庄卓男医生的科普号

【全胃切除术后饮食指导】1●术后严格限制甜食的摄取。2●避免摄取过于粗糙的食物。3●选择高蛋白、低脂肪的食物。4●进餐时，避免喝下大量的汤或饮料。5●少量多餐，细嚼慢咽，切勿暴饮暴食。6●手术后初期，牛奶及乳制品应尽量避免食用。7●进餐时，可采半坐、半卧的姿势，餐后20-30分钟再平躺。 一、全胃切除术后饮食指导1、近期指导1）手术刚结束：由于手术肠道的创伤会比较大，麻药还没过，所以需要禁食水1-4天，禁食期间可以通过经营养管输送肠内营养，或者肠外营养补给能量；2）术后5-10天：患者肠道功能会逐渐恢复正常，当肠道内的气体排除后，可以进食少量的流质饮食，如小米粥、米汤等。以后逐日增加每次食量与进食频次，最大量可以至每餐200ml，每日6餐至8餐，可以选择米汤、果汁、豆浆等这些高蛋白、高营养、高纤维素的食物，定时定量，要精细易消化；3）术后8-21天：可以选择半流质饮食，每天5次至6次，可以选择面条、藕粉、碎菜、米粥、蒸蛋、豆浆、鱼肉、瘦肉等；4）术后3周后：可以尝试比较柔软的食物，馒头、米饭、各种炖肉、豆制品、包子、各种嫩菜等软食。 2、远期指导1）少量多餐、细嚼慢咽胃切除术后，胃内储存的食物功能丧失，因此每餐的食物摄入量不应过多，因为肠道没有储存食物的功能，每餐饮食的量应该是术前的1/3，人体需要的食物量要通过增加餐饮次数来达到，每天吃5-6顿，用餐时不要喝太多汤或饮料。2）选择清淡、柔软的饮食不要食用高糖食品，太粗的食物也不要食用，高脂肪、肥腻的食物也不适宜，否则会引起腹泻和胀气，因为吃进去的食物直接进入肠道，很容易引起这种症状，低脂、低糖、清淡的食物可以让肠道更容易消化吸收。3）注意营养的补充没有了胃，很多人会出现营养不良的症状，这样对后期的康复影响很大，因此饮食的营养搭配要均衡，补充足够的蛋白质、维生素和微量元素等。4）烹饪方式煎炸、凉拌这些方式做出的食品不适合病人，蒸、煮、炖的方法做出来的食物比较有营养，也比较容易消化。 二、全胃切除术后并发症防治 1、病人很容易出现骨软化症，是因为维生素D缺乏引起的，应注意饮食中钙和维生素D的补充，多吃骨头汤、多晒太阳。2、选择容易消化的食物，病人的饮食应以精粮为主，如大米和面条、鱼类、蛋类、新鲜豆制品，以及一些新鲜蔬果，烹饪上应以易消化的原则为主，避免辛辣、寒冷、酸的食物，否则很容易刺激肠道。3、要细嚼慢咽，通过这些弥补措施，让入口的食物成为方便消化的食物糜。食物种类方面，肉蛋奶鱼、蔬菜水果都可以的。4、补充足量膳食纤维，纤维类菜蔬也需要有。还有误解是胃切除术后总是给患者喝很稀的粥，其实没这个必要。各种调味品包括辣椒，也都是可以吃的。过节少量饮一点酒，也是可以的。5、为了避免“倾倒综合症”，全胃切除术后的人不要一次大量喝下糖类食物。比如甜汤、碳酸饮料、啤酒等，短期大量糖类营养进入小肠吸收，可能刺激胰岛素分泌，反而诱发低血糖，会造成大汗、头晕心慌、饥饿等症状。6、全胃切除术后造血因子的缺乏，导致贫血，查外周血常规时，显示红细胞内血色素浓度低但细胞体积大，与一般缺铁性贫血不同，但这种情况后果并不严重，而且现在临床上并不常见。因为有原发病等等原因，术后如果病人复查有营养状况不良，可以适当药物补充。7、全胃切除后的消化功能并发症主要有空肠食管返流或者吻合口狭窄。空肠与食管的接口可能因为疤痕收缩等原因而出现狭窄，严重的可以到饮水后都呕吐。这种情况一般可以通过内镜处理，内镜下狭窄切开远比球囊扩张的长远效果好。8、全胃切除术后还要注意原发病的化疗、随访。 三、其他知识点1、胃的功能只要是暂时容纳和研磨食物这样的机械功能，还有非常初级的消化和一点点吸收功能，消化吸收主要靠的是小肠；2、胃还有一些内分泌功能，比如一些激素让人有饱胀感，还有造血相关因子等，全胃切除术后患者需要定期验血，如有贫血需要药物纠正，前面提过。3、胃全切除术后，仍然会有饥饿感觉，肠道消化吸收功能完全正常。4、由于没有了胃食管交界区的控制作用，空肠内液体可能返流到食道，平卧比如夜间休息时甚至返流到咽部，让人呛醒，老年人还可能发生吸入性肺炎等。但因为没有了胃酸，全胃切除后食管返流的刺激症状要比保留了一部分远侧胃的手术要小。避免这种问题的方法是睡前不要饮食，还可以将床头抬高，或者是高枕睡眠。

腹腔镜直肠癌根治术(NOSES术式)，是指通过腹腔镜操作游离病损直肠及系膜后，通过肛门取出标本，腹部没有辅助切口，仅有5个微小的操作孔。本人在援藏期间，帮助拉萨市人民医院普外科大力开展胃肠肿瘤外科微创手术。76岁藏族患者门诊结肠镜检查，发现直肠上端肿瘤病变，活检病理示：腺癌。经过详细评估患者病情，根据直肠癌肿瘤相对不大的特点，决定行直肠癌微创手术当中创伤最小的NOSES术式，即腹腔镜直肠癌根治术—肛门取出标本，腹部没有辅助切口，只有5个微小的操作孔。因为肿瘤较小，术中需要消化内科帮助行结肠镜定位肿瘤的上缘和下缘，消化内科大夫通过术中肠镜协助肿瘤定位，这也体现了消化内外科联手合作的优势力量。入院完善术前各项检查后，该患者在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术（NOSES术式）。整个手术过程顺利，肿瘤段直肠标本通过标本袋经肛门取出，保证无瘤原则，最后完成肠吻合保证消化道再通。患者术后返回普通病房，因无腹部切口免去疼痛发生，术后第2天即下床活动。基本知识介绍纵观外科手术的演化历史，我们不难发现一个规律，医生与患者一以贯之地在不断寻求微创技术，而结直肠外科体现的更加淋漓尽致。由早期较大创伤的开放手术，到日益完善的腹腔镜手术，每一个进步无不体现着匠人精神。注：A）NOTES术-经自然腔道操作腹部无手术伤口；B)NOSES术-腹部仅有微创操作孔；C）腹腔镜辅助手术-腹部有辅助切口；D）传统手术-腹部留有开腹手术切口结直肠癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，我国结直肠癌的发病率和死亡率呈上升趋势，分别高居恶性肿瘤的第3位和第5位，完成结直肠癌根治性手术是降低死亡率的重要手段。目前腹腔镜辅助手术已基本普及，但腹腔镜手术一般需要辅助切口，增加了切口疼痛及并发症的风险。随着微创观念的深入人心，结直肠肿瘤外科正向微创化和功能化方向不断发展，NOSES应运而生。NOSES手术最大的优点就是经自然腔道（口腔、肛门、阴道）取出标本，腹部无辅助切口，仅有几个微小戳卡孔，同时又严格规范进行良恶性肿瘤的根治性切除，更安全，更无创化，术后患者身心恢复更快。NOSES手术技术具备国际先进性，国内大的医学中心才能完成。

2022年-2023年有幸援藏一年，现任拉萨市人民医院普外科，科主任。提升当地胃癌、结直肠癌的腹腔镜微创技术，以及肿瘤化疗和综合治疗水平。为祖国边疆医疗事业贡献一份力量！愿祖国长治久安，繁荣昌盛！

1.0 概念 阑尾残端瘘，多发生在阑尾术后，残端结扎后，自愈不良，肠道粪便经过阑尾残端漏出，自切口或者引流口流出腹壁。2.0 治疗 肠瘘的治疗，包括肠瘘感染控制阶段、肠瘘稳定治疗阶段、肠瘘确定手术阶段。确定手术包括I期确定手术和分期确定手术。1）肠瘘感染控制阶段：放置腹腔双套管冲洗负压吸引。2）肠瘘稳定治疗阶段：腹腔引流感染控制，等待手术时机（距上次手术大于3个月）。3）肠瘘确定手术阶段：肠瘘切除+肠吻合术。阑尾残端瘘，如果距离回盲连接处较远，也可采取瘘道肠壁切割闭合处理。3.0 注意 肠瘘花费与风险，肠瘘并不容易治疗，因为需要长时间的禁食水和肠外营养支持，所以花费较大；肠瘘确定术后还是有可能再次发生肠瘘，因此需要双套管保驾护航。

我主要从事肠功能障碍疾病的诊治，其中一项特色技术为：小肠排列术。我院胃肠外科接诊的复杂肠瘘、多次术后肠梗阻、肠结核肠梗阻、腹茧症等患者，因为腹腔肠粘连致密复杂，术中常常需要行小肠排列术。统计我科2016年至2020年已行115例小肠排列术，仅1例出现术后不完全梗阻，有效率99.1%。其中10例复杂肠瘘患者行肠排列术后均未再次发生肠梗阻。现将此项技术做一总结。1.背景 小肠排列术式是一种专门针对复杂粘连肠梗阻患者，预防术后小肠再次粘连梗阻的方法。我们知道，粘连性肠梗阻术后再次肠梗阻的发生几率非常高，治疗极其困难，难以根治。复杂肠梗阻多见于病理性和医源性多次术后的粘连性肠梗阻。病理性复杂肠梗阻以结核性肠粘连、腹茧症等最为困难。医源性复杂肠梗阻以复杂肠瘘、多次腹部手术等为著。小肠排列术能有效将小肠按顺序排列，同时行小肠内减压作用，已成为术后粘连性肠梗阻保守治疗的重要措施。小肠排列术分为肠内排列法和肠外排列法。2.小肠排列管介绍最早引入中国的小肠排列管为Miller–Abbott 氏管（下图），它是1934由William Osler Abbott和Thomas Grier Miller发明。M-A管的全长3米，头端带有球囊，双腔导管，专门用于肠梗阻患者内减压和肠排列。M–A管在肠腔内自然僵硬度的支撑作用可以使肠管有规律顺位大回转排列固定，不形成锐角从而避免再发梗阻。术后12-14天M–A管内注射造影剂证实肠管与手术排列相符,再行拔管。同时肠排列管可以进行肠减压、肠内营养支持，有助于患者术后快速肠康复。目前，国内在M-A氏管的基础上，研发出三腔管、四腔管等，具有超滑、抗菌涂层等作用。也有用多根胃管连接法：取两根16号普通硅胶胃管，用7号线将其头尾端缝合串联成一根长的支架管。3.小肠排列手术方式3.1 肠内排列法1） 空肠起始置入法：由屈氏韧带下端10-15cm置肠排列管进入空肠，气囊注气后顺行置管整个小肠，抽空气囊内气体,并将空肠入管孔的小肠浆肌层缝合及固定于左上腹壁。2） 经鼻胃空肠置入法：插入贯穿亲水导丝的肠梗阻导管，日本东京制造长300cm，16FR，四腔二囊管（下图），导管头端涂抹石蜡油，进入胃腔后由主刀医生手引导头端下通过胃幽门进入十二指肠球部，前水囊注水10ml 后利于引导，巡回护士自鼻部逐渐缓慢插入，主刀医生手引导头端牵引配合，缓慢插入十二指肠尧空肠，直至回肠远端。前水囊增加水量至20ml，拔除导丝，行小肠内排列。3） 阑尾断端置入法：我科多采用此种方法（右图）。首先在回盲部找到阑尾，行阑尾切除术，然后在盲肠末端切开，将M-A管的气囊端从阑尾根部通过盲肠，回盲瓣逆行送进空肠，将气囊充气15-25毫升，向前继续送管，边送边理顺肠管，要使胶管的长度与肠管的长度相称，避免肠管发生皱折，直到将管段送到距Treite韧带15厘米左右的空肠段。然后按肠系膜的最大扇形弧度自上而下顺位大回转排列，每个回转肠管约10-15厘米，防止锐角粘连再发梗阻，排列后放掉气囊内的气体。用4号丝线双荷包缝合回盲部末端固定胶管，在右下腹部将皮肤戳一小孔，只能通过胶管，由此孔将胶管的双腔端送出腹壁外，腹膜内缝合三针，按各120度将末端盲肠固定在戳口周围的腹膜上，使胶管和末端盲肠与腹部紧密粘连固定，防止拔管后出现盲肠瘘，再将送出腹壁外的胶管缝合固定在皮肤上。3.2 肠外排列法1） Noble缝合固定法：1937年Noble创用小肠排列缝合肠浆肌层行外固定术，因手术时间长，损伤大，易发生痉挛性肠痛。而且如行再次手术则非常困难。2） Childs缝合固定法：1960年Childs在分离粘连后行排列肠曲，在小肠浆肌层及小肠系膜经外缝合固定，又称系膜固定排列术。因肠系膜穿线易引起系膜血肿或者血管较窄的可能，术后可能再次梗阻。4.肠管摆放方式4.1 “10-15厘米”固定长度：置入小肠排列管后，按肠系膜的最大扇形弧度自上而下顺位大回转排列，每个回转肠管约10-15厘米。4.2 “渐增渐减”变化长度：置入小肠排列管后，将小肠自下而上按顺序有规律地排列，第一袢长约10cm，以后运袢递增2-3cm，中段肠袢长约25cm，然后逐渐递减2-3cm，至最后一袢为10cm。5.各种小肠排列方式的优缺点5.1 空肠造口肠排列优势学说：1）优点：经空肠肠排列内固定术，该术式较简单，易掌握，并发症少，复发率低。2）缺点：腹壁造口固定不佳，消化液溢出可导致腹壁感染。逆行拔管方向和肠蠕动方向相反，不易拔出。5.2 经鼻胃肠排列优势学说：1）优点：①经鼻肠梗阻导管是经消化道行肠内排列，形成弧度较大且质地较硬，可有效避免肠管形成锐角粘连。②经鼻肠梗阻导管无需造口，可从根本上避免经阑尾残端肠排列、空肠造口肠排列放置M-A管造成术后肠瘘及二次手术等创伤风险。③经鼻肠梗阻导管可在DSA下做适当调整，以及行消化道造影观察，这是传统肠梗阻导管无法做到的。2）缺点：经鼻胃置管困难，且患者难以耐受长时间插管，胃肠减压效果欠佳，故较少应用。5.3 经阑尾残端肠排列优势学说：1）优点：①可以预防在上腹部插管所造成的插管造瘘部暂时性梗阻。②拔管方向和肠蠕动方向一致， 容易将M-A管拔出。③手术时间明显缩短，整个排列只需10-20分钟， 排列肠管可在腹腔内进行，减少浆膜长时间暴露等缺点，利于术后恢复。2）缺点：由于盲肠造口易引起腹腔感染，肠蠕动可能将插管推向远端而使近端小肠固定不确实，拔管时易发生肠套叠。

1.流行病学分析 【发病类型】我国中医肛肠学会对33 837例接受痔疮手术的患者分析：内痔（52.23%），混合痔（21.05%），外痔（14.04%）。 【发病率】对上海市奉贤区5个农村社区18～80岁的6000名居民的流行病学调查发现，2416人患有痔疮（总患病率为40.27％），其中混合痔和外痔的患病率显著高于内痔。“不是每个人都有痔疮！！！” 【年龄】35～59岁年龄段患病率最高。 【性别】目前关于性别与痔发生率的关系尚无定论。 【因素】一般认为，肛垫和支撑组织的减弱以及内括约肌的痉挛是痔的主要病因，而不健康的生活方式（如饮酒、辛辣饮食、久站久行） 以及错误的排粪习惯会增加患痔的风险。 【症状】痔患者常表现为出血、肿胀、脱出、疼痛、瘙痒和肛门不适等，这些症状严重影响患者的生活质量，此外，反复出血可导致继发性贫血，痔有时会引起大出血，需要紧急院和输血治疗。2.痔疮诊疗流程3.内痔分级4.部分内痔患者术前需行肠镜检查

门诊中，一些患者出现右下腹隐痛不适。我在跟患者解释可能存在的疾病中，有一条是盲肠憩室炎。此时，患者往往不知所措，什么是憩室？什么是憩室憩室是肠黏膜层因肠内压力长期过高而被压入结肠肌肉的格状结构中而形成。结肠憩室可分为先天性和后天性两种，以后天性为多。憩室的形成，尤其是在左结肠，几乎皆为老化现象，年纪越大，越容易发生。憩室本身并不会造成任何问题，但若其开口被阻塞时，则形成憩室炎(diverticulitis)。下图是我术中拍的一张小肠憩室的照片。盲肠憩室炎可以表现为右下腹隐痛1）右下腹的器官包括：回盲部（盲肠、回肠末段）、阑尾、右侧卵巢及输卵管、右输尿管等等；2）右下腹隐痛可能的疾病：阑尾炎，盲肠憩室炎，肠结核，肠系膜淋巴结炎，尿路结石，宫外孕，卵巢囊肿扭转，输卵管炎，右侧腹股沟区疝气等等；憩室炎的治疗1）大部分憩室炎，可以静脉注射抗生素治好，2） 部份较严重的憩室炎，则应禁食、插入鼻胃管及静脉注射补充液体。3） 对于那些憩室炎反复发作而对内科疗法无效的病人，可施以手术治疗，以切除病变的结肠段。4） 紧急手术治疗：穿孔、廔管形成、大肠阻塞、或大量出血等。

一.患者基本信息患者男性，65岁，农民，已婚，西藏高原地区，入院时间：2022-10 二.简要病史1.主诉：腹痛伴恶心、呕吐、消瘦2月2.现病史：患者2月前开始无明显诱因出现腹痛伴恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物及咖啡样物），间断解黑便，进行性消瘦、咳嗽、咳痰、低热、盗汗等不适。当时在当地医院就诊完善胃镜检查示：胃体溃疡A1期；贲门口溃疡A1期；糜烂性胃炎，后患者就诊于当地医院行胃镜检查：1.胃窦粘膜隆起性质待定？2.胃体小弯侧溃疡病变ForrestIII型；活检提示：（胃窦）胃黏膜显慢性炎，间质散在嗜酸性粒细胞浸润。免疫组化：蜡块号：AE1/AE3（上皮+）。腹部增强CT：胃窦部改变，考虑肿瘤性病变可能性大，大量腹水；因患者幽门梗阻明确，为进一步诊治患者就诊于我院并收入我科。3.查体：患者神志清，精神差，体型消瘦，营养不良，慢性病容，全身皮肤及巩膜未见黄染，双飞呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，舟状腹，右侧中上腹可触及大小约3cm×3cm质硬包块，活动度差，上腹部散在触压痛阳性，以右上腹为主，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。 4.入院前辅助检查：我院全腹部CT示：腹膜炎征象，腹盆腔积液，钩型胃，胃下垂，肝右叶囊肿。入院时血常规示：白细胞2.78×109/L，红细胞3.4×1012/L，血红蛋白99g/L,红细胞比容29.2%，血小板161×109/L；肿瘤标志物示：CA-199505.3U/ml，铁蛋白712.33g/L；肝肾功、电解质等未见明显异常。1.初步诊断：1） 幽门梗阻原因待查？2） 胃小弯溃疡型腺癌3） 胃窦幽门占位性病变，性质待查？4） 腹腔积液 三、入院后诊治经过1.胃镜示：胃体后壁及小弯侧见片状黏膜凹凸不平，部分形成溃疡及糜烂，于此处取活检，幽门狭窄，胃镜无法通过，于内镜下放置空肠营养管，开始给予肠内营养（瑞素）。2.全腹部增强CT示：钩型胃，胃下垂，胃体及胃窦局部胃壁稍增厚并明显强化。3.胃镜病检结果：（胃体后壁及小弯侧）中-高分化腺癌。特染：抗酸（-）。免疫组化：CK7（-）、CK20（+）、CDX-2(+)、Her2（2+）、MUC5AC(+)、MUC6（+）、MUC2（+）、CD10(-)。P53（突变型）、MSH2（+）、MSH6(+)、MLH1（+）、PMS2（+）、Ki67(indes40%)。4.因患者胃癌诊断明确，无法进食，合并胃双原发恶性肿瘤可能，经多学科会诊后定于于我院全麻下行“腹腔镜下胃癌根治术”。手术名称：腹腔镜下胃癌根治术(远端胃次全切除、D2根治术、Roux-en-Y型吻合术)麻醉方式：全麻气管插管主刀：庄卓男主任（1）体位选择及戳卡位置（自脐上切口置入单孔腹腔镜套件，建立气腹，然后于肚脐正下方5cm处行一I0mm纵行切口，并用10mm直径trocar穿刺进腹，作为观察孔，然后于左右腋中线肋下各置入5mm，左右腋中线与肚脐水平交界处各置入一10mm直径trocar穿刺进腹，作为辅助操作孔。术者站在患者的左侧，扶镜手站于患者两侧大腿指间，助手站于患者右侧）（2）术中探查见：胃小弯占位病变及幽门占位病变，未及占位与肝下、胰前有侵犯，决定行腹腔镜下胃癌根治术。1）游离大网膜：首先于剑突下用疝气钩针带线穿刺后将左半肝向上牵拉，充分暴露出术区，助手将胃向上提，横结肠向下牵引，使胃与横结肠间系膜稍绷紧，用无损伤肠钳牵引大网膜显露出无血管区，用超声刀自横结肠上缘处切开大网膜，延结肠中静脉向右逐步离断大网膜至横结肠肝区，向左逐步分离至脾脏下极处，并由脾下级水平开始向胃侧切断大网膜，再将横结肠系膜的前层腹膜一并剥除，然后将胃向上翻转，进一步检查胰腺及其周围淋巴结，向下牵拉横结肠，显露幽门下区淋巴结，用超声刀彻底清除幽门下淋巴结（第6组淋巴结)，再于脾门部显露出胃网膜左动、静脉根部，用塑料夹予以夹闭后离断，同时清扫脾门、胃大弯侧淋巴结(第10、4组淋巴结)。2）游离十二指肠：沿十二指肠上缘打开覆被十二指肠外侧腹膜，并于肝门附近、胆总管右侧横行切开肝十指肠韧带前被膜，显露肝右动脉后将韧带被膜向下、向右侧剥离，，显露出胆总管、肝固有动脉，同时清扫胆总管周围淋巴结（第12组淋巴结），然后分离出肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉、脾动、静脉脉、胃右动、静脉，同时清扫肝总动脉周围淋巴结（第5、8、9组淋巴结），于胃右动脉起始部用塑料夹夹闭并用超声刀离断，然后沿腹腔干再游离出胃左动、静脉，清扫胃左动脉淋巴结（第7组淋巴结），并用塑料夹夹闭胃左动静脉并用超声刀离断，充分游离出十二指肠上部，拔除胃管后，于幽门下方约3Cm处用60/3.5切割闭合器切断十二指肠，十二指肠残端用“30”八根针予以间断全层缝合，并用“4-0”倒刺线予以缝合浆肌层加固。3）远端胃大部分切除术：将胃向左上方牵引，逐步分离出贲门、胃体小弯侧后壁，完全游离出胃后壁，同时清扫胃小弯侧淋巴结（第3组），再将胃向下牵引，显露出食管贲门部，清扫贲门周围淋巴结（第1组淋巴结)，将胃残端向上翻起，用超声刀分离出胃后壁与胰腺被摸、横结肠系膜之间的疏松粘连，沿脾动脉游离清扫11组淋巴结，离断冠状静脉、胃左动脉，充分游离出远端胃，用60/3.5切割闭合器分次切断远端胃，保留胃底。4）胃肠道重建：延长上腹部正中纵行手术切口，长约10.0cm，准备行Roux-en-Y型吻合术：在距十二指肠悬韧带约25cm处用60/3.5切割闭合器切断空肠，然后用切割闭合器将远端空肠与残胃大弯后壁处进行吻合，共同开口60/3.5切割闭合器关闭。各吻合口处分别用“4-0”倒刺线予以缝合浆肌层加固，然后将近端空肠与胃空肠吻合口下方约40cm处空肠用切割闭合器做侧侧吻合，共同开口60/3.5切割闭合器关闭。吻合口处分别用“4-0”倒刺线予以缝合浆肌层加固。置入经鼻空肠营养管于肠肠吻合口远端20cm。5）再次探查腹腔，出血处予以充分止血。然后用温生理盐水冲洗腹腔后再次探查腹腔未见明显活动性出血、周围组织器官损伤及各吻合口处无漏及出血后，于文氏孔（十二指肠残端）放置双套管一根，并于脾窝（胃肠吻合口附近）及空肠空肠侧侧吻合附近、盆腔各放置腹腔引流一根，分别经左侧、右侧腹壁戳孔处引出并固定。清点手术器械及纱布无误后，切口下置入防粘连膜，逐层缝合手术切口，手术完毕。手术全程顺利，麻醉效果满意，术中出血约100mL。术后转入重症监护室进一步支持治疗。（3）术后诊断：胃双原发癌（dpT4aN2M0）：1）胃体小弯侧后壁中分化管状腺癌；2）幽门中低分化管状腺癌.四、讨论1）病例特点：患者来的时候极度消瘦，伴幽门梗阻，肿瘤消耗限期手术。其他医院转诊而来，自发现到接诊已经2月余。BMI=15，挑战难度，手术治疗。2）单孔腹腔镜穿刺器的使用，降低手术难度，缩短手术时间，减少患者手术带来的负损伤。3）后营养支持策略， 肠外营养过度肠内营养，水电解质酸解平衡策略等。逐渐康复。4）术中解剖层次清晰，淋巴结清扫彻底，D2根治术。需要术者对解剖结构、腔镜技术等熟练掌握，并且需要助手的密切配合，才能顺利完成。5）本次手术采用人字位，双侧主刀方式。扶镜手在患者两腿之间，主刀先在患者左侧游离胃结肠韧带、游离幽门周围韧带和清扫淋巴结；再在患者右侧清扫肝门区域淋巴结和脾动脉淋巴结清扫、以及贲门周围淋巴结清扫；最好再在患者左侧完成胃次全切除和RY吻合操作。

消化道肿瘤—直肠癌—腹腔镜低位直肠Ca根治术（保肛）患者，男，69岁，主诉：间断性解粘液脓血便6+月。家族中无相同疾病患者。专科查体：腹部检查未见阳性体征；肛门外生殖器无畸形；肛门口居中；于截石位1点方向距离肛缘约1.0cm出有一隐外口，局部可触及质硬结节向肛管内延伸；肛门指检于距离肛门口约7.0cm处可触及质硬包块，环绕直肠壁一周，无法完整触及包块整体，故无法估计包块大小。退指可见指套染有褐色分泌物，伴有粪臭味。术前一般相关检查血常规、凝血、电解质、肝肾功、血气、尿常规等检查提示：无特殊改变。肿瘤标记物CA-199、CEA均在正常范围内。大便潜血（+）心电图提示：窦性心率，无异常；心脏彩超提示：左室松弛型下降，轻度主动脉瓣返流；胸部CT提示：慢性间质性肺炎，双肺散在肺大疱。术前全腹增强CT检查直肠管壁不规则增厚伴不均匀增强，多系直肠癌（T4aN2Mx），累计直肠环周4/4，只要累及前壁、右前壁及右后壁，受累肠管长度约5.2cm，距离肛缘约5.5cm，直肠系膜筋膜未见确切受累。肝脏未见异常。盆腔增强MRI检查：直肠管壁环状不规则增厚；弥散受限，最厚约1.6cm。膀胱壁、精囊腺、前列性未见异常信号。扫及骨盆未见异常信号。DSI：距离肛缘5.8cm。T:T4a（肛管）：肿瘤侵及肠壁全层，未累计肛门括约肌。N（淋巴结）：直肠周围间隙及乙状结肠系膜区见多枚淋巴结影，部分稍增大，伴DWI呈高信号，T2WI呈中高信号，较大者位于直肠左前方，约0.9×0.7cm。C（CRM，环周切缘）：>1mmE（EWVI壁外血管侵犯）：直肠肠壁周缘血管壁增厚、官腔增宽，与肿瘤分解不清。直肠壁不规则增厚，弥散受限，多系直肠癌（T4aN2Mx）,直肠周围间隙及乙状结肠系膜区淋巴结增多、增大，考虑淋巴结转移，环周切缘（-），伴壁外血管侵犯。术前结肠镜检查术前内镜下病理组织检查回示：直肠中分化腺癌  术前诊断：直肠Ca（cT4aN2M0）中分化腺癌 手术方式：腹腔镜低位直肠Ca根治术（DIXON）麻醉：气管插管全麻术者：庄卓男  手术过程1、成功麻醉后患者取改良截石位（头低脚高），（右腿抬高10°，左腿抬高30°），用碘伏消毒术野并铺巾。2、首先于中下腹（脐与耻骨结节之间中段）行一长约3.0cm纵行手术切口，逐层切开进入腹腔，于此切口处置入一次性单孔腹腔镜穿刺器的切口保护套底座，然后探查腹腔感触直肠及肿瘤病变周围有无侵犯。再在直视下行沿肚脐上缘做一弧形切口，长约10mm，向腹腔直接插入10mmTrocar。然后将单孔腹腔镜穿刺器的操作帽固定到底座上，链接气腹机，建立气腹压力13-15mmHg保持恒定。进入腹腔镜观察肝脏盆底情况后建立各穿刺点。现在右侧耻骨联合上方穿刺放入12mm套管，再在右中上腹部、左中上腹部、左侧耻骨联合上方分别穿刺置入5mmTrocar用于辅助操作孔。（注意：单孔腹腔镜穿刺器优于传统的手辅助切口保护器）3、在腹腔镜监视下整体探查腹腔未发现肿瘤远处转移病灶。4、游离乙状结肠：首先调整体位，将患者置于头低足高，向右15-°20°切斜。将大网膜翻至横结肠上方。将小肠及肠系膜轻柔翻至右侧，显露右侧结肠系膜、Treitz韧带及骶骨岬。术者牵拉乙状结肠远端，绷紧结肠系膜并显露肠系膜及骶骨岬之间的凹陷，由助手向腹侧、头侧绷紧乙状结肠系膜，轻轻超左下腹Trocar孔方向牵拉。在骶骨岬上方的肠系膜和后腹膜之间交界处切开腹膜。向肠系膜下动脉（IMA）起始处的头侧扩展间隙，将间隙向肛侧扩展并越过骶岬。使用锐性和钝性分离相结合的方法，由内向外将乙状结肠系膜和血管从后腹膜分离，确保分离平面位于输尿管、生殖血管和自主神经的前面。继续向近端切开系膜根部，解剖肠系膜下血管，清扫血管周围脂肪及淋巴结。在IMA根部游离IMV，从动脉前方分离所有的脂肪和淋巴组织，分离平面保持贴近动脉，以确保腹膜后组织全部分离。使用超声刀将左结肠动脉与IMA游离。在肾周脂肪间隙浅面继续由内侧向外侧、由尾侧向头侧超胰腺方向分离。在靠近胰腺处游离并切断(用2枚塑料夹夹闭后，于结扎夹之间切断)。从IMA分别游离出降结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉、左结肠动脉，理清血管及走行后，用一次性塑料结扎夹夹闭乙状结肠动脉及直肠上动脉（近端用2枚结扎夹，远端用1枚结扎夹）根部，从结扎夹之间切断动脉。为保证预留肠管血供充足，故选择保留左结肠动脉。助手向内侧牵拉乙状结肠，保持乙状结肠外侧腹膜张力，锐性切开外侧腹膜，确保层面不偏离至腹壁外侧，也不偏离至Gerota筋膜的后方。切开外侧腹膜，继续向头侧分离，并沿着“Toldt”白线向脾曲方向切开降结肠外侧腹膜。完整游离出乙状结肠。 5、游离直肠：首先在肿瘤近端用纱布带结扎乙状结肠及其系膜作为牵引；由助手将向头侧腹侧牵拉，使直肠与骶骨岬分离，确认IMA，进入骶前间隙的上部。使用超声刀分离直肠系膜平面，在直肠系膜筋膜和骶前筋膜间隙游离，保护好腹下神经。用超声刀切开直肠骶骨筋膜肛尾韧带；于远端肛尾附着处切断直肠系膜，后方沿骶前间隙到达尾骨下方，尽可能地向下分离直肠后间隙。游离过程中保证直肠系膜光滑外表的完整性。然后助手向右侧、头侧牵拉直肠乙状结肠交界处，绷紧直肠左侧腹膜。切开左侧直肠腹膜，确认分离平面正确。（当骶前筋膜延伸到骨盆侧腹壁上的盆内筋膜时，可辨认出骶前筋膜，进而保护盆神经和输尿管）。在保持张力下，尽可能向远端分离。再继续进行后方和侧方的游离，最后做前方游离。在腹膜反折底部1-2mm出切开腹膜，在Denonvilliers筋膜之间进行分离。同时保留直肠系膜前筋膜和Denonvilliers筋膜前层，从而可以保护精囊腺和前外侧神经束。最后回到后方和侧方游离平面，将直肠向下解剖至直肠系膜最远端下方的肌管。6、横断：首先由另一助手行肛门指检，确保分离层面位于肿瘤下方，预切断面距肿瘤边缘大于2.0cm。然后从右侧大Trocar处处置入45/6.8的线行切割闭合器于盆腔内，助手用肠钳牵拉直肠，显露预切断远端直肠。将直肠下段置入切割闭合器两臂中，调整切割闭合器角度，使直肠完全位于切割闭合器臂内。然后调整直肠牵拉角度，使其与切割闭合器垂直，并确保切割闭合器被置入满意的横断位置上后，击发切割闭合器。同法分3次完全切断直肠，切除肿瘤下段直肠2.0cm。7、行体外操作：撤处腹腔镜，重新打开腹腔。将离断的直肠及系膜提出腹腔外，在距离肿瘤上缘10cm处切断乙状结肠。用荷包钳予以夹闭预切除肠管上端约1.0cm处，用带线荷包针从荷包钳处穿出，然后大弯钳夹闭远端肠管后，在距离荷包钳约0.5cm处切断乙状结肠，从而切除部分乙状结肠、直肠中上段（包括肿瘤病变区）及其系膜淋巴组织。将切除标准移除体外后，打开荷包钳，于乙状结肠断端置入29号管型吻合器头端钉座，收紧荷包缝线固定后送回盆腔。8、吻合  从肛门伸入手指检查断端无肿瘤病灶后，再次重新建立气腹。理顺乙状结肠系膜，防止扭转。然后从肛门放入29号管型吻合器，穿刺锥经远端闭合性中点刺入；对合钉座，击发闭合。完成乙状结肠-直肠端端吻合。生理盐水局部冲洗盆腔后，从肛门注入100ml空气观察吻合口无漏。9、于盆腔（膀胱直肠窝）右侧放置双套管引流管一根，经右侧考下戳孔处引出固定；于盆腔左侧放置多功能引流管一根，经左侧考下戳孔处引出固定。然后再次建立气腹，改变体位（左右水平，头高脚低），将小肠及大网膜推向盆腔，并理顺小肠系膜，防止扭转。10、继续探查腹腔无误后，清点手术器械及纱布无误后，拔除腹腔镜，排空腹腔内二氧化碳气体，逐层缝合各手术切口。手术完毕。术中出血约50ml。11、手术结束后解剖标本： 术后大标本病理检查回报：直肠中分化腺癌（pT4aN0M0，IIB期，MSS） 术后腹壁创面愈合：讨论腹腔镜下直肠Ca根治术：对局部解剖掌握要求更高。需在根部结扎离断肠系膜下血管，以清除第三站淋巴结。手术平面紧贴侧后腹膜进行，使乙状结肠系膜中的肠间淋巴结（第二站淋巴结）得以清除。沿着骶前盆筋膜间隙进行完整锐性分离可彻底切除直肠肿块和直肠系膜（第一站淋巴结）。如遇先天性结肠中动脉缺如的患者（约占3%-5%），为确保近端乙状结肠血供，应保留左结肠动脉。建议常规行血管夹闭试验：在结扎肠系膜下动脉之前先用无损伤钳夹闭之，仔细观察拟保留的乙状结肠壁有无小动脉搏动，再酌情选择夹扎方式。

炎症性肠病（IBD）包括克罗恩肠病（CD）和溃疡性结肠炎（UC），其中克罗恩肠病多见于青少年，溃疡性结肠炎多见于中青年。 炎症性肠病患者多数需要长期吃药维持治疗。许多青年病友经常问，长期服药对备孕、妊娠前、妊娠后、分娩方式、哺乳管理、婴儿疫苗接种有啥影响，现根据《炎症性肠病妊娠期管理的专家共识意见》做一简要解答（仅作参考，不做诊疗）。 1. IBD患者生育能力 IBD患者缓解期生育能力跟普通人相当。IBD疾病活动期、手术等造成的盆腔粘连，以及心理因素，会导致受孕困难。 2. IBD疾病遗传 约5-20%患者有家族史，双方父母均患IBD，后代IBD发病风险＞30%。 3. 妊娠时机选择 IBD缓解包括临床缓解和内镜缓解。 内镜缓解期的IBD女性，怀孕期间复发风险跟未怀孕的患者相似。活动期的IBD女性，妊娠期1/3维持原样；1/3病情加重；1/3活动改善。 4. 药物建议 １）5-氨基水杨酸：计划妊娠的IBD患者如服用的是含有邻苯二甲酸二丁酯的5-氨基水杨酸，建议更换为不含邻苯二甲酸二丁酯的5-氨基水杨酸。 ２）沙利度胺：建议妊娠前至少停用6个月以上（包括男性）。 ３）柳氮磺吡啶：男性IBD患者备孕期间建议避免使用。维持缓解的女性患者，妊娠期可继续口服和局部直肠用药。因干扰叶酸吸收，推荐备孕和妊娠期女性患者补充叶酸。 ４）硫嘌呤类药物：维持缓解的IBD患者，妊娠期可继续口服硫嘌呤类药物。 ５）TNFα单克隆抗体：妊娠期可继续维持该药治疗。对于IBD复发低风险妊娠女性，建议妊娠22-24周应用最后一次抗TNFα治疗；对于停药后不能维持缓解的妊娠患者，建议30-32周末次使用，并于产后重新开始使用。 ６）抗整合素α4β7单克隆抗体：目前证据尚不足。 5. 其他注意事项 1）IBD患者妊娠期静脉血栓栓赛的发生风险，活动期为高位因素。 2）妊娠期IBD患者如需急诊手术控制IBD并发症，不应单纯考虑妊娠而延误手术。 3）妊娠期IBD患者如果疾病复发，需要评估，建议选择肠道超声或无钆造影剂的磁共振成像检查。 4）如果需要肠镜检查，首选乙状结肠镜检查，其次考虑全结肠镜检查。尽量妊娠中期进行。 ６. 分娩方面 1）对于IBD患者分娩，由产科、消化内科和胃肠外科等MDT多学科会诊共同决定。据统计，部分IBD患者既往有手术史、肛周疾病、孕期活动期等，女性妊娠IBD患者剖宫产是非IBD患者的１－２倍。 ２）肛周疾病或直肠受累CD患者，推荐剖宫产。IPAA术后，建议剖宫产。 ７.　哺乳期用药 １）大部分IBD药物在母乳中均可少量检出。建议５－氨基水杨酸类药物继续使用常规剂量，但慎用柳氮磺吡啶。 ２）糖皮质激素，常规剂量分泌到乳汁浓度低，对婴儿影响小，较安全。对糖皮质激素服用剂量超过４０ｍｇ／ｄ，可在服用糖皮质激素４ｈ后哺乳。 ３）硫嘌呤类药物，建议人工喂养，谨慎选择母乳喂养。 ４）甲硝唑和环丙沙星，建议尽量避免可使用。如果需要使用，建议认同喂养。 ５）甲氨蝶呤和环孢素，哺乳期禁用，有致肿瘤发生风险。 ６）英夫利西单克隆抗体，目前认为对婴儿安全，但仍需大样本证据。 ８.　疫苗接种 １）妊娠期接受英夫利西单克隆抗体治疗IBD患者，其婴儿接种疫苗应该推迟至出生后６个月开始。