王嵘医生的科普号

今天,有位在线患者咨询了一个问题,脑出血患者进入康复恢复期如何预防脑出血复发。这个话题有点大，一句话说不清，我把咨询费退给了他，并且答应写些科普文章来阐明这类问题。“脑出血患者进入康复恢复期如何预防脑出血复发”1、首先要查找脑出血的病因，建议做：CTA（CT的血管成像）、MRA（磁共振的血管成像）或者DSA（脑血管造影）检查。多见的烟雾病、脑血管畸形、动脉瘤等。如果找到这些病因后，积极的治疗是预防脑出血复发的主要措施。2、通过检查，没有找到脑出血的直接病因，那就需要筛查可能的诱因，多见的是：高血压、高血脂、糖尿病等。控制诱因，控制体重，不要腹部脂肪的堆积（一般脑出血病人，恢复期活动量有限，再积极补充营养，很容易增胖）。3、很遗憾的是，我们在临床工作中，也有些病人，脑出血患者后，短期还是有复发。我们还在仔细寻找。比较麻烦，没有治疗预防的目标。

红肉中所富含的左旋肉碱，经肠道内某些菌群消化后会产生三甲胺-N-氧化物（TMAO）。而这TMAO，能够抑制血液中胆固醇的降解，使得胆固醇只能沉积在动脉血管壁，导致血管壁加厚、硬化。血液中过高水平的TMAO在动脉粥样硬化等心脑血管疾病发病过程中起重要作用.

脑出血，如果昏迷了，出血量大于30毫升，往往需要手术治疗，现在的手术主要有：置管的外引流（多需要打融化血块的药物）（可分为硬通道/软通道）、开颅的血肿清除术（显微镜的操作）、内镜下的血肿清除术、机器人主导下的置管外引流术。治疗计划：第一步：围手术期（术后5-7天），清除血肿，防止出血复发，控制水肿。第二步：促进脑复苏（术后10-14天），眼睛睁开提示脑部逐渐开始清醒。第三步：脑康复（术后1-3月），促进病人功能恢复，争取可以下地走路，生活自理和交流。

很多家属非常疑惑，为何病人要住进神经外科重症监护病房，每天只能见到半个小时，焦虑，担心，并且费用还高。住进重症监护病房，有两个目的：重症和监护。重症，说的是病人病情比较严重，需要积极的治疗。针对于神经外科的病人，主要都是昏迷的病人，可能是脑外伤、脑出血、癫痫以及颅内感染，由于病人昏迷，表明了脑神经功能的不全。由于大脑是全身器官的指挥所在，所以呼吸、循环、肾功能、胃肠道功能、凝血系统都可能相继出现不同的问题，需要医生给予脑营养和脑保护治疗的同时，兼顾其他系统功能的维护和重症治疗。监护的目的，是神经外科重症病人，随时都可能出现病情改变，需要专业的医护团队给予密切观察和治疗。比如：进食。脑部疾病的患者，昏迷的病人不能自己吃东西，即使清醒的患者，也可能胃口不佳，少于张口下咽。有着丰富经验的神经外科护理和康复团队的专业医务工作者就需要评估，保证吃到必须的营养物质，否则就需要给予经鼻口置入胃管，一直插到胃腔，给与商品化的适宜的营养物质，同时专业医务工作者还要促进胃肠道的蠕动和营养的吸收，以及全身营养状态的评估和监测。系统工程，需要专业团队合作。

鼓楼王大夫会诊记录（12）---康复医院会诊，女32岁，脑外伤后一月，持续昏迷伴高热。周一，上午查完房后 去合作的一家康复医院会诊，这家会诊医院合作十几年了，前后搬家了3次，从郊区逐渐搬到了市区，一次搬家就上一个台阶，非常励志的成长。这次搬到了红山路，地铁出口步行十几分钟，非常方便。尽管红山路仍在修路，救护车还是可以通行 ，医院的占地面积更大了，床位更多了，高压氧的硬件升级了，病人受益。病人不是很复杂，脑外伤后期常见的交感神经系统亢进，表现在一阵一阵的肌肉强直，全身僵直，血压飙升到160mmHg以上，心率达到 140次/分以上，进而带来了体温的升高。对于这样的陈发性肌肉强直，要排除癫痫，如果有视频脑电监测可以诊断，治疗早期用右美托咪定，后期口服博苏+氯硝安定。对于发热，要重视是不是感染，这样的昏迷病人，在受伤后1月以上，往往都有免疫力低下，一个导尿或一个小的创伤都可以导致细菌的入血从而感染，所以也要做好环境的消毒和感染的控制。血常规和C反应蛋白提示没有加重，如果是中枢性高热，到了 40℃以上，可以短暂使用冬眠合剂，病人体温调节改善后就可以自我调节体温了。康复病人的营养支持和感染预防至关重要啊。

我首先是一名神经外科临床医生，1996年开始深耕神经外科。2012年，同时关注重症监护治疗（ICU），ICU（危重症医学）是从2003年疫情开始后发展起来的新兴学科，通过先进的仪器（呼吸机、血滤机、ECOM等），给病人生命支撑，帮助病人度过最危重的时刻。神经外科重症监护治疗，就是我们的方向和使命。

最近病房很忙，停了门诊需要可以网上咨询我我关注：1、脑损伤的重症救治、促醒康复2、耳鸣（神经性耳鸣）3、颅内感染

会诊的一个热点是：脑出血（中风）的病人会醒吗？首先，我们要明确这里提到的脑出血，也就是俗称的中风（stroke），多指的是高血压性脑出血，部位最多见的是基底节区。其他还有各种类型的脑出血，比如年轻人脑室出血（多为脑血管畸形或者烟雾病等），没有高血压的老年人脑出血（多见淀粉样变性等），我们在这里提到的：脑出血（中风）的病人会醒吗?特指的是高血压性基底节区脑出血。其他类型的脑出血，我会跟进讨论发表。脑出血（中风）的病人会醒吗？一般脑出血（中风）的病人，出现昏迷，多见出血量大于30毫升以上。低于30毫升的出血量，一般不会昏迷，即使昏迷也会在短时间（数分钟-数小时）内清醒。但，如果是左侧基底节的脑出血（左侧大脑半球是右利手的语言中枢所在地），有可能出现失语，或者因为感觉性失语导致的交流困难。昏迷的脑出血（中风）的病人，一般需要手术清除血肿（手术方法很多）或者保守，只要是渡过脑水肿期（5-7天），病人多半在7-14天可以睁开眼睛，并逐步出现意识的交流。苏醒的标志：睁开眼睛，眼球可以跟着熟悉的人移动，可以活动的手，可以按照指令握手---松开（一定要能松开）。关键点：脑出血（中风）出血位于一侧的脑实质内（基底节区），是单侧的局部病变，大脑皮层的神经细胞没有损害，脑神经纤维束是双侧支配，所以对侧是可以替代，是脑出血（中风）病人苏醒的基础。问题1：如果是第二次脑出血，以前是对侧的脑中风（脑出血或是脑梗死），苏醒就会延迟和困难，因为两侧的脑神经纤维束都出现的损害，支配刺激苏醒就障碍了。问题2：高龄患者苏醒可能延迟和困难。到底多大属于高龄，以往老年在医学的定义是大于65岁，就属于高龄了，但现在有的老年人保养的好，80岁的器官机能还可以。高龄患者苏醒延迟的可能原因在于并发症（出现其他脏器的问题：肺、心脏等）和神经修复的延迟。问题3：如果出血量大，大于90毫升以上，出血往往波及了中脑或是脑干，这是导致延迟苏醒的重要因素，神经纤维功能需要慢慢替代。问题4：脑室出血对苏醒的影响一般，脑室出血在7-10天会吸收，脑室积血对苏醒是有一定延迟的，如果后期导致脑积水，脑积水本身可以导致昏迷，需要引流手术治疗，才有苏醒的可能。不同的病人的有不同的情况，脑中风（脑出血）在中国是个高发病，需要积极的治疗，早期的急救，脑保护和脑复苏，后期的脑康复，希望使病人得到生活自理的小目标和基本恢复的大目标。

自己评估是否有脑中风的可能，如果危险因素高，要联系就诊。

很多人慕名来南京鼓楼医院看我门诊，治疗耳鸣，我坚信每一个找到我的都是缘分，当尽力为之治疗。很多人耳鸣病程往往8-10年之久，试过很多方法，每次治疗时间都是数月至半年，有的开始有效但复发了，有的就无效。绝大部分人认为耳鸣严重影响睡眠和心情，急需尽快解决耳鸣问题。2014年发布的最新一版美国耳鸣临床实践指南《Clinical Practice Guideline：Tinnitus》明确指出：半年及以上的耳鸣难以治愈。之所以上述美国指南会得出耳鸣治不好的结论，因为撰写此指南的依据只包含了西医的研究，西方人忘记了这样一个重要的事实，世界上除了西医，还有咱们中国人的中医！根据中医经典《黄帝内经》对耳鸣发病机理的认识和近年来据此进行耳鸣康复的不少临床实例证明：只要正确认识耳鸣，并在此基础上正确指导训练耳鸣患者，加之患者自身努力配合，耳鸣，便可以逐渐好转，最后治愈。耳鸣，并不是疾病，而是疾病表现出来的症状，多种疾病都可以出现耳鸣的表现，也是在人们没有善待自己身体的时候，身体向人们发出的善意的警告，目前已经处于了亚健康状态，提醒人们修正自己的行为，恢复到健康状态。只要明白了耳鸣的上述意义，按照医师的指导，在调整自己生活方式的道路上，为了健康，勇于实践、勤于实践、坚持实践，耳鸣，定会离去！世界上，有太多耳鸣患者，求医无门，请大家帮忙向他们传递希望：耳鸣，不是世界难题，方法得当，可以治好，定会离他们而去......