北京清华长庚医院胃肠外科科普号

慢性假性肠梗阻是一种较为罕见的肠梗阻类型：由肠壁本身（肠壁神经、肌肉和间质）病变造成的肠动力障碍，无机械性梗阻，具有典型肠梗阻临床表现。或时好时坏、反复发作或持续存在、逐步加重，总体病情呈现逐步加重趋势。对症支持治疗难以改善患者肠梗阻表现。结合文献报道及近期收治慢性假性肠梗阻患者诊治体会发现，此类患者远期肠管呈现严重纤维化改变，这可能是慢性假性肠梗阻患者总体病情趋势逐步加重的原因之一。 慢性假性肠梗阻晚期患者的肠管表现为：消化道造影：肠管僵硬，活动性差。内镜下，结肠袋消失，肠黏膜质脆，易出血。由于肠管活动度差，进镜牵拉感强烈，患者疼痛明显，难以忍受。由于患者腹部疼痛不能配合，肠镜基本难以到达回盲部，大部分到达乙状结肠或结肠脾区。详细病例详见上传PDF。

经过40多年发展，小肠移植外科技术、免疫抑制方案、排斥反应的监测与治疗、感染防治等主要技术已取得极大进步，尤其近10年（2010-2020），小肠移植患者术后1年存活率从70%上升到85%-90%，5年存活率从50%升到62%-73%。术后绝大多数患者可摆脱肠外营养，回归正常生活。小肠移植已经成为治疗肠功能衰竭的临床常规手术。 但小肠移植外科手术的成功只是个开始，要想真正实现移植小肠存活并恢复正常消化、吸收功能，还有很长的路要走。众所周知，所有异体器官移植术后均有排斥反应。根本原因是机体免疫系统的自我保护。为保证移植小肠存活，术后需要使用大量免疫抑制剂抑制机体免疫力，从而达到抗排异效果。但副作用就是感染风险的增加。临床上，往往是顾及了感染，压不住排异反应。增加药量控制住排异反应，又容易引发致命性感染。所以，术后的感染和排异是围绕免疫抑制剂两个永恒的话题。另外，术后的淋巴细胞增生性疾病、移植物抗宿主病、外科并发症、肾功能损害等“八大关卡”是制约小肠移植真正成功的重要因素。只有全部“通关”，才能达到真正意义上的成功。 第一关：感染 感染是小肠移植患者术后死亡最常见的原因。几乎所有小肠移植患者术后至少发生一次感染，病原体包括细菌、真菌、病毒。研究报道，小肠移植患者1年内死亡的病因中感染占51%，1年后死亡的病因中感染仍占47.1%，可见，感染是小肠移植患者长期生存最大的绊脚石，也是最难“闯”的一关。 1.1 细菌感染 小肠移植术后最为常见的感染，发生率高达90%。主要是由于肠道细菌大量繁殖、肠屏障功能损害、缺血再灌注损伤、急性排斥反应以及免疫抑制剂的应用引发细菌异位所致。致病菌主要是肠道细菌如大肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、屎肠球菌。细菌感染虽然发生率高，来势汹汹，但可防可治，患者基本都能顺利“通关”。目前，术后常规预防性抗感染，感染患者可通过药物敏感试验选择敏感抗生素。早期恢复肠内营养及经口饮食，必要时进行“肠道去污+谷氨酰胺”等维护肠黏膜屏障，也是预防和治疗细菌感染的关键措施，这些均使细菌感染处于可控范围内。 1.2 真菌感染 术后发生率40%-59%。以“白假丝酵母菌”及“侵袭性曲霉”感染最为常见，占真菌感染的80%以上。以前者为主，病死率高。后者感染虽不多见，但发生率呈现逐年上升趋势，病死率更高。侵袭性曲霉感染令临床医生倍感“恐惧”“无力感”，主要是因为，其缺乏早期检测手段，导致确诊时早已失去最佳治疗时机，救治难度极大，甚至最后患者只能“坐以待毙”。目前，临床常规早期、经验性、预防性、长程抗真菌治疗，使得真菌感染治愈率得到大大提高。 1.3 病毒感染 以巨细胞病毒（CMV）与EB病毒（ EBV）最常见。前者发生于术后21-274天，主要累及移植小肠，引发CMV肠炎，发生率24%。后者发生率20%-29%，治疗不及时可导致移植后淋巴细胞增生性疾病，死亡率高45%。目前，临床常规经验性、预防性抗病毒。同时，目前可对病毒感染进行持续、有效监测，甚至可在肠镜获取可疑肠黏膜寻找病毒，真正做到早发现、早治疗并能预防再次感染，也是比较容易通过的一关。 1.4 机会性感染 免疫抑制剂削弱了机体抵抗力，使敌-我状态从“势均力敌”转为“我弱、敌相对强”，这使得平时“沉默”的致病菌如隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫等 “趁机钻空子”，造成新的感染。目前，临床常规术后给予“复方磺胺甲恶唑”预防性机会性感染发生。即便出现感染，治疗难度也并不大。 第二关：排异反应 排异反应是小肠移植患者术后要“闯”的第二大关卡。排斥反应频繁发生导致移植小肠功能恶化，最后不得不手术切除。它也会促成各种机会性感染和其他致死性并发症的发生，使病情更加复杂。早期诊断对于治疗效果有极为重要的意义。但由于排斥反应的临床表现和实验室检查并不特异，“早期诊断”并不是一件容易的事儿。因此，术后早期需要临床医师密切观察患者临床症状。出院后，需要患者与手术医生保持密切联系，建立“终身友谊”，以便尽早发现排异反应，尽早诊断、及时干预。 2.1 急性排斥反应 一般发生于术后2周（3-42天），可迅速造成移植小肠功能的丧失。研究报道，重度排斥反应患者的2年生存率仅20%。早期诊断、及时治疗可逆转不良预后。肠镜对于早期诊断具有重大意义。目前临床上，术后早期每周两次肠镜检查，甚至采用80倍放大肠镜并附加窄带影像染色精确地观察移植肠黏膜绒毛的改变，必要时获取肠黏膜进行病理检查。 确诊后立即给予抗排异治疗，多数能取得良好效果。效果不佳或无效者，需尽快切除移植小肠。 2.2 亚临床排异反应 发病率较低，是一种特殊的急性排异反应，即组织病理学有急性细胞排斥反应的改变，但患者无任何不适的临床表现。主要依靠术后3个月内的病理组织活检确诊。研究报道，亚临床排斥反应可使移植小肠的5年存活率降低23%。尽早干预可逆转，治疗效果良好。术后按时复查肠镜，极其重要。 2.3 慢性排异反应 一般多见于反复发生急性排斥反应，但未及时、有效治疗的患者。发生于术后数月至数年，是小肠移植后期失败的重要原因。主要表现为“移植小肠”功能不可逆性减退或丧失：肠造口排泄量逐步增大或减少；肠造口排泄物性状异常或逐渐出现大量血性污秽液体；肠造口粘膜逐步从红润变得暗红质脆容易出血。遗憾的是，目前对慢性排斥反应尚无较好的防治办法。一旦发生，只能切除移植小肠。 第三关：移植后淋巴细胞增生性疾病 发生率6%-8%，其中，90%-95%与EBV感染有关。主要表现为移植术后出现孤立或各系统多发的淋巴组织增生、淋巴结肿大，可发生于全身任何部位。最常见为消化道淋巴瘤，表现为恶心、呕吐、腹泻、肠梗阻、消化道出血或穿孔等症状。病情严重者可导致移植小肠功能丧失。发病高峰期一般在术后25个月，但术后2周至6个月就会有相关的临床表现。所以，早期监测以及早期抗病毒是治疗的关键。治疗效果不佳或无效者，应考虑手术切除移植小肠。 第四关：外科手术并发症 主要包括切口感染或裂开、移植血管血栓、出血、移植肠扭转、肠梗阻、小肠穿孔、吻合口瘘、肠造口脱垂等。但随着移植小肠血管吻合、消化道重建、腹腔关闭等关键技术的进步，移植后的外科并发症发生率明显下降。一旦发生外科并发症需要严密观察，并积极手术治疗。 第五关：移植物抗宿主病 发生率为7%-8%。急性者发生于术后100天，主要表现为皮疹、口腔溃疡、淋巴结病、肝功能异常、恶心、呕吐及腹泻等，严重者出现皮肤全层的皮损、肝功能衰竭、血便和败血症等。主要依赖于组织病理学以及细胞免疫化学方法确诊。大部分此类患者可被治愈。 第六关：肾功能损害 小肠移植术后急性或慢性肾衰竭的发生率为21.3%，远高于其它实体器官移植。原因有二，1）小肠移植的患者术前经历了“漫长”的短肠综合征、全肠外营养支持、过多的液体负荷以及反复的中心静脉导管感染、肾结石等，这些早已使肾功能不堪重负，处于“透支”状态；2）小肠移植手术打击及术后的脱水、出血、各种药物尤其肾毒性药物的使用，这些都成为压垮肾功能的“最后一根稻草”。 严重时需要透析，甚至肾脏移植。术后尽量避免肾毒性药物的应用是防止肾功能损害的关键。 第七关：原发病复发 属于少见并发症，发生率极低。自身免疫性疾病如克罗恩病的复发更是鲜有报道。 第八关：其他并发症 长期使用免疫抑制药物和激素，会出现高血压、高血糖、高血脂、痛风等并发症。为降低此类并发症发生率，应注意免疫抑制剂个体化，采用特异的和最佳的免疫抑制方案，力求在保证治疗效果的同时，最大程度地降低药物的不良反应。 具备小肠移植适应症的患者，应尽早手术 美国是目前进行小肠移植例数最多的国家。根据目前美国的小肠移植数据显示，小肠移植患者术后生活质量不优于静脉营养。其原因在于“移植时机太晚”，但根本问题要归因于“医保制度”：只有无法进行“静脉营养”的患者接受小肠移植手术时，医保才能报销。如同“肾衰竭”患者在不能接受“透析治疗”后才接受肾移植手术，由于机体各方面均处于耗竭状态，移植后效果自然差强人意。同样的，如果肠功能衰竭患者出现了肝功能损害，甚至衰竭，静脉营养通路丧失，就会给小肠移植术后恢复造成极大障碍，效果自然大打折扣。综上所述，目前国际上小肠移植专家建议，具备小肠移植“适应症”的肠功能衰竭患者应尽早接受“小肠移植”手术。因为早做，效果会比较理想。 总结 “八大关”是小肠移植患者术后必须要跨越的障碍。患者需要全部“通关”，方可回归正常生活，才是真正意义上的成功。“八大关”发生概率及通关难度系数各有不同，但依靠目前技术手段，患者基本上均能顺利过关。另外，建议具备小肠移植适应症的患者尽早行小肠手术治疗，不要等到全身脏器濒临“崩溃”边缘再行小肠移植手术，让机体以一个“相对较好”的状态去接受移植手术，以期获得良好的移植效果。

阑尾炎的首选手术时机是急性发病的72小时以内，一般自腹痛出现的时间（脐周痛）为起点 如果错过了这个时机，又想手术切除阑尾，那么可以自本次治愈后计时，最少2个月以上没有发作时手术切除阑尾 如果您以前得过阑尾炎，输液好了，但在2个月内又发作了，则以输液治疗为主

门诊中，一些患者出现右下腹隐痛不适。我在跟患者解释可能存在的疾病中，有一条是盲肠憩室炎。此时，患者往往不知所措，什么是憩室？什么是憩室憩室是肠黏膜层因肠内压力长期过高而被压入结肠肌肉的格状结构中而形成。结肠憩室可分为先天性和后天性两种，以后天性为多。憩室的形成，尤其是在左结肠，几乎皆为老化现象，年纪越大，越容易发生。憩室本身并不会造成任何问题，但若其开口被阻塞时，则形成憩室炎(diverticulitis)。下图是我术中拍的一张小肠憩室的照片。盲肠憩室炎可以表现为右下腹隐痛1）右下腹的器官包括：回盲部（盲肠、回肠末段）、阑尾、右侧卵巢及输卵管、右输尿管等等；2）右下腹隐痛可能的疾病：阑尾炎，盲肠憩室炎，肠结核，肠系膜淋巴结炎，尿路结石，宫外孕，卵巢囊肿扭转，输卵管炎，右侧腹股沟区疝气等等；憩室炎的治疗1）大部分憩室炎，可以静脉注射抗生素治好，2） 部份较严重的憩室炎，则应禁食、插入鼻胃管及静脉注射补充液体。3） 对于那些憩室炎反复发作而对内科疗法无效的病人，可施以手术治疗，以切除病变的结肠段。4） 紧急手术治疗：穿孔、廔管形成、大肠阻塞、或大量出血等。

【适应症】对于轻度脱垂性内痔、轻度脱垂性环形痔疮，可以选择不开刀治痔疮，即痔疮自动套扎术（Ruiyun Procedure for Hemorrhoids，RPH）。【操作】应用适当的器械，在齿状线上方某一适当的位置，将痔块基底部的粘膜和粘膜下层组织以橡胶圈进行套扎。【策略】环状脱垂性痔－三点三层套扎效果【过程】套扎后粘膜坏死脱落的过程

1. 头孢类抗生素：出院后继续吃三五天，如果没有虚弱发力发烧，就可以停止服用。手术一周后要复查一个血常规，如果白细胞都恢复正常值了，就更没有必要吃了。 2. 氯化钾缓释片、或者枸橼酸钾颗粒：各种鲜美可口的鸡汤排骨汤，各种蔬菜汁果汁，含有丰富的钾。氯化钾缓释片、或者枸橼酸钾颗粒，出院带的吃完就可以停了，术后复查血常规肝肾功，如果没有低钾，就更没有必要继续吃了。 3. 苯溴马隆与非布司他（二选一）：手术后饥饿状态，机体组织分解，产生高尿酸血症，要定期去复查尿酸，如果尿酸轻度增高，每天喝水挺多，小便也很多，这个药吃完也可以不吃了。如果尿酸一直很高，甚至有痛风发作，就需要一直吃下去，直到尿酸恢复正常。 4. 碳酸氢钠片：如果没有严重的痛风发作，尿酸也不是特别高，吃完了以后就可以停了。 5. 富马酸伏诺拉生片与奥美拉唑肠溶片（二选一）：都是抑制胃酸分泌的药物，可以互相替代，都可以促进手术切口愈合，避免吻合口溃疡。手术后需要至少连续口服三个月。如果胃酸胆汁反流严重，甚至需要服用更长时间。 6. 消旋山莨菪碱片：俗称颠茄片。是用来抑制术后胃痉挛性绞痛的药物，疼的时候吃一片即可，不疼不要吃。 7. 复合维生素B片：可以一直吃，直至术后半年，正常进食混杂的食物后，体重也不再下降的时候，可以停止。 8. 维生素B1:只要体重持续下降，就需要一直吃下去，缺乏维生素B1，尤其是体重基数大的人，会产生严重的威尼克脑病：看东西重影，共济失调，行走不稳，大脑失意，肢体瘫痪，严重的永远不能恢复。 9. 营养粉与乳清蛋白：营养粉是经过科学配方调制的肠内营养制剂，富含各种蛋白质、糖类与脂肪酸及各种微量元素，是术后到出院期间过渡期替代食物的首选。通常手术后需要给与低热卡高蛋白高膳食纤维饮食，基本上每天8-9勺，每勺兑水100毫升温水，缓慢口服即可。吃完了出院带药的这几桶后，基本无需继续服用，可按照我给您的饮食指导，自己去熬一些鲜美可口的鸡汤、排骨汤、果汁和蔬菜汁。口感要比这些营养粉更好。乳清蛋白粉不可以多喝，基本每天早晚各一勺就可以了。尤其是脱发严重的时候，可适当增加。 10. 琥珀酸亚铁缓释片与维生素D3：好多胖友看起来虎背熊腰挺吓唬人的，他们并非营养过剩，其实是营养不良，好多人手术前就有严重的贫血和维生素D缺乏。手术之前就应该补充维生素D和铁剂。手术以后进食量减少，更应该及时的补充琥珀酸亚铁或者各种其他类型的铁剂，同时补充叶酸及维生素B12或甲钴胺片。推荐自己购买维生素D3（每一粒1000u单位），600粒左右一大瓶，性价比极高。 11. 二甲双胍与胰岛素制剂：针对有糖尿病的患者，出院前医生会给您开降糖药物，低血糖风险要比高血糖更危险，因此您必须每天监测血糖，依照医嘱使用药物，定期返回医院复诊，在内分泌科医生指导下调整降血糖药物，而不是自己任意调整用药。 12. 降血脂类药物，例如各种他汀：针对胆固醇和甘油三酯异常增高的患者，医生会在出院前给您开一下降血脂药物，吃完后需要门诊复诊，根据检查结果决定是否继续服用。 13. 阿司匹林肠溶片：尽管代谢外科手术依照快速康复外科流程，手术越来越精细，住院时间越来越短，但是病态性肥胖患者属于深静脉血栓高风险人群，围手术期需要给予抗凝或抑制血小板功能，避免深静脉血栓。这个并非绝对要求，而是需要根据不同个体具体病情具体分析。 以上只是作为科普宣教，不能代替正规医院就诊，还请以医生正规门诊就诊意见为准。