和骨科的讲题做出了精彩的会议发言。会议气氛热烈，截止会议结束，仍有不少委员认真倾听会议报告、热烈讨论。该协会的成立为胸壁外科的未来行业规范的制定、专家共识的建立提供了一个全新的平台，必将为未来胸壁外科的发展做出重要贡献。本次会议得到了陕西省保健协会、空军军医大学唐都医院和渭南市高新区管委会的大力支持。