李民医生的科普号

很多患者在门诊或术前沟通时，会问：“医生，我以后是不是没胆了？”冷不丁给你一个灵魂拷问三连击，当然这确实是一个应该讲清楚的问题…… ＊ 胆囊切除后还有“胆”吗？准确地说，没了，生病的胆囊已经被摘除； ＊ 胆囊切除后真的没有“胆”吗？科学地说，还有，食物消化所需的胆汁仍能正常的生成、排出； ＊ 胆囊切除后是不是我就没“胆”了？负责地说，一分钱关系都没有，您的胆量和有没有摘除胆囊没有任何关系。 其实，绝大部分患者询问的意思是：胆囊切除后胆汁是否还正常产生，本节就围绕这个问题展开。 胆囊有哪些生理功能？其实，我们每天产生的胆汁是来自于肝脏，75%是肝细胞分泌，25%是胆管细胞分泌，总量大约800～1200毫升，混合后经肝内胆管系统排出进入肝外胆管，而胆囊就是这个管道系统中的一个囊状的袋子，生成的胆汁临时储存在这里面。也就是，胆囊最主要的功能就是“储存”作用。 小小的袋子并装不下这么多的胆汁(容量大约30～60毫升），即使按照三餐平均分配也无法容下。但是，小小的胆囊却做到了，是因为它具有另一个功能--“浓缩”作用，吸收胆汁中的水分和部分胆红素，让胆汁变得更粘稠和高浓度。其次，胆囊粘膜还具有“分泌”功能，可以分泌粘液，成为最终胆汁的组成部分。储存在胆囊的胆汁，在进食后由神经和激素调控触发胆囊收缩，将胆汁“排出”进入肠道和食物混合，以帮助消化和吸收脂肪类物质。 胆囊切除后有哪些影响？由上可知，胆囊切除并不会导致没有胆汁产生，主要的影响是胆囊的储存和浓缩功能。而实际上，很多慢性胆囊炎患者的胆囊已经在逐渐丧失功能，而人体也随着这一变化逐渐去适应没有胆囊的生活。也就是说，人体的代偿机制会弥补这一缺陷，就像“放钱的左边口袋坏了，我会想办法把钱放进右边的口袋”一样。 胆囊切除后，分泌的胆汁会储存在胆管内，因此术后会出现肝外胆管的代偿性扩张，同时调节“排出”功能，从而保持胆汁的正常生理功能。 当然，有部分胆囊功能完好且胃肠道功能较弱的患者，术后可能因为胆汁排出习性改变，短期内可能出现进食油腻食物后发生腹泻等不适，但随着人体调节代偿，绝大部分患者会逐步缓解恢复。 后记：致敬每一位“无胆英雄”！tips：1. 遥望明月寄相思 记中秋夜奔波于荆州，没有陪伴亲爱的家人们，心心念；2. 部分图片来源于网络。

有症状的胆囊结石就像会叫的狗，还没有出现危险就给出警报，而无症状的胆囊结石就像不叫的狗，一旦出击就会带来致命伤害。疼痛是人最直观的感受，也是大部分胆囊结石患者就诊的主要原因。诱发疼痛的胆囊结石就像还没有靠近的狗，大老远就向您发出警告，而身体拉响的警报就是告诉您胆囊已经生病了。往往这种情况，病情还没有发展到无可挽回的地步，就被外科医生手起刀落、药到病除。 而另一种情况才是潜在的致命杀手，就像一头躲在身后的恶犬，随时可能向您的要害猛地一口。那就是没有症状的胆囊结石，没有任何不舒服的感觉。这个话题我想从我亲身经历的两个病例说起： 病例一13年秋天的一个患者，是武汉市黄陂区的一个小老板，家境殷实。体检发现胆囊明显缩小，告诫需要手术切除，不知什么原因拒绝。第二年夏天终于下定决心手术，术前检查仍是提示胆囊萎缩，但是当打开腹腔后，胆囊明显缩小癌变，伴有腹腔广泛的粟米样转移灶。一声叹息！ 病例二21年7月的一个患者，体检结果见上图，并没有任何不适，在我们建议下立即入院后安排手术处理，术中快检证实胆囊恶性肿瘤，按照标准的胆囊癌根治手术治疗。近日返院复查无任何异常，祝愿他能取得良好疗效！ 两个病例，不同认知、不同选择、不同结局，那么我们该如何认识无症状胆囊结石？无症状胆囊结石由于没有明显的临床症状，几乎都是因健康体检发现。正因为没有任何不舒服，所以有些固执的患者难以让其理解为何有些情况需要积极手术处理。无症状胆囊结石最大、最严重的危害就是可能诱发胆囊癌，那么胆囊结石和胆囊癌有什么联系呢？一起来看看我们对医学生的统编教材怎么说： ＊ 绝大部分胆囊癌患者合并有胆囊结石； ＊ 直径3公分结石诱发胆囊癌是直径1公分结石的十倍； ＊ 胆囊结石刺激诱发癌变大约需10～15年(并非绝对)，即时间越长，风险越大。 由上可见，胆囊结石和胆囊癌关系密切，虽不能说是孪生兄弟，但也称得上拜把子兄弟，说不定哪一天就找上门了。因此，我们对无症状结石的认识不应该停留在“井水不犯河水”，你不发作，我就不理你。应该在专科医生的指导下，明确是否需要积极手术干预，以免遗憾终生！ 哪些情况我们需要高度警惕胆囊恶变呢？胆囊癌目前除了根治手术外，其他手段疗效有限，故重在预防而不在治疗。如果有以下情况就要高度小心胆囊癌找上您： ＊ 结石大于3公分者，个人偏向于2公分以上即为高风险； ＊ 胆囊单发息肉，大于1公分或者宽基底者； ＊ 胆囊腺瘤(一种胆囊良性肿瘤，但具有恶变风险)； ＊ 瓷化胆囊(上一贴已经详细讲解)。 后记：体检发现胆囊“小、厚、满”时，高度警惕无症状的虚假麻痹信号，让专科医生成为您的专业“驱犬人”。每个医生对无症状胆囊结石的手术指征把握不一样，关键在于评估恶变风险，满足上述手术条件时积极手术；可延缓手术时应在专科医生指导下密切观察病情变化；针对无症状胆囊结石，个人主张大于50岁应积极手术处理，年轻患者可稍保守处理。 tips：1. 封面图片来源于爱宠网；2. 本人也是爱犬人士，为了形象地描述，借用这个俗语。

手术没有大小之分，都面临着一定风险，即使手术再小一旦遇到就是100%，故外科医生一定要抱有敬畏之心。胆囊切除是肝胆外科最简单的手术之一，也是最“坑人”的手术。简单的时候可以五到十分钟结束战斗，复杂起来一两个小时还摸不清方向。此处不详谈，本节重点在于哪些患者需要考虑行胆囊切除手术。 大--急性炎症发作这类患者具有典型的胆囊炎症状，表现为右上腹的疼痛，常常因进食油腻食物诱发。医生体检时常伴有典型的右上腹压痛，严重的还有反跳痛(按住疼痛部位松手那一刻有剧烈疼痛)或Murphy征(按住胆囊区深呼吸，因疼痛突然停止吸气)，当毒素吸收入血时出现发热等全身症状。 超声或其他影像学检查常提示胆囊明显肿大，胆囊壁明显水肿增厚，多伴有结石，常为结石嵌顿颈部导致胆囊内胆汁排空障碍，诱发绞痛(程度十分剧烈)。 小--胆囊萎缩、瓷化这类患者往往没有任何临床症状：患者感觉不疼，医生查体没有任何体征。 Why？不可思议！那医生怎么发现这个胆囊生病了？常常是因为体检发现，但追问病史很多患者以前都有过胆囊炎或者“胃病”，那为什么现在反而没有任何不适了呢？是因为，胆囊现在已经不工作、不上岗！也就是说胆囊已经没有功能，已经没有储存过胆汁，也没有排泄过胆汁，所以就不会再有刺激引起疼痛。 “太好了，那我再也不用担心它了，不用手术了！”大错特错！这一类是最危险的，因为一旦出现不舒服，可能就已经变为癌了(请看下回细解)，由一个简单的疾病变为一个复杂的疾病--胆囊癌！ 满--慢性炎症、多发结石这类患者常常因为有上腹部不适就诊，说不出哪里有十分的不舒服，但就是觉的右上腹有不自在，尤其是在大油食物之后会加重；医生腹部查体时也没有阳性体征。这也正好符合多发结石或填满结石的胆囊丧失了部分功能的特征，也就是说胆囊已经“出工不出力”，所以症状反而不那么明显。但是一旦出现结石嵌顿导致胆汁排泄受阻，合并细菌感染时，也会合并急性炎症，出现急性胆囊炎的表现。 影像学检查常常提示胆囊壁明显增厚，壁毛糙，内部有多发的结石，甚至已被结石完全填满。这类患者最大的危害有三种情况：一、常年累月的炎症刺激，胆囊周围的组织结构已不清晰，甚至和旁边的胆管、胃、十二指肠或横结肠烂穿了，小手术变成了大手术；二、胆囊腔内的大块结石，长期摩擦刺激胆囊癌，最后演化为肝胆系统的致命杀手--胆囊癌(预后极差，治疗手段有限)；三、胆囊腔内的多发小结石，随着胆囊收缩、胆汁排泄，可能会掉进胆总管，从而诱发急性胆管炎或者急性胰腺炎，这两种情况不能有效控制，可能危及生命。 厚--恶变的信号这种情况的“厚”和前面讲述的“厚”不一样，上述的是胆囊壁整体增厚，而这里是局部增厚。可能为胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊腺瘤，抑或发现较早的、“个头不大”的胆囊癌，有两种情况需要高度警惕：一、胆囊局部增厚、单发、基底部宽大、>1公分的实性病变；二、在短期内实性病变有增大趋势，不能排除肿瘤。 这种情况只有一种建议，就是尽早手术！！！而且必要时需要术中鉴别是否已经癌变。 特殊情况除了上述情况，在临床中还会遇到一些特殊病人，比如合并有复杂的心脏疾病、肺部疾病、神经系统疾病、需长期服用抗凝药物的疾病，或年龄>70岁，这些患者一旦确诊都建议积极手术处理，因为胆囊结石没有特效药物，不会随着时间延长而结石缩小，慢性炎症也不会消退。如果急性炎症发作，往往这部分患者身体条件有限，在没有充足时间准备情况下实行手术，手术风险将会翻倍。 此外，年轻女性在备孕阶段，也应排查是否有胆囊结石。在临床中，我们常常遇到怀着宝宝，胆囊炎发作十分被动，保守需要用药物且大量毒素吸收入血，是否会对胎儿产生影响？积极手术，全麻和手术本身风险是否会导致流产？人财两空？总体建议：如果符合上述条件，即使没有任何症状，也应孕前积极手术处理！ 后记：单纯胆囊切除是一个小小的手术，背后却有太多的故事，莫让小事情变成大故事。

亲爱的患者朋友，相聚在此，也是一种缘分。尽管我也不希望以这种方式相识，但在疾病面前，我们是战友，有着共同的敌人——疾病，希望通过我们的齐心协力早日战胜病魔，让您恢复健康。 我们非常能理解疾病给您带来的痛苦和面对新环境的忐忑心情，但是由于就医患者较多，没有明确诊断之前，不会分配过多的时间去交谈如果是什么就会怎样。因此，当我们了解您的病情后，就会根据您的情况安排一系列的检查，一是明确诊断，二是评估身体条件。 最后，祝愿您我携手一起战胜病魔，早日康复！

胆囊癌是一个沉重的话题，是我想写却一直未动笔，终于这几天下定决心总结分享给大家。最近一个月接诊了五位胆囊癌患者，三例只能姑息治疗，一例术中探查仅能非根治切除，还有一例正在评估，希望能有机会根治性切除。其中四例患者本应在癌变前就该治疗，却直到不可挽回了才来就医，给患者和家属都留下了深深的遗憾。是因为他们都有一个共同点--长期没有症状的胆囊结石。胆囊癌是起源于胆囊粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，是胆道最常见的恶性病变。多发生在胆囊底部和体部，发生于胆囊管的胆囊癌难以区分是胆囊癌侵及肝门胆管还是肝门胆管恶性肿瘤侵犯胆囊管。腺癌为主。流行病显示，胆囊癌合并胆囊结石是无结石胆囊癌的13.7倍，直径＞3㎝结石发生胆囊癌的比例是1㎝结石患者的10倍；胆囊结石至发生癌变的时间约为10-15年（俗称“老结石”）。起病隐匿，早期没有特异性症状，大多数患者就诊是时已经是中晚期，丧失根治性手术的机会。极易扩散和转移，肿瘤转移的常见途径都覆盖：①直接侵犯，癌灶可向肝脏侧生长形成肿块（很多患者是发现肝脏肿块就诊），也可沿着胆囊壁向肝外胆管浸润生长（很多患者是因为肿瘤侵犯肝外胆管，导致胆道梗阻形成黄疸就诊）；②脉管转移，最常见的是淋巴结途径，也可以沿着肝门区神经、结缔组织等转移。癌细胞可经胆囊淋巴结向肝门区和上腹部淋巴结转移，一旦有远处淋巴结转移，手术就很难完全清除；③血运转移。癌细胞可经胆囊静脉回流进入门静脉，再进入肝脏，引起肝脏内转移或者肝外其他脏器转移；④种植播散。癌细胞从病灶脱落后掉入腹腔，种植在网摸、肠管和腹壁，形成转移灶和刺激产生癌性腹水。胆囊癌对化疗、放疗均不敏感。因此，能够早期诊断，获得根治性手术切除则至关重要。由此可见，胆囊癌恶性程度极高，即使手术切除后长期生存率也很低，故重在预防。胆囊巨大结石，教科书指出＞3cm（个人偏向于2cm）;胆囊单发息肉，基底部宽大或直径＞1cm，或短期内快速变大；胆囊腺瘤（良性病变，但可能会癌变）；萎缩胆囊或瓷化胆囊（慢性胆囊炎，具有癌变风险）。也就是说，大多的胆囊癌患者都有迹可循，尤其是长年胆囊巨大结石，不要犹豫，避免由一个简单的疾病演化为无法治愈的癌症，追悔莫及！！！

人食五谷杂粮，总有生病的时候，也就是医生这个职业存在的意义。中国已经进入老龄化社会，随之而来的还有医疗资源的紧张和高压状态。尤其是一个医疗组需要管理很多患者，作为外科医生除了需要完成常规的医疗活动外，还需更多的时间泡在手术室，解决患者最实质的问题，因此有时医生并未详细给您讲解每一项检查的意义和必要性。 许多患者入院后会接到检查通知单，不免有些患者心存疑惑：医生，我需要做这么多检查吗？ 答案是肯定的！手术前的检查大致可分为两大类：第一类是为了明确疾病诊断，也就是说这个病是什么，需不需要手术？是否已经失去最佳的手术机会？比如肝胆外科常做的CT或磁共振，消化内镜或ERCP等；第二类是评估身体状况，有没有重要脏器的功能潜在隐患，比如心肺功能和麻醉风险直接相关，也关系到围手术期医生需要重点关注的脏器功能。老年患者常常合并有多种基础疾病，由此第二类检查也至关重要。 一旦检查明确诊断，制定手术方案，就会进一步评估手术风险，这是医生就会分配充足的时间跟您分析病情、治疗方案和相关风险。如果发现合并有其他脏器功能问题，术前可能还需要时间去纠正、去调理，尽量降低手术风险！