唐都医院胸腔外科科普号

肺癌是我国居民发病率和死亡率均排第一的恶性肿瘤，肺癌的治疗需要明确其临床分期、病理类型，并对患者的身体状态进行全面评估，选择多种方法综合治疗，可能还需要根据疾病的进展，随时调整治疗方案，以改善生活质量，延长生存期。54岁的徐大姐在2个月前的一次体检中偶然发现右肺中叶结节，但是没有咳嗽气短等任何症状，徐大姐没太放在心上，直到最近女儿看了体检报告，才催促妈妈去医院做个详细检查。徐大姐来唐都医院胸外科门诊就诊，胸部CT提示右肺结节高密度影，边缘呈磨玻璃影，怀疑为浸润性肺腺癌。入院完善常规检查，考虑其可耐受手术，于住院的第三天接受了胸腔镜下肺癌根治术，术后病理诊断为中央型浸润性腺癌（T1bN0M0、ⅠB期），癌组织侵及胸膜，但未见淋巴转移。像徐大姐这种情况，属于早期的肺癌，治疗目标为治愈，患者如果没有身体条件的限制，最好早期进行手术切除，是根治肺癌的第一步。而术后是否要接受化疗或其他治疗，以术后的病理结果来确定。如果癌组织已经侵及胸膜或者肺膜，在临床分期中就属于ⅠB期，目前认为需要进行术后辅助化疗，因为尽管这部分患者大多数都没有复发的风险，但危险程度要远远大于没有肺膜浸润的患者。除此之外，Ⅱ期、ⅡA期、ⅡB期的患者也要进行术后辅助化疗。一般而言，对于Ⅲ期或者Ⅳ期的肺癌患者，不主张轻易选择手术治疗。ⅢA期的患者可以先进行放化疗等术前新辅助治疗，为手术能完整切除肿瘤创造条件；而ⅢB期和Ⅳ期的患者，应该以化疗、分子靶向治疗为主。总体来说，肺癌的治疗包括了手术治疗、放射治疗、化学药物治疗及分子靶向治疗。另外，还有免疫治疗、介入治疗和中医治疗等。分子靶向治疗主要应用于非小细胞肺癌中的腺癌，需要有明确的致癌驱动基因，如以EGFR、ROS1、ALK突变阳性为靶点的吉非替尼、克唑替尼等药物。免疫治疗是一种更新的治疗手段，原理为通过使用免疫抑制剂，让人体自身的免疫系统攻击癌细胞。对于晚期的非小细胞肺癌，可以进行免疫组化蛋白检测，如果PD-L1过表达或高表达，且没有EGFR、ALK或其他敏感基因突变，可以考虑免疫治疗，或者免疫治疗联合化疗。

肺癌早期会有症状吗？答案是因人而异，但大多数患者可能没有任何症状，尤其是原位癌或非浸润癌症。不过，66岁的胡大姐是一个特例。胡大姐左侧胸痛有一个月了，偶尔还有咳嗽，起初她以为是心肌梗死，就去了心内科就诊，做胸部CT发现左肺可见斑片状高密度影，医院按照肺部炎症给予抗生素治疗，但是胸痛、咳嗽均不见缓解，转诊于呼吸内科，胸部三维重建提示左肺混合性磨玻璃结节，内可见多发血管，边缘多发毛刺，怀疑肺微浸润腺癌，右肺下叶磨玻璃结节，考虑为肺原位腺癌。为求进一步手术治疗，胡大姐来到了我院胸外科门诊，门诊以肺内结节收治入院。入院后完善常规检查，考虑可耐受手术，于全麻下行胸腔镜下左肺上叶大楔形切除，术后病理诊断为腺癌（pTisN0M0，ⅠA期），属于非常早期的疾病，术后胡大姐不需要后续治疗，定期复查即可。即将出院时，胡大姐的家人来找我咨询，明明右侧肺部也发现了病变，为什么没有处理？其实影像学诊断为原位癌并不需要立即处理，肺原位癌在分期上属于0期的癌症，它的特点是生长非常缓慢，大部分人能保持10年内稳定，不会转移，因此短时间内对身体不会造成威胁。世界卫生组织（WHO）更是在2021年将原位肺腺癌从癌症的范畴中剔除，归为腺体前驱病变，相当于癌前病变。不过，对很多患者来说，由于影像学判断存在一定的误差，到底是不是原位癌一定要手术后做病理才能最终确诊。但是，发现原位癌到底要不要手术切除需要综合考虑多方面的因素，如长期随访，结节持续存在，或有明显增大的迹象；结节直径大于8mm且边界清楚，可完整切除；后续随访时患者心理压力过大，影响正常生活等，可考虑手术治疗。

肺原位癌通常指病变局限在支气管黏膜上皮层，没有突破基底层膜。也就是说癌细胞还没有向深层进行浸润，属于肺癌非常早期的阶段，在影像学上结节大小一般在1cm以下，患者也不会有任何症状，因此，不容易发现。那么，发现肺原位癌属于幸运还是不幸呢？58岁的刘女士就经历了一场惊心动魄的癌症治疗浩劫。7个月前，刘女士在我院体检时发现右肺上叶、中叶磨玻璃密度影，考虑原位腺癌，局部不能排除微浸润腺癌，建议6个月后复查。看见检查单子上的癌症字样，刘女士非常害怕，同时对医生的态度非常不解，甚至觉得不负责任，为什么对癌症患者不立即展开治疗，而是观察半年？怀着复杂的心情离开医院，刘女士私下在手机上咨询了北京的一位专家，才放下心来。原来肺原位癌在分期上属于0期的癌症，它的特点是生长非常缓慢，大部分人能保持10年内稳定，不会转移，因此短时间内对身体不会造成威胁。世界卫生组织（WHO）更是在2021年将原位肺腺癌从癌症的范畴中剔除，归为腺体前驱病变，相当于癌前病变。但是，在治疗上，由于影像学判断存在一定的误差，到底是不是原位癌一定要手术后做病理才能最终确诊。因此，像刘女士这种情况，就要定期复查，密切观察病变的发展特点，一旦结节快速增大或有其他高危特征，就要立即治疗。还有一种特殊情况，就是患者的心理负担特别重，如果已经严重影响日常生活，也可以手术切除。半年后，刘女士去了另外一家医院做复查，行肺结节三维重建发现大小就之前未见明显变化，但结节内可见微血管流入增粗，诊断意见原位癌待排。感觉身体内安装了一个定时炸弹，任何危险因素都会引爆它，刘女士很难不去想它。最终，为了结束提心吊胆的日子，刘女士来我院寻求手术治疗。在排除手术禁忌症后，我为其实施了胸腔镜下肺癌根治术，术后病理提示右肺上叶及中叶病变符合原位癌。这里要告诉大家，肺原位腺癌，现在的准确叫法是癌前病变，手术将肿瘤与周围的部分正常肺组织切除后即可终身治愈，不会复发，不需要术后辅助治疗，大家也无需将自己当作癌症患者。

虽然疫情已经困扰全世界的人们3个年头，但科研人员对各种疾病的研究并未因此停下脚步，在肿瘤领域，也取得了很多喜人的成果，如：肺原位腺癌和微浸润腺癌手术切除后基本等于完全治愈，去年《胸肺肿瘤期刊》杂志发表了一项研究，指出肺微浸润腺癌的术后10年复发率为0，更是为上述结论提供了强烈的证明。前一阵子，我在门诊接待了一位70多岁的老年肺癌患者，并为其实施了手术，手术过程顺利，术后病理提示微浸润腺癌，癌组织未侵及胸膜，可以说他的预后会非常好，当然这也跟他早期就采取了积极治疗有关。一切要从三个月前说起。73岁的严大叔一向自认为体质还可以，老年人常见的糖尿病、高血压等慢性病他都没有，平时跟老朋友一起跳广场舞、打牌、遛弯，退休生活过得有声有色，3个月前的一天，严大叔跳舞时突然觉得胸口闷闷的，当时正值夏天，他以为是天气太热了，老年人体力跟不上太正常不过了，休息片刻后，严大叔就回家了。没想到接下来的几天，时不时就会有胸闷气短的感觉，在跳舞或上楼等剧烈活动后最明显，他心里有点没把握，但也未做任何检查和治疗。转眼天气转凉，胸闷气短的症状不但没有减轻，反而越来越严重，在告知家人后，被催着去医院检查。在当地医院，根据严大叔的症状，医生为他安排了胸部CT、心脏超声、冠脉造影等一系列的检查，结果被诊断为冠状动脉粥样硬化、瓣膜性心脏病、心肌桥、肺气肿、左肺下叶混合磨玻璃结节待查等，看着这么多疾病名字，严大叔的心理防线崩塌了。好在遵医嘱用药后，胸闷气短的症状改善不少，对于肺结节他不敢怠慢，遂来我院寻求进一步诊疗。看着严大叔的CT片子，我高度怀疑肺结节为贴壁生长型肺腺癌。所谓贴壁生长是指癌细胞主要沿着肺泡壁生长，不会对肺泡壁造成破坏，而且癌肿不会对周围组织造成浸润，与周围组织分界清晰，手术切除也会比较容易。从组织病理学上来说，肺癌分为小细胞癌与非小细胞癌，非小细胞癌又可分为鳞癌、腺癌和大细胞癌三种，我国的肺癌类型主要就是非小细胞肺癌。贴壁生长型腺癌主要为肺原位腺癌的诊断标准，肺原位癌属于浸润前阶段的肿瘤，癌组织没有侵犯周围组织以及毛细血管，手术切除可以达到百分之百根治的目的。

前阵子我接诊了一位50岁的男性患者，他的身体一向十分健康，也因为这个缘故，整个人看起来都非常地有精气神，完全看不出是身患癌症的人。患者姓赵，自述症状是进食后胸骨后不适，现在距离第一次出现症状已经过去了半个多月，当时他刚吃完早饭，没过多久就觉得胸骨后的位置有些不舒服。随后一段时间，隔三差五就会出现这种情况，偶尔还伴随着气短的症状。心里有些担心，于是赵大哥前往当地医院进行检查，胃镜显示贲门小弯侧至体上有一溃疡面，底覆白苔；病理结果显示贲门体上中分化腺癌。虽然他不太清楚具体是什么情况，但听起来挺严重的，为求进一步治疗就来到了我院。完善了相关检查后，入院第四天赵大哥进行了贲门癌根治术，手术过程顺利，术后病理显示为“贲门溃疡型中-低分化腺癌”。贲门位于食管和胃的交界处，在胃反流机制中起到了重要的作用，贲门一旦出现问题，就无法正常发挥功能，胃酸等就非常容易反流进食管，严重影响到食管健康，长此以往甚至也会诱发食管癌。患上贲门癌，会出现什么症状？l和很多恶性肿瘤一样，贲门癌在早期并没有什么明显的症状出现，甚至于患者完全感受不到自己已经患病，少数患者会出现类似腹部饱胀、进食哽噎等不适症状；此时患者通过内镜治疗就能收获较好的治疗效果。l病情进入中期后，患者会出现腹痛（主要表现为上腹痛）、进食后呕吐、体重骤降等症状。l而发展到晚期时，进食就会变得非常困难，有些患者只能吃流食，同时还伴随着愈发严重的腹痛症状。“早防范、早发现、早治疗”才是面对疾病的正确态度，如果能够做到这三点，大多数疾病都不足为惧。而这正需要我们具备足够的健康意识和一定的医学常识，重视自己的身体是预防疾病的第一步，闲暇之余可以去学习一点专业可靠的医学科普知识，花不了多少时间，却可以收获很多。

肺癌一旦确诊，必须要做基因检测。著名肺癌专家、广东省人民医院首席专家吴一龙教授在接受采访时表示，肺癌是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，患者总体五年生存率不足15%，一旦确诊，基因检测对于治疗非常重要。而针对靶向药物耐药的问题，吴一龙强调，目前已经有新的克服耐药的方案，相信未来在耐药问题上还将会有更多新的突破。耐药问题已有新方案应对，据悉，根据组织病理学特点不同，可分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）。其中非小细胞肺癌约占所有肺癌的80%-85%，约75%的NSCLC患者在发现时已处于中晚期，5年生存率较低。2004年以前，手术、化疗、放疗等是肺癌的主要治疗方式。然而，肺癌早期具有隐蔽性，约70%的患者确诊时已是局部晚期或发生转移，已失去手术机会，而放化疗会导致大量正常细胞在治疗过程中被杀死，副反应较严重，患者的治疗需求远远没有得到满足。“2005年世界首个肺癌口服靶向药在中国上市，晚期肺癌的治疗在放化疗后终于有了新的选择。而2009年首个肺癌治疗靶点EGFR的发现和相关研究的推动，意味着靶向治疗正式开启了肺癌精准治疗的崭新篇章。”吴一龙教授表示，“靶向药物能特异性地与一些明确的致癌位点相结合，使肿瘤细胞发生特异性死亡，不伤及周围的正常组织细胞，因此全身副反应小，作用精准、效果优越。特别是研究发现，约45.9%的中国非小细胞肺癌患者都有EGFR突变，远高于西方患者。因此，EGFR靶向药的出现满足了很大一部分中国晚期非小细胞肺癌患者的治疗需求，相比传统治疗手段显著延长了这部分患者的生存时间。”尽管一代、二代EGFR靶向药物具有很好的临床疗效，但随着用药时间的延长，约2/3的患者会因T790M突变而发生耐药。“这时患者主要表现为病灶较治疗前增大较多，或者新出现局部或远处转移。这是因为变异的肿瘤细胞会不断与靶向药对抗，导致靶向药效果不明显了。因此，一旦出现耐药需要及时调整治疗方案。”广东省人民医院肿瘤医院院长周清教授谈到，“2017年上市的第三代EGFR肺癌靶向药作为一、二代靶向药的耐药后治疗方案较好地解决了这一问题，显著改善了这部分患者的中位无进展生存期。另外，不仅仅是EGFR靶点，例如针对ALK靶点的二代靶向药也在近年来先后上市，部分解决了一代ALK靶向药的耐药问题。”吴一龙教授补充到，“从去年开始，临床上又出现一种新的克服耐药的方案——‘抗体偶联药物（ADC）’，以及未来还有三到四种非常革命性的创新治疗方案也在研究之中。我们相信未来在耐药问题上还将会有更多新的突破。”确诊后做基因检测很重要“第三代EGFR靶向药近年来也陆续获批了晚期一线治疗的适应症，不仅显著延长患者中位无进展生存期，延缓耐药的发生，还能显著延长患者的总生存期，给患者带来了更好的生存获益以及更好的安全性，”周清教授指出。“晚期治疗的目的是为了提高生活质量，延长生命；而早期做完手术以后，患者最关心的问题是怎样才能不复发，或者推迟复发。得益于靶向治疗相关研究的进展，相对传统的术后辅助化疗，EGFR突变的早期患者术后也能通过辅助靶向治疗进一步降低复发率，且毒副作用轻微，安全性和耐受性更好。”针对读者询问为何确诊肺癌后要做基因检测的问题，吴一龙教授强调，无论具体分期，在使用有明确靶点的抗肿瘤靶向药物前，均需进行基因检测。第一，患者确诊的时候必须要做，要确定分型；第二，发生耐药的时候肯定要做，要找到耐药的缘由；第三，建议早期患者治疗后定期检测，检查是否有基因重现，进一步确定是否需要进行相关的干预。填补临床治疗空白肺癌治疗迎来全新突破相对于EGFR、KRAS、ALK等常见的靶点，罕见靶点的发生率较低且缺乏对应药物，这部分患者一直面临着被忽视、难治愈的困境。周清教授表示，近年来针对少见和罕见的驱动基因靶向药物发展十分迅速，例如2021年国内首个针对RET靶点及MET外显子14跳跃突变的靶向药先后获批上市，让这部分患者终于摆脱了“无药可用”的困境。“值得一提的是，2021年首个中国自主研发的MET抑制剂获批，意味着针对MET罕见突变，中国独立实现了药物首创和‘从零到一’的突破，以及本土研发和国际接轨，具有里程碑的意义。”尽管不少肺癌患者的治疗需求已通过靶向治疗得到满足，但在亚裔患者中，相当一部分的NSCLC患者驱动基因为阴性，SCLC在相关驱动基因的研究上也面临困局。因此，当前靶向治疗并不能满足这部分患者的治疗需求。吴一龙教授指出，近年来，随着免疫抑制剂及抗血管生成药物的广泛应用，给这部分患者带来了更多治疗手段。目前肺癌的免疫治疗多指‘免疫检查点抑制剂’，如PD-1/PD-L1抑制剂。2018-2019年，国内PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂相继获批上市，开启了肺癌免疫治疗的新时代。“相比传统的治疗方案，免疫治疗的疗效持久，时间跨度也较大，具有良好的拖尾效应，且不良反应整体发生率低于化疗，绝大部分免疫相关不良反应也都是可逆的。而晚期鳞癌及无驱动基因的非鳞非小细胞肺癌、III期不可切除非小细胞肺癌、广泛期小细胞肺癌等更多不同类型的患者也因为免疫治疗的出现有了新的治疗选择。”吴一龙教授补充道。

随着肺癌患者群体的增多，治疗手段的进步，越来越多的人认识到肺癌不可怕，晚期肺癌也可以得到很好的治疗，如靶向治疗，可以精准的杀伤肿瘤组织的同时，减少了类似化疗和放疗带来的副作用，患者依顺性好。对于行基因检测明确驱动基因EGFR突变的中晚期肺腺癌患者，常规给予化疗联合一代靶向药物，也可单用，如吉非替尼、厄洛替尼等，但患者出现进展或耐药，或给药前基因检测提示合并靶点T790M突变，继续给予一代靶向药物效果差，对病人预后并没有帮助。阿美替尼片，是第三代肺癌EGFR基因突变阳性靶向药物，可作为一线治疗失败后的二线用药。最新的临床数据证实，阿美替尼二线治疗晚期非小细胞肺癌，患者的中位无进展生存期PFS长达12.3个月，中位总生存期（OS）长达30.2个月。部分研究也表明，肺癌患者首次治疗直接使用阿美替尼效果甚至优于一代和二代药物，副作用也更小。影响肺癌患者生存的因素有很多，比如患者的基础状态、癌症分期、经济状况等，所以对于肺癌吃阿美替尼能活多久的判断是个大概的数字，每个人各不相同。但阿美替尼的出现，能使更多晚期肺癌患者获得长期、高质量生存。

很多人做完胸部检查，影像报告单结果写着一些 “奇怪”的名词，磨玻璃结节、肺泡、实性结节···。让人看了一头雾水，根本弄不明白，这些专业性的术语到底是什么意思？它们之间又有何区别呢？ 其实，磨玻璃结节、空泡和肺实性结节并非病名，它们都是影像学上的描述，而影像学是以病理学为基础的。病理上磨玻璃结节可能表现为细胞的增多，空泡表现为细胞的减少或缺失，而实性结节则可能是大量纤维组织的聚集。 1、磨玻璃结节 导致细胞增多的原因可能是大量炎性细胞的浸润，也可能是组织细胞的增生。炎性导致的磨玻璃样变，会被慢慢吸收；而细胞无序增殖导致的磨玻璃样变，可能会逐步增大，也就是如果细胞增生是无序、不可抑制、快速的，就有可能是肺癌。 2、空泡 肺泡的组织结构遭到破坏后，部分无功能的肺组织就会从海绵变成气球，从而形成空泡。肺泡由很多小网格组成，每个网格都要完成它的气体交换功能。 当所有肺泡变成气球，就不再有血管和气体的交换，这一部分肺组织基本上就没用了。但它可能只是功能缺失，对机体的影响比较有限。而极少数的空泡里会有絮状影的病变，即囊腔型腺癌，也可能是肺癌。 3、实性结节 通俗来说，实性结节就是既往病变残留的瘢痕，它是大量的纤维组织聚集，也可能有钙化。 比如结核治疗后，有一个转归，就是钙化，肺上有可能形成高密度的钙化点；还有既往出现过小的肺梗死或肺炎，痊愈后吸收不完全，也会出现高密度的结节影。这种病变多考虑是良性的。 8毫米以下、周边是光滑的实性结节，都有可能是一个良性的、陈旧性的病变。我们更多需要关注的是磨玻璃样变的结节，尤其是混合的磨玻璃样变，因为它恶性病变的几率比较大。

相信不少人都有过这样的经历：生了病或者做了一场手术后，为了恢复得更快，医生往往会给一些饮食上的建议，比如哪些食物要多吃，哪些食物要少吃，哪些食物绝对不能吃。 最近，有不少的患者问我：“钟大夫，肺部手术做完后，吃东西有没有要忌口的？”今天在这里来给大家说一下。 肺组织手术不同于消化道手术。多数情况下，消化道手术后需要暂时停止进食；而做完肺部手术后消化道仍然是完整的，并没有受到损伤，患者在术后第二天就可以正常饮食，但要注意这两点： 1.多吃两“高”食物 平时总能听到有人说：手术后不能吃“发物”，如鸡肉、鱼肉等。其实这是一种误区：鸡肉和鱼肉都是蛋白含量非常丰富的食物，而术后伤口愈合正是需要摄入大量的蛋白质。 所以，术后患者应该多吃一些高蛋白、高维生素的食物来促进伤口的快速愈合。像鸡肉、猪肉和牛肉这一类食物是非常安全的，鸡蛋、蔬菜还有水果也同样安全，而且是必须要摄入的。 当然，蛋白质还有一个木桶效应。大米和豆类都不是优质蛋白，因为它们氨基酸含量中的一项或两项有缺陷，所以患者不能充分利用每一项氨基酸，那么它们提供的就不是优质蛋白。但是如果把大米和豆类混在一起食用，就形成了一个优质蛋白，含量甚至能够达到牛奶、鸡蛋的水平。 2.辛辣食物、海鲜要慎吃 首先一定要注意：尽量避免食用辛辣刺激性食物。 其次，海鲜要谨慎食用。其实海鲜也是高蛋白的食物，但是海鲜可能会带来一些其他问题。比如有些患者对海鲜过敏，有些患者会对线头过敏，还有一些本身具有过敏体质的患者，都需要慎重地食用海鲜。 此外，牛奶也要少喝。牛奶的蛋白质含量相对比较丰富，但由于很多人喝牛奶，消化会存在一定问题。所以术后早期，肠蠕动还比较缓慢时，喝牛奶会产生大量气体，患者往往会觉得肚子胀，引起不适，从而影响进食其他食物。 总的来说，肺部手术后饮食并没有特别严格的禁忌。患者要根据自己的具体情况来决定。如果实在不能确定，及时询问自己的主治医生。

上门诊时，经常遇到一些手术的患者咨询，“钟医生，手术都好几个月了，我咋还咳呢”、“钟医生，切口处为啥一直疼呢，是手术没有做好吗”···手术后为何会出现这些不适症状，非正常的吗？ 其实，这些都是正常现象。 肺部手术是一种创伤性的治疗方法，不同的患者术后的症状有所不同。与手术造成的破坏以及损伤有关系，主要表现为这几点： 1. 手术切口疼痛手术时一定要开口，开口就一定会造成软组织的损伤。而且肺部的手术是从肋间进去，每一个肋骨下面都有肋间神经，不论怎样做手术，神经都可能会被压迫到。 肋间神经分支有可能在切开肌肉时，就受到相应的损伤，导致这个地方出现疼痛以及相应感觉的缺失。而出现疼痛和麻木的范围，会和肋间神经的走形有关系：肋间神经是从后往前走的，一根神经可以发出3-4个肋间分支，不同肋间的神经分支是有交叉的，所以在一个肋间进行切口，可能会对其他的肋间神经分支造成损伤。 因此，手术后有一小片区域出现麻木和疼痛，都是正常的。 2.气短、咳嗽如果切除的肺组织足够多，如右全肺切除（相当于切除了肺组织的55%），术后患者一定会出现气短的症状；而小范围肺段切除后，支气管的残端是裸露出来的，肺组织会和它不断摩擦，从而产生刺激，患者则有可能出现刺激性咳嗽的症状。 3. 痰中带血由于手术中，不可避免地会对肺组织造成损伤，因此肺实质里可能会残留一些淤血。所以，术后几天患者会有痰中带血的症状，不过陈旧性的血液会越来越少。 以上这些症状出现都是正常的，大家不需要太过担心。 最后补充一点：做完手术后，患者的体温也很关键。因为体温往往代表着会不会有一些其他的症状出现。如果术后持续发烧，医生则会对患者进行全面检查，一项一项的纠正。这也是术后非常重要的一项工作，也是必须做的一项工作。医生需要通过体温来判断患者的情况是否正常，若体温异常，也能够及时地发现问题。