维护健康从关心脊柱开始—整脊疗法絮语整脊疗法源于美国上世纪帕雨曼,用整脊恢复了听力,历经两代人的研究,现在已形成了基础理论,强调脊柱的错乱引起脊髓损害,脊神经及植物神经功能紊乱产生内脏病变,远比神经压
张雄、郑炜贞、欧昌坤、刘晓燕、谢军(四川省广元市中医院四川广元 628017)摘要:目的:观察盘内射频热凝、盘外臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法:对56例符合标准的患者进行射频热凝、臭氧消融术
一、概念二、中医诊断标准1有慢性劳损或外伤史、或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。2多发于40岁以上中年人,长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者,往往呈慢性发病。3颈、肩背疼痛,头痛头晕,颈部板
一、研究项目简介:针刀疗法是国家973计划针刀基础研究首席专家朱汉章教授发明,融中医的“针”和西医的“刀”的理念,创造一种新的医学体系,1978获得了尤里卡金像奖,2003年已通过国家鉴定确定为针刀医学。该疗法具有损伤小、恢复快、并发症少等优点,已向35个国家和地区推广.我院张雄主任医师师从发明人学习,已开展工作十年,已曾获市科技步奖两项,发表相关学术专著三篇。腰间盘突出症治疗种类繁多,疗效参差不齐。研究开发一种安全、高效、方便、价廉的实用治疗方案已成为解决老百姓看病贵、看病难的切入点。二、参与试验的内容和过程: 你如同意参加本研究,你将接受研究人员在住院阶段的查体检查及相关治疗和出院后的随访,并保证你所提供的病情情况真实可靠。三、目前此种疾病的其他诊治方法:保守康复治疗,中医针灸推拿牵引—针对性不强,时间太长;微创介入治疗—太贵;传统手术治疗—创伤太大四、您的权力:您参与试验是完全自愿的,您可以随时退出试验而无需理由,绝不会影响您和医务人员的关系及今后的诊治;您的所有个人资料和观察记录均属保密,仅供本研究使用;试验期间,您可随时了解有关的信息资料,如在试验中发生问题或需要咨询有关问题时,可与主管医师联系。作为一名患者,我在了解了本项试验的目的、方法、可能获得的治疗利益和可能发生的不良反应后,愿意参加此项研究,并与医生充分合--------------------------------------------------------------------患者签名:___________ 日期:___ __年__ __月__ __日医师签名:___________ 日期:___ __年__ __月__ __日
四川省广元市中医院 张雄 [摘要]目的:观察序贯三治疗腰椎间盘突出症87例的临床效果,方法:采用C臂引导下针刀松解椎间盘周围软组织、根管注射、牵引治疗2004.09——2006.09随机确诊的住院病例
市中医院(疼痛)科常见病、重点病种中医诊疗护理方案2012年修订一、腰痹病--腰椎间盘突出症诊疗护理方案(一)腰痹病--腰椎间盘突出症诊疗方案【概述】是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经,而引起以腰腿痛为主要表现的一种综合症,是腰腿痛最常见的原因之一。以L4-5、L5-S1间隙,发病率最高。属中医之腰痛病、痹病范畴。【临床表现】一、症状与体征1.腰痛与放射性腿痛 特点:①.根性放射痛。②.疼痛与腹压有关。③.疼痛与活动、体位有明显关系。2.跛行 患肢不能正常迈步及负重,常需扶拐行走。3.腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。4.棘突间旁侧压痛与放射痛。5.神经功能损害。①运动:受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②感觉:受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。③反射减弱或消失。二、常用检查方法及体征1.直腿抬高试验(lasegue 征)阳性,2.直腿抬高加强试验3.屈颈试验及挺腹试验阳性三、辅助检查1.血常规及风湿组合加肝肾功能2.X线检查:腰椎正侧位片,腰间盘CT或MRI【诊断】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢性腰痛史2.常发生于青壮年;3.腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;4.脊柱侧弯,腰生理孤度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受限5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱;6.X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理曲度变直,病变椎间隙可变窄,相邻边缘有骨赘增生,CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。附西医日本 McCulloch诊断标准(1980年)(1)腿痛比腰痛明显,疼痛主要局限于坐骨神经或股神经支配区;(2)神经分布皮区感觉异常;(3)直腿抬高试验阳性,角度小于正常的50%;或健侧直腿抬高试验阳性;(4)具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项;(5)与临床表现相符的影像学特征(MRI、CT显示椎间盘突出)。现代医学必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析,确保三者一致。1. 侧别一 致:绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的;2. 水平一致:CT示椎间盘突出的水平(间隙),受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的;3. 程度一致:一般影像显示突出越大,临床表现体征越重,但不绝对,还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。【鉴别诊断】1.腰椎结核:下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根,出现类似腰椎间盘突出症状,患者有乏力、低热等结核中毒症状,血沉加快,椎体破坏、椎间隙变窄及冷脓肿等。2.强直性脊柱炎:表现腰痛、腰背僵硬和腰部活动受限,X线检查可见骶髂关节间隙模糊、变窄和强直征象,脊柱周围韧带钙化,椎体呈竹节样改变,HLA-B27阳性。3.腰椎管内肿瘤:可有神经根、马尾综合征症状体征,少数出现单侧下肢症状,易与腰椎间盘突出症混淆,MRI检查可确诊。4.椎体肿瘤:腰椎是转移瘤好发部位,中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意。与腰椎间盘突出症不同,原发或继发性肿瘤均可发现椎体及附件发生溶骨性破坏,椎间隙常无变化。ECT显示核素异常浓聚,MRI可见低信号。5.骨质疏松症:可引起腰痛,发生病理性骨折者疼痛明显,其疼痛范围广泛,可涉及整个腰背部及双腿,严重者卧床不起。压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X线、CT及骨密度检查可确诊。6.骶髂关节综合征:无明显放射痛,无肌力、感觉及反射改变,压痛点在骶髂关节,不在棘突旁。7.梨状肌综合征:臀部压痛、臀肌萎缩、梨状肌紧张、无棘突压痛。8.腰椎管狭窄:间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。【中医证候分类】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1.血瘀证:腰腿痛如针刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。2.寒湿证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。3.湿热证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。4.肝肾亏虚证:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色恍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。【治疗】一、保守治疗1.适应症:①初次发作,或病程短者。②病程较长,但症状体征较轻者。③经影像学检查突出物较小。④不能施行或不同意手术者。2、方法:①卧硬板床休息②针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口进行针刀闭合松解,每周1次,一般不超过3次。③侧隐窝注射治疗加臭氧消融治疗,射频消融治疗 ④在辩证中分别选用身痛逐瘀汤,当归四逆汤,二妙散合桂枝芍药知母汤,独活寄生汤,在辩证中使用通络腰腿痛胶囊等中成药⑤辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗,以求进一步松解粘连。⑥急性期后予以桥式运动及飞燕式功能锻炼。二、手术治疗1.至少三个月的严格非手术治疗无效者。2.有不完全性截瘫症状者。3.合并脊柱严重滑脱者。4.其他原因不能进行非手术治疗者,但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。【护理注意事项】1.观察生命基本体征特别是下肢感觉;2.注意刀口周围渗血、水肿、防感染;3.卧床休息3~5天,下床需佩戴腰围;4.后期加强腰脊肌锻炼预防复发。【中医治疗难点分析、及解决方案】1.对纤维环破裂者、突出较大的主张传统手术。2.复发问题关健在瘥后复发,关键在健康教育,我们已编著了健康教育知识手册。3.对间盘突出引起的足下垂、麻木不仁中医治疗较慢,在补气化瘀的同时可借助针刀解决卡压和维生素及神经营养剂。4.中医临床辨证往往几证夹杂,多以一证为主兼顾其它。【疗效评定】1.治愈:原有症状消失,肌力、感觉正常,能参加正常劳动和工作。2.好转:原有症状减轻,肢体功能改善。3.未愈:症状无改善。(二)三、合理服药,补益丸剂宜早晚饮后各服1次,服药后感口干可用淡盐水送服。烫剂补益药宜用文火煎。腰痹病--腰椎间盘突出症中医护理方案一、一般护理:(一)按照病情和证侯分型分配病室和床位。(二)腰痛病人应睡硬板床,床褥可稍厚。(三)急性期应绝对卧床休息,症状缓解后腰部也不能过度活动及负重;慢性腰痛不甚者,适当进行腰部活动,以疏通气血,舒展筋络,而痛可缓解。(四)一般腰痛病人饮食不必特别限制。可随病人的喜好配膳。(五)腰痛易反复发作,医护人员应多安慰患者,讲解有关本病的知识,如使其了解如何预防和加强锻炼,使病人情绪稳定配合治疗。(六)除内服中药治疗外,可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、贴膏药、红外线照射等方法综合治疗,以提高效果。针灸常用穴位有中渚、合谷、肾俞、三阴交、关元、中极、足三里等。(七)肾虚腰痛有肾下垂时,可用腰带,腹带托起固定。二、辩证施护:(一)血瘀证:主证:腰腿痛如针刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。施护:1、可适当多食山楂等具有活血作用的食物,忌食寒凉之品,如雪梨、苦瓜等。2、可配合拔火罐、艾炙,或照红外线灯,防止烫伤皮肤,严格掌握治疗时间。3、中药汤剂宜温热服。(二)寒湿证:主证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。施护:1、避免在潮湿寒冷环境下工作,及时更换湿衣服鞋袜,避免久坐,弯腰。病室环境宜干爽、整洁、阳光充足,通风,室温适宜。2、注意防寒保暖,尤其背部和腰部的保暖,夏天不宜睡凉席,不宜在寒冷季节或阴雨天气到室外活动,慎起居,防感冒。3、可配合拔火罐、艾炙,或照红外线灯,防止烫伤皮肤,严格掌握治疗时间。4、可遵医嘱用追风油、红花油等涂搽按摩,或用散剂加开水调成药液熏洗腰部,用以祛风通络。应用蜂蜜或白酒,加温经通络类药粉,开水调查拌药粉成糊状,敷于患处,注意外敷药温度不宜过热,以免烫伤皮肤。5、饮食忌食生冷、寒凉之物如:水瓜、凉瓜、冰淇淋、白菜等。宜食温性祛风之食物,百花蛇煲去皮鸡,当归红枣煲羊肉,乌梢蛇生姜煲瘦肉汤。或饮适量蛇酒,五加皮酒,以温以祛风,散寒通络。(三)湿热证:主证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。施护:1、病人的床位应设在比较凉爽的地方,但不宜直接吹风。2、饮食应以清热疏利食品为主,忌食辛辣刺激食物。可多食绿豆、冬瓜、香蕉、西瓜等。3、中药宜温服。4、局部忌用温热疗法。如灸法、热敷。(四)肝肾亏虚证:主证:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色恍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。施护:1、饮食宜温补肝肾,如附子干姜煲羊肉、杜仲煲猪肾猪脊骨等,忌食辛辣,肥腻之品。2、保持病室环境安静,空气清新,整洁舒适,室温适宜。3、活动或工作时使用腰围保持腰部。4、温热药类如用膏药贴敷患部,一般12小时更换一次,观察患部皮肤情况,发现潮红,瘙痒,应立即停用,并用温水抹净局部皮肤扑上爽身份,必要时遵医嘱外涂抗过敏药膏。5、针对不同的情况,耐心地做好心理疏导,减少患者的忧虑不安,更好地配合治疗和护理。(三)腰椎间盘突出症-健康教育指导一、慎起居,注意保暖,防寒避暑湿,勿当风受凉。二、恢复期患者宜多卧硬板床休息,可进行腰背肌功能锻炼,增强腰背肌力,3个月内避免弯腰,6个月内避免重体力劳动。注意劳逸结合,避免做突然转动腰部的强迫性动作。四、肾虚者应节制劳欲,以使肾气尽快恢复。二、尪痹(类风湿关节炎)中医诊疗护理方案尪痹(类风湿关节炎)中医诊疗方案一、病名:1、中医病名:尪痹,2、西医病名:类风湿关节炎。二、诊断:(根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》、ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准2009):(一)中医证类诊断:1、风寒湿痹证:关节冷痛僵感,甚则屈伸不利,身倦乏力,遇冷痛甚,得热痛减,或恶风畏寒,舌淡、苔薄,脉弦紧或濡缓。2、湿热阻络证:关节肿痛,灼热发红,活动不便,或兼发热,汗出恶风,口干苦,小便短赤,舌红苔黄或黄腻,脉濡或滑数。3、痰瘀互结证:关节肿痛畸形,活动时痛,屈伸受限,肌肉紧绷,刺痛不移,色紫暗,或肢体顽麻,皮下结节,舌暗红或有瘀斑(点),苔薄白,脉弦涩。4、肝肾亏虚证:关节僵硬畸形,肿痛轻,活动困难,肌肉萎缩或全身浮肿,头晕耳鸣,腰膝痠软,或汗出怯冷,或手足心热,舌淡胖或光红,苔白滑或少苔,脉沉迟或细弦而数。(二)西医诊断标准:诊断标准:类风湿关节炎的诊断主要依靠其特征性临床表现,结合实验室检查,典型病例诊断一般不难,非典型病例需随访观察方能确诊。凡符合2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准者可诊断为类风湿关节炎。2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准(2009.10.26)受累关节数(0—5分): 1个中大关节(0分) 2-10个中大关节(1分)1-3个小关节(2分)4-10个小关节(3分)大于10个关节,至少1个为小关节(5分)血清学: RF和抗CCP抗体(-)(0分)RF和(或)抗CCP抗体(+),滴度﹤3倍(2分) RF和(或)抗CCP抗体(+),滴度≥3倍(3分)滑膜炎持续时间:少于6周(0分)6周或更长的时间(1分)急性期反应物: CRP和ESR均正常(0分)CRP或ESR增高(1分)以上积分≥6分可确诊。注:①在每个域内,取病人符合条件的最高分。例如,患者有5个小关节和4个大关节受累,评分为3分。②受累关节数:指评价时压痛和肿胀的关节数,但不包括远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节。③关节大小的定义:中大关节指肩关节、肘关节、髋关节、膝关节、踝关节;小关节指掌指关节、近端指间关节、第一指间关节、跖趾关节2-5、腕关节。三、治疗:(一)中医辨证治疗:基本治疗原则:为温阳祛寒、清热利湿、化瘀祛痰、益肾养肝等。1、风寒湿痹证:治法:温阳祛寒,除湿通痹。方药:乌头汤合薏苡仁汤加减。处方:制川乌、麻黄、黄芪、白芍、薏苡仁、苍术、川芎、当归、骨碎补、甘草。加减:上肢病重者,加羌活、姜黄;湿盛者,用五积散加蜈蚣、松节;刺痛或皮下结节者,加炮山甲;腰腿痛明显者,去苍术,加桑寄生、续断;关节痛甚者,加制附片、制草乌、花椒;关节发热者,加地骨皮、秦艽;关节僵屈者,加木瓜、僵蚕;肌肤麻木者,加稀簽草、全蝎、海桐皮;纳呆者,加陈皮、砂仁;乏力者,加党参、石楠藤。2、湿热阻络证:治法:清热利湿,祛风通络。方药:白虎加桂枝汤加减。处方:生石膏、知母、桂枝、黄柏、丹皮、苍术、胆星、忍冬藤、赤芍、甘草。加减:身热甚者,去桂枝加金银花、紫花地丁;关节肿胀显著者,上肢加薏苡仁、青风藤,下肢加土茯苓、车前草;皮肤红斑者,加生地、犀角;痛甚者,加全蝎、蜈蚣。3、痰瘀互结证:治法:化痰逐瘀,通经活络。方药:身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。处方:当归、桃仁、红花、香附、地龙、五灵脂、牛膝、半夏、枳壳、甘草。加减:肌肤紧绷者,加浙贝母、白芥子;麻木或皮下硬结者,加炮山甲、全蝎;刺痛甚者,加血竭、制川乌;关节僵肿甚者,加蜣螂虫、僵蚕、蜂房。4、肝肾亏损证:治法:调补肝肾,填精益髓。方药:补肾强督治尫汤加减。处方:熟地、制附片、骨碎补、淫养藿、补骨脂、独活、桂枝、白芍、威灵仙、红花、皂刺、蜈蚣。加减:阴虚者,去制附片,加山茱萸、知母、龟胶;阳虚者,加肉桂、干姜、鹿角胶;气血虚者,加黄芪、党参、当归;挟痰湿者,加薏苡仁、白芥子;挟瘀血者,加炮山甲、乳香、没药;频恶风者,加黄芪、白术、防风;伴头晕耳鸣者,加枸杞、菊花、天麻。(二)中成药:正清风痛宁缓释片、益肾蠲痹丸、白芍总苷胶囊、活血止痛胶囊、通络腰腿痛胶囊、蛇芪胶囊等酌情选用。(三)针灸治疗:针刺取穴以曲池、肩井、合谷、足三里、血海、阳陵泉、八邪、八风为主。艾灸,1日1次。(四)针刀疗法:疼痛部位关节囊及痛点的针刀闭合松解术为主,中大关节配合关节手法松动术。5-7天1次。(五)西医辅助治疗:1、非甾体类抗炎药物:如美洛昔康、尼美舒利、双氯芬酸钠、布洛芬等,此类药对症单药选用。2、慢作用药:如甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹等,可单独选用或联合用药。此类药为西药首选用药。3、糖皮质激素:如甲泼尼龙、强的松等,在关节炎急性发作,或有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者可选用。4、疼痛治疗技术的应用:关节穿剌术、神经阻滞术,视病变部位不同分别选用。(五)心理和康复治疗针对类风湿关节炎的中抑郁症进行治疗。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息,并注意休息时的体位,尽量避免关节受压,为保持关节的功能位,必要时可行短期夹板固定(2~3周),以防畸形,在病情允许的情况下,进行被动和主动的关节活动度训练,防止肌萎缩。对缓解期患者,可在不使患者感到疲劳的前提下,多进行运动锻炼,恢复体力,并在物理康复医师指导下进行治疗。【中医治疗难点分析、及解决方案】1.对这类病鉴别诊断还有困难,中医疗效差异很大,还须完善临免。2.一些病人不能坚持,多为农村病人,是一个社会工程。四、疗效标准:(根据中华风湿病学学会《类风湿关节炎诊治指南》)1、晨僵时间少于15分钟;2、无疲劳感;3、无关节痛;4、活动时无关节痛或关节无压痛;5、无关节或腱鞘肿胀;6、血沉(魏氏法)女性小于30mm/小时,男性小于20mm/小时。符合其中5条以上并至少连续2个月者为临床缓解,符合3条为显效,符合2条为好转,余为无效。治疗的主要目标是达到临床缓解,对于病程较长者达到并维持疾病低活动度亦可作为一条替代目标(有些关节压痛或单个关节肿胀)。排除以下情况:有临床活动性胸膜炎、血管炎、心包炎、肌炎、继发于类风湿关节炎的发热,不明原因体重减轻均不能诊断为完全临床缓解。(二)尪痹(类风湿关节炎)中医护理方案一、一般护理:1、病室应干燥,温度适宜,防止病人受凉、受潮湿。2、疼痛剧烈,关节肿胀明显或兼发热,心悸者,应卧床休息,将痛肢用被褥等物垫起,取舒适体位以减轻疼痛,同时避免局部皮肤长时间受压,日久造成肌肉废用性萎缩及关节功能不良,脊柱变形者宜睡硬板床,卧床时间较长者要预防褥疮。3、消除病人忧郁、恼怒情绪,使其情志条达,树立长期与疾病斗争的信心。4、注意观察疼痛发生的部位、性质、时间与气候变化的关系及体温舌象,脉象及伴随症状的改变等,并做好记录。5、据疼痛部位、性质、辨证采用针刺、温灸、中药外敷、熏洗、浴、推拿等操作方法缓解疼痛。6、关节不利或强直者,应鼓励和协助病人行肢体功能锻炼,按时做被动活动。二、辩证施护:(一)风寒湿痹主证:恶风、畏寒、发热、汗出、晨僵明显,周身关节疼痛剧烈,甚则关节屈伸不利,遇冷则痛甚,得热则痛减。舌淡、苔薄,脉浮紧或沉紧。施护要点:1、病室应通风干燥,保持一定的温度,避免阴暗潮湿。2、注意局部保暖,严防风寒入侵,不可贪凉,直吹风扇,鼓励尽量活动。3、配合理疗,预防和治疗肌肉萎缩、关节畸形、缓解症状。4、中药和饮食宜温热服用,可配合选用薏苡仁、扁豆、赤小豆等燥湿之品;温性食物如羊肉等,忌生冷。(二)风湿热痹主证:风、发热、关节红肿热痛,得凉则痛减,关节活动受限,晨僵,口渴或渴不欲饮,小便黄赤。舌质红,苔腻,脉数。施护要点:1、病室宜凉爽通风,光线柔和,但不宜直接吹风。2、局部肿痛重者,应使其卧床休息,将患肢垫高,取舒适卧位。发热者,可针刺曲池、大椎、合谷等穴,局部不宜温热护理。3、常服用薏苡仁、赤小豆、扁豆、茯苓粥、车前饮等健脾祛湿之品以及清凉类蔬菜水果,如丝瓜、绿豆、冬瓜、菱角、藕、西瓜等。忌辛辣刺激之物。4、中药宜温服或偏凉服。(三)肝肾亏损主证:肢体肿痛变形、活动时痛,屈伸受限,皮肤失去弹性,肌肉萎缩,筋脉拘急或筋惕肉润,指甲淡白。舌淡红或舌淡,脉细弱,苔薄白。施护要点:1、急性期卧床休息,避免关节受压,保持关节功能位。在病情允许的情况下,在医师指导下进行受限关节有计划地被动活动,防止肌肉萎缩,以不感觉疲劳为度。2、缓解期患者,多进行运动锻炼,逐渐恢复体力。3、中药温服,注意关节保暖,天气变化时尤其重要。4、饮食宜补益肝肾之品,如鲫鱼汤、莲子粥等。5、病室宜温暖向阳,避免对流风。6、生活不能自理者,给予生活照顾。长期卧床者,预防褥疮。7、严格按医嘱服药,不可自行増减或停药。(三)尪痹(类风湿关节炎)健康教育指导1、改善生活及工作环境,避免久居湿地,感受寒湿;保持室内干燥,温度适宜,阳光充足,避免风寒湿邪侵袭人体。如劳作时汗出勿当风吹,内衣汗湿后及时换洗;劳动或运动后不可乘身热汗出便入水洗浴,尤其是夏日更要注意;垫褥、被盖,应勤洗勤晒,以保持清洁干燥。2、日常饮食要荤素搭配,切不可偏嗜,要遵医嘱忌口,平时应加强体育锻炼,以调护正气,减少感邪机会,防止痹证的发生、复发以及发展。3、痹证常因起居不慎,复感外邪而反复发作,故应特别注意季节时令变化,平时要采取有效的保暖、防寒、防湿措施,随气温变化增减衣被,避免一切诱因,防止病情复发。积极防治外感病证,如感冒、咽痛;若反复发作乳蛾者宜及早治疗。三、项痹(颈椎病)诊疗护理方案(一)项痹(颈椎病)诊疗方案【概述】颈椎病又称颈椎综合症,是由于人体颈椎间盘和周围的纤维结构逐渐地发生退行性变、骨质增生,或颈椎生理曲线改变后刺激或压迫颈神经、脊髓、椎动脉和交感神经等引起的一组综合症状。颈椎病根据临床症状的不同可分别归属于中医学的“项痹”、“眩晕”、“痿证”等进行辨证治疗。分型及临床表现一、分型:根据临床症状大致分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感神经型和食管型。然而在临床上每可见到各型之间症状、体征彼此参杂的各种混合型。二、临床表现:(1)临床表现与影象学所见相符合者,可以确诊。(2)具有典型颈椎病临床表现,而影象学所见正常者,应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。(3)仅有影象学表现异常,而无颈椎病临床症状者,不应诊断颈椎病。三、颈椎病的X线检查:1.正位:观察有无枢环关节脱位、齿状突骨折或缺失。第七颈椎横突有无过长,有无颈肋。钩锥关节及椎间隙有无增宽或变窄。2.侧位:①曲度的改变:颈椎发直、生理前突消失或反弯曲。②异常活动度:在颈椎过伸过伸过屈侧位X线片中,可以见到椎间盘的弹性有改变。③骨赘:椎体前后接近椎间盘的部位均可产生骨赘及韧带钙化。④椎间隙变窄:椎间盘可以因为髓核突出,椎间盘含水量减少发生纤维变性而变薄,表现在X线片上为椎间隙变窄。⑤半脱位及椎间孔变小:椎间盘变性以后,椎体间的稳定性低下,椎体往往发生半脱位,或者称之为滑椎。⑥项韧带钙化:项韧带钙化是颈椎病的典型病变之一。3.斜位:主要用来观察椎间孔的大小以及钩椎关节骨质增生的情况。诊断标准1.颈型颈椎病:①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉如疼痛,酸胀、发僵,头颈部活动时有弹响声或钙化组织摩擦音,晨起不适感较重、颈枕部肌肉筋膜韧带附着点处,多有压痛及条索状物,并伴有相应的压痛点。②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。③应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、肌纤痛综合症,神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。2.神经根型颈椎病:①具有较典型的根性症状(麻木、疼痛),且范围与颈脊神经所支配的区域相一致即颈痛伴上肢放射痛,颈后伸时加重,受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱,腱反射异常,肌萎缩,肌力减退,颈活动受限。②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。③影象学所见与临床表现相符合。④痛点阻滞无显效(诊断明确者可不作此试验)。⑤除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。3.脊髓型颈椎病:①临床上出现颈脊髓损害的表现:早期下肢发紧,行走不稳,如履沙滩,晚期一侧下肢或四肢瘫痪,二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍,肌张力增高,反射亢进,椎体束征阳性。②X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。CT或MRI检查证实存在脊髓压迫。③除外肌萎缩性侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。4.椎动脉型颈椎病:①头痛,眩晕,耳鸣,耳聋,视物不清多伴有交感症状或有猝倒发作。②旋颈试验阳性。③X线片显示节段性不稳定或横突间距变小,钩椎关节增生或枢椎关节骨质增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称,一侧相对狭窄。④除外眼源性、耳源性眩晕、椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。⑤椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)有椎动脉迂曲,变细或完全梗阻改变者。5.交感神经型颈椎病:①眼睑无力,视力模糊,瞳孔扩大,眼窝胀痛,流泪,头痛,偏头痛,头晕,枕颈痛,心动过速或过缓,心前区痛,血压增高,四肢凉或手指发红发热,一侧肢体多汗或少汗等。②X线片见钩椎增生,椎间孔变狭窄,颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。③椎动脉造影有受压现象。6.食管型颈椎病:颈椎椎体前缘鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。7.混合型颈椎病:临床上出现两型或两型以上的颈椎病症状和体征者。【中医证候分型】1.风寒湿型:颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主,头有沉重感,部僵硬,活动不利,恶寒畏风。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。2.气滞血瘀:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木。舌质暗,脉弦。3.痰湿阻络:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木不仁,纳呆。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。4.肝肾不足:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤。舌红少津,脉弦。5.气血亏虚:头晕目眩,面色苍白。心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力。舌淡苔少,脉细弱。【保守治疗】一、适应症:1.颈椎间盘突出症;2.颈型,神经根型,交感神经型和椎动脉型颈椎病;3.早期脊髓型颈椎病;4.年迈体弱或心、肝、肾功能不良,不能耐受手术者;5.有严重神经功能症,或精神失常兼有颈椎病者;6.颈椎病的诊断尚不能完全肯定,需要在治疗中观察者;7.手术后恢复期的患者。二、方法1.首辨肌(颈)性和骨性,在分型治疗。2.限制颈椎活动,休息。3.针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口等进行针刀闭合松解,每周1次,一般不超过3次。4.经T12置管神经阻滞治疗,侧隐窝注射治疗,臭氧消融治疗,射频消融治疗5.在辩证使用通蛇芪通络胶囊或蛇羚通络胶囊等中药及中成药的基础上给予抗炎、止痛、扩血管、营养神经等对症治疗。6.辩证中分别选用:九味羌活汤合葛根汤,身痛逐瘀汤,半夏白术天麻、温胆汤,枸菊地汤,归脾、补中益气汤加减,辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗,以求进一步松解粘连。7.急性期后予以颈肩部肌肉功能锻炼。【护理注意事项】1.观察生命基本体征;2.注意刀口周围渗血、肿胀、防感染;3.卧床休息3~5天;4.后期加强颈肩部肌肉锻炼预防复发【中医治疗难点分析、及解决方案】1.颈椎病的脊髓型治疗比较棘手,我科结合现代经前路臭氧、射频消融治疗已可解决。2.颈椎病复发问题关健在瘥后复发,关键在健康教育,我们已编著了健康教育知识一书。【疗效评定】1.治愈:原有各型病症消失,肌力正常,颈、肢体功能恢复正常,能参加正常劳动2.好转:原有各型症状减轻,颈、肩背疼痛减轻,颈、肢体功能改善。3.未愈:症状无改善。(二)颈椎病中医护理方案一、一般护理:(一)合理用枕,枕头的高度,仰卧位时为其本人的拳头高度;侧卧时,枕头的高度应为一侧肩膀的宽度。(二)卧床时,不用戴颈托,保持良好的睡姿,取侧卧或仰卧时,头颈部、胸腰部保持生理曲度,双髋及双膝呈屈曲状,翻身要轴线。(三)正确有效牵引,注意牵引时的姿势、位置及牵引的重量,并注意观察牵引过程中的反应。(四)应用理疗、按摩、药物等综合治疗,以解除病痛。(五)正确指导病人的头颈部功能锻炼,方法为前、后、左、右活动及左、右旋转活动,指导病人两手做捏橡皮球或毛巾的训练,以及手指的各种动作。二、辩证施护:(一)风寒湿型主证:颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主,头有沉重感,伴僵硬,活动不利,恶寒畏风。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。施护:1、患者恶寒喜暖,得热则舒,应住在温暖、向阳避风干燥的房间,每遇阴雨潮湿气候要提高室温以驱散寒气,注意保暖,不宜在寒冷或阴雨潮湿天气到室外活动,以防病情加重。2、注意局部保暖,忌风吹受寒或淋雨受湿。3、指导患者做颈颌带牵引及颈肩部保健操,每日1次,每次15~20分钟。4、饮食宜温性,消化可口。可用薏米与白米按1:3配比煮粥或用附子30g,狗肉半斤炖熟食用、每日饮服少量虎骨木瓜酒。5、可中药熏蒸颈部,使药物蒸气直接作用于患处,使病人疼痛部位毛孔开放,血管扩张,以改善局部血液循环,缓解血管内皮细胞的缺血性损伤,从而减轻消除椎动脉的压迫、刺激,减轻疼痛?(二)气滞血瘀主证:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木。舌质暗,脉弦。施护:嘱患者起床要缓慢,注意卧床休息,闭目养神,避免头部转动、切勿摇动床架,病观察眩晕发作时间、程度、性质及血压脉搏变化做好记录。症状稍好侯可适当锻炼身体,指导病人做颈肩操或给予颈椎牵引。加强饮食调护,可进食易消化,营养丰富食物,如猪肝、瘦肉、鱼等血肉有情之品。?(三)痰湿阻络主证:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木不仁,纳呆。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。施护:1、保持乐观情绪,尽量避免大喜大悲的过度精神刺激。2、防起居劳累,日常生活要有规律,对气候的急骤变化要注意调适,防止过热过冷刺激,避免过重劳动,防跌仆。3、节制饮食:饮食不宜过量,对肥甘生痰及刺激食物要加以限制,身体肥胖之人要控制食量,饮食宜清淡、多食瓜果蔬菜等,保持大便通畅。(四)肝肾不足主证:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤。舌红少津,脉弦。施护:1、患者多畏寒喜暖,宜住安静温暖避风房间,光线宜暗。2、本证多为年老体弱者,可给予患部手法推拿按摩,以疏通经络,促进局部血液循环,施行时宜从轻、慢开始,注意卧床休息,避免劳累。3、加强精神调护,消除紧张恐惧情绪。失眠患者每晚按时睡觉,睡前用热水泡脚,饮服热牛奶,入睡困难时可给予耳穴埋籽,取交感、神门心等穴,轻轻按揉3~5分钟,或按摩双足涌泉穴。忌高枕卧位,枕头高度为8~12厘米。4、饮食宜清淡可口,富有营养,多选用补肝肾等食品,如核桃、莲子、黑豆、芝麻、木耳等。(五)气血亏虚主证:头晕目眩,面色苍白。心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力。舌淡苔少,脉细弱。施护:1、病室宜向阳,避免对流风,注意保暖,预防感冒。2、患者体质虚弱,应保证充足的休息,避免劳累。3、饮食可给予瘦肉、猪肝、鱼肉等血肉有情之品,可常食黄芪粥、莲子红枣粥、花生山药粥等以补益气血。可以党参煎汤代茶饮或以西洋参泡水频频饮用。4、中药汤剂宜饭前服或睡前空腹温服。服药期间,忌过度思虑,避免耗伤脾气或肝郁犯脾而加重病情。服药后可根据情况稍加活动,以利于脾胃运化和药力吸收。一、腰痹病--腰椎间盘突出症诊疗护理方案(一)腰痹病--腰椎间盘突出症诊疗方案【概述】是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经,而引起以腰腿痛为主要表现的一种综合症,是腰腿痛最常见的原因之一。以L4-5、L5-S1间隙,发病率最高。属中医之腰痛病、痹病范畴。【临床表现】一、症状与体征1.腰痛与放射性腿痛 特点:①.根性放射痛。②.疼痛与腹压有关。③.疼痛与活动、体位有明显关系。2.跛行 患肢不能正常迈步及负重,常需扶拐行走。3.腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。4.棘突间旁侧压痛与放射痛。5.神经功能损害。①运动:受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②感觉:受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。③反射减弱或消失。二、常用检查方法及体征1.直腿抬高试验(lasegue 征)阳性,2.直腿抬高加强试验3.屈颈试验及挺腹试验阳性三、辅助检查1.血常规及风湿组合加肝肾功能2.X线检查:腰椎正侧位片,腰间盘CT或MRI【诊断】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢性腰痛史2.常发生于青壮年;3.腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;4.脊柱侧弯,腰生理孤度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受限5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱;6.X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理曲度变直,病变椎间隙可变窄,相邻边缘有骨赘增生,CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。附西医日本 McCulloch诊断标准(1980年)(1)腿痛比腰痛明显,疼痛主要局限于坐骨神经或股神经支配区;(2)神经分布皮区感觉异常;(3)直腿抬高试验阳性,角度小于正常的50%;或健侧直腿抬高试验阳性;(4)具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项;(5)与临床表现相符的影像学特征(MRI、CT显示椎间盘突出)。现代医学必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析,确保三者一致。1. 侧别一 致:绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的;2. 水平一致:CT示椎间盘突出的水平(间隙),受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的;3. 程度一致:一般影像显示突出越大,临床表现体征越重,但不绝对,还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。【鉴别诊断】1.腰椎结核:下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根,出现类似腰椎间盘突出症状,患者有乏力、低热等结核中毒症状,血沉加快,椎体破坏、椎间隙变窄及冷脓肿等。2.强直性脊柱炎:表现腰痛、腰背僵硬和腰部活动受限,X线检查可见骶髂关节间隙模糊、变窄和强直征象,脊柱周围韧带钙化,椎体呈竹节样改变,HLA-B27阳性。3.腰椎管内肿瘤:可有神经根、马尾综合征症状体征,少数出现单侧下肢症状,易与腰椎间盘突出症混淆,MRI检查可确诊。4.椎体肿瘤:腰椎是转移瘤好发部位,中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意。与腰椎间盘突出症不同,原发或继发性肿瘤均可发现椎体及附件发生溶骨性破坏,椎间隙常无变化。ECT显示核素异常浓聚,MRI可见低信号。5.骨质疏松症:可引起腰痛,发生病理性骨折者疼痛明显,其疼痛范围广泛,可涉及整个腰背部及双腿,严重者卧床不起。压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X线、CT及骨密度检查可确诊。6.骶髂关节综合征:无明显放射痛,无肌力、感觉及反射改变,压痛点在骶髂关节,不在棘突旁。7.梨状肌综合征:臀部压痛、臀肌萎缩、梨状肌紧张、无棘突压痛。8.腰椎管狭窄:间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。【中医证候分类】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1.血瘀证:腰腿痛如针刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。2.寒湿证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。3.湿热证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。4.肝肾亏虚证:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色恍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。【治疗】一、保守治疗1.适应症:①初次发作,或病程短者。②病程较长,但症状体征较轻者。③经影像学检查突出物较小。④不能施行或不同意手术者。2、方法:①卧硬板床休息②针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口进行针刀闭合松解,每周1次,一般不超过3次。③侧隐窝注射治疗加臭氧消融治疗,射频消融治疗 ④在辩证中分别选用身痛逐瘀汤,当归四逆汤,二妙散合桂枝芍药知母汤,独活寄生汤,在辩证中使用通络腰腿痛胶囊等中成药⑤辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗,以求进一步松解粘连。⑥急性期后予以桥式运动及飞燕式功能锻炼。二、手术治疗1.至少三个月的严格非手术治疗无效者。2.有不完全性截瘫症状者。3.合并脊柱严重滑脱者。4.其他原因不能进行非手术治疗者,但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。【护理注意事项】1.观察生命基本体征特别是下肢感觉;2.注意刀口周围渗血、水肿、防感染;3.卧床休息3~5天,下床需佩戴腰围;4.后期加强腰脊肌锻炼预防复发。【中医治疗难点分析、及解决方案】1.对纤维环破裂者、突出较大的主张传统手术。2.复发问题关健在瘥后复发,关键在健康教育,我们已编著了健康教育知识手册。3.对间盘突出引起的足下垂、麻木不仁中医治疗较慢,在补气化瘀的同时可借助针刀解决卡压和维生素及神经营养剂。4.中医临床辨证往往几证夹杂,多以一证为主兼顾其它。【疗效评定】1.治愈:原有症状消失,肌力、感觉正常,能参加正常劳动和工作。2.好转:原有症状减轻,肢体功能改善。3.未愈:症状无改善。(二)三、合理服药,补益丸剂宜早晚饮后各服1次,服药后感口干可用淡盐水送服。烫剂补益药宜用文火煎。腰痹病--腰椎间盘突出症中医护理方案一、一般护理:(一)按照病情和证侯分型分配病室和床位。(二)腰痛病人应睡硬板床,床褥可稍厚。(三)急性期应绝对卧床休息,症状缓解后腰部也不能过度活动及负重;慢性腰痛不甚者,适当进行腰部活动,以疏通气血,舒展筋络,而痛可缓解。(四)一般腰痛病人饮食不必特别限制。可随病人的喜好配膳。(五)腰痛易反复发作,医护人员应多安慰患者,讲解有关本病的知识,如使其了解如何预防和加强锻炼,使病人情绪稳定配合治疗。(六)除内服中药治疗外,可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、贴膏药、红外线照射等方法综合治疗,以提高效果。针灸常用穴位有中渚、合谷、肾俞、三阴交、关元、中极、足三里等。(七)肾虚腰痛有肾下垂时,可用腰带,腹带托起固定。二、辩证施护:(一)血瘀证:主证:腰腿痛如针刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。施护:1、可适当多食山楂等具有活血作用的食物,忌食寒凉之品,如雪梨、苦瓜等。2、可配合拔火罐、艾炙,或照红外线灯,防止烫伤皮肤,严格掌握治疗时间。3、中药汤剂宜温热服。(二)寒湿证:主证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。施护:1、避免在潮湿寒冷环境下工作,及时更换湿衣服鞋袜,避免久坐,弯腰。病室环境宜干爽、整洁、阳光充足,通风,室温适宜。2、注意防寒保暖,尤其背部和腰部的保暖,夏天不宜睡凉席,不宜在寒冷季节或阴雨天气到室外活动,慎起居,防感冒。3、可配合拔火罐、艾炙,或照红外线灯,防止烫伤皮肤,严格掌握治疗时间。4、可遵医嘱用追风油、红花油等涂搽按摩,或用散剂加开水调成药液熏洗腰部,用以祛风通络。应用蜂蜜或白酒,加温经通络类药粉,开水调查拌药粉成糊状,敷于患处,注意外敷药温度不宜过热,以免烫伤皮肤。5、饮食忌食生冷、寒凉之物如:水瓜、凉瓜、冰淇淋、白菜等。宜食温性祛风之食物,百花蛇煲去皮鸡,当归红枣煲羊肉,乌梢蛇生姜煲瘦肉汤。或饮适量蛇酒,五加皮酒,以温以祛风,散寒通络。(三)湿热证:主证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。施护:1、病人的床位应设在比较凉爽的地方,但不宜直接吹风。2、饮食应以清热疏利食品为主,忌食辛辣刺激食物。可多食绿豆、冬瓜、香蕉、西瓜等。3、中药宜温服。4、局部忌用温热疗法。如灸法、热敷。(四)肝肾亏虚证:主证:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色恍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。施护:1、饮食宜温补肝肾,如附子干姜煲羊肉、杜仲煲猪肾猪脊骨等,忌食辛辣,肥腻之品。2、保持病室环境安静,空气清新,整洁舒适,室温适宜。3、活动或工作时使用腰围保持腰部。4、温热药类如用膏药贴敷患部,一般12小时更换一次,观察患部皮肤情况,发现潮红,瘙痒,应立即停用,并用温水抹净局部皮肤扑上爽身份,必要时遵医嘱外涂抗过敏药膏。5、针对不同的情况,耐心地做好心理疏导,减少患者的忧虑不安,更好地配合治疗和护理。(三)腰椎间盘突出症-健康教育指导一、慎起居,注意保暖,防寒避暑湿,勿当风受凉。二、恢复期患者宜多卧硬板床休息,可进行腰背肌功能锻炼,增强腰背肌力,3个月内避免弯腰,6个月内避免重体力劳动。注意劳逸结合,避免做突然转动腰部的强迫性动作。四、肾虚者应节制劳欲,以使肾气尽快恢复。二、尪痹(类风湿关节炎)中医诊疗护理方案尪痹(类风湿关节炎)中医诊疗方案一、病名:1、中医病名:尪痹,2、西医病名:类风湿关节炎。二、诊断:(根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》、ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准2009):(一)中医证类诊断:1、风寒湿痹证:关节冷痛僵感,甚则屈伸不利,身倦乏力,遇冷痛甚,得热痛减,或恶风畏寒,舌淡、苔薄,脉弦紧或濡缓。2、湿热阻络证:关节肿痛,灼热发红,活动不便,或兼发热,汗出恶风,口干苦,小便短赤,舌红苔黄或黄腻,脉濡或滑数。3、痰瘀互结证:关节肿痛畸形,活动时痛,屈伸受限,肌肉紧绷,刺痛不移,色紫暗,或肢体顽麻,皮下结节,舌暗红或有瘀斑(点),苔薄白,脉弦涩。4、肝肾亏虚证:关节僵硬畸形,肿痛轻,活动困难,肌肉萎缩或全身浮肿,头晕耳鸣,腰膝痠软,或汗出怯冷,或手足心热,舌淡胖或光红,苔白滑或少苔,脉沉迟或细弦而数。(二)西医诊断标准:诊断标准:类风湿关节炎的诊断主要依靠其特征性临床表现,结合实验室检查,典型病例诊断一般不难,非典型病例需随访观察方能确诊。凡符合2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准者可诊断为类风湿关节炎。2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准(2009.10.26)受累关节数(0—5分): 1个中大关节(0分) 2-10个中大关节(1分)1-3个小关节(2分)4-10个小关节(3分)大于10个关节,至少1个为小关节(5分)血清学: RF和抗CCP抗体(-)(0分)RF和(或)抗CCP抗体(+),滴度﹤3倍(2分) RF和(或)抗CCP抗体(+),滴度≥3倍(3分)滑膜炎持续时间:少于6周(0分)6周或更长的时间(1分)急性期反应物: CRP和ESR均正常(0分)CRP或ESR增高(1分)以上积分≥6分可确诊。注:①在每个域内,取病人符合条件的最高分。例如,患者有5个小关节和4个大关节受累,评分为3分。②受累关节数:指评价时压痛和肿胀的关节数,但不包括远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节。③关节大小的定义:中大关节指肩关节、肘关节、髋关节、膝关节、踝关节;小关节指掌指关节、近端指间关节、第一指间关节、跖趾关节2-5、腕关节。三、治疗:(一)中医辨证治疗:基本治疗原则:为温阳祛寒、清热利湿、化瘀祛痰、益肾养肝等。1、风寒湿痹证:治法:温阳祛寒,除湿通痹。方药:乌头汤合薏苡仁汤加减。处方:制川乌、麻黄、黄芪、白芍、薏苡仁、苍术、川芎、当归、骨碎补、甘草。加减:上肢病重者,加羌活、姜黄;湿盛者,用五积散加蜈蚣、松节;刺痛或皮下结节者,加炮山甲;腰腿痛明显者,去苍术,加桑寄生、续断;关节痛甚者,加制附片、制草乌、花椒;关节发热者,加地骨皮、秦艽;关节僵屈者,加木瓜、僵蚕;肌肤麻木者,加稀簽草、全蝎、海桐皮;纳呆者,加陈皮、砂仁;乏力者,加党参、石楠藤。2、湿热阻络证:治法:清热利湿,祛风通络。方药:白虎加桂枝汤加减。处方:生石膏、知母、桂枝、黄柏、丹皮、苍术、胆星、忍冬藤、赤芍、甘草。加减:身热甚者,去桂枝加金银花、紫花地丁;关节肿胀显著者,上肢加薏苡仁、青风藤,下肢加土茯苓、车前草;皮肤红斑者,加生地、犀角;痛甚者,加全蝎、蜈蚣。3、痰瘀互结证:治法:化痰逐瘀,通经活络。方药:身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。处方:当归、桃仁、红花、香附、地龙、五灵脂、牛膝、半夏、枳壳、甘草。加减:肌肤紧绷者,加浙贝母、白芥子;麻木或皮下硬结者,加炮山甲、全蝎;刺痛甚者,加血竭、制川乌;关节僵肿甚者,加蜣螂虫、僵蚕、蜂房。4、肝肾亏损证:治法:调补肝肾,填精益髓。方药:补肾强督治尫汤加减。处方:熟地、制附片、骨碎补、淫养藿、补骨脂、独活、桂枝、白芍、威灵仙、红花、皂刺、蜈蚣。加减:阴虚者,去制附片,加山茱萸、知母、龟胶;阳虚者,加肉桂、干姜、鹿角胶;气血虚者,加黄芪、党参、当归;挟痰湿者,加薏苡仁、白芥子;挟瘀血者,加炮山甲、乳香、没药;频恶风者,加黄芪、白术、防风;伴头晕耳鸣者,加枸杞、菊花、天麻。(二)中成药:正清风痛宁缓释片、益肾蠲痹丸、白芍总苷胶囊、活血止痛胶囊、通络腰腿痛胶囊、蛇芪胶囊等酌情选用。(三)针灸治疗:针刺取穴以曲池、肩井、合谷、足三里、血海、阳陵泉、八邪、八风为主。艾灸,1日1次。(四)针刀疗法:疼痛部位关节囊及痛点的针刀闭合松解术为主,中大关节配合关节手法松动术。5-7天1次。(五)西医辅助治疗:1、非甾体类抗炎药物:如美洛昔康、尼美舒利、双氯芬酸钠、布洛芬等,此类药对症单药选用。2、慢作用药:如甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹等,可单独选用或联合用药。此类药为西药首选用药。3、糖皮质激素:如甲泼尼龙、强的松等,在关节炎急性发作,或有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者可选用。4、疼痛治疗技术的应用:关节穿剌术、神经阻滞术,视病变部位不同分别选用。(五)心理和康复治疗针对类风湿关节炎的中抑郁症进行治疗。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息,并注意休息时的体位,尽量避免关节受压,为保持关节的功能位,必要时可行短期夹板固定(2~3周),以防畸形,在病情允许的情况下,进行被动和主动的关节活动度训练,防止肌萎缩。对缓解期患者,可在不使患者感到疲劳的前提下,多进行运动锻炼,恢复体力,并在物理康复医师指导下进行治疗。【中医治疗难点分析、及解决方案】1.对这类病鉴别诊断还有困难,中医疗效差异很大,还须完善临免。2.一些病人不能坚持,多为农村病人,是一个社会工程。四、疗效标准:(根据中华风湿病学学会《类风湿关节炎诊治指南》)1、晨僵时间少于15分钟;2、无疲劳感;3、无关节痛;4、活动时无关节痛或关节无压痛;5、无关节或腱鞘肿胀;6、血沉(魏氏法)女性小于30mm/小时,男性小于20mm/小时。符合其中5条以上并至少连续2个月者为临床缓解,符合3条为显效,符合2条为好转,余为无效。治疗的主要目标是达到临床缓解,对于病程较长者达到并维持疾病低活动度亦可作为一条替代目标(有些关节压痛或单个关节肿胀)。排除以下情况:有临床活动性胸膜炎、血管炎、心包炎、肌炎、继发于类风湿关节炎的发热,不明原因体重减轻均不能诊断为完全临床缓解。(二)尪痹(类风湿关节炎)中医护理方案一、一般护理:1、病室应干燥,温度适宜,防止病人受凉、受潮湿。2、疼痛剧烈,关节肿胀明显或兼发热,心悸者,应卧床休息,将痛肢用被褥等物垫起,取舒适体位以减轻疼痛,同时避免局部皮肤长时间受压,日久造成肌肉废用性萎缩及关节功能不良,脊柱变形者宜睡硬板床,卧床时间较长者要预防褥疮。3、消除病人忧郁、恼怒情绪,使其情志条达,树立长期与疾病斗争的信心。4、注意观察疼痛发生的部位、性质、时间与气候变化的关系及体温舌象,脉象及伴随症状的改变等,并做好记录。5、据疼痛部位、性质、辨证采用针刺、温灸、中药外敷、熏洗、浴、推拿等操作方法缓解疼痛。6、关节不利或强直者,应鼓励和协助病人行肢体功能锻炼,按时做被动活动。二、辩证施护:(一)风寒湿痹主证:恶风、畏寒、发热、汗出、晨僵明显,周身关节疼痛剧烈,甚则关节屈伸不利,遇冷则痛甚,得热则痛减。舌淡、苔薄,脉浮紧或沉紧。施护要点:1、病室应通风干燥,保持一定的温度,避免阴暗潮湿。2、注意局部保暖,严防风寒入侵,不可贪凉,直吹风扇,鼓励尽量活动。3、配合理疗,预防和治疗肌肉萎缩、关节畸形、缓解症状。4、中药和饮食宜温热服用,可配合选用薏苡仁、扁豆、赤小豆等燥湿之品;温性食物如羊肉等,忌生冷。(二)风湿热痹主证:风、发热、关节红肿热痛,得凉则痛减,关节活动受限,晨僵,口渴或渴不欲饮,小便黄赤。舌质红,苔腻,脉数。施护要点:1、病室宜凉爽通风,光线柔和,但不宜直接吹风。2、局部肿痛重者,应使其卧床休息,将患肢垫高,取舒适卧位。发热者,可针刺曲池、大椎、合谷等穴,局部不宜温热护理。3、常服用薏苡仁、赤小豆、扁豆、茯苓粥、车前饮等健脾祛湿之品以及清凉类蔬菜水果,如丝瓜、绿豆、冬瓜、菱角、藕、西瓜等。忌辛辣刺激之物。4、中药宜温服或偏凉服。(三)肝肾亏损主证:肢体肿痛变形、活动时痛,屈伸受限,皮肤失去弹性,肌肉萎缩,筋脉拘急或筋惕肉润,指甲淡白。舌淡红或舌淡,脉细弱,苔薄白。施护要点:1、急性期卧床休息,避免关节受压,保持关节功能位。在病情允许的情况下,在医师指导下进行受限关节有计划地被动活动,防止肌肉萎缩,以不感觉疲劳为度。2、缓解期患者,多进行运动锻炼,逐渐恢复体力。3、中药温服,注意关节保暖,天气变化时尤其重要。4、饮食宜补益肝肾之品,如鲫鱼汤、莲子粥等。5、病室宜温暖向阳,避免对流风。6、生活不能自理者,给予生活照顾。长期卧床者,预防褥疮。7、严格按医嘱服药,不可自行増减或停药。(三)尪痹(类风湿关节炎)健康教育指导1、改善生活及工作环境,避免久居湿地,感受寒湿;保持室内干燥,温度适宜,阳光充足,避免风寒湿邪侵袭人体。如劳作时汗出勿当风吹,内衣汗湿后及时换洗;劳动或运动后不可乘身热汗出便入水洗浴,尤其是夏日更要注意;垫褥、被盖,应勤洗勤晒,以保持清洁干燥。2、日常饮食要荤素搭配,切不可偏嗜,要遵医嘱忌口,平时应加强体育锻炼,以调护正气,减少感邪机会,防止痹证的发生、复发以及发展。3、痹证常因起居不慎,复感外邪而反复发作,故应特别注意季节时令变化,平时要采取有效的保暖、防寒、防湿措施,随气温变化增减衣被,避免一切诱因,防止病情复发。积极防治外感病证,如感冒、咽痛;若反复发作乳蛾者宜及早治疗。三、项痹(颈椎病)诊疗护理方案(一)项痹(颈椎病)诊疗方案【概述】颈椎病又称颈椎综合症,是由于人体颈椎间盘和周围的纤维结构逐渐地发生退行性变、骨质增生,或颈椎生理曲线改变后刺激或压迫颈神经、脊髓、椎动脉和交感神经等引起的一组综合症状。颈椎病根据临床症状的不同可分别归属于中医学的“项痹”、“眩晕”、“痿证”等进行辨证治疗。分型及临床表现一、分型:根据临床症状大致分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感神经型和食管型。然而在临床上每可见到各型之间症状、体征彼此参杂的各种混合型。二、临床表现:(1)临床表现与影象学所见相符合者,可以确诊。(2)具有典型颈椎病临床表现,而影象学所见正常者,应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。(3)仅有影象学表现异常,而无颈椎病临床症状者,不应诊断颈椎病。三、颈椎病的X线检查:1.正位:观察有无枢环关节脱位、齿状突骨折或缺失。第七颈椎横突有无过长,有无颈肋。钩锥关节及椎间隙有无增宽或变窄。2.侧位:①曲度的改变:颈椎发直、生理前突消失或反弯曲。②异常活动度:在颈椎过伸过伸过屈侧位X线片中,可以见到椎间盘的弹性有改变。③骨赘:椎体前后接近椎间盘的部位均可产生骨赘及韧带钙化。④椎间隙变窄:椎间盘可以因为髓核突出,椎间盘含水量减少发生纤维变性而变薄,表现在X线片上为椎间隙变窄。⑤半脱位及椎间孔变小:椎间盘变性以后,椎体间的稳定性低下,椎体往往发生半脱位,或者称之为滑椎。⑥项韧带钙化:项韧带钙化是颈椎病的典型病变之一。3.斜位:主要用来观察椎间孔的大小以及钩椎关节骨质增生的情况。诊断标准1.颈型颈椎病:①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉如疼痛,酸胀、发僵,头颈部活动时有弹响声或钙化组织摩擦音,晨起不适感较重、颈枕部肌肉筋膜韧带附着点处,多有压痛及条索状物,并伴有相应的压痛点。②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。③应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、肌纤痛综合症,神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。2.神经根型颈椎病:①具有较典型的根性症状(麻木、疼痛),且范围与颈脊神经所支配的区域相一致即颈痛伴上肢放射痛,颈后伸时加重,受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱,腱反射异常,肌萎缩,肌力减退,颈活动受限。②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。③影象学所见与临床表现相符合。④痛点阻滞无显效(诊断明确者可不作此试验)。⑤除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。3.脊髓型颈椎病:①临床上出现颈脊髓损害的表现:早期下肢发紧,行走不稳,如履沙滩,晚期一侧下肢或四肢瘫痪,二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍,肌张力增高,反射亢进,椎体束征阳性。②X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。CT或MRI检查证实存在脊髓压迫。③除外肌萎缩性侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。4.椎动脉型颈椎病:①头痛,眩晕,耳鸣,耳聋,视物不清多伴有交感症状或有猝倒发作。②旋颈试验阳性。③X线片显示节段性不稳定或横突间距变小,钩椎关节增生或枢椎关节骨质增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称,一侧相对狭窄。④除外眼源性、耳源性眩晕、椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。⑤椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)有椎动脉迂曲,变细或完全梗阻改变者。5.交感神经型颈椎病:①眼睑无力,视力模糊,瞳孔扩大,眼窝胀痛,流泪,头痛,偏头痛,头晕,枕颈痛,心动过速或过缓,心前区痛,血压增高,四肢凉或手指发红发热,一侧肢体多汗或少汗等。②X线片见钩椎增生,椎间孔变狭窄,颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。③椎动脉造影有受压现象。6.食管型颈椎病:颈椎椎体前缘鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。7.混合型颈椎病:临床上出现两型或两型以上的颈椎病症状和体征者。【中医证候分型】1.风寒湿型:颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主,头有沉重感,部僵硬,活动不利,恶寒畏风。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。2.气滞血瘀:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木。舌质暗,脉弦。3.痰湿阻络:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木不仁,纳呆。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。4.肝肾不足:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤。舌红少津,脉弦。5.气血亏虚:头晕目眩,面色苍白。心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力。舌淡苔少,脉细弱。【保守治疗】一、适应症:1.颈椎间盘突出症;2.颈型,神经根型,交感神经型和椎动脉型颈椎病;3.早期脊髓型颈椎病;4.年迈体弱或心、肝、肾功能不良,不能耐受手术者;5.有严重神经功能症,或精神失常兼有颈椎病者;6.颈椎病的诊断尚不能完全肯定,需要在治疗中观察者;7.手术后恢复期的患者。二、方法1.首辨肌(颈)性和骨性,在分型治疗。2.限制颈椎活动,休息。3.针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口等进行针刀闭合松解,每周1次,一般不超过3次。4.经T12置管神经阻滞治疗,侧隐窝注射治疗,臭氧消融治疗,射频消融治疗5.在辩证使用通蛇芪通络胶囊或蛇羚通络胶囊等中药及中成药的基础上给予抗炎、止痛、扩血管、营养神经等对症治疗。6.辩证中分别选用:九味羌活汤合葛根汤,身痛逐瘀汤,半夏白术天麻、温胆汤,枸菊地汤,归脾、补中益气汤加减,辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗,以求进一步松解粘连。7.急性期后予以颈肩部肌肉功能锻炼。【护理注意事项】1.观察生命基本体征;2.注意刀口周围渗血、肿胀、防感染;3.卧床休息3~5天;4.后期加强颈肩部肌肉锻炼预防复发【中医治疗难点分析、及解决方案】1.颈椎病的脊髓型治疗比较棘手,我科结合现代经前路臭氧、射频消融治疗已可解决。2.颈椎病复发问题关健在瘥后复发,关键在健康教育,我们已编著了健康教育知识一书。【疗效评定】1.治愈:原有各型病症消失,肌力正常,颈、肢体功能恢复正常,能参加正常劳动2.好转:原有各型症状减轻,颈、肩背疼痛减轻,颈、肢体功能改善。3.未愈:症状无改善。(二)颈椎病中医护理方案一、一般护理:(一)合理用枕,枕头的高度,仰卧位时为其本人的拳头高度;侧卧时,枕头的高度应为一侧肩膀的宽度。(二)卧床时,不用戴颈托,保持良好的睡姿,取侧卧或仰卧时,头颈部、胸腰部保持生理曲度,双髋及双膝呈屈曲状,翻身要轴线。(三)正确有效牵引,注意牵引时的姿势、位置及牵引的重量,并注意观察牵引过程中的反应。(四)应用理疗、按摩、药物等综合治疗,以解除病痛。(五)正确指导病人的头颈部功能锻炼,方法为前、后、左、右活动及左、右旋转活动,指导病人两手做捏橡皮球或毛巾的训练,以及手指的各种动作。二、辩证施护:(一)风寒湿型主证:颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主,头有沉重感,伴僵硬,活动不利,恶寒畏风。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。施护:1、患者恶寒喜暖,得热则舒,应住在温暖、向阳避风干燥的房间,每遇阴雨潮湿气候要提高室温以驱散寒气,注意保暖,不宜在寒冷或阴雨潮湿天气到室外活动,以防病情加重。2、注意局部保暖,忌风吹受寒或淋雨受湿。3、指导患者做颈颌带牵引及颈肩部保健操,每日1次,每次15~20分钟。4、饮食宜温性,消化可口。可用薏米与白米按1:3配比煮粥或用附子30g,狗肉半斤炖熟食用、每日饮服少量虎骨木瓜酒。5、可中药熏蒸颈部,使药物蒸气直接作用于患处,使病人疼痛部位毛孔开放,血管扩张,以改善局部血液循环,缓解血管内皮细胞的缺血性损伤,从而减轻消除椎动脉的压迫、刺激,减轻疼痛?(二)气滞血瘀主证:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木。舌质暗,脉弦。施护:嘱患者起床要缓慢,注意卧床休息,闭目养神,避免头部转动、切勿摇动床架,病观察眩晕发作时间、程度、性质及血压脉搏变化做好记录。症状稍好侯可适当锻炼身体,指导病人做颈肩操或给予颈椎牵引。加强饮食调护,可进食易消化,营养丰富食物,如猪肝、瘦肉、鱼等血肉有情之品。?(三)痰湿阻络主证:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木不仁,纳呆。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。施护:1、保持乐观情绪,尽量避免大喜大悲的过度精神刺激。2、防起居劳累,日常生活要有规律,对气候的急骤变化要注意调适,防止过热过冷刺激,避免过重劳动,防跌仆。3、节制饮食:饮食不宜过量,对肥甘生痰及刺激食物要加以限制,身体肥胖之人要控制食量,饮食宜清淡、多食瓜果蔬菜等,保持大便通畅。(四)肝肾不足主证:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤。舌红少津,脉弦。施护:1、患者多畏寒喜暖,宜住安静温暖避风房间,光线宜暗。2、本证多为年老体弱者,可给予患部手法推拿按摩,以疏通经络,促进局部血液循环,施行时宜从轻、慢开始,注意卧床休息,避免劳累。3、加强精神调护,消除紧张恐惧情绪。失眠患者每晚按时睡觉,睡前用热水泡脚,饮服热牛奶,入睡困难时可给予耳穴埋籽,取交感、神门心等穴,轻轻按揉3~5分钟,或按摩双足涌泉穴。忌高枕卧位,枕头高度为8~12厘米。4、饮食宜清淡可口,富有营养,多选用补肝肾等食品,如核桃、莲子、黑豆、芝麻、木耳等。(五)气血亏虚主证:头晕目眩,面色苍白。心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力。舌淡苔少,脉细弱。施护:1、病室宜向阳,避免对流风,注意保暖,预防感冒。2、患者体质虚弱,应保证充足的休息,避免劳累。3、饮食可给予瘦肉、猪肝、鱼肉等血肉有情之品,可常食黄芪粥、莲子红枣粥、花生山药粥等以补益气血。可以党参煎汤代茶饮或以西洋参泡水频频饮用。4、中药汤剂宜饭前服或睡前空腹温服。服药期间,忌过度思虑,避免耗伤脾气或肝郁犯脾而加重病情。服药后可根据情况稍加活动,以利于脾胃运化和药力吸收。(三)颈椎病健康教育指导一、要注意头颈部的正确姿势,平时工作的体位,做到既不抬头又不低头的舒适姿势。长时间工作时1小时要活动一下头颈部,使颈韧带肌肉得到适当休息,防止慢性损伤。保持良好的睡眠姿势,最好采用质地柔软的元宝型枕头,以维持颈椎棘突出向前的生理弧度。二、急性发作期要坚持卧硬板床,休息2~3周。三、加强对颈部肌肉的锻炼,督促病人坚持做颈肩操,保持颈椎较好的稳定性。注意局部保暖,加强营养,以畅通颈脉,调和气血。如可采用颈部伸展法,即在深吸气时使头颈部尽量向左或右前方伸,呼气时还原。(此法不适宜有高血压、贫血病人做)。四、勿用颈部扛、抬重物,直接压力最易发生颈椎骨质增生。
广元市中医医院疼痛康复科 张雄 欧昌坤脊髓损伤是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害,造成损失平面以下脊髓功能障碍的综合征。我国脊髓损伤患者的生活质量生存寿命均明显低于发达国家。单纯的传统针刺康复治疗针对性、目的性差,早期有针对、目的现代康复技术介入,明显增强脊髓损伤患者残存关键肌肌力和生活自理能力。自2009年01月~2010年11月,我科共收治胸腰椎爆裂性骨折伴脊髓损伤患者17例,在坚强脊柱内固定的基础上,进行针刺、康复治疗,收到了良好疗效。1. 一般资料男14例,女3例;年龄17~52岁,平均28.3岁;致伤原因:坠落伤8例,砸伤3例,车祸伤6例;损伤平面:T8 2例,T10 2例,T11 5例,T12 5例,L1 3例;按ASIA分级:ASIA-A 9例,ASIA-B 2例,ASIA-C 5例,ASIA-D 1例,ASIA-E 0例;改良Barthel指数评估结果:20分以下9例,20~40分6例,40~60分2例,60分以上0例。2. 康复训练2.1 急性不稳定期(伤后1~4周)2.1.1 良肢位摆放:患者卧床期应保持髋、膝、踝关节处于良好的功能位置,包括腰围及“丁”字鞋外固定。并定时变换体位,一般每2h翻身1次,防止压疮以及痉挛的发生。2.1.2 被动关节活动训练:对瘫痪肢体应进行被动关节活动训练,以及下肢持续被动运动肌的功能锻炼。2.1.3 肌力训练:对有残存肌力的患者,嘱其进行肌肉主动舒缩运动,(等张训练)以及下肢主动抬高及各个高度的维持训练。对无残存肌力患者,应教会其意念想象肌肉舒缩运动,并对背阔肌、肩和肩胛带肌肉、上肢肌肉、腹肌等肌群进行抗阻或助力训练。2.1.4 早期坐起及起立训练:术后1周即可训练床上坐位,将患者床头抬高,从30°至90°,并逐渐增加角度与坐位时间,然后进行站立床站立训练;站立床的角度从15°、30°、45°以此类推,循序渐进,直至90°,且每次站立的时间逐渐延长,1~2次/天;训练时配戴腰围,保持脊柱的稳定性,并注意观察,防止体位性低血压的发生,必要时下肢缠弹力绷带、弹力循环袿。2.1.5 膀胱功能训练:(1)间歇性导尿:导尿每4~6小时导尿 1次,并限制入液量,两次导尿间能自动排出200ml的尿,且残余尿量少于200ml,可改为每8小时导尿1次;残余尿量少于100ml后,可终止导尿。(2)刺激法:扣击耻骨联合处;牵拉阴毛;按压小腹部;电针刺激中极、关元、次髎以及听流水声等。(3)药物应用以控制感染,减少残余尿,增加膀胱容量和延长储尿时间。2.1.6 直肠功能训练:高纤维素、高热量和高营养饮食。电针刺激中髎、长强、足三里、承山等,排便频率以2~3天为宜,方法为按结肠走形方向按摩,使用开塞露或者行肛门牵张训练。2.1.7 针刺治疗:取督脉、膀胱经、阳明经穴为主,配以华佗夹脊穴为辅;急性不稳定期以泻法为主,急性稳定期以平补平泻法,恢复期以补法为主并可针上加灸;并对损伤部位及下肢关键肌的近部五腧穴进行电针治疗。全身选穴百会、大椎、膈俞、后溪、申脉、阳陵泉、足三里、绝骨、关元;局部选穴督脉、膀胱经按近部选穴原则,华佗夹脊穴按神经节段重手法刺激,多注意局部伤情(内固定)。2.1.8中药治疗:多辨为瘀血阻滞督脉损伤、脾虚湿滞督脉损伤、肝肾不足督脉损伤,多选通窍活血汤、身痛逐瘀汤、代加减,参苓白术散、补阳还五汤加减,大定风珠、虎潜丸、阳和汤加减。2.2 急性稳定期(伤后5~8周)2.2.1 关节活动训练:被动为主,主动及助动为辅。患者坐或躺于训练床上,治疗师对髋关节进行屈曲、外展、外旋及后伸等运动,膝关节进行伸屈运动,踝关节背伸、跖屈、内外翻及足趾伸屈运动。2.2.2 肌力增强训练:对有残存肌力的患者,在下肢功能锻炼器上进行下肢肌力抗阻力训练,阻力逐渐加大,一般每天2次,每次以30min至60min为宜。对无残存肌力患者,应继续并加强对背阔肌、肩和肩胛带肌肉、上肢肌肉、腹肌等肌群进行抗阻或助力训练。2.2.3 垫上训练:在康复垫上训练仰卧移动、翻身、起坐、坐位移动及平衡训练。2.2.4 加强指导膀胱功能训练:方法同急性不稳定期。2.2.5 加强指导直肠功能训练:方法同急性不稳定期。2.2.6 继续进行针灸治疗:方法同急性不稳定期。2.3 恢复期(伤后8周~12周)2.3.1 关节活动训练:主动为主,被动及助动为辅。对髋、膝、踝关节及足趾进行全关节功能训练。2.3.2 肌力、耐力强化训练:对有残存肌力的患者,继续在下肢功能锻炼器上进行,阻力继续加大,并进行各个位置肌力抗阻力维持及耐力强化训练。对无残存肌力患者,应继续并加强对背阔肌、肩和肩胛带肌肉、上肢肌肉、腹肌等肌群进行抗阻力维持及耐力强化训练。2.3.3 转移训练以及轮椅技巧训练:如从病床与轮椅、座便器与轮椅、轮椅与地面的转移。根据患者肌力、平衡、骨折愈合情况适时进行轮椅技巧训练,如上下斜坡、跨越马路台阶等2.3.3 进行双杆内站立及行走训练,双杆外站立及行走训练;作迈至步、迈越步及四点步训练;训练外侧踏步及后踏步;在不平的地面上练习行走;训练上下楼梯、上下斜坡、越过门槛,提高步行能力;在训练垫上练习安全跌倒及爬起。2.3.4 继续进行针灸治疗:方法同急性不稳定期。但如果肌张力增高,则不用电针。3. 结果17例患者出院时的生活自理能力和残存关键肌肌力均明显改善,且未出现任何的并发症。生活自理能力改善情况见附表。附表:17例脊髓损伤患者康复前后生活自理能力情况康复前改良Barthel指数评估康复后9例20分以下0例6例20~40分0例2例40~60分1例0例60分以上16例4. 讨论 脊髓损伤患者进行早期强化康复可达到康复期短,康复效果好的目标。脊髓损伤早期康复“早”的含义是指:受伤当日开始,从入院开始,术后立即开始,从ICU内开始。 脊髓损伤康复目的是挖掘潜力,最大限度地利用所有残存功能。为达此目的,需借助神经、肌肉的代偿功能,并应遵循如下原则:①在早期治疗中,应着重于脊髓功能的恢复,寓康复于早期治疗中,治疗、康复并进。②在维持残存功能的基础上,对神经系统的指令和控制功能进行再训练,对残存肌肉原有功能进行再训练,对关节原有屈伸、旋转、“锁止”功能进行再训练,以达到代偿丧失部分的功能。③根据解剖生理基础和损伤水平、程度情况,进行循序渐进的训练。 脊髓损伤康复治疗前根据脊髓损伤的水平、类型及残存的运动、感觉功能,患者的年龄、体质和有无复合伤等情况,进行康复评定,确定康复目标,预订康复时间,制订康复程序。但康复不是万能的,脊髓损伤的平面和程度使其功能恢复只能达到有限的康复目标。因此,我们在制订康复目标时,可先制订阶段性康复目标和阶段性治疗方案,随着康复的进行,根据情况可以对康复目标进行必要的调整。在脊髓损伤早期,因瘫痪肢体无力,应保证瘫痪肢体保持良好的功能位;进行被动关节训练,以防止关节挛缩畸形及骨质疏松;卧床期应定时变换体位,以防止压疮形成。在进行康复训练时,必需在护腰的保护下进行,以保证胸腰椎的稳定性,以及在进行肌力训练时,根据各损伤水平、肌力残留情况不同,有选择性进行关键肌的肌力训练。在下肢应着重进行股四头肌、股二头肌、胫前肌、腓肠肌的肌力训练。直立床训练时,应系好腰围,上肢置于托板上,固定膝关节,应循序渐进,防止体位性低血压。脊髓损伤患者早期均会出现尿潴留。尿潴留不仅给患者的日常生活带来痛苦,更严重的是导致尿路感染以及肾功能衰竭,甚至导致死亡。因此恢复患者的膀胱功能,是临床康复的重要任务。中医学认为:脊髓损伤多为督脉受累、经络阻滞、气血运行不畅,而不同程度表现四肢功能障碍,故谨守“旁有病中取之、治痿独取阳明”之理。瘫痪虽表现为四肢功能障碍,但实际为脊髓、血管、神经功能障碍,针刺夹脊穴可调膀胱经于督脉,可调神经反馈于脊髓,有利反射弧的重建,从而改善促进血管侧支循环开放,有利于清除或减少自由基、抑制兴奋氨基酸的释放、减小钙离子内流,从而促进神功能的恢复。针灸配合现代康复技术早期介入脊髓损伤的治疗能快速而有效的增强残存关键肌肌力以及生活自理能力,增强患者生活信心,减轻家庭乃至社会的压力。
[摘要]目的:观察针刀松解+侧隐注射治疗腰椎间盘突出症107例的临床效果,方法:采用C臂引导下针刀松解黄韧帯及臀皮神经和椎间盘周围软组织、根管注射治疗2006.09——2007.09随机确诊的住院病例,并随机和本院针灸综合治疗住院病例比较,结果:序贯二治疗住院时间短,费用少,效果显著,结论:序贯二治疗腰椎间盘突出症具有安全、高效、方便、价廉等优点。主题词:腰间盘突出症/序贯二疗法;针刀松解;根管注射;1 临床资料(住院病历数据由本院信息科提供) 107例符合纳入标准的患者均为2006.09——2007.09随机确诊在市中医院上西分院住院的病例,其中男性67例,女性40例;平均年龄43岁;病程7天~5年;腰椎间盘脱出者30例,椎间盘突出者66例(最大为1.2cm,伴椎管狭窄5例,椎体滑移3例,后纵韧带钙化3例),椎间盘膨出者11例。入选病例均参照94年国家中医药管理局《中医病证诊断与疗效标准》中腰椎间突出症诊断标准1有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史;2常发生于青壮年;3腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;4脊柱侧弯,腰生理孤度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限;5下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱;6X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理前凸消失,病变椎间盘可能变窄,相邻边缘有骨赘增生,CT检查可显示椎间盘突出部位及程度或MRI确诊。病例排除标准:(1)合并腰椎肿瘤、结核、骨折者;(2)其他原因引起的坐骨神经痛者;(3)髓核突出严重压迫马尾神经者;(4)两次以上椎间盘切除术或胶原化学溶盘术者;⑸严重心、肺、肾功能不全者。 2 治疗方法2.1神经根管注射止痛液多经小关节侧隐窝法②(神经根内口)或从椎旁2cm--3cm处加用7号硬膜外穿刺阻滞,药物选2%利多卡因5ml、维生素B122ml,得保松1ml,0.9%生理盐水10--15ml,维生素B6每周1次,一般不超过2次2.2C臂引导下行针刀闭合松解紧帖侧隐窝的黄韧帯和神经根外口①及卡压的皮神经(痛点),每周1次,每次不超过四刀,一般不超过2次。 2.3三天后,伴有小关节紊乱可配合采用骨盆对抗牵引,牵引重量根据个体差异在150—200N之间,抬高床足作牵引,孕妇、高血压和心脏病患者禁用,两天1次,每次20—30分钟,连续3—5次。经济较好可采用三维电脑程控的牵引,可控制牵引重量、改变力线、适度微动小关节,操作简便,适应不同情况的病人(仅5人)。3治疗结果 3.1疗效评定标准:参照94年国家中医药管理局《中医病证诊断与疗效标准》中腰椎间盘突出症疗效标准。临床治愈:腰腿痛消失,直腿抬高试验70。以上,能恢复原工作;好转:腰腿痛减轻,腰部活动功能改善;无效:症状、体征无改善。均在出院时按出院记录评估。3.2结果:107例患者中临床治愈76例(71%),好转41例(39%),有效率100%,平均住院天数11.22天,费用为2600.73元。其中年龄偏大伴椎管狭窄、椎体滑移、后纵韧带钙化、肥胖、病程较长、髓核突出较大者为疗效较差的主要因素。该法与本院同期随机针灸综合住院治疗122例比较,平均住院天数27.06天(缩短16天), 平均住院费用为4976.06元(每人节约1376元)。4讨论4.1腰椎间盘突出症是腰腿痛常见原因之一,好发于30~60岁,占骨科门诊1/3,疼痛痛门诊1/2。据国内一项调查22%的工人有腰腿痛③,80%的成人在不同时期不同程度受到腰腿痛的困扰,目前诊断扩大化、治疗多元化,如非手术 微创介入 手术大类,仅微创介入可达数十种之多,腰椎手术失败综合症(FBSS)日渐增多,医生莫衷于事,病家更是盲然。如研究开发一种安全、高效、方便、价廉的针对性实用性的治疗方案已成为解决老百姓看病贵、看病难的切入点。4.2腰椎间盘突出症最主要症状就是腰痛、腿痛、麻木,传统的、经典、现代的多针对突出间盘组织、着眼于压迫学说做文章。近些年来,更多的学者和临床工作者认为退变、损伤致无菌炎症,炎症刺激激惹⑥了窦椎N、坐骨N,反射性引起及脊柱内力失衡,而不完全是直接压迫所致。其主要理由有:(1)是突出物大小和临床症状并不成正相关,且椎管对突出髓核组织的占位具有相当的容纳能力(6);(2)是推拿牵引中药针刀治疗很多间盘突出症,临床症状完全消失而CT突出物依旧,且正常人间盘突出CT示达30.1%,尸检达20.7%(7); (3)微创如臭氧消融术、椎间盘后路径摘除术等治疗病人症状体征消失而影像学形态学未必消失:(4)是髓核仅氢离子高出血浆八倍,突出的髓核致炎物质高出血浆几十倍(8),使周围组织处于致敏或高敏状态,或发生自身免疫反应,加重无菌炎症。我们采用针刀闭合松解为主,以求去除炎症、粘连、减少对神经根的刺激或压迫,激发脊髓内控系统发生强大镇痛作用,从而恢复脊柱力学平衡。由于针刀系机械刺激,对强大化学致炎物质(组胺、缓激肽、白三烯、H+)尚不能完全对抗、清除,故加以盐水稀释致炎物质,同时产生液压分裂,佐以维生素以提高痛阈(8)促进神经恢复,少量的得宝松1ml发挥强大抗炎、抗粘连作用,共同恢复脊柱内力平衡,达到消除症状,恢复功能。早在50年代受训于美国脊柱中心的吴之康、饶书城教授就断言腰椎间盘突出症中约90%的病人可经非手术疗法缓解或治愈,可以客观地说,针刀序贯二疗法可让90%左右的病人可经非手术疗法缓解或治愈。参考文献[1]陈关富,赖志刚.实用针刀术.成都:四川科技出版社,2004;125[2]谭冠先,疼痛诊疗学.北京: 人民卫生出版社,2004;137[3]吴在德,外科学. 北京: 人民卫生出版社,2004;872[4] 叶应陵.腰腿痛诊断与治疗.北京:人民军队出版社,1999;227,334[5] 王维治,罗祖明.神经病学.北京:人民卫生出版社,2001;2[6] [7]冯天有,赵平等.腰椎管内突出髓核的临床意义探讨,中国中西医结合杂志,2000;20(5);347[8] 刘怀清.常见疼痛的非手术治疗方法.成都:成都科技大学出版社,1995;222
腰椎间盘突出症诊疗规范【概述】是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经,而引起以腰腿痛为主要表现的一种综合症,是腰腿痛最常见的原因之一。以L4-5、L5-S1间隙,发病率最高。属中医之腰痛、痹证范畴。【病因】一. 传统医学:中医学认为:气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切的关系,引发本病的原因是: l.外伤;2.劳损;3.肾气不足、精气衰微、筋脉失养;4.风、寒、湿、热之邪流注经络,使经络困阻,气滞血瘀,不通则痛。《灵枢·百病始生》:“是故虚邪之中人也……留而不去则传舍于输,在输之时,六经不通,四肢则肢节痛腰脊乃强。”《诸病源候论·腰脚疼痛候》:“肾气不足,受风邪之所为也,劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与正气交争,故腰脚痛。”二. 现代医学:1. 内因:①. 椎间盘先天发育异常。②. 椎间盘退变、髓核含水量减少,弹性和抗负荷能力减退。2. 外因:①. 一次较重的外伤。②. 反复多次轻度外伤以及劳累等积累性损伤。③.寒冷刺激。【病理变化】l. 突出前期:髓核瘢痕样结缔组织,变性纤维环反复损伤、变薄、产生裂隙,病人可有腰部不适或疼痛,无放射性下肢痛。2. 突出期:神经根发生急性创伤性炎症反应,充血、水肿、变粗和极度敏感。3. 突出晚期:①.突出物纤维化、钙化。②.椎间盘整个变性,纤维环皱缩,椎体上下面骨质硬化,边缘骨质增生,形成骨赘。③.神经根发生粘连、变性、萎缩,其支配区运动、感觉丧失。④.黄韧带肥厚为继发病变。⑤.椎间关节退变与增生,因间盘突出后,椎间隙变窄,椎间关节代偿性负荷增加。⑥.继发性椎管狭窄。【分类】根据突出的方向和部位分类:1. 旁侧型突出 突出物位于间盘的后外侧,压迫神经根,引起放射性腿痛。①.根肩型:突出物位于神经根的外前方(肩部),将神经根向后内侧挤压,脊柱多向健侧弯,向患侧突。②.根腑型:突出物位于神经根的内前方(腋部),将神经根向后外侧挤压脊柱多向患侧弯,向健侧突。③.根前型:突出物位于神经根的前方,将神经根向后侧挤压,脊柱生理前突消失,前后活动均受限,多无侧弯畸形。2. 中央型突出 ①.正中央型:位于正中央,压迫两侧神经根和马尾神经。大小便功能障碍,鞍区感觉障碍。②.偏中央型:偏于一侧,主要压迫一侧神经根及马尾神经或两侧均受压,但一侧较轻,一侧较重。【临床表现】一. 症状与体征1. 腰痛与放射性腿痛 特点:①.根性放射痛。②.疼痛与腹压有关。③.疼痛与活动、体位有明显关系。2. 跛行 患肢不能正常迈步及负重,常需扶拐行走。3. 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。4. 棘突间旁侧压痛与放射痛。5. 神经功能损害。①.运动:受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②.感觉:受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。③.反射减弱或消失。二. 常用检查方法及体征1. 直腿抬高试验(lasegue 征)2. 直腿抬高加强试验3. 屈颈试验三. 辅助检查1. X线检查:腰椎正侧位片2. CT3. MRI【诊断】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1. 有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢2. 常发生于青壮年;3. 腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;4. 脊柱侧弯,腰生理孤度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受5. 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱;6. X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理曲度变直,病变椎间隙可变窄,相邻边缘有骨赘增生,CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。现代医学必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析,确保三者一致。1. 侧别一致:绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的;2. 水平一致:CT示椎间盘突出的水平(间隙),受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的;3. 程度一致:一般影像显示突出越大,临床表现体征越重,但不绝对,还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。广元市中医院老年病科张雄【鉴别诊断】1. 腰椎结核:下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根,出现类似腰椎间盘突出症状,患者有乏力、低热等结核中毒症状,血沉加快,椎体破坏、椎间隙变窄及冷脓肿等。2. 强直性脊柱炎:表现腰痛、腰背僵硬和腰部活动受限,X线检查可见骶髂关节间隙模糊、变窄和强直征象,脊柱周围韧带钙化,椎体呈竹节样改变,HLA-B27阳性。3. 腰椎管内肿瘤:可有神经根、马尾综合征症状体征,少数出现单侧下肢症状,易与腰椎间盘突出症混淆,MRI检查可确诊。4. 椎体肿瘤:腰椎是转移瘤好发部位,中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意。与腰椎间盘突出症不同,原发或继发性肿瘤均可发现椎体及附件发生溶骨性破坏,椎间隙常无变化。ECT显示核素异常浓聚,MRI可见低信号。5. 骨质疏松症:可引起腰痛,发生病理性骨折者疼痛明显,其疼痛范围广泛,可涉及整个腰背部及双腿,严重者卧床不起。压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X线、CT及骨密度检查可确诊。6. 骶髂关节综合征:无明显放射痛,无肌力、感觉及反射改变,压痛点在骶髂关节,不在棘突旁。7. 梨状肌综合征:臀部压痛、臀肌萎缩、梨状肌紧张、无棘突压痛。8. 腰椎管狭窄:间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。【中医证候分类】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1. 血瘀证:腰腿痛如针刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。2. 寒湿证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。3. 湿热证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。4. 肝肾亏虚证:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色恍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。【治疗】一. 保守治疗1. 适应症:①. 初次发作,或病程短者。②. 病程较长,但症状体征较轻者。③. 经影像学检查突出物较小。④. 不能施行或不同意手术者。2、方法:①. 卧硬板床休息②. 针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口进行针刀闭合松解,每周1次,一般不超过3次。③. 神经阻滞治疗 ④. 在辩证使用通络腰腿痛胶囊等中药及中成药的基础上给予抗炎、止痛、营养神经等对症治疗。⑤. 辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗,以求进一步松解粘连。⑥. 急性期后予以桥式运动及飞燕式功能锻炼。二. 手术治疗1. 至少三个月的严格非手术治疗无效者。2. 有不完全性截瘫症状者。3. 合并脊柱严重滑脱者。4. 其他原因不能进行非手术治疗者,但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。【护理注意事项】1. 观察生命基本体征特别是下肢感觉;2. 注意刀口周围渗血、水肿、防感染;3. 卧床休息3—5天,下床需佩戴腰围;4. 后期加强腰脊肌锻炼预防复发。【疗效评定】、1. 治愈:原有症状消失,肌力、感觉正常,能参加正常劳动和工作。2. 好转:原有症状减轻,肢体功能改善。3. 未愈:症状无改善。【概述】是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经,而引起以腰腿痛为主要表现的一种综合症,是腰腿痛最常见的原因之一。以L4-5、L5-S1间隙,发病率最高。属中医之腰痛、痹证范畴。【病因】一. 传统医学:中医学认为:气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切的关系,引发本病的原因是: l.外伤;2.劳损;3.肾气不足、精气衰微、筋脉失养;4.风、寒、湿、热之邪流注经络,使经络困阻,气滞血瘀,不通则痛。《灵枢·百病始生》:“是故虚邪之中人也……留而不去则传舍于输,在输之时,六经不通,四肢则肢节痛腰脊乃强。”《诸病源候论·腰脚疼痛候》:“肾气不足,受风邪之所为也,劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与正气交争,故腰脚痛。”二. 现代医学:1. 内因:①. 椎间盘先天发育异常。②. 椎间盘退变、髓核含水量减少,弹性和抗负荷能力减退。2. 外因:①. 一次较重的外伤。②. 反复多次轻度外伤以及劳累等积累性损伤。③.寒冷刺激。【病理变化】l. 突出前期:髓核瘢痕样结缔组织,变性纤维环反复损伤、变薄、产生裂隙,病人可有腰部不适或疼痛,无放射性下肢痛。2. 突出期:神经根发生急性创伤性炎症反应,充血、水肿、变粗和极度敏感。3. 突出晚期:①.突出物纤维化、钙化。②.椎间盘整个变性,纤维环皱缩,椎体上下面骨质硬化,边缘骨质增生,形成骨赘。③.神经根发生粘连、变性、萎缩,其支配区运动、感觉丧失。④.黄韧带肥厚为继发病变。⑤.椎间关节退变与增生,因间盘突出后,椎间隙变窄,椎间关节代偿性负荷增加。⑥.继发性椎管狭窄。【分类】根据突出的方向和部位分类:1. 旁侧型突出 突出物位于间盘的后外侧,压迫神经根,引起放射性腿痛。①.根肩型:突出物位于神经根的外前方(肩部),将神经根向后内侧挤压,脊柱多向健侧弯,向患侧突。②.根腑型:突出物位于神经根的内前方(腋部),将神经根向后外侧挤压脊柱多向患侧弯,向健侧突。③.根前型:突出物位于神经根的前方,将神经根向后侧挤压,脊柱生理前突消失,前后活动均受限,多无侧弯畸形。2. 中央型突出 ①.正中央型:位于正中央,压迫两侧神经根和马尾神经。大小便功能障碍,鞍区感觉障碍。②.偏中央型:偏于一侧,主要压迫一侧神经根及马尾神经或两侧均受压,但一侧较轻,一侧较重。【临床表现】一. 症状与体征1. 腰痛与放射性腿痛 特点:①.根性放射痛。②.疼痛与腹压有关。③.疼痛与活动、体位有明显关系。2. 跛行 患肢不能正常迈步及负重,常需扶拐行走。3. 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。4. 棘突间旁侧压痛与放射痛。5. 神经功能损害。①.运动:受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②.感觉:受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。③.反射减弱或消失。二. 常用检查方法及体征1. 直腿抬高试验(lasegue 征)2. 直腿抬高加强试验3. 屈颈试验三. 辅助检查1. X线检查:腰椎正侧位片2. CT3. MRI【诊断】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1. 有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢2. 常发生于青壮年;3. 腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;4. 脊柱侧弯,腰生理孤度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受5. 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱;6. X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理曲度变直,病变椎间隙可变窄,相邻边缘有骨赘增生,CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。现代医学必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析,确保三者一致。1. 侧别一致:绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的;2. 水平一致:CT示椎间盘突出的水平(间隙),受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的;3. 程度一致:一般影像显示突出越大,临床表现体征越重,但不绝对,还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。广元市中医院老年病科张雄【鉴别诊断】1. 腰椎结核:下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根,出现类似腰椎间盘突出症状,患者有乏力、低热等结核中毒症状,血沉加快,椎体破坏、椎间隙变窄及冷脓肿等。2. 强直性脊柱炎:表现腰痛、腰背僵硬和腰部活动受限,X线检查可见骶髂关节间隙模糊、变窄和强直征象,脊柱周围韧带钙化,椎体呈竹节样改变,HLA-B27阳性。3. 腰椎管内肿瘤:可有神经根、马尾综合征症状体征,少数出现单侧下肢症状,易与腰椎间盘突出症混淆,MRI检查可确诊。4. 椎体肿瘤:腰椎是转移瘤好发部位,中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意。与腰椎间盘突出症不同,原发或继发性肿瘤均可发现椎体及附件发生溶骨性破坏,椎间隙常无变化。ECT显示核素异常浓聚,MRI可见低信号。5. 骨质疏松症:可引起腰痛,发生病理性骨折者疼痛明显,其疼痛范围广泛,可涉及整个腰背部及双腿,严重者卧床不起。压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X线、CT及骨密度检查可确诊。6. 骶髂关节综合征:无明显放射痛,无肌力、感觉及反射改变,压痛点在骶髂关节,不在棘突旁。7. 梨状肌综合征:臀部压痛、臀肌萎缩、梨状肌紧张、无棘突压痛。8. 腰椎管狭窄:间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。【中医证候分类】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1. 血瘀证:腰腿痛如针刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。2. 寒湿证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。3. 湿热证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。4. 肝肾亏虚证:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色恍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。【治疗】一. 保守治疗1. 适应症:①. 初次发作,或病程短者。②. 病程较长,但症状体征较轻者。③. 经影像学检查突出物较小。④. 不能施行或不同意手术者。2、方法:①. 卧硬板床休息②. 针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口进行针刀闭合松解,每周1次,一般不超过3次。③. 神经阻滞治疗 ④. 在辩证使用通络腰腿痛胶囊等中药及中成药的基础上给予抗炎、止痛、营养神经等对症治疗。⑤. 辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗,以求进一步松解粘连。⑥. 急性期后予以桥式运动及飞燕式功能锻炼。二. 手术治疗1. 至少三个月的严格非手术治疗无效者。2. 有不完全性截瘫症状者。3. 合并脊柱严重滑脱者。4. 其他原因不能进行非手术治疗者,但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。【护理注意事项】1. 观察生命基本体征特别是下肢感觉;2. 注意刀口周围渗血、水肿、防感染;3. 卧床休息3—5天,下床需佩戴腰围;4. 后期加强腰脊肌锻炼预防复发。【疗效评定】、1. 治愈:原有症状消失,肌力、感觉正常,能参加正常劳动和工作。2. 好转:原有症状减轻,肢体功能改善。3. 未愈:症状无改善。
广元市中医院(628000)张雄 摘要:腰腿痛是一常见病、多发病。临床中确有病人腰腿痛、医生头痛之叹,究其原因多为病史、症状、体征莫衷于是。笔者结合临床实际,查阅近年有关文献,提出了腰腿痛以软性、骨性、及椎管性的诊断思维,使之条纷缕析。治疗上针对病因侧重综合治疗,警示慎重手术。 关键词:腰腿痛诊断治疗 腰腿痛这一常见病、多发病,长期以来困扰了我骨外、针灸、疼痛专科医生。随着医学科学的不断进步,如CT.MRI的出现,加之一大批致力于疼痛研究的韩济生、宋文阁、王福根及软伤研究的朱汉章、宣蛰人、叶应陵和脊柱外科的吴之康、饶书城等一大批学者纵横结合、不懈努力,病人的腰腿痛医生头痛已将成为历史。笔者结合临床实际,谈一些认识,以期抛砖引玉。 一:腰腿痛的诊断思维 一个腰腿痛病人初诊,医生怎样思维至关重要,在常规问诊及查体(运动系统及神经系统)后,如何从千变万化的症状及错综复杂的病因顺腾摸瓜,使之条纷缕析。1994年史可任的表格式可谓之纲举日张,结合临床近年相关杂志,比较实用的是软性、骨性、椎管性及其他相关腰腿痛的思维,可谓言简意赅。 1。软组织性腰腿痛a。外伤型据受伤时姿势而定,一般说来,在其相应肌肉、肌腱、肌筋的起止点有压痛。一般分为伸直型、屈曲型、旋转型。b.炎症型一般多为无菌性炎症,如腰臀腿部肌筋膜炎、多在该处肌肉起止点或肌筋膜处广泛压痛,可有传导痛,痛明显。肌纤维组织炎及类风湿性肌炎,其特点为有痛性结节或条索状物且局部封闭有效:c.劳损型 多分为原发性和继发性两种。原发性多为长期固良姿势下工作有关,继发性多因其他原因造成的一侧腰痛,使另一侧腰肌长期处于代偿状态终致劳损。d.压迫型凡腰腿神经、血管受到一定程序牵拉、挤压或压迫引起的腰腿痛而非骨性原因者,均可归入压迫型。多为无菌炎性肿胀粘连、瘢痕、腰背筋膜脂肪疝,肌筋膜间隔张力增高等,如梨状肌综合症。 2。骨关节性腰腿痛 a。外伤型主要包括胸腰椎关节紊乱、胸椎横突和肋骨关节紊乱、椎体附件损伤,均因外伤者,都可出现不同程序的腰腿痛。 b.炎症型多为病灶处的骨关节受到某种毒素作用或机体内形成免疫反应,侵犯椎体及脊柱后关节。如强直型脊柱炎、脊柱TB等。 c.退变型(劳损型、骨质增生型)严格地讲骨质增生是指涨应力和拉应力增高所致代偿性增生,而压应力增高的骨质增生才是退变型,一般书籍中对此含混不清。临床上习惯地把腰椎、椎间盘、后关节、腰骶髂关节、髌膝踝关节等增生诱发骨关节疼痛、腰腿痛,统称为骨退行性病变。 d。结构不稳型多为结构不稳移位压迫神经血管所致,亦可称压迫型。最常见的椎体滑脱、腰椎弓峡部不连及骨盆关节松驰和脊桂畸形或脊柱外科术后并发症如FBSS等。 3.椎管性腰腿痛 a.外伤型关于椎管容量极限因个体差异而异,冯天有教授一项研究报告结论是:“腰椎管对突出髓核组织的空间占位具有相当的容纳能力,但容量极限尚无法确定”。所以有的外伤如同样程度压缩骨折,不一定有腰腿痛,若是不稳定型多留有腰腿痛,还有外伤椎管内血肿等。 b..炎症型主要为脊髓蛛网膜炎,神经根炎及硬膜囊周围炎等。 c.压迫型主要为椎管狭窄、退变致黄韧带肥厚或植骨融合术后,或管内占位病变,(椎问盘突出更多有激惹、免疫反应参与致痛)。 4.其他相关性腰腿痛 主要指全身疾病或邻近脏器病变所致腰腿痛。如妇科、泌尿科、内分泌(氟骨病、骨质疏松症)、肿瘤及痛性转移等。近年还发现肺癌早期出现肢体痛、腰腿痛并非癌性骨转移所致,而是一种神经多肽物质刺激有关。 以上分型只是为诊断思维提供纲领,使之条纷缕析,但临床往往错综复杂,软性兼有骨性,骨性兼有椎管性,而外伤、炎症、退变往往同时出现,如因外伤而诱发症状,症状呈炎性反应,而真正原因上退变等等,临床不得不知。 二、腰腿痛治疗思考 因腰腿痛的病因错综复杂,其治疗可谓五花八门,最原始和最现代并存,如体疗导引和现代维正脊疗法、化学溶解术(臭氧、胶原酶)、传统手术等等,介于规纳不外有三:基本治疗、首选方案,80%的适应人群;微创介入治疗,有限治疗,效率高、点对点、零风险、时尚、适应症严格;传统手术治疗,极端治疗,疗效可靠可控制、回归社会障碍、重复治疗性差。但首推还是有针对性的综合治疗。 1.综合治疗原则: a.排出需要手术的病因,如因结核感染、骨折、肿瘤等。诊断一时不能明确者,可行卧床、牵引以利解痉止痛,必要可暂行阻滞。 b,消除原发痛点,方法很多,如按摩、推拿、热疗、神经阻滞等,使痛点消失,痉挛缓解,病源的真正痛点往往会表现出来,更有利进一步诊断及治疗。 c,重视首次综合治疗,首次治疗不彻底,又过早参加劳动是腰腿痛复发或加重的重要原因。特别是急性损伤,治疗休息不够,血肿肌化或炎性粘连结疤而转为劳损慢性,临床必需引起高度重视。 d.治疗与预防结合,在一些腰腿痛中,由于缺乏锻炼或不得法,或劳动过早过重,或姿势不良,使腰背肌、腹肌不足以维持脊柱稳定而致腰腿有复发或加重。 2.中医辩证论治 中医中药在治疗腰腿痛中确有疗效,一般分行痹、痛痹、着痹治疗,在本病中亦有学者分为瘀血内积型腰腿痛、脊柱骨折肝肾亏虚型腰腿痛;但在所有中药治疗中都有这样一种倾向,早期活血化瘀、祛风除湿止痛,后期养血活血、调补肝肾止痛,在止痛药中虫类搜剔药物和麻醉止痛药品并用,如蜈蚣、川乌之类。 3.药物治疗(西药) 多为解热止痛、抗风湿、骨骼肌松弛剂及镇静、镇痛药,免疫抑制剂(糖皮质激素),但对解热镇痛药多主张水样酸类及吡唑酮类和非甾体抗炎类少量联合用药,一般不选苯胺类。 4.理疗、针灸、推拿、枝川疗法、神经阻滞疗法等等,限于篇幅,不再一一赘述。 5。慎重手术治疗手术治疗是腰腿痛中一种治疗方法,但非常慎重,特别是慢性腰腿痛病人。据报道,美国l979一1991年腰腿痛腰部手术率达K35—46%,再手术率1 2一14%,而手术失败率从6%升至16%;英国因手术选择不当和手术失败达8.8%万人次(6千万),其中致残率达l O%。曾于五十年代去美国脊柱外科中心受训的吴之康、饶书城教授对慢性腰腿痛如椎问盘突出症的手术、躯则之一是经过半年正规综合治疗无效者,其中明确提出手术率最高不超过1 0%。最近冯天有教授报道,无症状髓核突出高达3 0.1%(空地勤兵),而其椎管容纳极限尚无法确定(有很大容纳缓冲能力)。所以cT一经确认为间盘突出的腰腿痛病人,都主张手术是相当盲目的,所以临床必须慎之慎。 6.关于小针刀疗法 a·小针刀疗法属微创疗法之一,是在中医针灸和西医外科的刀的基础上的一种新疗法,是现代骨伤科关于软组织损伤的最新成就。它通过小针刀(刀宽0.8cm),切、割、通透、剥离、疏通气血,解除粘连疤痕,从而恢复内力平衡,恢复动态平衡,从而治疗慢性软伤及因张应力和拉应力过高所致质增生,具有无痛苦、无创伤、疗效确切等特点,常与枝川疗法配合使用。 b-液体刀疗法是指在短时内滴入神经阻滞液,使局部保持一定压力,可使药物迅速吸收,同时产生液压分裂粘连,解除压迫;最常用骶管充填方法,治疗腰腿痛传统认为骶管注入20—80m1.而要达到液体刀作用可滴入150一20Ml,使硬膜外腔保持一定压力,可使药物迅速充分吸收,迅速发挥作用(改善循环,营养N,抗炎镇痛,液压分裂髓核与神经粘连,解除N琏追),从而达到治疗目的。 参考文献:1朱汉章.小针刀疗法.中国中医出版社,1992。2饶书城,脊柱外科手术学.人民卫生出版社,1995.3王维治.神经病学.人民卫生出版社.2001.4刘怀清.常见疼痛的非手术现代疗法,成都科技大学出版社,1995.5宋文阁.疼痛诊疗手册.山东科技出版社,1992.6叶应陵.腰腿痛诊疗手册.人民军医出版社,1996.7符中华.浮针疗法.江苏科教蛙黼~2001. 2003.3