2018年版的非酒精性脂肪性肝病防治指南特别强调改变不良生活方式在治疗和预防非酒精性脂肪肝(NAFLD)中的重要作用:其强调减少体质量和腰围是预防和治疗NAFLD 及其合并症最为重要的治疗措施。适当 控 制 膳 食 热 量 摄 入 , 建 议 每 日 减 少 2092~4184 KJ(500~1000 千卡)热量;调整膳食结构,建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食,限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品,增加全谷类食物、ω-3 脂肪酸以及膳食纤维摄入;一日三餐定时适量,严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。 本节对脂肪肝的饮食进行一个总结。控制热能摄入的前提下合理分配营养要素:蛋白质占总热能 的 l5 ~20% 。其 中 1/3 以上 为动物蛋 白; 脂肪 占 20~25%以下 (包括食物中所含脂肪及烹调油在内);碳水化合物约占 50 ~60 %。1. 蛋白质摄入: 植物蛋白生物利用度低 ,应以富含必需氨基酸 的动物蛋白为主 ,如鱼类 、瘦 肉、牛奶 、鸡蛋清等 。蛋白质摄人不足可加剧肝内脂肪 沉积 ,而高蛋白饮食可增加脂蛋 白合成有 利于将脂质顺利运出肝脏 ,减轻脂肪肝,有利于肝细胞功能恢复和再生。因此 ,对脂肪肝病人蛋白质不 应低 于 60 克/日,但肾病的患者蛋白质摄入量不 宜 过高2. 脂肪的质和量:健康人脂肪摄人量约 占总热能 的 30% ,其中饱和 脂肪 酸、单或多不饱和脂肪酸各占 1/3 ,三类脂 酸在 食物中的正常比率(1:1:1)对人类健康 十分重要 。富含饱和脂肪 酸 的食物有 猪油 、牛油 、羊油、黄油 、奶油等 ,单不饱 和脂肪 酸 的有橄 榄油、菜 籽油和茶 油 ,多不饱和脂酸的有豆油 、花生油、芝 麻油等 。饮食中饱和脂肪酸过多可诱发肥胖、动脉粥样硬 化和 高血压 ,过多摄不饱和脂肪酸也可引起脂肪肝。因此,脂肪肝病人应以低脂饮食为宜 。尽可能多摄取单不饱和脂 肪 酸,胆固醇摄人量宜限在 300mg/日以内,高胆固醇血症 者 则150mg/天以内,富含胆固醇的食物有动物内脏 ,如脑髓 、蛋黄、鱼子等应严格限制。3. 限制碳水化合物摄人量 :健康人每 日需糖类占总 热量 的 60 ~70 %。因碳水化 合物摄人过多可增加胰岛素分 泌促 使糖 转化 为脂肪 ,脂肪 肝患 者应摄人低碳水化合物 饮食,禁食单糖 、双糖类食品 ,限制零食及 高糖糕 点 、干果和 水 果等 ,以促进肝 内脂肪消退 。但不宜过分限制碳水化合物可使机体对 胰岛素 的敏 感性 降低 ,并 易 诱发低血糖和 酮症 。4. 增加膳食纤维和维生素摄入量: 膳食纤维有水溶性和不溶性两大类 ,前者包括果胶 、半纤维素 B 、半乳糖 、藻酸钠等,后者包括 纤维素 、木质素、原果胶 、藻酸钙 、壳质等。可溶性膳食纤维 可减慢 胃排空 时间 、延缓肠道糖类吸收、促使胆汁酸盐和粪 便 中细菌产生的氮质结合与排 泄 ,有利于减 轻脂肪肝患者餐后血糖升高 、改善糖耐量 、降低血脂和胆固醇,减少动脉 粥样 硬化和结肠癌 的发生率 ,并能增加饱腹感。 因此 ,脂肪肝患者膳食纤维可增至 40 - 60 克/天 。富含可溶性膳食纤维的食 品有玉米麸 、粗麦粉、糙米、硬果 、豆类 、香菇 、海带 、木耳、梨等。但饮食中膳食纤维过多可刺激肠道运动影响食物吸收 ,长期过高纤维膳食 可导致维生素和无机缺乏。因此 ,脂肪肝患者每日摄人纤维的量应与其消化能力相适应。维生素B族和E参与肝脏 脂肪代谢并对肝细胞有保护作用。因此,脂肪肝患者应多进食富含维生素的新鲜蔬菜和水果 。5. 坚持合理的饮食规律: 过量摄 食、进零食 、夜食以及过分追求高热量和调味浓的食物可引起体内脂肪过度蓄积 .因而应予避免饮 食方式不规 律可扰乱代谢动态,为肥胖和脂肪肝发病提供条件 。此外 ,进食速度过快可导致饱腹感消失成为肥胖症发病的促进 因素 。酗酒可引起并加重肝 内脂肪浸 润 ,对脂肪肝患者应严 格禁酒 。总之,对于脂肪肝患者在调整饮食的同时,也要纠正不良饮食习惯 。二、地中海饮食:起源于地中海周围的国家,由于文化、种族、宗教和农业的不同,不同国家和地区的MD模式可能有所不同,但常见的MD主要包括食用非精制的谷物、蔬菜、新鲜水果、橄榄油和坚果;适度吃鱼、白肉和豆类;限制红肉、加工肉类和糖果;适量喝红酒。地中海饮食的主要特征是有益的脂肪酸谱,地中海饮食降低NAFLD发生和发展的风险归因于具有抗氧化剂和抗炎能力的生物活性化合物和植物化学物质(如纤维、单不饱和脂肪酸、omega3 脂肪酸和植物甾醇)的营养保健作用NAFLD与内脏肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常和慢性炎症有关。地中海饮食可以通过调节这些条件的存在来改善NAFLD。抗氧化、抗炎以及降脂作用和肠道菌群介导的代谢产物是MD影响健康以及代谢的主要机制。有多项的研究证实了地中海饮食对非酒精性脂肪肝的改善作用,Kontogianni等首次报道了地中海饮食对NAFLD的潜在影响,发现MD评分与血清ALT和胰岛素浓度以及严重脂肪变性的组织学特征呈负相关。Aller 等在一项经活检证实为NAFLD的成年受试者的研究中,发现对MD依从性高的患者表现出严重脂肪变性和NASH可能性降低。Trovato等在一项超重/肥胖成年患者的研究中发现,NAFLD患者中坚持MD者较少。Baratta等的研究显示,在有血管事件高风险的超重/肥胖成年人中,MD依从性与NAFLD患病率呈负相关。Ryan等 将地中海饮食与同能标准低脂高碳水化合物饮食进行了比较,发现经6周的治疗,与低脂、高碳水化合物饮食的患者相比,地中海饮食干预后的患者肝脏脂肪变性降低38%。Trovato等发现在6个月的时间内,坚持MD可使肝脂肪含量显著降低。Misciagna等比较了两组中度/重度超声诊断为NAFLD的非糖尿病超重肥胖患者,分别采用对照饮食和低血糖指数地中海饮食,发现与对照饮食相比,低血糖指数地中海饮食在第3个月和第6个月均显著降低了肝脏脂肪。参考文献:范建高、李继强、曾民德. 脂肪肝的饮食治疗. 胃肠病学和肝病学杂志,1996,5(3):230-232.邵庆华,陆永萍.地中海饮食对非酒精性脂肪肝患者影响的研究进展。中华健康管理学杂志 2021,15 (1):94-97
2018年版的非酒精性脂肪性肝病防治指南特别强调改变不良生活方式在治疗和预防非酒精性脂肪肝(NAFLD)中的重要作用:其强调减少体质量和腰围是预防和治疗NAFLD 及其合并症最为重要的治疗措施。对于超重、肥胖,以及近期体质量增加和“隐性肥胖”的 NAFLD 患者,建议通过健康饮食和加强锻炼的生活方式教育纠正不良行为。适当 控 制 膳 食 热 量 摄 入 , 建 议 每 日 减 少 2092~4184 KJ(500~1000 千卡)热量;调整膳食结构,建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食,限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品,增加全谷类食物、ω-3 脂肪酸以及膳食纤维摄入;一日三餐定时适量,严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。 基于这些原则,现对我们常见的饮食习惯进行一下梳理,并提供相关建议供参考。一、饮:1 咖啡有证据表明咖啡对肝脏的有益作用,尤其是对非酒精性脂肪肝,有多项临床研究支持这一结论,如Anty R,Catalano D,Gutierrez-Grobe Y等多名研究者的研究结果。但是需要提示是如下注意事项:1 饮用量:每天≥2杯咖啡可能发挥有益作用,一杯相当于10克全豆咖啡和5克速溶咖啡。据报道,每天4–6杯咖啡是可以增加其有益作用的。2.对于安全性的考虑,一般认为每天摄入400毫克咖啡因被认为是安全的。鉴于咖啡因的焦虑,兴奋等副作用,不建议儿童NAFLD喝咖啡。其他的副作用包括头痛、失眠、潜在的依赖风险、心悸、烦躁和胃肠道不适等也应关注。患者可根据自己的个体情况适度饮用。2茶饮茶对肝的获益主要是可以减少肝纤维化, Alferink L J在鹿特丹的一项研究中发现红茶、绿茶、凉茶(herbal tea)中,凉茶与肝硬度负相关。来自中国天津的横断面研究提示饮茶(红茶、绿茶和乌龙茶)与NAFLD患病率之间没有显著相关性。目前国内对普洱茶、安化黑茶等对非酒精性脂肪肝的作用的探索还主要集中在非酒精性脂肪肝大鼠的动物模型。3代茶饮方:介绍几种代茶饮方3.1 北京大学第三医院中医科李云虎提供:3.1.1行气除湿饮:苍术10克,陈皮10克,莱菔子10克,炒决明子15克。以沸水冲泡代茶饮,不拘时饮用,每天一剂。适用于体型肥胖、大便黏滞不畅、舌苔厚腻者,具有行气除湿的作用。3.1.2.绞股蓝决明茶:绞股蓝15克,炒决明子30克。以沸水冲泡代茶饮,不拘时饮用,每天一剂。具有益气除湿,化痰消脂作用,适用于气虚体胖的痰湿体质。3.1.3当归芦荟茶:炒决明子30克,当归15克,芦荟30克,茶叶少许。先用水泡,然后将上述四味同加水一起煎煮,开后再煎20分钟~30分钟。一天喝两次。治疗脂肪肝的同时,可有效改善营养过剩状况,增强体质,尤其适用于大便干燥病人.3.1.4山楂蜂蜜饮:生山楂40克,蜂蜜10克。将山楂洗净,晾干,切成两半,入锅,加水煎煮30分钟,兑入蜂蜜即成。分两次,吃山楂饮汤,当日服完。胃食管反流且有反酸烧心的病人禁用。3.1.5葛花荷叶茶:葛花15克,鲜荷叶60克(干荷叶30克),菊花lO克。先将荷叶切成丝状,与葛花、菊花同入锅中,加水适量,煮沸10分钟,去渣取汁即成。当茶频频饮用,当日服完.3.2 张晶教授提供:荷叶茶:将干荷叶9克搓碎 ,置锅内加适量清水,煮沸后去渣取汁即可 。代茶频饮 ,连服 2—3个月。具有降脂化浊 的作 用 。适 用于各种类型 脂肪肝的保健治疗 ,须长期坚持服用 。萝卜汁: 将白萝卜1000克放 入清 水 中 ,浸泡片刻后反复 洗净 其外表皮 ,用 温开水冲洗 后连皮切成小丁块状 ,放入家用 电动粉 碎机 中,压榨成汁即可 。上 、下午分服 。具有护肝消脂顺气消食的作用。番茄酸奶茶:将成熟番茄200克的外表 皮 用温水浸泡 片划 ,反复 洗净 ,连 皮切碎 ,放入果汁搅 拌机中快速捣搅 1 分 钟 ,加酸 牛奶 200 毫升拌匀 ,取 番茄 酸奶汁即成 。早 晚 分服 。具 有 凉血平 肝 、补虚降脂的作用。 以上代茶饮中涉及部分中医药的使用和中医辩证施治,请使用前咨询中医师意见。
脂肪肝是什么? 脂肪肝,是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。据最新调查资料显示:脂肪肝的发病率近几年在欧美和中国迅速上升,成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。在中国是发病率最高的肝脏疾病。 脂肪肝的常见病因是什么?1.肥胖性脂肪肝肝内脂肪堆积的程度与体重成正比。30%~50%的肥胖症合并脂肪肝,重度肥胖者脂肪肝病变率高达61%~94%。肥胖人体重得到控制后,其脂肪浸润亦减少或消失。2.快速减肥性脂肪肝禁食、过分节食或其他快速减轻体重的措施可引起脂肪分解短期内大量增加,消耗肝内谷胱甘肽(GSH),使肝内丙二醛和脂质过氧化物大量增加,损伤肝细胞,导致脂肪肝。3.营养不良性脂肪肝营养不良导致蛋白质缺乏是引起脂肪肝的重要原因,多见于摄食不足或消化障碍,不能合成载脂蛋白,以致甘油三酯积存肝内,形成脂肪肝。4.糖尿病脂肪肝糖尿病患者中约50%可发生脂肪肝,其中以成年病人为多。因为成年后患糖尿病人有50%~80%是肥胖者,其血浆胰岛素水平与血浆脂肪酸增高,脂肪肝变既与肥胖程度有关,又与进食脂肪或糖过多有关。脂肪肝可以发展为肝硬化吗? 脂肪长期在肝内过度蓄积,肝细胞严重肿胀、炎细胞浸润,导致正常的肝小叶结构破坏,肝脏通过纤维组织增生来进行修复,这种纤维沉积越来越多,肝纤维化就可能发展为肝硬化。但单纯性脂肪肝发生肝硬化的几率较低,发展进程相对较慢,约1.5%~8.0%的患者可进展为肝硬化。脂肪性肝炎(转氨酶升高)发展为为肝硬化的机会则显著升高,达到10%。年龄>50岁、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高血压、2型糖尿病、ALT增高、AST与ALT比值>1以及血小板计数减少等指标异常的患者更容易发展为肝硬化。是否所有的脂肪肝都需要药物治疗?目前没有单一治疗脂肪肝的特效药物。脂肪肝是否需要治疗和如何治疗,需要经过医生进行专业的评估才能决定。转氨酶升高常常意味着肝脏已经存在炎症损伤,是需要特别重视并且系统治疗的。转氨酶正常的脂肪肝患者常常被称为“单纯性脂肪肝”,看起来无需治疗,但是这些患者中仍有部分会发展为肝纤维化和肝硬化,因此仍需要经过仔细评估后,才能给确定是否需要治疗。 单纯减肥是否就可以治疗脂肪肝?脂肪肝的治疗非常复杂。需要根据每位患者的具体病情确定个体化治疗方案,并且根据严重程度确定治疗目标。例如患者是否肥胖、是否合并糖尿病及糖耐量异常、高脂血症、高血压、冠心病等。治疗主要分为基础治疗、肝脏病治疗及合并症治疗。减肥只是基础治疗的手段之一。 脂肪肝的基础治疗包括哪些?基础治疗治疗主要包括饮食控制(低脂饮食、均衡营养等)、运动疗法(有氧运动为主)。特别需要注意的是,在饮食控制过程中,要进行营养的合理搭配,并且避免一些常见的误区。最常见的就是对蛋白质的过度控制,导致机体蛋白的丢失超过脂肪的减少,从而出现身体素质的下降。各种强度的运动均有利于健康,但是特殊人群的运动需要在医生或者健康管理师指导下进行,例如合并骨关节疾病、心血管疾病、糖尿病、过度肥胖者等。 治疗脂肪肝有哪些方法?主要有:病因治疗(合理控制血糖和血脂等)、和药物治疗(降脂药物、护肝药、抗氧化药物)等。其预后主要取决于肝脏的损害程度。仅有脂肪变性通常为一个良性病程,发展成肝硬化者比较罕见。但与普通人群相比,合并糖尿病、体重渐增、老年人和AST/ALT比值> 1的脂肪肝患者肝硬化发生率要高。治疗脂肪肝要注意什么?在治疗中应注意以下几点:① 健康宣传教育,改变生活方式,针对原发病和危险因素分别予以治疗,如减肥、合理控制血糖和血脂、纠正营养失衡等,调整饮食和运动,控制体质量,减少腰围。② 改善胰岛素抵抗,纠正代谢紊乱。③ 减少附加打击以免加重肝脏损害。例如,避免体重急剧下降,避免接触肝毒性物质,严禁过量饮酒。④ 必要时辅助应用保肝药物。⑤ 积极处理肝硬化的并发症,当非酒精性脂肪性肝炎患者合并肝衰竭、失代偿期肝硬化或肝癌时,可考虑肝移植治疗。
新近研究表明非酒精性脂肪肝成为美国肝癌发生的主要原因,其生存期短,恶性程度高,获得肝移植的可能性小。Hepatology.2015 Aug 14.Association ofNon-alcoholic Fatty Liver Disease(NAFLD) with Hepatocellular Carcinoma (HCC) in the United States from 2004-2009.Younossi ZM1,2,3,Otgonsuren M3,Henry L1,3,Venkatesan C2,Mishra A1,Erario M2,Hunt S1.AbstractBACKGROUND AND AIM:HCC is increasingly reported in patients with NAFLD. Our aim was to assess the prevalence and mortality of patients with NAFLD-HCC.METHODS:We examined SEER registries (2004-2009) with Medicare-linkage files for HCC which was identified by the ICD-O-3 codes using topography and morphology codes 8170-8175. Medicare-linked data was used to identify NAFLD, hepatitis C (HCV), hepatitis B (HBV),alcoholicliverdisease(ALD), and otherliverdiseaseusing ICD-9-CM codes. NAFLD was also defined by clinical diagnosis (cryptogenic cirrhosis, obese-diabetics with cryptogenicliverdisease). Logistic regression model was used to calculate odds ratios (ORs) and 95% confidence intervals (CIs) for risk of HCC. In addition, adjusted hazard ratios (HRs) for one-year mortality were estimated by Cox proportional hazard regression.RESULTS:4929 HCC cases and 14.937 controls without HCC were included. Of the HCC cases, 54.9% were related to HCV, 16.4% to ALD, 14.1% to NAFLD and 9.5% to HBV. Across the six-year period (2004 to 2009), number of NAFLD-HCC showed 9% annual increase. NAFLD-HCC were older, had shorter survival time, more heartdiseaseand were more likely to die from their primarylivercancer (all p<.0001). Of those who received a transplant after HCC (n=488); only 5% was related to NAFLD-HCC. In multivariate analysis, NAFLD increased the risk of 1-year mortality (OR: 95% CI =1.21 (1.01-1.45). Additionally, older age, lower income, un-staged HCC increased risk of 1-year mortality while receivinglivertransplant and having localized tumor stage were protective (all p<0.05).< abstracttext="">CONCLUSIONS:NAFLD is becoming a major cause of HCC in the U.S. NAFLD HCC is associated with shorter survival time, more advanced tumor stage and lower possibility of receivinglivertransplant. This article is protected by copyright
非酒精性脂肪肝病/非酒精性脂肪肝炎的诊断及治疗2015年日本胃肠病学会非酒精性脂肪肝病/非酒精性脂肪肝炎的循证医学临床治疗指南5.1 NAFLD/NASH的诊断标准 NAFLD的诊断依据以下3个标准:(1)影像学或组织学检查发现脂肪变性;(2)排除ALD;(3)排除其他肝脏疾病,如:病毒性肝炎、自身免疫性肝病和代谢或遗传性肝病(图1)。“非酒精性”的标准是指每日酒精摄入量女性<20g、男性<30g。NASH的诊断依据肝活组织检查存在脂肪性肝炎。 血液生化检查存在轻度转氨酶升高。血清转氨酶升高有助于筛选NAFLD,但与疾病严重程度无关。很多NAFLD患者转氨酶水平正常。NAFLD患者应评估代谢综合征、血糖耐受和血脂异常情况。在3级纤维化阶段,透明质酸等纤维化标志物升高。在肝硬化阶段,血小板计数减少,并且存在血清胆红素和血氨升高等肝功能失代偿的依据。肝活组织检查存在几个缺点:费用昂贵、有创、存在标本误差和病理科医生读片差异的可能性。此外,由于NAFLD的患病率较高,肝活组织检查不太适合作为NASH的一种诊断工具,仅被建议用于存在高风险的NASH进展性肝纤维化的NAFLD患者,以及怀疑同时合并其他慢性肝病,亟需将NASH与其他慢性肝病鉴别诊断。5.2 NASH以及NAFLD的进展性纤维化的无创性检查评估开发预测NASH或纤维化的血清生化学标志物或评分系统是当前的研究热点。研究最为广泛的一种新的诊断NASH的生物标志物是循环水平的细胞角蛋白(cytokeratin,CK)18片段。目前多种预测纤维化的评分系统对于诊断轻度纤维化的准确性较差。NAFLD纤维化评分是一种被广泛用于预测重度肝纤维化的评分系统,包括以下临床变量:血小板计数、白蛋白、性别、BMI、AST/ALT值。5.3 影像学检查 影像学检查可检测到脂肪变性。最常用的评价肝脏脂肪变性的方法是腹部超声、CT和磁共振成像(MRI)对于脂肪变性的定量更加客观、更加敏感,但是由于费用昂贵,MRI不能被广泛应用。目前,没有能够有效诊断NASH的影像学检查方法。非侵袭性检测肝脏硬度的弹性成像或FibroScan对于评估肝纤维化严重程度的前景诱人。5.4 NASH的病理学诊断 NAFL(或非NASH)在组织学上被定义为存在肝脏脂肪变性,但无肝细胞受损的证据(无肝细胞气球样变性)。NASH被定义为同时存在肝脏脂肪变性和肝细胞受损的炎症(肝细胞气球样变性)。NAFLD/NASH有3种重要的病理学分类方法:Matteoni分类、Brunt分类和NAFLD活动性评分(NAS)。1999年,Matteoni等描述了一种分类系统用于区分NASH和非NASH,但是这种方法没有包括对NASH严重程度的评估。同年,Brunt等提出了一种对NASH的半定量评分和分级系统,但这一分类仅适用于NASH。2005年,NASH临床研究网络病理委员会依据Brunt分类提出一种半定量的组织学评分方法,即NAS系统,该系统在临床研究中用于判断治疗反应或疾病进展情况。NAS系统包括NAFLD的全部疾病谱,适用于成人和儿童患者。这一方法中,脂肪变性分为0~3分,小叶炎症0~3分,气球样变性0~2分,三者之和即为NAS评分。NAS≥5分与NASH的诊断相关,<3分与非NASH相关,而3~4分之间被认为是边界线。关于肝纤维化,1级指在中央静脉周围区域存在窦周纤维化(1A,纤细的;1B,致密的),1C指没有窦周纤维化,但是存在门静脉纤维化;2级的特征是存在窦周和门静脉/门静脉周纤维化;3级指存在桥接纤维化;4级指肝硬化。此外,需强调NASH的确诊并非总是与NAS平行相关,建议临床病理学家不使用NAS的分级作为诊断NASH的标准方法。6 NAFLD/NASH的治疗NAFLD通常与代谢紊乱有关,如内脏型肥胖、IR、2型糖尿病和血脂异常等,因此,治疗肝病的同时要治疗这些相关的代谢紊乱。有效的治疗NAFLD/__________NASH的方法包括:生活方式的干预、外科治疗和药物治疗。其中,改善生活方式、减肥和增加运动量已被证明有效,并且是治疗的基础。由于IR在NAFLD/NASH的病理生理中发挥重要作用,有研究用于调查胰岛素增敏剂的效果,如:短期应用比格列酮可改善NASH患者血清ALT水平和组织学,但是其长期应用的安全性尚未评估,如心血管疾病、充血性心力衰竭以及膀胱癌的发病情况。此外,许多其他药物,如维生素E、抗氧化剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类、贝特类、依泽替米贝和肝细胞保护剂已使用动物模型进行研究。维生素E可以改善组织学,但长期用药的安全性和过量使用的风险尚需进一步研究。减肥手术是NAFLD/NASH治疗的另一种选择,但是其利与弊,尤其是对于伴有进展期肝病的患者,尚需进一步评估。以上这些研究存在最重要的缺陷是他们都是非随机的研究,并且随访持续时间相对较短。6.1 NAFLD/NASH的治疗原则 NAFLD的治疗取决于病理组织学改变情况。如果肝活组织检查提示患者仅存在单纯肝脏脂肪变性而无脂肪性肝炎或肝纤维化,建议改变生活方式、减肥以及增加运动量;如果存在重度肥胖可以考虑进行减肥手术。对于NASH患者,治疗取决于基础疾病。如果患者未合并其他疾病,仅需调整生活方式、减肥以及增加运动量;如果患者存在其他基础代谢紊乱,如:IR、Ⅱ型糖尿病、血脂异常和高血压,除了减肥亦需同时治疗这些伴随疾病。6.2 生活方式相关干预以及减肥手术问:减肥对于NAFLD/NASH有益?答:推荐采取饮食和运动的方法进行减肥3~12个月以改善NAFLD/NASH患者的肝脏功能和组织学。问:什么饮食方法有益于改善NAFLD/NASH?答:进食低热量饮食可改善NAFLD/NASH患者的肝脏功能和脂肪变性。为了改善NAFLD/NASH,建议优化能量摄入,限制脂类摄入。问:运动对于改善NAFLD/NASH有益吗?答:虽然运动对肝脏组织学改善的效果尚不清楚,但还是建议进行运动疗法,因为运动可以改善NAFLD患者的肝功能和肝脏中过多的脂肪。问:减肥手术对于改善NAFLD/NASH有益?答:对于重度肥胖的NAFLD/NASH患者,减肥手术对于改善NASH的肝脏脂肪变性和炎症有益。6.3 药物干预 NAFLD/NASH的药物治疗主要针对代谢综合征相关疾病,如肥胖、Ⅱ型糖尿病、血脂异常和高血压等。至今,虽然有多种药物用于评估NAFLD/NASH的治疗,但是尚无证实有效的疗法。6.3.1 噻唑烷二酮类问:噻唑烷二酮类对于NAFLD/NASH患者是否有效?答:吡格列酮推荐用于存在IR的NASH患者。6.3.2 维生素E问:维生素E对于NAFLD/NASH患者是否有效?答:维生素E能够改善NASH患者的肝脏生化和组织学指标,推荐用于NASH患者。6.3.3 二甲双胍问:双胍类对于NAFLD/NASH患者是否有效?答:二甲双胍对于肝组织学改善无明显效果,不推荐其作为NASH患者的特殊治疗。6.3.4 熊去氧胆酸(UDCA)问:常规剂量的UDCA对于NAFLD/NASH患者是否有效?答:不推荐常规剂量的UDCA用于NAFLD/NASH患者的治疗。6.3.5 降脂药物问:羟甲基戊二酸单酰辅酶A(hydroxymethylglutarylcoenzymeA,HMG-CoA)还原酶抑制剂对于NAFLD/NASH患者是否有效?答:他汀类是HMG-CoA还原酶抑制剂,建议用于伴有高胆固醇血症的NAFLD/NASH患者。问:依泽替米贝对于伴有高胆固醇血症的NAFLD/NASH患者是否有效?答:依泽替米贝建议用于伴有高胆固醇血症的NAFLD/NASH患者。6.3.6 血管紧张素II受体拮抗剂(angiotensinⅡ receptorantagonist,ARB)问:ARB对于伴有高血压的NAFLD/NASH患者是否有效?答:建议ARB用于伴有高血压的NAFLD/NASH患者。6.3.7 其他药物问:有没有其他药物对于NAFLD/NASH患者有效?答:建议己酮可可碱用于NASH患者。甜菜碱对于肝功能改善无效果,不建议作为NASH患者的特殊治疗。6.3.8 肝移植问:肝移植对于伴有肝衰竭的进展期NASH患者是否有效?答:对于伴有肝衰竭的进展期NASH患者建议进行肝移植,因为肝移植后的整体生存率与因其他肝病所致肝衰竭而接受肝移植手术的患者相同。6.3.9 铁还原疗法问:放血对于改善NAFLD/NASH是否有效?答:目前不推荐铁还原疗法用于NAFLD/NASH的治疗
自身免疫性肝炎患者在儿童中并不多见,但由于儿童特有的生理病理特点,诊断和治疗与成人是有相当大的区别的,该文是我中心诊治儿童自身免疫性肝炎的一点经验,仅供参考,欢迎批评指正
2013年,美国食品药品监督管理局和美国肝病协会建立了联合工作小组,提出了NAFLD临床研究的临床终点、早期疾病的终点(标志物或转归)、死亡风险的替代标志物、基于或不基于肝脏穿刺的患者选择标准、安全性指标等。欧洲和美国食品药品监督管理局已经同意NASH作为一个治疗的适应证,可以按照药物开发的流程去研究,可以对早期NASH患者开展治疗,特别是那些有进展风险的患者。这些措施为进行NAFLD药物研发奠定了基础。目前,指南推荐的药物只有2个:维生素E和吡格列酮(pioglitazone)。只对于在恰当帮助下成功改变生活方式6个月至1年后体质量下降仍然少于5%。10%的患者,才考虑药物治疗.3.1 抗氧化剂——维生素E 疗效最确切的抗氧化剂是维生素E。常规剂量为800 IU/d,疗程为48~96周。研究表明单独使用维生素E能够显著改善肝功能、肝组织学的脂肪变、炎症和NAS,即使对于体质量增加的患者,使用维生素E也能够降低肝脏的NAS或延缓其发展,总有效率约为40%。该药物被美国推荐作为成年无糖尿病NASH患者的首选药物,但是不推荐用于合并糖尿病者、无肝脏活体组织检查(肝活检)资料的NAFLD患者以及NASH肝硬化或隐源性肝硬化患者。该药物是否能 够改善肝纤维化尚有争议,并且停药半年后肝功能等各项指标容易反弹。此外,长期服用大剂量维生素E会增加全因死亡率,增加50岁以上男性患前列腺癌的风险(连续应用3年以上),并增加发生出血性中风的风险,在治疗中须加以注意。3.2噻唑烷二酮类(TZDs)TZDs可通过与过氧化物酶体增殖物激活受体^v结合改善胰岛素敏感性而有效控制血糖,还可直接抑制肝细胞脂酰COA合成酶4的活性,抑制肝细胞合成脂肪,并使得脂肪组织重新分布。TZDs主要代表药物有吡格列酮和罗格列酮 (rosiglitazone)。罗格列酮由于其潜在的致膀胱癌和心血管疾病风险已经在多个国家限用或禁用。并且,研究表明其对脂肪肝无显著疗效。目前,美国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2012年版)仅推荐将吡格列酮用于无/有糖尿病的NASH患者的治疗 (30 mg/d)。该药物能够显著改善NASH患者肝组织气球样变、小叶炎症和脂肪变,并且能够改善肝纤维化。有研究表明该药物3年疗程并不优于1年,提示如果达到了改善胰岛素抵抗的最好效果,则无法使疗效进一步提高。该药物可导致体质量显著增加(平均为3.99 kg),少数患者出现恶心、下肢浮肿或乏力等症状。停药3个月后肝脏生化学等指标容易反弹,但是体质量增加不能恢复。个别患者用药期间也出现脂肪性肝炎的反弹。此外,长期服药增加老年女性患者骨折和充血性心力衰竭的风险。3.3他汀类药物(statins)该类药物通过抑制甲基羟戊二酚辅酶A,抑制内源性胆固醇的合成,具有降低血胆固醇和低密度脂蛋白水平的作用。此外,他汀还具有独立的抗炎、抗氧化和抗血栓作用。低一中剂量他汀类药物在肝功能正常的高脂血症患者或肝功能正常及异常的脂肪肝患者中长期应用都是安全的。即使引起转氨酶升高也是短暂和轻微的,如果ALT<3< span="">倍正常值上限,则无须停药,大部分患者的AI』即可恢复。但是应用高剂量他汀特别是亲水他汀(如普伐他汀和阿托伐他汀)则肝损伤的风险增加。不同他汀类药物的不良事件发生率不同,其中氟伐他汀风险最低。他汀很少引起严重肝损伤。目前,不推荐他汀类药物单独用于脂肪肝的治疗,但是如果合并高血脂,则可以安全使用。3.4 其他药物 已经明确不推荐用于NAFLD治已经明确不推荐用于NAFLD治 疗的药物包括贝特类降脂药、熊去氧胆酸、二甲双胍、罗格列酮、己酮可可碱、ω3脂肪酸、奥利司他等。在国内,临床上经常应用的保肝药物包括多烯磷脂酰胆碱、甘草酸类制剂、水飞蓟素类、双环醇等。保肝药物作为辅助治疗主要用于:①NASH患者,临床上表现为血清转氨酶持续异常或肝活检存在炎症、坏死和纤维化;②尽管经过全面检查但原发病因不明的NAFLD,即隐源性脂肪肝;③单纯性脂肪肝基础治疗6个月仍无效或所采用的基础治疗可能会诱发和导致肝病恶化者。一般选1~2种保肝药物治疗半年以上,或用至血清转氨酶恢复正常以及影像学检查提示脂肪肝消退为止。另外,由于部分脂肪肝患者往往有临床主诉较多,我们也常常采用一些中成药制剂,既有保肝去脂效果,有在一定程度上改善患者症状,如克脂胶囊,化滞柔肝颗粒等