乔治医生的科普号

肩锁关节脱位在上肢外伤中发生率并不低，占到了肩关节外伤的约12%，通常由肩部直接外伤导致。临床上治疗肩锁关节脱位具有明显区别，传统骨科习惯将损伤分为3型，既tossy分型，由肩锁关节移位程度区分一般认为Ⅰ型可以保守，Ⅱ、Ⅲ型需要手术。然而这种分型无法确认损伤机制，且分型也不够全面，对治疗的指导主观性很强，rockwood提出改进，目前运动医学界广泛使用此分型指导治疗。根据多数学者的研究，rockwoodⅠ、Ⅱ型一般保守治疗，Ⅳ～Ⅵ型需要手术治疗，争议之处在于Ⅲ型，尽管对Ⅲ型肩锁关节脱位的最佳治疗尚无定论，但目前多数学者认为对具有以下特点的Ⅲ型肩锁关节脱位患者应积极手术治疗：对肩锁关节功能要求比较高的年轻患者、运动员；重体力劳动或日常工作中经常需要肩关节外展和屈曲90°左右的患者；锁骨外侧端突出的瘦弱患者。目前临床上针对肩锁关节脱位的主要手术方法包括肩锁固定、喙锁固定、韧带重建、关节镜技术等，然而临床上，几乎所有的骨科医生都在使用锁骨钩钢板固定，其特点是固定牢固，可以同时联合喙锁间固定或韧带重建，缺点是“钩”结构干扰肩峰下，可导致肩峰下撞击、滑囊炎、肩袖损伤、肩峰骨溶解，应力集中导致断裂，切口大、感染等，需要二次手术取出等。针对肩锁关节脱位、锁骨远端骨折，ACTightrope™作为专用内固定物，通过固定喙锁，使肩锁关节稳定，对于急性肩锁关节脱位效果突出，手术可以选择切开手术或关节镜引导下手术，尽管文献报道手术疗效没有明显差异，但是，笔者认为，会关节镜微创手术的，肯定不会切开手术。目前，我院已经常规开展肩锁关节脱位（急性损伤、陈旧损伤、再脱位、保守治疗后失效等）的微创关节镜治疗，根据患者的特点，规范化、标准化选择手术方案。现介绍一例标准化治疗的病例。患者32岁男性，钢管砸伤致右肩疼痛活动受限12天，经核磁、CT、负重位双肩正位，诊断为右侧肩锁关节脱位，RockwoodⅢB型，确认损伤类型后，确认手术方式：肩关节镜引导下tightrope固定喙锁，视情况酌情肩锁关节囊修复。关节镜引导下解剖喙突基底，穿过引导线锁骨端小切口，剥离到锁骨表面，保证固定物可以贴合，引入tightrope然后收紧复位，x线透视确认复位情况，手术结束手术过程四十分钟左右，出血量只有10ml，手术切口作为对比，我从网上找了一张传统切开手术的图片通常，此种方法术后患者几乎没有痛感，手术第二日就可以开始活动及康复，并且，不需要二次手术取出内固定物。总结，肩锁关节脱位的治疗，规范化的评估很重要，手术方案的选择很关键，可以微创，绝不切开。

肘关节镜应用一例                                                          文：乔治                                                    资料整理：田间患者女性，37岁，自20岁左右右肘摔倒时撑地，出现肘关节不能完全伸直，不能完全屈曲，当时没有重视，症状随后自行缓解，但遗留肘关节屈伸轻微受限。随后的十几年中，患者一直保持这种情况。直到2个月前，肘关节出现明显疼痛，并且伸直到10°左右和屈曲到90°左右就会加重疼痛，终于患者希望搞明白自己得了什么怪病，来到了我院门诊。首先，拍了一个常规的X线，如图：可以发现肘关节的前后方很多骨性团块，实际上，我们经常说的游离体跟这个是非常类似的，只不过这种成团、多发的，被称为滑膜软骨瘤，病因未明。于是我安排患者做了肘关节的CT和核磁，如下：CT可以看到，肘关节前方的量最大，符合患者肘关节只能曲到90度的特点。核磁的情况可以确认患者有没有滑膜、软骨的病变，从核磁看，后方的大量游离体集中在鹰嘴的外侧，并不在关节腔内，这一条又与患者肘关节基本可以伸直，只是略微不如健侧相吻合。那么，目前诊断有了：右肘关节滑膜软骨瘤，类风湿不除外怎么治疗呢？这篇由笔者的老师、崔国庆教授团队所创的七分区法清理肘关节的办法，为肘关节疾病的患者提供了非常好的临床治疗手段，我们可以用关节镜的技术，微创化治疗这一疾病，再通过人为的分区，做到不留死角，崔老师有句名言：做关节镜下关节清理，不能有人比你清理的更干净！这是一句鞭策，也是一句目标。于是，收入院，入院检查排除了类风湿的可能，入院第二日，患者在全麻下进行手术治疗，一些镜下的图片仅供参考：术后棉花夹板均匀加压，次日换药，切口微创：术后患者恢复快，几乎没有疼痛感，第二天肘关节已经可以屈伸到超过术前的角度，并办理出院回家，住院周期短。最后，有人问：后方的那一团滑膜软骨瘤，并不在关节内，关节镜无法看到，是不是应该切开取？老乔认为：此事涉及崔教授“压箱底”技术，欲知详情，请有相关病痛患者来门诊咨询^^

冬天是运动人群最不安分的季节，越是寒冷越是要坚持锻炼，一则愉悦身心，二则增强心肺。然而原先生龙活虎的运动人群，可能正在遭受肩关节疼痛的困扰。有数据表明，肩关节疼痛在骨科门诊就诊原因中排名第三（前二分别是腰疼及膝关节疼痛），很多遭受肩关节疼痛的患者，到医院就诊时通常会前往骨科门诊，而其中大多数得到的诊断可能是“五十肩”、“肩周炎”、“肩关节劳损”等，往往会收获一张张处方。然而当患者按处方服药并遵医嘱“锻炼”、“爬墙”之后，疼痛不减反增，甚至逐渐出现肩关节抬肩无力、不能提裤子、不能背手、不能梳头洗脸等情况。什么原因导致此种情况呢？肩关节疼痛，病因复杂，只有找对了原因，才可能找到解决的办法。而肩关节疼痛的原因中，肩袖损伤占据了很大的比例。什么是肩袖？肩袖英文全名Rotatorcuff,直译为旋转袖口，是围绕在肱骨头周围维持肱骨头位置、起旋转作用的四块肌肉，包括前方的肩胛下肌、上方的冈上肌及后方的冈下肌、小圆肌。肩袖好好的怎么就撕裂了？随着年龄的增长，肩袖组织的血运减少，肌腱变脆，加之部分患者合并糖尿病、吸烟等，可引起肌腱质量下降、退变。一旦遭受外伤，或肩关节突然发力，可引起肌腱从骨附着区撕裂或肌腱自身撕裂，造成疼痛、抬肩无力等症状。还有一些患者，本身存在肩峰下撞击或喙突撞击，即肩峰或喙突存在骨刺、骨赘，通过日常活动、家务活、运动等，骨刺反复磨损肩袖组织，逐渐出现肩袖组织撕裂，此类患者可能之前存在肩关节疼痛及活动受限、无力等，但小的损伤未引起注意，休息后疼痛减轻便疏忽大意，使撕裂在日常生活中逐渐放大，直到出现明显的症状甚至是夜间痛、痛醒方才就医。肩袖损伤能自愈么？某些条件下是可能的！肩袖撕裂的类型繁多，一部分患者通过专业的运动医学医生评估及X线、核磁检查后，会发现损伤类型为肌腱变性、肌腱内损伤、肩袖关节侧部分撕裂，且肩袖力量较好，此时通过改善肩关节运动模式、药物、理疗、封闭、康复训练等方式方法，可以获得满意的效果。肩袖损伤什么时候需要手术？无论何种类型的肩袖损伤，都应该寻求专业的运动医学医生的帮助，而如果运动医学医生通过评估后发现肩袖撕裂类型为全层撕裂、滑囊侧部分撕裂、合并撞击等情况，或患者本身有较高的运动需求，或是通过3-6个月保守治疗无效，则需要手术治疗。肩袖损伤还需要手术？需要！在解释肩袖撕裂时，笔者喜欢用包装袋上的易撕口来比喻，小的撕裂，会逐渐进展为大的撕裂，大的撕裂可能进展为不可修复的撕裂，治疗的效果逐渐减低，花费逐渐增大，并且修复后再撕裂的概率也逐渐增大。肩袖手术是怎么进行的？目前，肩袖修补是在全关节镜操作下完成，即医生通过切几个0.6cm的小切口，放入镜头，通过精细的操作进行修补，随着微创治疗、快速康复的理念深入人心，目前从事关节镜微创手术的医生越来越多。肩袖损伤的康复期需要多久？通常情况需要半年，无论是保守治疗还是手术治疗，都需要肩关节制动，保守治疗时为了防止肩关节粘连，需要每日进行2-3次的关节活动范围练习，而手术修补后通常需要制动6-8周，在制动期间，仅可以做被动的肩关节活动，直至8周开始主动活动，而如果是巨大肩袖撕裂，主动活动的时间需要推后至12周。12周之后主要是功能和力量的康复，此时需要复查关键的肩关节核磁，医生可以评估肌腱愈合的质量或保守治疗后肌腱是否愈合、未变、撕裂增大。肩关节镜手术的费用大么？微创手术费用相对高昂，尤其是目前比较流行的双排缝合，但是不同手术医生缝合技巧不同，因此涉及的手术费用也不同，笔者结合北医三院学习及日常工作中的经验，提出个体化缝合，同时隆重介绍北京大学第三医院崔国庆教授独创M缝合，更少螺钉，媲美双排缝合的肩袖覆盖及强度，更低的肩袖张力。如果肩膀或者上臂疼痛该怎么办？寻求专业的运动医学医生帮助！快速康复，功能至上是每一位运动医学医生的准则，患者重返生活和运动是每一位运动医学医生的理念。