张学德医生的科普号

来源于丁香园，作者：月下荷花癌症幸存者的定义指自诊断癌症之日起，仍能保持正常生活的癌症患者，概念中正常生活的范围囊括了患者的家庭、朋友和护理人员。癌症幸存者，包括长期幸存者在内，其健康状态比未患癌症的普通人群差，这与癌症诊断时间长短没有关系。除了复发风险和第二肿瘤风险增加外，癌症幸存者的非癌症死亡率也很高，最常见的病因是心肺疾病。乳腺癌、子宫内膜癌、结直肠癌 10 年以上的幸存者，首要死亡原因是冠状动脉性疾病。纵膈放疗和全身化疗可以诱导迟发性心血管副作用，如心肌梗塞和心功能不全。癌症幸存者较普通人群发生第二肿瘤的风险增高，因为癌症幸存者中有吸烟和饮酒等生活方式的人超过 35%。其它生活方式风险因素如体重过重、体力活动过少等也增加第二肿瘤的发生风险。不健康的生活习惯会导致肿瘤，这是全世界公认的事实。但是癌症患者通过健康生活是否能获得生存获益，以及怎样才叫健康生活？美国的 Vijayvergia 博士近期在 J. Pers. Med 杂志上发文介绍了生活方式对癌症幸存者生活质量和预后的影响，明确了健康的生活方式是癌症幸存者治疗的重要组成部分，对患者长期健康影响深远。生存治疗生存治疗的重点是保证患者在接受癌症治疗后拥有健康有益的生活，包括生理、心理和社会经济等主题。生存治疗有四个基本要素：监测癌症复发和第二肿瘤、监测癌症及其治疗在医学和心理方面的迟发作用；预防癌症复发和第二肿瘤以及癌症治疗的迟发作用；对癌症及其治疗造成的结果进行干预；初级医师与肿瘤医师加强治疗合作。每个要素都很重要，以确保癌症幸存者能得到综合性治疗。生活方式干预由于长期幸存者不断增加，大量文献描述了生活方式对幸存者的影响。流行病学研究和干预性研究证据表明，生活方式对某些癌症治疗的副作用具有改善作用，对疾病复发也有改善作用并可改善总的健康结局。生活方式干预是生存治疗非常重要的一个方面，队列研究显示对某些类型的肿瘤，体力活动或健康饮食能影响幸存者的生活质量、疾病特异性结果和总的健康结果。1. 减肥体重超标是多种癌症的风险因素，与乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、食管癌和胰腺癌的关系最密切，肥胖还增加肝癌、宫颈癌、卵巢癌、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤和侵袭性前列腺癌风险。体重和癌症风险间关联的分子机制有多种，包括低级别慢性炎症的影响、瘦素和脂联素增加的影响、激素和生长因子水平改变的影响、胰岛素拮抗的影响，以及 PI3K-AKT-mTOR 信号途径改变的影响等等。不幸的是，很多超重或肥胖的患者因为治疗原因体重会进一步增加，据估计约 70% 的乳腺癌和前列腺癌幸存者超重或肥胖。癌症幸存者肥胖会影响癌症相关结果，有前瞻性研究证实 BMI ≥ 40 kg/m2 患者的癌症相关死亡率增高，男女分别为 52% 和 62%。关于女性乳腺癌治疗后体重增加对疾病影响的研究最多，患者体重增加与较高的癌症特异性死亡率和全因死亡率有关。死亡率增加的可能原因包括根据体重调整后化疗剂量减少、因为肥胖而选择侵袭性较小的治疗。但也有试验数据显示如果完全根据体重给予足量化疗反而增加死亡率，原因仍需进一步探讨。关于结直肠癌和前列腺癌也有数据显示肥胖对生存有不利影响，患者基线水平 BMI >35 kg/m2 时结肠癌复发或第二肿瘤风险增加，增加癌症特异性死亡率和全因死亡率，但也有试验不支持这一结果。有 meta 分析表明肥胖导致前列腺癌患者癌症特异性死亡率增加 20%，BMI 每超过正常的 5 kg/m2 时，增加复发风险 21%。同时肥胖还增加侵袭性前列腺癌风险，肥胖患者诊断前列腺癌时多为进展期。诊断癌症后体重的变化与健康结果间关系的研究较少。WINS 发现低脂饮食可降低体重 6 lb，绝经后乳腺癌幸存者复发风险 减少 24%，对激素受体阴性幸存者影响最大。目前尚无随机试验评估诊断癌症后体重减轻对结肠癌和前列腺癌结果的影响，只有几个观察性研究显示诊断结肠癌后，如果患者体重下降，可以延长生存。目前正在研究减轻体重能否改善某些类型癌症的结果，ENERGY 试验的研究对象是早期乳腺癌患者，研究减轻体重对患者生活质量的影响；还有研究正在评估诊断结直肠癌后减轻体重干预对幸存者的影响；此外在前列腺癌、子宫内膜癌和儿童癌症幸存者中也在进行减轻体重干预的研究。虽然在体重、减轻体重和癌症特异性结果的相关数据间存在矛盾，但对幸存者来说最重要的目标就是获得并维持健康体重（BMI 18.5–25 kg/m2），使最终总的健康结果最大化。ACS 指南推荐通过均衡生活获得并维持健康体重。对大多数幸存者来说，减轻体重要等到癌症相关治疗完成后才能开始。如果癌症幸存者体重超标，每周减重 2 磅是可接受的，且不受治疗影响。癌症治疗结束后，需要通过饮食、体力活动和行为方式联合来减轻体重。限制高热量食物和饮料摄取、增加体力活动是必需的。体重减轻 5%-10% 对患者的健康和心血管方面有益。大部分肿瘤科医师没有接受过专门训练以帮助患者减轻体重，因此推荐患者可采用减轻体重工具或是咨询专业人员。例如最近 ASCO 发布了一个管理肥胖的工具，内容包括能量平衡方面的相关知识，及其与癌症风险的关系，同时还提供工具、指南和相关资源帮助患者应对肥胖。ASCO 对肥胖研究给予了大量财政投入，尝试明确肥胖与癌症之间的关系，改善癌症患者和幸存者的肥胖治疗。NCCN 幸存者指南也发布癌症幸存者体重管理指南。AICR 也专门为患者提供文字材料指导体重管理和减轻体重。2. 癌症幸存者的膳食和膳食补充剂很多研究对癌症幸存者的饮食习惯、饮食对癌症相关结果和总死亡率的影响进行了研究，同普通人群相似，脂肪和能量摄入的减少与较低复发风险和死亡相关。但 WHEL 研究显示低脂饮食和高水平蔬菜、水果、纤维的摄入对乳腺癌无复发生存无明显影响。要注意该研究中癌症幸存者的体重无变化，说明单纯饮食结构改变不足以影响癌症特异性结果。也有研究涉及饮食结构对结肠癌结果的影响。CALGB 89803 研究中摄入较多西化饮食者复发风险和死亡率更高；Meyerhardt 等也发现糖负荷影响无病生存和总生存，体重超标或肥胖（BMI ≥ 25 kg/m2）结肠癌幸存者中高糖负荷与较短的无病生存相关；前列腺癌患者饱合脂肪摄入与较差的生存相关，而单不饱合脂肪摄入则改善临床结果。已有研究证实癌症幸存者采用健康饮食可以延长生存，但大约 50%–70% 幸存者的饮食没有达到指南饮食要求。ACS-SCS II 研究显示只有不足 20% 的癌症幸存者能达到 5A 饮食推荐。缺乏相关信息是健康饮食的最大障碍，主要是因为医师们很少和癌症幸存者探讨饮食习惯对生活质量和癌症结果的影响，只有 10% 的癌症幸存者报告曾得到过医师关于饮食和锻炼的建议。医师们缺少时间是妨碍进行相关建议的主要原因。癌症治疗结束后许多癌症幸存者对膳食补充剂产生了浓厚兴趣。据报道 64%–81% 的患者使用膳食补充剂，15%–30% 的患者在癌症诊断后就开始膳食补充剂治疗，但是否获益仍有待商榷。有研究显示早期乳腺癌患者补充多种维生素并不能改善复发风险、癌症特异性死亡率或总死亡率，这一点同样适用于结肠癌和肺癌，甚至有研究显示患者在补充倍他胡萝卜素后肺癌发生率增加了 18%。SELECT 研究中给予男性补充硒和维生素 E，反倒增加了糖尿病和前列腺癌的发生率。有研究显示低维生素 D 水平对许多种癌症有预后作用，然而 WHEL 研究没能证实补充维生素 D 对癌症结果有影响。健康的习惯对癌症预防非常重要，癌症幸存者应改善其生活方式和习惯，其中就包括饮食习惯。营养评估应当是整体治疗计划的一部分，在诊断之初就开始执行，在治疗结束后也应继续贯彻执行。ACS、NCCN 和 AICR 发布了适用于癌症幸存者的营养和饮食方面的指南或推荐，推荐癌症幸存者应当通过食物获取所需营养，而非靠膳食补充剂来获取。癌症幸存者的饮食模式应是富含蔬菜、水果和全麦食物，每天至少食用 2.5 杯的蔬菜和水果。NCCN 推荐癌症幸存者每日都要摄入蔬菜和水果，并限制添加脂肪和糖的食物、加工食物、红肉和酒精，同时还要评估摄食量、夜宵和家庭外就餐模式。AICR 和 NCCN 推荐富含蔬菜、水果和全麦食物，要少摄入动物蛋白，推荐饮食中的脂肪最好是植物和鱼类来源，要少摄入红肉。ACS 和 NCCN 不倡导使用膳食补充剂，除非存在明确的某种物质缺乏或存在饮食摄取缺陷。ACS 支持癌症治疗后、不能通过饮食满足营养需要的癌症幸存者可以补充多种维生素。由于缺乏明确的获益，补充维生素 D 仅适用于保证骨健康或其它普通健康的需要。3. 癌症幸存者的体力活动体力活动和运动对癌症幸存者的生活质量有正面影响，影响患者对复发的恐惧、自我评价、良好情绪、性欲、睡眠紊乱、社会功能、焦虑、虚弱和疼痛。研究显示体力活动和运动能降低早期乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌的癌症特异性死亡率和全因死亡率，但高达 66% 的癌症幸存者未达到体力活动标准，达标者的生活质量更佳。中等至高强度的活动，如每周三小时的散步、骑自行车或游泳，能减少绝经后乳腺癌患者的全因死亡率和癌症特异性死亡率。另有 meta 分析显示体力活动还能降低乳腺癌复发。CALGB 89803 研究显示每周 6 小时及以上的体力活动能减少 III 期结肠癌 50% 复发风险，并改善总生存，还有研究表明要想获得明显的生存获益，每周需 9 小时及以上的体力活动。前列腺癌幸存者如果每周进行至少 3 小时的高强度体力活动就可以降低全因死亡率和癌症特异性死亡率。除了有氧体力活动，拮抗训练对某些癌症幸存者也有益处。以前乳腺癌幸存者出现淋巴水肿或具有淋巴水肿高风险时，常要求患者尽量减少患肢使用、避免负重，以减轻淋巴水肿或降低淋巴水肿风险。但 PAL 研究则显示有淋巴水肿的乳腺癌幸存者若采用逐渐增重的负荷训练可以减轻水肿症状并增加患肢力量。对有淋巴水肿风险的乳腺癌幸存者，负荷量逐渐增加的负荷训练并不增加淋巴水肿的发生率。所以在正确的监督管理下的拮抗训练是安全的，并有潜在获益。体力活动还可能改善治疗相关副作用。例如负重训练，特别是拮抗训练，对骨骼的矿物质密度非常有益，无论是绝经前还是绝经后妇女，而且每年还可逆转椎骨和股骨颈 1% 的骨流失。这一点对使用内分泌治疗的癌症幸存者来说尤为重要，因其骨质疏松风险明显增加。芳香化酶抑制剂（AI）可诱导关节痛，这是乳癌幸存者进行辅助性内分泌治疗时依从性差的主要原因。前瞻性研究证实体育运动可以改善 AI 诱导的关节痛，是费用低廉的增加治疗依从性的方法。规律的体力活动对治疗期间和治疗后的慢性疲劳也有帮助。有研究证实中等体力活动能降低乳腺癌患者化疗期间和化疗后的疲劳感发生率，如果能够达到体力活动要求，这一点也适用于结直肠癌幸存者。此外 meta 分析证实规律参加体力活动对各种癌症、化疗和放疗相关疲劳感都有减轻作用。关于体力活动和运动对癌症患者的保护作用的机制说法不一。规律体力活动可能改变免疫功能、氧化性损伤，改变对癌症代谢有影响的胰岛素轴。运动训练能减少促进肿瘤发生的 COX-2、iNOS 和 TNF-α的产生，因此运动训练具有抗炎和抗增殖作用。但对癌症幸存者来说某些因素会影响体力活动，部分与以往的癌症治疗相关。结肠癌幸存者 15%–40% 都报告有奥沙利铂引起的持续的神经毒性作用，甚至可持续到辅助治疗结束后 6 年。肺癌治疗常常影响肺功能，因此会影响患者对运动的耐受程度。接近 90% 的癌症患者经历过疼痛，大约 20%–30% 的患者存在因癌症或治疗引起的慢性疼痛。此外医师较少向癌症幸存者推荐运动，这可能是因为目前没有明确证据推荐恰当的体力活动类型、强度、频度以及持续时间，用以改善癌症或治疗相关结果。除了缺少相应指南，医师也没有太多时间与幸存者讨论健康的生活方式和运动带来的获益。这些都妨碍癌症幸存者对运动和体力活动的认识和接受程度。体力活动不太受限的癌症幸存者应当在标准指南的指导下进行活动。癌症幸存者进行新的体力活动项目或是幸存者本身在进行运动时发生副反应事件的风险为中高危时，应考虑接受正规康复训练指导。ACS、NCCN 和 ACSM 指南推荐没有明显运动功能受限的癌症幸存患者，每周至少要进行 150 分钟的中等强度运动或是至少 75 分钟的剧烈运动，运动时间应均衡分布，此外每周要进行 2-3 次拮抗或是力量训练。大部分幸存者的随意运动不能达到指南中的运动要求，这就需要（医师）制定体力活动的短期和长期目标，包括逐渐提高体力活动量并变换活动的类型。4. 戒烟普通人群可以从戒烟中获益，对癌症幸存者益处尤其多，吸烟对癌症结果有不良影响。有研究显示诊断肺癌后继续吸烟可增加全因死亡率和复发，早期肺癌患者吸烟和不吸烟者 5 年生存率分别为 33% 和 70%。既往吸烟史对结肠癌 (患者的生存) 也有影响，（xx）明显缩短无病生存，在头颈癌、膀胱癌中也有类似的研究结果。虽然大多数癌症幸存者治疗后不再吸烟，但大约 15% 的幸存者仍继续吸烟。医疗工作者的推荐对患者行为的影响很大，很多癌症幸存者从医疗服务提供者的戒烟推荐和戒烟干预措施中获益。癌症幸存者每次就诊时都应接受是否吸烟的评估，并在任何可能的时候戒烟。戒烟的方法很多，美国公共健康服务戒烟临床实践指南中推荐采用 5A 方法（询问、建议、评估、支持、安排），治疗推荐包括行为疗法和药物共同干预，FDA 批准的药物包括尼古丁替代治疗。国家戒烟热线和社区戒烟项目也是癌症幸存者寻求戒烟帮助的重要去处。戒烟能改善（患者的）癌症和总的健康结果，因此 NCCN 生存指南推荐所有癌症幸存者应将戒烟作为常规治疗措施，并发布了相应的戒烟指南。ASCO 也发布指南指导戒烟，ACS 的戒烟指南可在其网站上阅读。结语大量证据表明生活方式能影响癌症相关结果，不论是生活质量还是预后。肥胖、不良饮食、活动过少和持续吸烟对癌症幸存者有不良影响，而生活方式的干预可以改善不良影响。但体力活动的具体模式仍需进一步研究，此外还需评估生活方式调整和健康行为对癌症结果影响的生物学机制。当患者们意识到癌症在某种程度上是可以改变的，同时还可以得到医师的相关推荐，那么他们对生活方式改变的接受程度会比较高。所以生活方式推荐是癌症幸存者治疗的一个很重要的部分，应纳入整个治疗计划中。这将对患者长期健康结果产生深刻的影响。

原发性肝细胞癌介入治疗的现状与进展2012-10-29 17:07 来源：世界华人消化杂志作者：李 臻 等0 引言原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是消化系常见恶性肿瘤，具有发病率高、复发率高、预后差的特点，5 年生存率极低．HCC 早期不论通过肝切除术、肝移植术或介入治疗等，5 年生存率均可达到 50% 左右，但临床中多数患者确诊时已达晚期，且多伴有乙肝、肝硬化，具有外科手术指证者不足 25%，目前，采用以介入为主的非手术综合治疗 HCC 取得很大进展，其疗效已为临床所公认，现就 HCC 介入治疗的现状和进展作一综述。1 血管内介入治疗1.1 经导管肝动脉化疗栓塞术 经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前中晚期 HCC 治疗的主要方法，原理是通过栓塞肿瘤供血动脉使肿瘤缺血坏死、缩小，有助于二期切除：同时抗肿瘤药物可在肿瘤局部缓慢释放发挥化疗作用，但起主要作用的是栓塞，此外，对于小肝癌的疗效亦肯定，可与外科切除相媲美，主要适应证：外科无法根治性切除且肝功能尚好，无门脉主干癌栓；肿瘤体积不超过全肝 70%；拟二期切除者；外科术后预防性治疗等，无严重肝肾功能障碍者一般均可耐受，TACE 不足之处为肿瘤易复发、转移，常需多次治疗，即使完全彻底的栓塞亦不能保证肿瘤完全灭活，残瘤细胞在特定机制调控下可逐渐适应乏氧微环境，血管内皮生长因子高表达，致侵袭转移能力提高，所以控制肿瘤复发与转移是目前 HCC 研究的焦点。近年超微导管技术应用实现了肝段或亚肝段栓塞，进一步提高了疗效，日本学者分析了 8510 例无法手术切除的 HCC 患者接受 TACE 治疗，中位生存期为 34mo，1、3、5 和 7 年的生存率分别为 82%、47%、26% 和 16%；Varela 等报道经 TACE 治疗的患者，1、2 年的生存率分别是 92.5%、88.9%，即使伴门脉癌栓者经 TACE 治疗也可使平均生存时间延长至 9.5mo，1 年生存率达 25%。1.2 热化疗栓塞 介入术中经导管以温热化疗药、碘化油乳剂进行化疗栓塞，称热化疗栓塞，其原理是基于细胞的热敏感差异，正常细胞加热到 45℃以上开始死亡，而肿瘤细胞一般只耐受 40℃-43℃的温度，温热使细胞膜通透性增强，促进化疗药进入细胞内并在细胞内移行，同时提高癌组织中活性氧含量，杀伤各期癌细胞：亦能快速增加血液中 T 淋巴细胞及 NK 细胞的数量，对控制肿瘤转移起积极作用，影响其疗效的因素主要有热化疗时间、温度、灌注液总量及流速、热疗的连续性等，实验证明，科学的灌注液温度为（47.55±0.44）℃，并维持灌注 10min，以达到最大杀伤作用；短期有效率和 1 年生存率分别达到 79.2% 和 50.0%．适应证选择：直径＜3cm 原发与转移性单发肿瘤或病灶个数＜3 个：直径在 3-8cm，病灶数目 3 个以下者，有大量腹水，重度黄疸和肝功能衰竭者、严重凝血功能障碍者为禁忌，另有学者对门脉栓塞（portal vein embolism，PVE）及肝动脉 - 门脉联合栓塞术进行了研究，相关研究证实，PVE 已广泛用于肝切除术前，疗效肯定；但由于部分 HCC 病变广泛，即使 PVE 后残肝仍不能充分代偿功能需要，此时 TACE 为配合治疗首选方法。2 非血管介入治疗主要指经皮穿刺局部消融治疗，即消融针经经皮肝穿刺途径至肿瘤靶区，利用化学和（或）物理方法对瘤床进行毁损，主要包括以下内容。2.1 化学消融术2.1.1 经皮瘤内无水乙醇注射： 属化学消融，治疗机制为无水乙醇的蛋白凝固作用和继发微血管栓塞，因瘤灶内阻力低于周围肝组织，无水乙醇可在瘤灶内良好扩散，发挥治疗作用，具有费用低廉、安全、并发症少等优点，可实施于肝区任何部位，对瘤径＜2cm 的肿瘤有效率可达 90%-100%，等同根治性切除，对于瘤径＜3cm 以及肿瘤数目≤3 的患者，经皮瘤内无水乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI）后 5 年生存率可达 64.7%，但缺点是对于较大肿瘤往往难以达到彻底灭活，需多次注射；乙醇流向不易控制，易损害门脉、胆管等结构，肿瘤大小、有无分隔、剂量及穿刺准确性等都是影响疗效的因素，新型消融针的问世提高了 PEI 疗效，其由 18G 注射针杆和 3 支可伸缩子针组成，每支子针上有 4 个注射孔，穿刺进入肿瘤后从母针先端展开伞状子针，乙醇从 12 个注射孔同时喷射，使弥散范围扩展到直径为 5cm 的肿瘤，但仍需反复治疗。无论注射无水乙醇抑或醋酸均可造成组织即刻坏死，从而在注射针周围形成一蛋白坏死膜，限制了药物弥散而难以均匀分布于瘤内，冰醋酸虽弥散性好，但可穿透包膜引起周围组织的损伤，应慎用。法国一项单中心试验表明，荧光 CT 引导下经皮注射醋酸治疗小肝癌近期疗效较好，风险小，并可用于有腹水及严重凝血功能障碍者，但因 HCC 的高复发率和病灶多点起源的特点，限制了该技术的临床应用。目前醋酸消融在国内已淘汰，国外也仅日本少数国家应用．PEI 和 TACE 比较，各具特点：TACE 很难一次性灭活肿瘤，复发率、转移率较高，反复 TACE 亦可加重肝功损害，而 PEI 对正常肝功能无损害，对碘油缺失区治疗有效，但因无水乙醇在肿瘤内弥散程度有限，不适宜大肝癌的治疗，TACE 与 PEI 联合应用，可取长补短，较单一治疗生存率均有显著性提高。2.2 物理消融2.2.1 经皮射频消融治疗： 为肿瘤微创热疗新技术，经皮射频消融治疗（radiofrequency ablation，RFA）治疗 HCC 疗效已得到临床肯定，射频电流经电极针使靶组织产生正负离子，其在射频电场中高速振动、升温，使局部组织发生变性、坏死，研究表明，RFA 可以抑制肿瘤的血管生成，减少肿瘤血供，限制肿瘤生长，故在肿瘤血管生成阶段来阻断肿瘤进展是 RFA 的治疗机制之一，此外，RFA 通过诱导高温凝固坏死区周边细胞凋亡可扩大消融范围，为 RFA 另一重要治疗机制。如何使一次治疗能够尽可能多的使肿瘤坏死、扩大消融范围等一直是研究的核心问题，近年 RFA 取得的主要进展是：多叉电极针及集束电极针、带冷却装置电极针的临床应用，减少了组织碳化，提高了疗效，张耀军等报道 RFA 治疗 803 例肝脏恶性肿瘤（其中 HCC672 例、肝转移瘤 131 例），完全消融率达 92.5%，术后 1、2、3、4 及 5 年累积生存率分别为 95.1%、85.6%、75.7%、60.7%、47.5%．鉴于 RFA 与 PEI 的适应证类似，Seror 等比较了二者疗效，其 2 年总生存率分别为 91.2%、70.8%，有显著性差异，提示 RFA 疗效优于 PEI，与 Doros 报道一致，对单发、直径≤5cm 或肿瘤数目 1-3 个且直径≤3cm 的小肝癌 RFA 总体疗效优于 PEI，小肝癌、不能手术或术后复发的肝癌及肝转移癌均为 RFA 治疗指征，对小肝癌的疗效可等同外科手术，3 年生存率明显高于 3-5cm 大小的肿瘤（61.46% vs 38.71%）；当瘤径＞5cm 时，3 年生存率仅为 27.62%，Shibata 等亦通过对照研究发现 TACE 联合 RFA 治疗小肝癌较单一 RFA 疗效无差异，认为无需联合治疗。对于邻近胃肠道或位于膈顶、有巨大血管包绕等特殊部位的 HCC 病灶，RFA 技术操作风险较大，此时 PEI 可作为候选治疗方法；其联合 TACE 或 RFA 治疗 HCC，疗效较满意。虽有报道 RFA 可引起 0.5%-2.8% 针道种植发生率，但针道消融可基本避免该并发症，对严重肝功能障碍、大量腹水、凝血功能障碍者、弥漫性肝癌、妊娠及安装心脏起搏器的患者，应视为 RFA 禁忌，作为治疗 HCC 的新技术，RFA 尚缺乏大样本、前瞻性对照研究及长期的随访研究，如何提高 RFA 疗效一直是临床面临的主要问题，目前已公认将多种微创治疗手段相结合、序贯联合应用以及联合生物治疗的综合治疗。2.2.2 经皮微波消融治疗：经皮微波消融治疗（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）通过多针组合等方法显著提高了一次性肿瘤灭活的体积，在 HCC 非手术治疗中的作用日益突出，其原理类似于 RFA，使肿瘤组织温度升高、变性、凝固坏死，具有升温效率高、有效凝固区大、适形调控性强、坏死彻底及对正常肝组织损伤小等优点，完全消融率可达 91.9%，Shibata 等比较了 PMCT 与 RFA 对 HCC 的疗效，认为完全消融率和肿瘤残存率无显著差异，但射频组治疗次数明显少于微波组，而治疗时间显著长于微波组，吕明德等也分别比较了两种方法消融率、不良反应、并发症及生存率，亦无明显差异，可见 RFA、PMCT_者疗效基本相同，近期疗效同手术切除。其适应证和 RFA 类似，不同之处在于 PMCT 可适用于带有心脏起搏器的 HCC 患者，由于微波消融在日本、中国应用较多，彼此采用设备不同，研究结果也有差异。2005 年美国肝病学会将 RFA、PEI 列入肝癌治疗指南。2.2.3 高强度聚焦超声： 高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）的临床应用始于治疗前列腺增生肥大，1997 年底我国将这一自主知识产权技术率先用于肿瘤临床治疗，并使我国在该领域中的研究水平处于国际领先地位。其作用机制是利用超声的可视性、组织穿透性和聚焦性等物理特征，通过其加热效应、空化效应和机械效应，从体外定位，直接破坏体内深部肿瘤组织，使局部肿瘤组织温度骤升（达 65℃以上），细胞内蛋白质迅速凝固，引起肿瘤细胞不可逆性死亡，随机对照及长期随访研究表明，对于巨块型 HCC，HIFU 联合 TACE 治疗疗效明显强于 TACE 组，无严重并发症发生，技术安全，虽然 HIFU 可对深部肿瘤进行治疗，但治疗耗时，且对于边缘不规则的肿块，因呼吸运动影响，治疗时可能会产生“脱靶”现象，影响疗效。另有经皮穿刺激光消融术，其疗效与输出功率和作用时间有关：与其他热消融疗法相比，组织凝固范围较小，对于较大肿瘤消融耗时太长，又因其他热消融方法的普及，已被临床逐渐淘汰。2.3 冷消融 主要是氩氦刀冷冻消融术（argon helium system cryo-ablation，AHSCA）：1850 年 Arnott 曾报道应用冰冻盐溶液（约 -18℃～-24℃）作为冷媒局部治疗进展期乳腺癌、宫颈癌，发现肿瘤缩小，疼痛减轻，开创了冷冻治疗肿瘤的先河。其原理是通过细胞损伤和血管损伤两个机制产生肿瘤坏死效应，细胞损伤主要由冻，融循环的有害作用即时产生，累进的微循环衰竭造成血管损伤、血流停滞，引起组织坏死；具有精确定位、准确控温、适时监测等优点，开辟了 HCC 治疗新领域，此外，AHSCA 可激发机体抗肿瘤免疫功能：术后肿瘤大分子抗原成分明显减少，小分子蛋白抗原和巨噬细胞增加，INF 和 PGE，活性增强，马志刚等研究表明治疗后肿块缩小或形成空洞者占 81.2%，AFP 转阴率 66.7%，术后 6mo 生存率达 76.9%，在冷消融中冰球覆盖范围要求超过影像学显示的肿瘤边缘 1cm 以上，以保证肿瘤完全灭活，这是预防复发、提高疗效的关键，冷冻消融疗效肯定，可短期内减轻瘤负荷，生存率可与外科相媲美，但临床亟需远期随访研究以充分评价疗效。影响 AHSCA 疗效的因素包括靶组织损伤温度和冷冻 - 复温速率、消融次数、组织物性参数及冷刀半径等，组织物性参数（如血液灌注率、代谢率等）不同，形成冰球直径不同，血液灌注率、代谢率越高，相同条件下形成的冰球尺寸越小，有效治疗半径就越小，所以在实施 AHSCA 时应充分考虑不同组织间冷冻及复温特性的差别、肿瘤的大小和位置，使治疗方案个体化以确保疗效。关于各种消融术的并发症和安全性评价，总体认识是一致的，即并发症和致死率均较低，多中心研究表明物理消融致死率约为 0.1%-0.5%，严重并发症和轻微并发症的发生率分别为 2.2%-3.1% 和 5%-8.9%，化学消融的并发症亦较少，除极少人对酒精过敏外，多数耐受性良好，总之，消融治疗 HCC 是比较安全的。3 靶向治疗随着基础医学研究的不断进步，HCC 的介入治疗逐渐由临床研究深入到基础研究，新一代分子靶向药物已应用于临床并与介入放射学相结合，取得较好的疗效，应用前景广阔，分子靶向治疗以改变肿瘤细胞特性为作用靶点，在发挥更强的抗肿瘤活性的同时减少对正常细胞的不良反应，根据药物的作用靶点和性质，主要将分子靶向药物分为以下几类：小分子表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）酪氨酸激酶抑制剂、抗 EGFR 单抗、抗 HER-2 单抗、Bcr-Abl 酪氨酸激酶抑制剂、血管内皮生长因子受体抑制剂、抗 CD20 的单抗、IGFR-1 激酶抑制剂、泛素一蛋白酶体抑制剂等，虽然靶向治疗药物种类较多，但目前用于治疗 HCC 的药物仍以索拉非尼，利卡汀（131I 标记美妥昔单抗）等药物较具代表性。3.1 介入性靶向治疗 131I 美妥昔单抗（利卡汀）是一种用于导向放射治疗 HCC 的 131I 标记的新型单抗，抗体的靶抗原 Hab18G/CD147 是 HCC 特异性抗原，在肿瘤侵袭和转移中起到重要作用，单抗与靶抗原特异性结合可降低癌细胞转移与复发通道的信号传导，不但可以将放射性 131I 带到肿瘤细胞，实现对肿瘤细胞的直接照射作用，其本身还可以通过抗体依赖的细胞毒性作用杀伤肿瘤细胞，同时阻断其效应细胞分泌基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP），以防止癌细胞进一步扩散，达到双重的治疗作用，利卡汀治疗 HCC 的临床试验及初步临床应用已表明疗效肯定，安全、可行，对各种类型血供的肝癌均有一定的瘤体缩小率，近年，作为新的治疗策略经动脉注入放射性微球体和微粒技术初露端倪。3.2 全身性靶向治疗 索拉非尼是第一个上市、唯一由 FDA 批准用于治疗 HCC 的多靶点、多激酶抑制剂，也是第一个被证明通过抑制肿瘤复发和转移延长生存期的治疗方法，与安慰剂比较，可延长中位生存期（10.7mo vs 6.5mo）和疾病进展时间（5.5mo vs 2.8mo），耐受性较好，索拉非尼加阿霉素的Ⅰ期、Ⅱ期试验也证实了联合治疗的有效性，与阿霉素相比有延长疾病进展时间的趋势，未来需重点研究和解决的关键问题是如何将索拉非尼与传统手术、TACE 和其他分子靶向治疗药物联合起来，最大程度提高疗效，研究表明，索拉非尼联合介入（TACE、RFA 等）治疗晚期肝细胞癌，肿瘤反应率增加，延长疾病进展时间，患者临床获益明显，为抑制肝癌不同的生长、侵袭途径，其他分子靶向药物正处于研制与临床实验阶段，有较好的临床前景。3.3 基因治疗 他是指通过在特定靶细胞中表达本来不表达的基因，或采用特定的方式关闭、抑制异常表达的基因，达到治疗疾病的目的，为肿瘤治疗的热点，主要方法有：自杀基因治疗、导入抑癌基因（如p53）或反义基因（如ras，mys等）治疗、免疫因子基因治疗（如 IL-2、GM-CSF、IFN 等）及 RNA 干扰技术，目前，临床中超选择性经肝动脉导入 P53 治疗 HCC 报道较多，初步疗效肯定。此外，部分中医药有助于提高 HCC 的临床疗效，特别是配合微创介入、放疗，化疗等方法，可改善患者临床症状、减轻不良反应、延长生存期等，值得借鉴。4 结 论目前治疗 HCC 较成熟的介入技术较多，各具优势，TACE 联合其他介入治疗方法行序贯、综合治疗被公认可提高疗效，但临床实践中很多具体技术路线欠规范，还需要更多的随机对照研究，做到治疗方案的规范化、个体化的统一，以获得较好的预后，可以深信：随着 HCC 基础研究的不断深入、介入诊疗技术的不断进步，介入放射学与分子生物学相结合拥有良好的发展前景，必将使 HCC 的治疗进入一个崭新时代

晚期转移性乳腺癌的治疗可谓一门艺术。晚期乳腺癌几乎没有任何标准化治疗方案，特别是在一线解救治疗失败后，因此需要临床医疗专家集中更多智慧、权衡利弊，选择最合适的治疗策略。 由于晚期患者大多不可治愈，改善其生活质量、延长其生存时间成为主要的治疗目的。如何给予晚期患者最合理有效的治疗，与其说是考验临床医师的技术，不如说是历练他们的灵魂，因为他们要付出更多精力和关爱。基于此，ESO-MBC工作组专家起草了关于晚期转移性乳腺癌诊治规范的十二条建议 1.需要一个多学科协作团队，包括肿瘤内科、放疗科、外科、影像学、姑息治疗、心理社会学专家参与治疗。 2.一旦确诊，应对患者进行个体化的心理疏导，尽快控制其不适症状，同时开始支持治疗，这些应成为晚期患者综合治疗的重要组成。 3.确诊并全面评价病情后，要讨论确定较为现实的治疗目的，并邀请患者和家属参加制定所有治疗方案。 4.特别强调，一些搜集整理单一病灶或区域复发转移的患者能获得完全控制，并能长期生存。对于该患者群体应给予更为积极的多学科综合治疗，提倡对其进行科学的临床试验研究。 5.应收集如下信息：病史、体格检查、血液生化检查、胸腹部及骨影像学检查。肿瘤标志物尚不能作为诊断标准，但可协助评价疗效，特别是对于病灶不可测量的患者。 6.治疗方案的制定要综合考虑以下因素：内分泌治疗敏感性、HER2状态、月经状态、无病生存期、既往治疗和疗效、肿瘤负荷（转移部位和数目）、患者生物学年龄、共存病情况、体质状况、是否须要快速控制肿瘤和症状、社会经济和心理因素、患者个人意愿、患者所在地域治疗条件。 7.对于激素受体阳性患者，优先选择内分泌治疗，除非有明确的内分泌治疗耐药证据。绝经后患者的合理一线内分泌治疗为芳香化酶抑制剂（AI）或他莫昔芬，绝经前患者则为他莫昔芬联合卵巢功能抑制或切除，除非他莫昔芬耐药。AI治疗失败后无标准药物选择方案。解救化疗后可否应用内分泌治疗进行维持尚无定论，但似为合理。不应进行化疗联合同步内分泌治疗搜集整理。 8.内分泌治疗失败后，对HER2阳性患者应尽早给予曲妥珠单抗治疗。内分泌治疗联合曲妥珠单抗治疗目前仍在试验阶段，还不是标准方案。对曲妥珠单抗治疗后疾病进展的患者，治疗方案还在研究中。 9.化疗是联合还是序贯，必须综合考虑第6条中的因素，特别强调要尽快获得疗效和生活质量的改善。多数患者序贯和联合用药的总生存期相似。每个方案的应用时限和方案数目应依据患者自身情况个体化制定。 10.鼓励患者积极参加设计科学的前瞻性、独立性临床试验，试验治疗方案必须有明确的科学依据，优先选择循证医学研究结果。 11.医疗从业机构和个人始终要权衡患者治疗代价和获益，患者健康、生存期和生活质量永远是考虑的第一因素。 12.正式甚至不正式的生活质量评估可以提供有用的信息，应鼓励进行，将这些信息综合到治疗方案制定中，以及时施行、终止和改变治疗策略。欧洲晚期乳腺癌治疗建议,由爱爱医医学考试中心网整理