唐都医院胸腔外科科普号

四川患者王某，从老家赶到西京医院我的门诊复查。他术后一月有余，刚一踏进门诊，就激动地说：“谢谢教授，我身体情况好很多，喝水没有之前那么困难，吃饭也有胃口了。” 王大哥年近60，在家务农，身体比较健壮。半年前开始，吃饭喝水偶感吞咽困难，胸骨后侧偶尔会疼。他怕去医院花钱，所以悄悄忍着不舒服，没有告诉家人。 直到吃饭喝水，食物都像卡在咽喉，每下咽一口食物，都需要用力伸长脖子吞咽并且痛感明显，人迅速消瘦下来，才引起了儿子的注意。考虑到祖父患胃癌走了，大伯在3年前因为患直肠癌不在了。一家人十分担心，害怕王大哥也患上不好的病。于是带着王大哥从四川老家来到了唐都医院就诊。 不幸中的万幸，虽然他被确诊为食管癌。但经过全科专家的讨论，我们为患者进行了食管癌根治术。 胃癌、直肠癌、食管癌都是消化道常见的恶性肿瘤。如果家族中有多人出现了这种类型的癌症，其他人有血缘关系的情况下，如果携带了易感基因或者有基因突变等情况，都有可能会让患病率增加。 就像王大哥一样，父亲因为胃癌去世，哥哥因为直肠癌去世，那么他比“普通人”患癌的几率就会高一点。但患者却没有意识到这个问题，因为怕花钱，基本不去医院检查身体，导致没有在早期识别病变，等发现时，悔之已晚。 癌症虽然与遗传有一定的关系，但也不必太恐慌。癌症的发生是多种因素共同作用的结果，有家族史的人群，要特别注意，定期去正规医院体检，将胃镜等专业检查也加入到常规体检项目中。除此之外，平时更要养成良好的饮食习惯、规律的生活方式和生活习惯，适当进行运动锻炼，才能防患于未然！

很多人体检查出小磨玻璃结节后，十分紧张，前来咨询要不要做射频消融治疗？也有人长了结节后，先请教“度娘”，然后找我做射频消融手术。那么，发现了小磨玻璃结节，到底要不要做射频治疗呢？ 其实，对于绝大多数患者来说是不需要的。 1.哪些人适合射频治疗？射频治疗，就是将一根针穿刺到结节所在位置，并利用针尖在局部释放高热进而灭活结节的一种治疗手段。更多针对的是晚期患者，也就是一些不能耐受手术的患者。对这部分患者来说，手术可能会对他们产生很大的影响，而且手术的风险也会非常大。 而做任何治疗一定要考虑获益与风险。如果收益很大，风险也很大，就要慎重选择；如果收益很大，付出的代价很小，这个治疗就很划算；如果收益很小，却要付出巨大的代价，就没必要去冒险。 对磨玻璃结节患者来说，这是同样的道理。 2.射频治疗效果如何？由于磨玻璃结节比较小，密度也比一般的肿瘤组织低，所以射频治疗在做穿刺时，可能会面临找不到病变的窘境；射频消融时，有可能消了很久也没有确定病变的位置，也有可能没有把要处理的结节完全消灭掉，这样就会带来很多负面的影响。 3.射频治疗VS手术治疗，如何选择？如果身体健康，能耐受手术，则建议手术治疗。它只需要切除小部分的肺组织，就可以把病变完全的切除。再加上有医保的保障，很多患者只需要支付很小一部分费用，就可以完成整个手术的治疗，从住院检查到康复出院整个过程中自己支付的费用很少。手术对这类患者带来的益处非常大，而付出的代价很小，因此首选手术治疗。 不过，还有很小一部分患者，身体不能承受全麻手术，则可以选择创伤相对小一点的射频治疗，或者其他治疗手段。 但这也只是无奈之举，我并不建议小磨玻璃结节做射频治疗。 总的来说，手术治疗目前仍是肺结节的优选方案，根治率高。因此，查出小磨玻璃结节后，只要身体条件允许，还是尽量选择手术治疗，而非射频治疗。

平时我们老听到“浸润性肺癌”，很多朋友都不明白是什么意思。其实，“浸润”就是肿瘤细胞长入并破坏周围组织的现象。浸润性肿瘤手术时需要将较大范围的周围组织一并切除，因为一旦切除不彻底，术后就容易复发。 恶性肿瘤多呈浸润性生长，然而在肺癌的分类里，有一种特殊的类型：虽是恶性肿瘤，但边界清楚、肺泡间隔也完整，未被“浸润”破坏，最关键的是呈现出“贴肺泡壁”生长的特性，而该类型又以腺癌为主，故名“贴壁生长型肺腺癌”。前段时间来看病的李阿姨就是这种情况。 李阿姨61岁了，患高血压5年，平时靠服用药物控制血压，最高时血压可达190/120mmHg。家里人担心李阿姨的身体，于是特意买了一台血压测量仪备在家里，每天都在测量血压。 就在1个多月前，李阿姨突然感觉有些头晕，一连好几天都是这种现象。拿出血压仪一测，血压有些高，且一直没有降下去的趋势。 于是，家人带着李阿姨去医院做了一系列的常规检查。在做肺部CT检查时，发现肺上长了磨玻璃结节，而肺组织穿刺检查发现肺组织伴表面肺泡上皮增生，而这正符合贴壁型肺腺癌“肿瘤细胞沿原有肺泡结构生长”的特点，进一步的组织学证据也证实了其为肺癌的诊断。 肺癌是我国所有恶性肿瘤中，发病率和死亡率均排名第一的恶性肿瘤，但提起肺癌人们只知其一、不知其二，它的各个类型总是被搞混。肺腺癌的国际多学科最新分类就将贴壁状生长为主的腺癌作为单独一个亚型罗列出来。 作为肺癌的一种特殊类型，贴壁生长型肺腺癌的预后总体较好。早期肺癌如原位癌、微浸润腺癌，都可以实现完全治愈，而Ⅰ期贴壁状为主的浸润性腺癌5年无瘤生存期也非常高，可达到90%。 这也再次提醒大家，不要畏惧肺癌，及时治疗对病情的控制十分有益，身体不适不要拖延，不能自己吓自己，尽早前往医院就诊是最好的选择。

目前，我国食管癌发病率在男性肿瘤疾病位列第5名，女性肿瘤疾病中位列第9名。但男性食管癌患者的死亡率占所有恶性肿瘤的第4名，女性死亡率占第6位。尤其在我国西部地区，食管癌发病率明显高于我国中、东部地区。 从年龄分布看，恶性肿瘤的发病随年龄的增加而上升，40岁以下青年人群中恶性肿瘤发病率处于较低水平，发病率从40岁以后开始快速升高，到80岁年龄组达到高峰。发病人数分布主要集中在60岁以上。 身体出现异常表现，小心是早期食管癌1、吞咽食物哽咽感 人体的食道相当于一个桥梁，食物从嘴进入胃然后开始消化，主要就是通过食道这个桥梁。多数病人在吞咽干性食物及其他不宜咀嚼的食物时会出现比较明显哽咽感，多数人未经治疗能自行消退，如果反复出现并逐渐加重，要怀疑是食管癌。 2、食管内的异物感，或者说胸骨后的异物感：少数患者在进食食物时感觉有异物粘附在食管壁上，吐不出、咽不下，非常的不舒服。异物感的部位多与食管病变的部位一致。 3、胸骨后疼痛或闷胀感：食管癌早期可能出现粘膜糜烂或浅溃疡，当食物接触此面时，就可能会出现这种胸骨后的不适或闷胀感。进食热食时更易出现。 4、食物通过缓慢并有滞留感：有的食管癌患者会感觉到食物通过食管或停滞。 5、咽喉部干燥及紧缩感：有部分食管癌患者会有此症状表现。 以上症状多不典型、没有特异性、时好时坏和反复出现，很容易被当成其他疾病，其中最常见的就是被当成“咽炎”。 当然，也不是有这些表现就一定是得了食管癌。大家要高度警惕，尽早到医院进行全面检查。

WHO更新分类，引发热议 2021年4月发布的第五版胸部肿瘤WHO分类中的肺肿瘤分类目录，把原位腺癌和不典型腺瘤样增生从腺癌目录中移出，另归类到前驱腺体病变，而微小浸润腺癌依然归类为腺癌。 自此，激烈的讨论由此引发。 争议的核心问题是：一方认为，既然原位腺癌与癌前病变并列，不再属于恶性肿瘤，而是肿瘤的良性阶段，那么理所当然它并不需要手术切除，再进行有创治疗就属于过度治疗了。另一方当然是反对这个观点了。 讨论这个问题前，我们先进行简单的科普： * 肿瘤引起的肺部磨玻璃结节，按病理性质分为不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微小浸润腺癌（MIA）、浸润腺癌（IA）四种。其中不典型腺瘤样增生属于癌前病变，被认为是肿瘤的良性阶段，建议定期随访观察；微小浸润腺癌(MIA)、浸润腺癌(IA)被认为是肿瘤的恶性阶段，建议手术切除。 原位腺癌仍然是局限在上皮内的癌细胞，但对于周边组织、间质、血管、胸膜都没有侵犯，与良性阶段的不典型增生有相同的特点，可以被认为是肿瘤的良性阶段。因此，原位腺癌切除后治愈率可以达到100%。 那么，是否原位腺癌就不需要手术切除了呢，是否就不属于恶性肿瘤了呢？ 切与不切，医患一起来分析 切与不切，专业医生的观点不一，身处其中的患者更是困惑不解。事实上，积极治疗与过度治疗，本身就是一对存在辨证关系的矛盾体。我们不妨看看下面的分析： 1、无论是影像学还是术中病理学，都无法精准实现原位腺癌的诊断，只有通过手术切除之后的石蜡病理才能明确诊断。千万不要单纯认为原位腺癌就不需手术切除了。 2、只有完整切除的肿瘤才能诊断为原位腺癌。活检的肿瘤样本因为无法排除未被活检的其他部位没有间质、血管或者胸膜侵犯，而无法明确诊断为原位腺癌。目前也不建议术前对肺部磨玻璃结节进行诊断性穿刺活检，因为存在一定的假阴性、气胸、血胸、针道播散等风险。 3、大多数原位腺癌属于惰性生长：往往3～5年增长1～2毫米，有些更慢，但也有少数快速生长、密度增高、转移风险增高。即便原位腺癌处于良性阶段，我们仍然无法得出它永远不会发展变化的结论，无法杜绝它向微小浸润腺癌转化的可能，也无法遏制它向恶性阶段发展的趋势。 4、对于肺部磨玻璃结节判断为原位腺癌的患者，定期随访观察看动态变化，是目前临床上可行的方案。 5、即便在原位腺癌出现结节增大、密度增高的时候再进行手术，从大概率事件而言，仍然是相对安全的，但并不代表小概率的极端案例不会发生。 6、对于肺部磨玻璃结节的随访观察，目前CT是唯一方案。通过CT随访，定期观察看动态变化，出现增大及密度增高则考虑手术，是目前临床上常用的肺部磨玻璃结节随访方案。 7、国外研究表明，辐射诱发的肺癌和其他癌症在10年内的发生率分别为3/10000和5/10000，因此对于肺部磨玻璃结节原位腺癌惰性生长的患者，一般建议拉长随访间隔，避免辐射效应。 8、如果出现浸润腺癌明显征象时才建议手术，并不符合肺癌早诊早治的原则，也不要强调原位腺癌患者必须立即手术。早诊早治与过度治疗是一对辨证的矛盾体，二者之间所谓度的衡量，也是对患者切身利益的思考。 9、患者应理性对待原位腺癌，不要“心太大”，也不要“心太小”，既不能置之不理，也不能如坐针毡。既怕手术伤害又怕CT辐射，属于典型的“前怕狼后怕虎”的焦虑心态，切记两害相权取其轻。 10、随访需要定期，选择需要果断，相信大概率事件，理解小概率问题，从容不迫地面对手术与随访的争议。 结论： 肺部磨玻璃结节如果倾向原位腺癌的诊断，那么手术与随访的争议就会随之而来。这是一个客观与主观相结合的哲学问题，并非简单的开刀与随访的选择。引用国外学者的观点：“现实是，我们都像盲人一样，试图刻画一个无法完整观察的实体，我们必须小心，不要过分强调某一特定的观点，也不要过分从特定的观察中得出结论。” 这就好像“盲人摸象”故事的重现。虽争议不断，众说纷纭，但我们都距离真相更近了一步！

41岁的杨阳（化名）身体一直很健康，平常不抽烟，但他从20岁起就很喜欢喝酒，几乎每周都会喝上一两次，酒量也在不断增加，每次和同事朋友聚会喝酒最少都是半斤起步。 去年初（体检都是放在年初的）公司组织体检时，肝脏没毛病，却意外发现肺部有一个黄豆大小的结节。杨阳觉得只要肝没问题，肺部结节不要紧，定期复查了两三次后，结节没有任何变化。于是放松了警惕，再去复查胸部CT。 谁知10个月之后，就在今年9月初时，杨阳感觉不舒服，接连几天胸闷，家里人不太放心，劝着到医院复查一下，结果胸部CT报告显示肺结节较之前明显增大，医生告诉他有可能是微浸润腺癌。 杨先生难以接受，黄豆大小的结节怎么就变成肺癌了？这让他整天担惊受怕。思来想去，不敢再耽搁，妻子陪着来到我们唐都医院胸外科做进—步检查，复查CT仍提示为早期肺癌。 我和家属沟通了病情，安慰他们不要太过担心。患者妻子比较理性，请我尽快安排手术，经过科室病例讨论，为患者实施了胸腔镜下的肺癌根治术，手术很成功，术后病理确诊为微浸润腺癌。 微浸润性肺腺癌属于早期的肺癌，是可以治愈的，只需要通过手术进行彻底切除，可达到100%存活。对于早期肺癌患者来说，早发现、早诊断、早治疗，通过根治性切除后，将身体里的肿瘤细胞尽量切除干净，能够有很好地生存质量。 但很多患者查出肺结节后，都是凭感觉判断严不严重，压根不把医生的话当回事，尤其是年轻人。没症状就认为自己身体好着呢，不往肿瘤上想，也不会想着花“冤枉钱”去定期复查，结果白白耽误了治疗的最佳时机，非常可惜！

大多数人对癌症都会感到恐惧，认为只要患上癌症，上天堂就是早晚的事。事实并非如此，有的病症若能早期发现，并进行科学治疗，不仅能延长患者的生存时间，甚至能达到临床治愈的标准。 前不久，我的门诊上来了一位近60岁的大姐。她断断续续咳嗽了10来年，自认为身子骨倒硬朗着呢，一直也没放在心上，每次咳嗽自行吃点止咳药，没事时侍弄下花草，饭后小花园闲逛溜达，日子过的平常而愉快。 一天，大姐闲逛回家没多久，就咳嗽了起来，照常吃了两三天止咳药，却没有像往常一样好转，反倒是越咳越剧烈，甚至没法睡个整夜觉。这才前往医院检查，医生初步诊断是微浸润腺癌。 大姐很不幸，但同时也是幸运的，病情处于早期，而且还有一个孝顺的儿子。为了寻求最佳治疗，孩子带着她来到了我们唐都医院胸外科就诊。术前大姐很担心，害怕即便手术做得很成功，身体还是不能恢复。我给她讲了几个同类病情的患友勇敢面对疾病，坚持治疗，不但病情得到控制，最终治愈的过程，才坚定了大姐配合医生实施治疗方案的决心。 一般来说，早期肺肿瘤较小，未发生扩散转移的情况，最为有效的治疗手段为根治性手术切除。像微浸润腺癌这种极早期的情况，手术切除后，患者十年生存率能够达到100%，也就是说可以完全治愈。 然而，有的患者发现自己的病情时，并不相信医生的话，放弃手术治疗的最佳时间，硬生生将病情从早期拖到晚期，身体实在扛不住，再到医院看的时候，生存的机会已经渺茫了，这是我在临床工作中较为遗憾的一点。

在医学上有这样一组数据：如果每天抽烟在40根左右，那么患上肺癌的概率会比不抽烟的人高出将近二十来倍。 这是一组非常恐怖的数字。吸烟和肺癌绝对是正相关的。在烟草还未被使用时，肺癌的患病率非常低，低到什么程度呢？可能1万人中只有一两个。当然，也可能是因为以前人们的平均寿命远不如现在，所以出现肿瘤的几率相对比较少。 肺癌和吸烟是否真有关系？随着烟草的使用、化工空气污染的逐步增加，肺癌的发病率逐日上升，而且吸烟人群中肺癌的患病率明显高于不吸烟人群。但这也不能说明吸烟就一定会导致肺癌，因为确实有很多的肺癌患者不吸烟。这也进一步说明：吸烟不是导致肺癌的唯一因素。肺是主管呼吸的脏器，所以只要吸入毒性气体，都会导致肺癌的发病率上升。 哪些生活习惯会损伤我们的肺?烟草的主要成分和雾霾是大致相同。我们在厨房炒菜时，如果油烟非常大，里面会产生大量的芳香烃；室内装修也可能会出现甲醛，包括一些有机化合物，这些物质都会对肺组织造成不可逆的损伤。 小细胞肺癌与吸烟绝对相关！当肺泡细胞损伤后，机体会进行修复，不可修复的细胞则会被免疫系统消灭掉。但，恰巧免疫系统出现了问题，没有识别出病变细胞，病变细胞可能会被漏掉，之后会进行病态的分裂和繁殖。随着繁殖时间和强度的增加，逐渐形成肿瘤细胞，从而演变成肺癌。在出现肺癌的过程中，首要因素是肺泡细胞受到了损伤，而肺泡细胞受到损伤可能和烟草等有毒气体的损害相关。 肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌和多个亚型。小细胞肺癌的预后是最差的一类肺癌，小细胞的出现和吸烟绝对相关，小细胞肺癌患者基本上都有明确的吸烟史。 所以，吸烟不仅会增加肺癌的发病率，还会增加肺癌的恶性程度。因此，强烈呼吁减少烟草的使用。生活中远离烟草、拒绝吸烟，做饭时使用油烟机，装修新房注意通风、除醛，避免有害气体的吸入。

经常有患者来到唐都医院胸外科，问我：“钟教授，我得了肺癌还能不能手术？是不是没有治疗的必要了？” 当然不是这样！肺癌的治疗主要包括手术治疗、放化疗、免疫治疗以及靶向治疗。治疗时首先应该考虑是有没有效果。因为治疗的目的是让患者活得更长、活得更好，而手术只是一种手段，所以对待不同分期的患者，要选择不同的治疗方案。 早期肺癌配合治疗可提升治愈率对于原位癌和微浸润性腺癌这种极早期的情况，手术切除后，患者十年生存率能够达到100%，也就是说可以完全治愈，那么这类患者一定是首选手术治疗的。 对于一般的早期肺癌，在手术切除后，还要进行相应的治疗，比如化疗、靶向治疗，以及放疗等辅助的相关综合治疗，这些方法都能够大幅度提高患者总体的生存时间。 中晚期肺癌也可延长生存时间即便是中晚期的患者，也有很多治疗方法：化疗、放疗、免疫治疗、新辅助化疗等。新辅助化疗是手术前进行的全身化疗，目的是使肿块缩小、杀灭转移细胞，以利于后续的手术顺利开展、放疗等治疗。 对于既往治疗效果比较差的肺鳞癌患者，新辅助化疗联合免疫治疗后，病理学诊断的完全消除肿瘤细胞的比率，就能达到28%或者更高，也就是说有28%的患者可以通过相应的治疗，对肿瘤细胞基本上进行清除。待治疗后，再进行相应的手术切除，患者就能达到5年以上的远期生存目的。 对于晚期的患者，也可以通过靶向治疗、免疫治疗等方法，大幅度延长患者的生存时间。 总而言之，肺癌一定是分期、分级地进行相应治疗，越早治疗治愈率越高。当然如果很不幸，病情已经发展到了中晚期，也不必绝望，积极配合医生，进行规范治疗。 在这里建议大家，定期去正规医院做相关检查，以便随时监测身体状况，及时发现健康问题。

肺炎是一种常见的呼吸系统疾病，易感人群主要是老人和小孩。自2019年12月始，新冠疫情在极短的时间席卷全球，现在又变异出毒性更强的病株。因此，提到肺炎，人们谈虎色变。事实上，患上肺炎并不一定是感染上新冠病毒，新冠肺炎只是肺炎的一种。 炎症，是我们机体对外来侵犯的一种保护性措施。相当于守城士兵，当外敌来袭时，大量的士兵聚集起来守卫城墙。这些士兵就是白细胞、免疫细胞、中性粒细胞等相应细胞，外敌就是外来生物。肺炎就是我们机体针对肺部的一些外来物或者疾病侵犯所进行的防御措施。 不同的肺炎，会出现不同的症状创伤性炎症，很快修复完后，会消散。这种炎症往往会有明确的病史； 细菌性肺炎，可能会出现小叶或者大叶性肺炎。小叶性肺炎又称为支气管肺炎，一般在使用抗生素的情况下，7天左右就可以顺利地恢复。感染支气管肺炎的病人往往会有一些特殊的症状。比如在一场剧烈的运动后淋了一场大雨，就会出现咳嗽、发烧等症状，来得快也去得快。而典型的4期大叶性肺炎，在有效的抗生素药物治疗下，已经不常见了，因为在治疗过程中就得到了大幅度的缩减； 新冠肺炎，由于很多患者有发热的症状，最开始把发热作为主要筛查的一个方式，但是突变的“德尔塔”株以及“阿尔法”病株，首发症状已经不是发热了，而是咳嗽乏力、咽部不适。 肺炎的判断一般来说，发热更多的是出现了细菌性肺炎； 病毒性肺炎往往在相对比较严重的情况下，才会出现发热； 还有衣原体、支原体的感染，可能更多地会出现刺激性的咳嗽症状。 当然，单单依靠症状去判断一个肺炎的走向，或者是对肺炎做一个定性的判断，是完全不够的。还需要前往正规医院，结合胸片、血液学的一些检查，进行综合评估。