郭常安医生的科普号

双侧膝关节置换，第二天自主下地行走手术后第二天，自主下地行走膝关节置换术后，病人能够打太极拳，出去旅游等

病人陈阿姨膝关节生“ 骨刺 ”好几年了，走路时痛，不走路也痛，有时候 睡觉会痛醒，吃了好多药物，也没有见明显好转，看到几个同年龄的邻居到 医院开刀，治好了“ 骨刺 ”，自己害怕开刀，最近在家里信箱中收到广告，说有 一种特效外敷药，可以神奇地软化、消溶“ 骨刺 ”，而且近期优惠销售，她非常 高兴，花了几百块钱购买了一个疗程的药物，刚用上时，感觉热乎乎，有点舒服， 几天过后，疼痛不仅没有见明显好转，一个疗程结束时，皮肤又红又痒。我们平常所说的“骨刺”是由于关节在长期的运动过程中软骨产生磨损、 破坏，诱导了骨头本身的修补、硬化与增生，产生了骨头增生物，是一种自然的 老化现象，它既有骨头的成分，也有软骨的成分，也不是我们想象中的像“刺” 那样尖锐，医学上的正确名称应该是骨赘，在中老年人群中普遍存在，就像人 脸上生皱纹一样，一般对人们不会有严重影响。但在少数的中老年人身上， 可能会造成神经受压，引起活动不利和疼痛，这样就应该引起重视，在治疗的 过程中要认识到以下几个问题：1.“骨刺”为什么会疼痛？引起疼痛的原因是因为它刺激周围肌肉、韧带、神经等组织，产生压迫，同时释放导致炎症的细胞因子，产生 红肿、发热、疼痛，麻痹、到后期会产生关节变形、肌肉无力等症状，也就是医学 上说的“ 骨关节炎 ”，但其症状的严重程度与骨刺大小、多少不一定呈正比。 口服和外用的药物，就是抑制导致疼痛细胞因子的释放，促进关节周围疼痛 因子的吸收，阻断疼痛传导通路，从而达到治疗目的。改善局部血液循环的缘故，骨刺变小与 X 线的投照角度及摄片条件的变化有关，骨刺本身没有变化。。2.用药会不会消除“骨刺”？目前，治疗骨关节炎的药物很多，但没有一种能溶解或消除掉骨刺的所谓 特效药。骨刺是从正常骨骼中生长出的一种代偿性骨性物，与人体骨骼的硬度没有差别，其微细结构也与正常骨骼相似，成分相同，无任何病理改变，懂得这些知识，药物能消骨刺的神话便不戳自破了。3、手术是消掉“骨刺”正确选择关节生了骨刺后，通过药物或者物理保健治疗，可以有效地控制症状，延缓关节畸形发展，若病人没有关节疼痛、麻木等症状，则不需要特殊治疗，但平时 要注意劳逸结合，适当参加体育锻炼，改善神经、肌肉、骨关节的新陈代谢，延缓 衰老进展的速度，并防止关节僵硬不灵活。如果骨刺影响您的日常生活，尤其是疼痛，特别是夜间疼痛，严重影响睡眠 和生活质量，则需要及时治疗，通过关节镜手术清除和关节置换，目前都是非常 成熟和安全有效的治疗措施。

“医生，我换了关节后要在床上躺几个月？”，这也是我在临床工作中经常被问到的问题。首先，我们所谓的“关节置换”手术，并不是把病人的关节全部割掉，给病人重新换一个其他的关节，而是把关节表面已经损坏的部分，尤其是软骨去除，用人工关节技术给予替代和重建，病人自身的骨骼给予最大量的保留。其次，随着人工关节技术的发展，置入体内的人工关节组件与病人自身骨骼固定越来越紧密，越来越有利于病人及早下地。目前最常用的固定方式有：1．骨水泥固定 骨水泥是一种聚合物，我们通俗地叫它骨水泥，但与建筑用的水泥完全不是一回事，骨水泥作为一种填充剂可以为人工关节假体和骨骼之间提供良好的固定和稳定性。骨水泥通过与骨床之间的微交锁而获得界面的机械稳定，特别适合于膝关节置换和老年或严重骨质疏松患者。随着骨水泥技术的进步，骨水泥固定的长期效果得到进一步提高，骨水泥型人工假体仍是评价其他新型假体的金标准。2．生物学固定 生物型假体又称非骨水泥假体，即不使用骨水泥，假体与骨直接接触，假体表面采用多孔结构，植入后周围骨长入假体多孔表面的孔隙内，形成骨与假体间的骨整合连接，达到假体—骨界面的永久稳定。生物型假体固定必须获得可靠的初始稳定，假体与骨面接触要紧密，不能有微动，这是达到生物学固定的先决条件。为促进假体表面骨生长，增强骨整合作用，目前常在多孔金属表面涂羟基磷灰石、磷酸三钙陶瓷材料以促进骨诱导作用，还可以负载一些生物因子（如BMP、TGF-b等），增加骨长入的速度和骨与假体的整合强度。最后，越是早下地活动，越有利于病人快速康复，有利于防止血栓等并发症，所以对于我们初次手术关节置换的病人，我们通常让病人术后第二、三天下地走路，功能锻炼。现在也有一些报道术后几个小时下地，这些在对假体的稳定性来讲是没有太大问题的，但是病人行走的步子可能不稳，况且因为关节置换后走路的时间来日方长，早这几个小时并不是非常必要。本文系郭常安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

在刚刚结束的中华医学会第十七次全国骨科年会暨第十届COA国际骨科会议上，郭常安主任医师受邀做髋关节置换的专题学术报告。 髋关节发育不良发展到骨关节炎阶段，髋关节置换是最有效的治疗措施，但是由于髋关节发育的畸形和疾病周期比较长，致使髋关节置换存在相当大的挑战，复旦大学中山医院骨科和北京固圣生物科技公司就髋关节发育不良的关键问题组织了专题研讨会议，郭常安主任医师就：一．如何术前计划？ 二. 真臼，假臼？ 三. 如何寻找真臼？ 四. 选择大臼，小臼？ 五. 如何达到覆盖最大？ 六．股骨截骨不截骨？ 七. 如何避免神经损伤？ 八. 假体怎么选？ 九. 联合前倾怎么掌握？ 十. 长期结果如何？ 等十个关键问题进行了专题讲解，并与参会者展开讨论交流，受到与会者欢迎。

“郭医生，我换的人工关节可以用多久？”，这是我在大量临床工作中最常被问到的问题之一。是呀，病人在长时间经受病痛，反复求医后，最终下定决心选择自己信任的医生进行关节置换时，何尝不想“一刀定终身”，永远远离病痛，永远不要翻修！其实，作为手术医生，我更是这样想，避开所有的感染，避开所有的骨缺损，一次置换到永久，不要翻修。可是从科学的角度讲，每一个手术都有翻修的可能，我们置换到人体内的人工关节是在和病人的生命赛跑博弈，人工关节技术的发展突飞猛进，先进的人工关节材料远不是上世纪中叶人工关节假体可比拟的。髋关节和膝关节是受力复杂的负重关节，在负重情况下，假体同时承受拉、压、扭转和界面剪切及反复疲劳、磨损的综合作用。因此要求假体材料必须具有中等的强度、塑性和抗疲劳、抗磨损、腐蚀性能，整个关节的安全乘载能力至少应大于7倍体重。除此之外，由于假体长期植入体内，材料应具有良好的生物相容性，无毒副作用，耐体液的化学腐蚀和电化学腐蚀，还希望比重轻，弹性模量接近于人的皮质骨。鉴于这种情况，对于人工关节制作所使用的材料有严格的要求。近年来，新的研究成果不断应用于人工关节置换术的临床实践。生物陶瓷材料正被研制并广泛用于临床；假体表面的预处理，以增加假体与骨的固定效果，防止松动、脱离；通过改变合金化学成分和改进加工工艺，以解决假体柄的磨损、疲劳断裂和松动问题；手术技术也在逐步提高，手术器械日益精确，在绝大多数情况下都能保证假体的良好位置。最近，在刚刚结束的第十六届欧洲骨科和创伤年会（EFFORT）上，法国的PhilippeHernigou教授对年龄低于30岁年轻患者植入不同陶瓷界面人工关节置换，进行了30年的随访对比研究，病人都是股骨头坏死患者，引起与会者的极大关注，成为EFORT大会顶级的报告文章之一，也摘取了EFORT论文金奖。具体结果如下：30岁以下的病人做了关节置换用了30年后这些病人都是30岁以下就做了关节置换，他们不仅获得良好的生活质量重返社会，而且日常活动量是相当大的。也就是说，陶瓷对陶瓷界面，75%的病人在30年后，仍然在良好地使用，而他们应用的是30年前的陶瓷产品，现代的第四代纳米陶瓷假体，其性能远较第三代陶瓷优良。拿上海而言，其人评价寿命是82.6岁，属于在全国领先，即便如此，从理论上分析，60岁以上的人换了第四纳米陶瓷人工关节，其使用寿命几乎是不用担心了。这个结论非常令人鼓舞，从我们应用陶瓷界面假体的经验来看，确实有优势，尤其是第四代新型陶瓷界面，其优势远远高于以往的摩擦界面，我们的研究结果发表在了2012年的复旦学报（医学版），可以预期其使用寿命远在第三陶瓷假体之上，尚没有翻修的病例，在实际应用中，打开假体的严密包装后，往往给人一种“惊艳”的感觉，算了，不多说了，直接上图吧！本文系郭常安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

关节置换后可以开车吗？郭常安 近日，收到了一份特殊礼物，一张驾驶执照的微信照片，原来是我为她做了双侧髋关节置换的吴女士，通过自己的努力顺利地考取了驾照，发个照片给我分享她的喜悦，这种自强不息的精神让我为之感动。 吴女士多年前不幸罹患系统性红斑狼疮，经过积极地治疗，获得稳定治愈，但由于治疗过程必须应用激素，她治疗好了红斑狼疮后，双侧的股骨头发生了激素性坏死，致使她行走困难，髋部疼痛不止，夜间睡眠也会痛醒，整日靠止痛药度日，生活质量受到很大的影响。当她来到我的专家门诊就诊时，一瘸一拐，精神憔悴。经过检查发现她的股骨头坏死均已经到了晚期，不仅坏死，而且发生了股骨头塌陷，导致她行走严重困难，由于较长时间不能够行走，双侧下肢肌肉都已经发生了大范围的萎缩。我经过仔细地评估，决定给予她行关节置换治疗，但面临的问题有：她的年龄只有四十几岁，选择什么样的假体才能够让她的人工关节使用更长的时间？她现在还在继续口服激素，自体的免疫功能受到一定影响，如何才能够避免关节置换灾难性的并发症——感染的发生？同时她的自体激素分泌也受到部分抑制，围手术如何防止皮质激素缺乏综合症？等等系列问题。 通过和吴女士的全面沟通，我发现她是个热爱生活的人，人生态度积极、乐观、向上，对自己所患疾病有一个科学的认识，所以我们觉得双侧髋关节分期置换，先进行相对严重的一侧髋关节手术，由于她的年龄较轻，我们选择了第四代纳米陶瓷摩擦界面的假体，在围手术期，通过静脉应用部分激素替代她的口服激素，以防止系列并发症，手术时恰当地应用一些微创技术、减少出血技术以利于她的快速康复，同时给她采取了皮肤内缝合技术，避免了术后拆线，减小手术伤疤。关节置换手术非常成功，手术后第2天便可以自主活动进行功能锻炼，第3天便可以下地行走，通过对感染、血栓等系列预防，她顺利出院。 手术后第2个月，她来我的专家门诊复查，喜悦已经写在她的脸上，她告诉我，郭医生，我现在手术的关节一点也不疼了，活动非常自如。并且问我，什么时候可以做另外一侧的关节置换手术。又过了一段时间后，我又给她做了对侧的髋关节置换手术，经过半年之后，她完全摆脱了疼痛，行走自如，恢复了对生活的自信。这时，她又提出了一个问题：郭医生，我想学习开车，可以吗？ 由于普通轿车的座椅比较低，按照传统的要求髋关节置换手术后要避免髋关节过度屈曲，但是现在的假体设计和手术技术已经很大程度地改善了关节置换后的活动范围，而且年轻的病人也有生活质量更高的要求，仔细通过回顾她的手术和假体情况，我们假体的安放角度还是非常精确的，我肯定地回答她，可以学习驾驶，最好购买座椅稍高一点的车辆，现在她已经顺利的考取了C照的驾驶执照，真心为她点“赞”。

快速康复外科是20世纪兴起的外科综合理念，主要是指通过手术前、术中和术后的系列措施，让病人经过手术后快速康复到正常状态，关节置换作为治疗终末期关节疾病最有效的手段，已经成功地治愈了千千万万的关节病人，完全可以结合应用快速康复技术，让病人尽快地恢复行走功能。恰当的手术时机正常的关节软骨再生能力是很差的，当破坏到一定程度后，不能够再生，疼痛和关节活动受限制伴随而来，如果这时候还一味地保守治疗，靠止痛药物维持，肌肉萎缩会很快发生，再加病人往往年龄已经较大，肌肉严重萎缩、关节畸形后，做了关节置换，其肌肉重新恢复和生长就要花费较长时间。如果病人在诊断明确后，若经过正规的保守治疗没有达到治疗效果，咨询关节外科医生有明确的关节置换指征，应该考虑手术治疗，才能够手术后更快地恢复。2.尽量减轻手术创伤因为初次关节置换主要是将破坏的关节软骨磨掉，进行一些关节表面的置换替代，在手术操作过程中，注重保护该关节周围相应的肌肉、韧带、血管、神经，尽量在人体构造中自然存在的间隙操作，应用相关的器械在关节囊内操作，减少出血，将减少创伤的理念贯穿于手术整个过程，使手术的过程对病人创伤最轻，整个机体不必要为关节置换付出损耗。3.手术后充分止痛通过采取系列措施，让病人手术后基本没有疼痛，包括自控式止痛泵的应用，病人自己控制，随时应用，以及结合特定区域的神经阻滞、超前镇痛等系措施，让病人在无痛的状态下进行康复，减少病人对疼痛的应激反应，同时减轻呕吐等并发症，有利于病人及时进食，促进关节置换术后快速康复。4.循序渐进的康复锻炼手术后在康复医师的指导下进行有效的肌肉恢复训练，若情况允许及时地下地行走，不仅有利于防止血栓等并发症，更有利于胃肠蠕动，恢复正常饮食，在循序渐进中快速恢复正常生活。

疼痛是什么？世界卫生组织和国际疼痛研究协会给疼痛的定义是：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”。她是继血压、体温、呼吸、脉搏之后第五生命体征，消除疼痛是患者的基本权利。关节置换手术作为二十世纪最成功的手术之一，手术的目的就是要消除病人的疼痛，恢复关节的功能，是治疗终末期关节疾病最有效的治疗手段，手术就有可能疼痛，手术后还要进行功能锻炼，如何做到一个少痛，甚至“无痛”的关节置换成为我们关节医生和麻醉科医生的共同奋斗目标，通过近年来综合运用，取得了良好效果。首先手术前超前镇痛。在手术前，手术医生会同麻醉科医生对病人进行全面评估，拟定全面的手术镇痛方案，根据病人的个体状况，给予手术前超前镇痛药物，应用这些药物的目的是减轻病人被关节疾病疼痛折磨导致的超敏反应，在手术疼痛产生之前就给药，提高病人对疼痛的痛阈，降低病人对疼痛的反应。并且在相应的初步麻醉起效后，再进行导尿等一些有创操作，进一步减轻患者的不适。再者术中微创操作，提高手术质量，缩短手术时间。手术切口的大小并不是代表微创操作指标，微创操作指将微创的理念贯穿于手术整个过程，保护该关节周围相应的肌肉、韧带、血管、神经，尽量在人体构造中自然存在的间隙操作，应用相关的器械在关节囊内操作，熟练、准确地应用手术工具，保证质量并且尽量在短的时间内完成关节置换。在关闭手术切口的时候可以配合应用一些局部麻醉药物进行神经阻滞，可以让病人在全身麻醉结束后不会迅速产生疼痛刺激。其次是自控式止痛泵的应用。通过应用放置一些静脉的、或者神经阻滞的止痛泵，让病人自己来控制药物的应用，我觉得疼痛了，我就可以按一下控制装置，给自己用一点药物，可以达到随时控制，随时应用，随时起效。在药物的选择方面可以进行多种药物的优化组合，既能够达到止痛效果，又要防止一些如呕吐、成瘾等并发症。最后，术后恰当功能锻炼，积极恢复，需要时进一步配合药物。关节置换后，病人要积极地配合医生进行恰当功能锻炼，会有消除肢体肿胀，减少血栓形成等功能，若在功能恢复期，病人仍然有疼痛，可以适度减少锻炼幅度，再配合一些药物治疗，达到“无痛”关节置换，少痛功能锻炼。总之，多模式镇痛、多环节镇痛将为行关节置换手术的病人带来更多福音。