赵洪医生的科普号

这两几年，UBE技术在国内搞得风生水起，各大医院都把他作为一种脊柱微创手术的宣传工具，当然还有什么OSE、AUSS等技术。其实就是内窥镜辅助下的脊柱手术，说简单一点就是把类似关节镜、腹腔镜等镜头插入到手术部位，采用开发的手术工具在同一小切口或者另外的切口内进行相关手术操作，达到和开放手术一样的手术效果！还可以微妙地形容成“披着微创外衣的内镜手术”！    上述讲的技术统称为非同轴内镜技术，或者叫双通道内镜技术，临床医师容易掌握，适应症比较宽泛。在该技术发展之前，不能忘记椎间孔镜技术的存在和发展史。椎间孔镜，也叫单轴内镜或者单通道内镜，镜头和器械操作都合在一个管道内，类似消化内科所用的微创镜，做该类手术，只需要一个1cm不到的小切口就可以完成，原则上比UBE更微创，患者术后恢复更快，关键很多手术都可以在局麻下完成，对老年患者或者合并症较多的患者特别友好！    今年刚出来的双通道内镜技术的专家共识特别提出了在腰椎间盘突出方面，椎间孔镜还是有更多证据的推荐！尤其是对于中央型巨大突出或者是极外侧椎间盘突出首选椎间孔镜技术！    以上是个人这么多年几千例内镜手术后的一点点个人观点！

临床上60岁以上的腰椎退变性疾病的患者，腰椎滑脱占20%左右，而其中大部分是退变性滑脱，即假性滑脱，而且滑脱程度都是在1度左右。对于这种治疗临床上大部分采用内固定融合手术。随着脊柱内窥镜的发展，对于一些高龄、合并症较多、滑脱相对稳定的患者，这种微创手术治疗也是一种非常安全有效的方法！下面一例患者：男性，72岁，有心功能不全，心脏放置3个支架，高血压、糖尿病。左下肢放射痛2月，行走跛行，需弯腰扶拐。局部麻醉下行椎间孔镜下椎间孔成行、侧隐窝减压、髓核摘除手术。术后三小时下地，左下肢疼痛基本消失，能挺腰走路。

腰椎管狭窄传统治疗开放建议或者内固定治疗，手术创伤大，术后腰背部疼痛且容易导致邻近节段退变加重。椎间孔镜治疗椎管狭窄效果确切，而且创伤小，恢复快。术后早期复查影像学资料可以明显看出效果。下面就是一例术后第二天复查磁共振的效果，真真切切的看出减压效果！

目前临床上开展脊柱微创技术较多，大致归结为椎间盘的微创消融，脊柱内窥镜技术，经皮内固定技术。 随着临床上微创技术的推广运用，国内目前微创技术概念比较混淆，老百姓以为切口小就是微创。其实脊柱微创和传统了解的腹腔镜微创完全不一样，脊柱微创是以不破坏脊柱的稳定性为前提。脊柱的两个椎体连接及椎间盘称之为一个脊柱功能单元，造成脊柱稳定性的丧失、椎间盘功能丧失都不能称之为真正意义上的微创。所以临床上所推崇的经皮内固定将脊柱运动功能丧失不能称为微创；后路椎间盘镜以及扩张通道下进行的髓核摘除都不是真正意义上的微创。因此只有脊柱内窥镜技术通过脊柱的椎间孔进行相关的神经减压及髓核摘除，不破坏脊柱的稳定性，更不会丧失该节段的运动功能。 目前临床上碰到一些年轻的患者椎间盘突出，医生会推崇采用微创减压融合及经皮内固定技术，表面上手术创伤小，术后恢复很快，但术后该节段的运动功能丧失，腰椎活动及增加邻近节段退变的风险，更有甚者对20岁左右的患者采用该技术，以后患者还要经历劳动、运动等日常生活，多少都会带来一定功能受限。 我曾经在美国著名的脊柱微创专家Antony Yeung所在的医院进行过培训，他认为临床上90%的腰椎疾病可以通过内窥镜技术解决，而且基本上无需采用内固定。 以上纯属个人观点，脊柱外科医学一直是争议最多的学科，欢迎大家批评指正！

经皮内窥镜下腰椎髓核摘除技术（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD)是通过一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。内窥镜直视下可以清楚地看到突出的髓核、神经根、硬膜囊及增生的骨组织，并利用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环达到治疗的目的。是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。本院配备德国进口Wolf椎间孔镜系统进行该项操作有效治愈率达到95%以上。PELD手术适应人群符合以下条件的腰椎间盘突出症患者可选择PELD手术：①持续或反复发作的根性疼痛（腿部疼痛为主）；②经严格保守治疗无效。包括接受了甾体类或非甾体类消炎止痛药物治疗、理疗等，至少保守治疗4-6周，但此过程中如果出现神经症状进行性加重，则需要立即手术；③直腿抬高试验阳性，弯腰动作受限；④影像学检查显示腰椎间盘突出位置与患者体征相符合，并未出现明显椎体不稳情况。PELD手术的技术优势①创伤小手术切口约7毫米，不破坏椎旁肌和韧带，对椎体稳定性无影响；②适应症广能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙 化等骨性病变；③安全性高局部麻醉，术中与患者直接沟通，对神经几乎无干扰；基本上不出血，手术视野清晰；④康复快平均术后3小时患者可佩带腰围下地活动，4-6周恢复正常工作和体育锻炼；⑤手术时间短平均手术时间约60分钟。PELD微创手术前PELD微创手术后（突出部分不见了）本文系赵洪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

颈椎椎间盘是每个颈椎运动节段中最重要的椎间关节，它行使了椎间运动中大部分的伸屈和旋转运动，随着年龄的增长，椎间盘开始退变老化，外层纤维环破裂、髓核突出引起神经压迫症状，即为颈椎病。传统的经前路颈椎椎间盘切除、椎体间植骨融合术治疗脊髓型和神经根型颈椎病已经被广泛应用。但是颈椎前路融合术后相邻节段的继发性退变加快以及由此引起的新的症状得到越来越多的学者重视。颈椎手术的根本目的是为了解除神经压迫，解除疼痛，恢复稳定性。但都不是希望破坏颈椎本身的生理功能，或者说希望通过手术恢复正常的生理功能。因融合手术带来的不良副作用也是显而易见的，比如使得颈椎的整体活动范围明显受限。解除压迫之后还可以保留颈椎间盘的部分活动是脊柱外科医生追求的目的，于是在过去的精确颈椎手术的基础上，出现了颈椎人工间盘置换手术，它是代替原来的椎间盘并行使其功能，实现缓解颈椎病客观的神经症状和体征，提高患者的生活质量，保持颈椎稳定和节段活动，减少出现相邻节段继发性退变为目的。术前（脊髓明显受压）术后人工颈椎间盘置换的适应症：1、颈椎病的致病因素以椎间盘突出为主，退变程度轻；需要行颈前路一个或两个节段的减压；2、患者年龄低于50岁。总之越是年轻的患者越适合作人工间盘置换术。术后处理： (1)负压引流在术后24 h后拔除 (2)术后第1 d可以坐起 (3)第2 d可以离床活动 (4)卧床时不需要围领，起床后软质围领保护2周，便于伤口及深部组织愈合。 (5)2周后去围领保护，正常活动颈部并进行项背肌锻炼。 (6)术后1、3和6个月时门诊随访，并摄颈椎正侧位和过屈过伸侧位X线片。

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的常见病和多发病，治疗方法上层出不穷，包括中医治疗、药物治疗、手术治疗，但总体疗效欠佳。随着脊柱微创技术的出现，椎间盘造影技术的成熟，内窥镜技术目前已渐成为治疗腰椎退变性疾病的微创治疗手段。临床上对于椎间盘不同退变阶段的处理及手术干预尚缺乏统一的认识。现代腰椎间盘突出症提倡的是阶梯治疗法，即根据患者椎间盘突出的严重程度和突出的位置，不同时期选择不同的手术方法。因此有必要对此进行规范统一，对每一种微创技术的适应症进行限定，正确合理使用真正意义上的“微创”技术，以取得最大疗效。1997年美籍华人Anthony Yeung设计出一种Disc—FX系统，并应用于临床。该技术是基于经椎间孔YESS侧后路镜技术之上发展而来的，是在X线透视引导下椎间盘髓核摘除、射频消融技术治疗椎间盘源性腰痛的新方法。同时他研制出第3代脊柱内镜(Yeung endoscopy spine system，YESS)，即经皮穿刺椎间孔镜术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)，该技术在局部麻醉下完成手术操作，术中创伤小、出血少、视野清晰，具有安全、对脊柱的稳定性破坏小等优点。适应证较广泛，近年来被广泛应用于对腰椎退变性疾病的治疗。国内仅少数大医院如重庆新桥医院及301医院脊柱微创技术开展较多，但技术项目还不够全面。我科将上述所有微创技术即①Disc—FX系统经皮椎间盘切除、射频消融术②后路椎间盘镜技术（MED）③后路椎板间内窥镜技术④椎间孔镜技术（PTED）⑤经Quadrant通道微创减压及融合技术⑥微创极外侧入路腰椎间融合术(mini-XLIF或OLIF)⑦经皮椎弓根内固定技术综合起来，使之运用到不同椎间盘退变阶段，形成一套完善的阶梯治疗方案。目前将所有的微创技术系统运用于不同椎间盘突出患者的综合治疗方案填补了省内空白，在国内处于领先水平，开创微创椎间盘突出治疗的新纪元。目前我科拥有椎间盘镜、椎间孔镜及Quadrant微创通道等微创设备，在全市开展脊柱微创技术最早，手术例数最多，处于全市领先地位。

@font-face { font-family: "宋体";}@font-face { font-family: "宋体";}@font-face { font-family: "@宋体";}@font-face { font-family: "Cambria";}p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal { margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; font-size: 12pt; font-family: Cambria; }.MsoChpDefault { font-size: 10pt; font-family: Cambria; }div.WordSection1 { page: WordSection1; }临床上对伴有单侧根性痛的腰椎间盘突出症，经保守治疗无效，常需进行手术治疗。传统的开窗减压术曾是治疗腰椎间盘突出症的金标准，但需破坏正常的椎板结构，且具有手术并发症多，术后恢复慢等缺点。随着微创技术的发展，Disc-FX系统由于整合经皮髓核摘除、射频消融和纤维环成形3种技术操作，近年来广泛运用于椎间盘源性的腰痛及早期的包容性腰椎间盘突出症，文献报道疗效满意。而对于治疗伴有根性疼痛的包容性腰椎间盘突出，文献报道不多，我科自2010年引进该技术以来，术中联合椎间孔封闭技术，取得很好的早期疗效，报道如下：@font-face { font-family: "宋体";}@font-face { font-family: "Cambria Math";}@font-face { font-family: "@宋体";}@font-face { font-family: "Cambria";}p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal { margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; font-size: 12pt; font-family: Cambria; }.MsoChpDefault { font-size: 10pt; font-family: Cambria; }div.WordSection1 { page: WordSection1; }手术及随访情况 25例手术均顺利完成，其中单节段16例，2个节段9例；每个节段手术时间20-35分钟，平均28分钟。所有患者都获得随访，随访时间8个月—26个月，平均16.2月。腰痛改善情况 本组病例术前腰痛VAS评分为5.14±1.33分，术后1周腰痛VAS评分为1.21±0.58分，与术前相比显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3月腰痛VAS评分1.28±0.62分，与术前相比显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）；术后6月腰痛VAS评分1.18±0.54分，与术前相比显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访时腰痛VAS评分1.13±0.76分，与术前相比显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。下肢痛改善情况 术前下肢疼痛VAS评分为6.76±1.12分，术后1周下肢疼痛VAS评分为1.23±0.76分，与术前相比显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3月下肢疼痛VAS评分为1.16±0.68分，与术前相比显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）；术后6月下肢疼痛VAS评分为1.12±0.54分，与术前相比显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访时下肢疼痛VAS评分为1.14±0.46分，与术前相比显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。临床疗效评估 按照JOA好转率评分，末次随访时优13例，良9例，可2例，差1例，优良率88%。复发及并发症情况 有一例患者在术后3月复发，感下肢放射痛明显，行后路椎间盘镜下髓核摘除术后症状消失，随访半年未见再次复发。术中穿刺无一例神经根损伤症状发生。未见造影剂进入蛛网膜下腔及血管显影。

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的常见病和多发病，治疗方法上层出不穷，包括中医治疗、药物治疗、手术治疗，但总体疗效欠佳。随着脊柱微创技术的出现，椎间盘造影技术的成熟，内窥镜技术目前已渐成为治疗腰椎退变性疾病的微创治疗手段。临床上对于椎间盘不同退变阶段的处理及手术干预尚缺乏统一的认识。现代腰椎问盘突出症提倡的是阶梯治疗法，即根据患者椎间盘突出的严重程度和突出的位置，选择不同的手术方法。因此有必要对此进行规范统一，对每一种微创技术的适应症进行限定，正确合理使用真正意义上的“微创”技术。 1997年美籍华人Anthony Yeung设计出一种Disc—FX系统，并应用于临床。该技术是基于经椎间孔YESS侧后路镜技术之上发展而来的，是在X线透视引导下椎间盘髓核摘除、射频消融技术治疗椎间盘源性腰痛的新方法。同时他研制出第3代脊柱内镜(Yeung endoscopy spine system，YESS)，即经皮穿刺椎间孔镜术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)，该技术在局部麻醉下完成手术操作，术中创伤小、出血少、视野清晰，具有安全、对脊柱的稳定性破坏小等优点。适应证较广泛，近年来被广泛应用于对腰椎退变性疾病的治疗。国内仅少数大医院如重庆新桥医院及301医院脊柱微创技术开展较多，但技术项目还不够全面。我科将上述所有微创技术即①Disc—FX系统经皮椎间盘切除、射频消融术②后路椎间盘镜技术（MED）③椎间孔镜技术（PTED）④经Quadrant通道微创减压及融合技术⑤微创极外侧入路腰椎间融合术(mini-XLIF)⑥经皮椎弓根内固定技术综合起来，使之运用到不同椎间盘退变阶段，形成一套完善的阶梯治疗方案。

对于腰椎病的患者，病情严重到一定程度，手术可能是唯一的治疗方式，对于手术，很多人都会有恐惧心理，其实恐惧来源于对手术本身的未知，今天，我们就大家最关心的有关腰椎手术的一些问题，做了汇总，希望对准备做手术的患者有所帮助。一、风险这是患者最关心的问题。常常有患者会问，做腰椎手术到底有没有风险？风险有多大？其实这是个很难统一回答的问题。因为患者的病情不一样，选择的医院、医生水平不一样，所以风险的大小肯定也不一样。如果患者的病情比较轻，身体条件比较好，医生和医院都比较专业，那患者的风险相对来说就要小，反之风险就要大一些。但总的来说，现在国内的脊柱外科水平已经有了显著的提高，绝大数患者只要病情适合手术，选择的医院和医生比较专业，都能收到良好的治疗效果，手术过程也是安全可靠的。但这并不代表手术没有风险，任何手术都是有风险的，这一点毋庸置疑。手术从来都是勇敢者选择的治疗方式。虽然对于一些有经验的医生来说，可能很少或者从来没有出现过意外的情况，但是任何人都不能保证所有的手术都百分之百的安全。因为人体的疾病是非常复杂的，有时候会出现一些意外的情况，而这种意外是超出医生的想象和医学目前的认知水平的。打个比方，做手术有的时候就像做一门生意（也许有些人觉得这个例子不是很恰当）。患者自己是董事长，医生是职业经理人。医生根据自己的经验，针对您的情况，进行投入产出比的衡量，然后为您提供最专业、最恰当的投资建议，但最终的决策权还在于患者自己，作为董事长的您也要衡量这个生意是不是值得投资，衡量的因素包括：您目前的痛苦程度、对未来生活质量的要求、自己的资金情况、还有不做手术带来的风险等等。事实上，作为这门生意，医患双方都希望它是成功的，都希望投入的很少，但获取的很多，因为成功对于大家都有好处。但世界上没有一门生意是稳赚不赔的，是投资就存在风险，成功的关键在于董事长能知才善用，选择足够专业的经理人，经理人尽职尽责，帮董事长做好风险评估和风险管理，再加上双方互相信任，密切配合，最终达到成功的目的。所谓知己知彼，百战不殆。对于腰椎手术，我们首先要了解一下，手术时，具体会面临的风险大概有哪些：1、感染这是所有外科手术都可能面临的并发症，尤其是一些本身有糖尿病、吸烟、肥胖、营养不良、既往或现在有慢性感染病史、类风湿性关节炎等病的患者，感染的可能性就更大一些。当然，针对这方面的可能性，医生会做很多方面的准备工作，比如术前术后血糖的控制、抗生素药物的应用，术中严格的消毒以及无菌操作，术后伤口换药、护理等。但即使准备工作做的再充分，外科手术还是面临着一些感染的概率，除了手术切口有可能出现感染外，还可能在椎间隙出现感染。2、神经损伤这是医生和患者最担心的问题，虽然目前随着技术的完善，这方面出现的意外可能越来越少，但因为腰椎的解剖关系很复杂，手术中因为视线、操作的问题，不排除可能会对神经造成损伤。轻度的可能导致下肢麻木，严重可能引起大小便的异常甚至是瘫痪。3、血管损伤腰椎除了有神经之外，还有很多大的血管，腰椎的后路手术，如果操作不当，有可能损伤腹后壁的大血管，造成术中患者的大出血。4、黏连与疤痕手术中要切除椎板，神经根有可能与暴露的硬脊膜出现粘连或瘢痕，从而出现腰疼或腿疼的情况。5、脏器损伤这情况也极为少见，主要是在做腰椎前路手术时会面临的风险。腰椎的前路手术中，除了血管损伤外，还可能伴有其他脏器损伤，如膀胱、输尿管或小肠等。一旦发现应立即剖腹探查，及时修补受损脏器，以免发生腹膜炎。二、腰椎手术后会有疼痛么？腰椎术后会有一些疼痛的情况，但基本是可以忍受的，而且随着时间的延长，疼痛的症状会越来越轻，疼痛特别严重时，可以服用一些止疼药。三、腰椎手术后什么时间可以开始活动？腰椎手术之后，一般麻醉过后，恢复知觉后就应该尽早开始床上的活动。1、踝泵练习踝泵运动是指通过踝关节的运动，像泵一样促进下肢血液循环和淋巴回流。可分为屈伸和绕环两组动作，这个动作患者麻醉过后，恢复知觉就可以开始做。2、直腿抬高训练这个动作可以防止术后神经根粘连，患者麻醉过后，恢复知觉就可以开始做。患者平躺在床上，双腿伸直，慢慢抬起，离开床面15-20cm，坚持几秒钟，然后慢慢放下。这套动作可以两条腿一起做，也可以两条腿分开做。如果患者自己动不了，可以请家属或医生帮助做，但是患者自己也要尝试着做。主动训练、被动训练要结合。3、五点支撑练习一般不主张术后太早开始练习，术后4周切口周围软组织肌肉修复后开始锻炼最佳。4、下床活动腰椎手术后，一般术后2-3天就可以下床活动（即切口引流管拔出以后），但一开始时间不要过长，不宜超过10-15分钟。完全正常的下床活动需要在1个月后。具体根据病情确定。四、腰椎手术后什么时间可以参加工作？术后尽早参加工作有助于患者的康复。一般手术前后需要6周的时间不能参加工作。如果患者的工作是坐着，那在手术4周之后可以回到工作。如果患者的工作是站着或参加体力劳动，那大约在手术8-12周之后可以返回工作。总之，患者不应该操之过急，应该是逐渐提高工作强度以达到工作要求，另外时间不可过于拘泥，需要医生根据患者具体的病情做出决定。