张麟燕医生的科普号

【医学科普】糖皮质激素喷鼻剂的悲哀：我活的憋屈，我做不到“佛性” 孙雅静 ENT联盟 昨天 背景介绍 鼻用糖皮质激素（成分中含有糖皮质激素的各种喷鼻剂）是治疗过敏性鼻炎、慢性鼻－鼻窦炎的一线药物。在《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》和《变应性鼻炎诊断和治疗指南》中的推荐力度为A级（最高推荐级别）。 在临床应用过程中， 因为“激素”二字， 很多患者对鼻用糖皮质激素心存恐惧。 经常会听到患者说： “这个鼻喷剂含有激素，我不要。” “含有激素的鼻喷剂副作用大，我不要。” “含有激素的鼻喷剂会影响小孩生长发育。” 鼻用糖皮质激素真的那么可怕吗？ 作为一名耳鼻咽喉科医生，我有很多药品好朋友：西药中药中成药，片剂冲剂鼻喷剂。 前两天，鼻用糖皮质激素请我撸串，说要把这些年受的委屈一吐为快。 以下简称“鼻用激素”。 你说说，我好歹也是鼻科诊断和治疗指南里A级推荐度的用药，为什么患者们都这么不待见我，这么嫌弃我？ 鼻用激素 静静 现在大家都讲究个“佛性”，你就不能安静地做一个“佛系药物”吗？患者嫌弃你，不想用你时，你淡淡地说一声“哦”；患者接受你，想用你的时候，你淡淡地说一声“谢谢”。放下心中执念，活成一个大写的“佛”字，这样不好吗？ 凭什么让我埋没自己的天赋？我对于鼻塞、流涕、打喷嚏的功效你也是知道的，临床试验显示，比全身口服用药效果好，副作用也小，难道就因为我是糖皮质激素？ 鼻用激素 有图有真相 （＋）－（＋＋＋＋）表示药物对于症状的治疗效果，效果逐步提高。 静静 这个你也不能怪人家，你们糖皮质激素家族的名声的确不太好。 我们招谁惹谁了？虽然激素可以被人工合成，但我们本来就是自然存在于人体内的物质，由肾上腺皮质束状带分泌。在体内，我们具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成与代谢的作用，还具有抗炎、抗过敏、抗水肿作用。正是因为我们具有这种功效，所以，一开始被用来治疗风湿性关节炎和哮喘，就取得了非常好的效果。 鼻用激素 静静 是这个道理，但是，你们糖皮质激素家族的副作用大，地球人也都知道啊！！比如出现满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿病、骨质疏松、伤口愈合延迟、股骨头坏死，而让家长最担心的就是影响孩子的生长发育。 这些副作用的前提条件是全身、长时间、大剂量使用好嘛？和我这个局部应用的鼻喷剂有半毛钱关系吗？为什么要把这盆脏水泼在我身上？ 鼻用激素 举个栗子 鼻用糖皮质激素是局部用药， 一般为短期使用， 很少连续使用超过三个月。 常用的鼻用激素每次用药量大约相当于口服或注射每次用药量的1%。 每喷一次，95%的有效成分集中于鼻腔，5%的量被鼻纤毛清除，吞咽后进入消化道吸收入血进入全身。 所以，最后进入全身的激素有效成分非常少。 静静 那你的说明书上还写着一堆副作用呢，看着也怪吓人的啊。 那是因为我在上市使用之前，经过了非常严格的药物临床试验，试验过程中出现的相对常见的、很少发生的、甚至罕见的副作用都要写入说明书。这正说明了我所经历的那些药物实验的严谨性和可靠性啊！老实说，即使是相对常见的副作用，实际发生率其实并不高。 鼻用激素 静静 那你的说明书上还写着几岁以下小孩不能用呢，家长看着就会觉得药物不安全啊。 那是因为药物临床试验分为不同的年龄段啊。一般都是先做18岁以上成人的研究，然后再依次做12-18岁年龄段、6-12岁年龄段、3-6岁年龄段；随着年龄段的增加，研究投入会大幅增加。药物试验设定的年龄段不同，会导致说明书里面的适用年龄的不同。3岁以下儿童由于伦理学的限制，不能开展相关的研究，所以药物的使用年龄最小为3岁。但是这并不意味着三岁以下的儿童绝对禁忌使用，在医生的指导下，谨慎短期使用，还是可以接受的。 鼻用激素 静静 家长还会担心激素影响孩子的生长发育啊。 目前的药物临床试验结果，并没有发现使用推荐量的鼻用激素会对孩子的生长发育产生影响。但是，鼻炎的反复发作，却会影响孩子的记忆力和注意力，降低孩子的学习效率。 鼻用激素 静静 除了副作用，患者还会担心激素有依赖性啊，突然停药，会有“反跳”现象啊。 一般推荐在早晨用药，因为与体内激素分泌规律相对统一，不会对自身激素的分泌产生抑制作用。由于每次使用的激素量少，可以直接停药，不用担心出现“反跳”现象。 鼻用激素 糖皮质激素分泌的昼夜节律 糖皮质激素在体内的分泌量在一天中变化很大，且有一定的规律，表现为早晨6?8时血中水平最高，以后逐渐下降，午夜0?2时最低，3?5时又开始上升，至8时又达高峰。这称之为糖皮质激素分泌的昼夜节律。 静静 那还可能有局部的不良反应啊？ 如果能够配合正确的使用方法，就能够更好的发挥药物的治疗效果，减少副作用。 鼻用激素 如何正确使用鼻喷剂 使用鼻喷剂时，人坐直，鼻喷剂口向上，开口朝向鼻翼方向，而不是鼻中隔方向喷。因为病变的区域，如下鼻甲和中鼻道，都是位于鼻腔的外侧壁。而向鼻中隔方向喷鼻，药物可能引起鼻中隔粘膜干燥糜烂，导致鼻中隔穿孔等不良反应。 如果鼻腔分泌物较多，会影响药物的吸收。可使用洗鼻喷剂，先清理鼻腔，使用方法同上，清洗后轻轻擤出鼻涕，10分钟后再使用糖皮质激素鼻喷剂。 静静 好吧，你说的都有道理，但是我还是要劝劝你。不以物喜，不以己悲。毕竟，无论我们多么努力的想把事情做好，都无法让所有人满意、认可。然而这些并不重要。沉住气做好自己的事情，不要太在意别人的眼光。 哎，来来来，干了这一杯。 鼻用激素 结语 自1973年起，鼻用糖皮质激素开始应用于过敏性鼻炎，至今已超过40年。 目前常用的丙酸氟替卡松（适用于12岁以上）、布地奈德（适用于6岁以上）和糠酸莫米松（适用于3岁以上）等均属第二代鼻用糖皮质激素，在普通糖皮质激素的化学结构中引入了各种亲脂性基团，更容易被鼻腔粘膜吸收，其临床疗效和安全性已得到验证。在治疗过敏性鼻炎中的效果接近全身使用激素（注射、口服），但副作用却远远低于全身使用激素。 激素是一把双刃剑，滥用必然损害身体，而合理使用则可以在获得疗效的同时将副作用控制在最低限度。

随着对家长儿童疾病防治知识的不断普及，以往不被熟知的腺样体肥大已经成为耳鼻咽喉科常见的儿童就诊疾病。大家对扁桃体炎、扁桃体肥大以及手术可能比较熟知，而对腺样体由于其位于比较隐蔽的鼻咽部，通常无法直视，所以顾虑和问题较多。那么，什么是腺样体，腺样体有什么生理功能，腺样体肥大可以引发什么症状，对健康有何危害，什么程度的腺样体肥大需要手术可能是家长们最关心的问题。首先，腺样体和扁桃体（腭扁桃体）一样是咽部淋巴环的一个组成部分，又称咽扁桃体或增殖体，在幼儿期发育旺盛，普遍有不同程度的生理性增生，通常对正常呼吸等生理功能没有明显的影响，腺样体虽具有一定的免疫功能但趋于退化，一般在青春期就明显萎缩，成年后趋于消失，所以除非患有免疫缺陷性疾病，腺样体切除一般不会对免疫功能产生影响。在急性上呼吸道感染时腺样体和扁桃体一样可以发生急性炎症，但经治疗后可以消退。如果反复急性上呼吸道炎症刺激形成慢性炎症就可以表现为以腺样体肥大相关的系列症状。由于腺样体所在的鼻咽部是一个十字路口，上下联系鼻腔与咽腔，左右毗邻双侧中耳在咽部的咽鼓管开口，所以腺样体肥大可以影响上下左右的相关器官，其主要局部表现是阻塞呼吸道的鼻通气障碍、张口呼吸、打鼾以及并发鼻-鼻窦炎后的流涕等鼻部症状，或可伴有阻塞咽鼓管咽口引发的分泌性中耳炎出现耳闷、听力下降等耳部症状。腺样体阻塞后鼻孔示意图当然部分患儿也可伴有全身症状，主要为慢性中毒、营养发育障碍和反射性神经症状。表现为全身发育和营养状态差；睡眠多梦易惊醒、磨牙；反应迟钝、注意力不集中和性情暴躁等。极个别患儿由于长期鼻式通气差代偿性张口呼吸致使颌面部骨骼发育不良，表现为上颌骨变长、腭骨高、鼻中隔弯曲、牙列不齐、上切牙突出、唇厚、缺乏表情的所谓“腺样体面容”。腺样体面容对于腺样体肥大的诊断，家长及监护人提供准确的病史非常重要，鼻咽部内镜检查或触诊虽有助于诊断但儿童不易配合，所以影像学检查是最常用的辅助诊断依据，通常采用X线鼻咽侧位片或带有矢状位断层的CT扫描，如果腺样体与鼻咽腔前后径比率大于71%或伸入后鼻孔则可判读为病理性肥大，即对鼻咽腔有明显的阻塞。以下是腺样体术前术后鼻咽侧位片的模拟图：综上，如果患儿有明确的以打鼾、张口呼吸为主的症状且持续至少1个月以上或伴有反复不愈的分泌性中耳炎，影像学上支持病理性腺样体肥大则手术治疗的必要性就很大。对于间断具有类似症状，就需要排除感冒、鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、过敏性体质的干扰，可以进行相应的药物试验性治疗进行甄别（可以参考我的其它相关文章），不宜匆忙做出手术决定。但对于病史确切、检查诊断明确、试验治疗无明显效果的病例还是主张及时手术治疗，不宜长期观望等待以免形成耳部、鼻部、面部等不良影响。经过临床观察如果适应证选择正确，麻醉、手术医生的技术过硬，单纯腺样体手术可以不受年龄的限制。对于同时合并慢性扁桃体炎扁桃体肥大的患儿要考虑到较大的扁桃体也可以单独或协同腺样体肥大造成打鼾、张口呼吸等症状，往往需要分别或同时手术治疗；对于同时伴有分泌性中耳炎的患儿也可以同时进行鼓膜穿刺、切开或置管术；而值得注意的是儿童鼻-鼻窦炎由于具有自愈倾向或随着腺样体问题解决而消退的趋势，故除特定病例之外无须同时进行鼻腔或鼻窦手术干预。至于手术方法，目前全麻内镜辅助下的低温等离子消融或机械吸切术是最为常用的方法，其中等离子消融出血极少或不出血，术后反应轻，但对术者技术要求高，费用较高；机械吸切较普及便于处理突入后鼻孔的增生组织但术中出血稍多，至于传统的局麻盲目刮匙刮除法甚至内镜下刮除法都已经淘汰不宜采用。腺样体不像扁桃体没有完整的被膜，所以理论上完全切除不容易实现也不提倡，以免创伤过深引发一些并发症，即使个别淋巴组织发育旺盛者可能术后有局部的淋巴组织再次增生，但发生率极低，再次手术也有效。本文系李慧军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。