张雄、郑炜贞、欧昌坤、刘晓燕、谢军(四川省广元市中医院四川广元 628017)摘要:目的:观察盘内射频热凝、盘外臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法:对56例符合标准的患者进行射频热凝、臭氧消融术治疗,按量表观察患者治疗前后的症状、体征积分情况。结果:入院前后积分比较具有显著差异(P<0.05)。总结:射频热凝、臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症疗效佳,其中确定好治疗方案及位置、方向为治疗成功的关键。关键词:腰椎间盘突出症射频臭氧腰椎间盘突出症是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经,而引起以腰腿痛为主要临床表现的一种综症,是临床常见病,多发病之一,属国际公布的60多种疑难疾病之一。该病目前的治疗手段较多,但各治疗手段侧重点不同,综合疗效往往不理想。我们应用盘内射频热凝、盘外臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症为主治疗本病,取得了满意的效果,现将本院2011年7月至2012年2月经射频热凝术治疗腰椎间盘突出症患者86例,符合纳入标准的56例病历回顾分析总结如下。1.一般资料与方法:1.1一般资料 所有病历均为我科住院病人(资料由院信息科提供),符合纳入标准有效病历56例患者,其中男37例,女19例,年龄18~70岁,平均47岁。单节段突出25例,其中L4/5突出14例,L5/S1突出11例;双节段突出28例,其中L3/4、L4/5突出1例,L4/5、L5/S1突出27例;三节段及以上突3例。1.2纳入标准西医诊断:(参照1980年日本 McCulloch诊断标准)①腿痛比腰痛明显,疼痛主要局限于坐骨神经或股神经支配区;②相关神经分布皮区感觉异常;③直腿抬高试验阳性,角度小于正常的50%;或健侧直腿抬高试验阳性;④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项;⑤与临床表现相符的影像学特征(MRI、CT显示椎间盘突出)。附加条件:经CT或MRI等影像学检查确诊为包容性或单纯性椎间盘突出,且无严重骨性椎管狭窄、较大脱出型及游离型,无大部分钙化视为相对禁忌症者;有严重的椎间盘脱出并髓核游离者,纤维环或后纵韧带钙化、椎管骨性狭窄者,腰椎退行性病变严重,如椎间隙严重狭窄2/3、严重的骨赘增生、严重的黄韧带肥厚或骨化、椎体节段性失稳者,有出血倾向、糖尿病、局部皮肤破损(感染)者、脏器功能衰竭者,合并有马尾神经损害、肌力严重减退、足下垂者,显著不正常的社会、心理因素者均为绝对禁忌症。并排除其他相关疾病。我们必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析,确保三者一致。1、侧别一致。2、水平一致。CT示椎间盘突出的水平(间隙),受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的;3、程度一致。1·3器械 山东淄博2008Ⅲ类臭氧发生仪、北琪射频(R -2000B)温控射频热凝器及配套穿刺针以及C臂机和常规骨科微创介入手术包。1.4方法 术前仔细阅读CT或MRI片及腰椎正侧位片,结合临床症状及体征,经三人以上评估,讨论确定治疗的靶点及穿刺入路方案,并签署知情同意书。患者取腹下垫枕俯卧位,C臂机定位穿刺点并估计进针方向及深度。常规消毒铺巾, 1%利多卡因局麻。用射频穿刺针取与脊椎矢状面呈40°~55°进入椎间盘,显示阻抗100~200欧姆之间,行感觉刺激(50 Hz,2·0 mv,)、运动刺激(2Hz,2·0 mv),刺激实验正常下开始射频椎间盘热凝治疗,依次调至50℃、60℃、70℃、80℃、90℃,每次持续60秒,直至患侧该脊神经支配的原患病区域有温热感后,在90℃维持3min,必要时95℃再维持1min。原患病区有温热感表示椎间盘组织加温后热传导至神经根,表示针尖位置准确。加热过程中密切监测患者,一旦有痛、麻感觉提示热凝温度过高或针尖过于靠近神经,有可能引起神经损伤,应立即停止或拔除电偶电极,必须待异感完全消失后才能启动再次加温程序。治疗完成后将穿刺针退至椎间盘外,注入5-10ml 60μg/ml臭氧。术后退针消毒压迫止血,用创可贴粘贴穿刺点。术前常规行血常规、凝血功能、风湿组合及心电图检查,臭氧、射频术后予以绝对卧床休息6小时,相对卧床3天及抗炎、神经根脱水等对症支持治疗,嘱患者佩带腰围,避免腰部负重,并结合桥式锻炼及飞燕式锻炼。2.结果:所有病例手术顺利,均未发生椎间盘感染及脊髓、神经根、大血管及腹腔脏器损伤等严重并发症,手术成功率为100%,入院前后积分比较具有显著差异(P<0.05),未出现严重并发症及死亡。2·1 疗效标准 采用改良的1984年《日本整形外科学会腰椎疾患治疗成绩评分表》,分别于入院时及出院时对患者进行积分评价后使用SPSS11.5统计软件对数据进行分析,见下表:(表1)治疗前后总积分比较((x士S)项目治疗前治疗后总积分7.52士2.5625.1士3.12注:治疗前后总积分具有显著性差异(P<0.05)。(表2)治疗前后VAS评分比较((x士S)项目治疗前治疗后VAS评分7.86士2.121.38 士1.43注:治疗前后VAS评分具有显著性差异(P<0.05)。讨论:腰椎间盘突出症最主要的症状是腰痛、腿痛、麻木,传统认为突出的椎间盘组织压迫神经根而出现根性症状是其主要机制,但近年来[1],更多学者和临床工作者认为退变、损伤致无菌炎症,炎症刺激激惹了窦椎N、坐骨N,反射性引起脊柱内力失衡是其主要的病理机制,而不完全是直接压迫所致。其主要理由[2]有三,一是突出物大小和临床症状并不成正相关,且椎管对突出髓核组织的突间占位具有相当容纳能力;二是推拿、牵引、中药、针刀治疗很多椎间盘突出症,临床症状完全消失而CT突出物依旧,且正常人椎间盘突出CT提示达30.1%,尸检达20.7%;三是髓核仅氢离子高出血浆八倍,突出的髓核致炎物质高出血浆几十倍,使周围组织处于致敏或高敏状态或发生自身免疫反应,加重无菌炎症及脊柱内力失衡。多方面专家认为:腰椎间盘突出所致的根性痛主要是由炎症引起,这种非特异性炎症来自两个方面[3]:一是退变的髓核内含乳酸、氢离子,前列腺素E和磷酸酶等物质,这些物质具有强烈的刺激与致痛作用。二是神经受到压迫和刺激后,其本身产生炎性反应,释放组织胺、缓激肽等炎性介质,亦同样具有刺激与致痛作用。现已证明[4],突出的椎间盘组织对神经根的机械、化学及自身免疫刺激,是其症状产生的最根本的病理机制。神经根由于受到刺激所引起的无菌性炎症是产生症状的直接原因。射频热凝术治疗是[5]直接把突出部分的髓核变性、凝固、收缩、减小体积,解除压迫,从而达到解除疼痛。很少伤及正常的髓核组织,同时可修复纤维环的破裂,灭活了盘内新生的神经末梢,直接阻断了髓核液中糖蛋白和B蛋白的释放,温热效应对损伤的纤维环、水肿的神经根、椎管内的炎性反应亦可起到良好治疗作用。而目前[2]对臭氧治疗腰椎间盘突出症的机制尚不十分明确,根据动物及临床试验推测有以下几方面作用:①氧化蛋白多糖,此为臭氧治疗腰椎间盘突出症主要机制。正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维网和髓核细胞构成,臭氧可起到氧化髓核蛋白多糖,破坏髓核细胞,抑制炎症反应中免疫因子释放,扩张血管,改善静脉回流,破坏细菌胞膜及核酸等成分作用;②降低髓核渗透压,使椎间盘水分丢失,发生变性、萎缩,降低椎间盘的压力,消除或减轻对神经根的刺激,而起到镇痛的作用;③臭氧的强氧化性可避免椎间盘感染,起到抗炎作用。然而,臭氧[1]的氧化能力很强,其氧化还原电位仅次于氟,易分解,常温下半衰期为20 min。动物实验[6]还显示臭氧注射后1周,狗髓核组织出现明显水肿,在1个月后才出现萎缩。俞志坚等[6]也发现治疗后2周左右,少部分患者出现“症状反跳”现象。考虑可能为臭氧盘内注射,氧化髓核内蛋白多糖的同时损伤髓核细胞,引起细胞水肿,椎间盘内的净压力增加。少部分患者本身椎间盘突出较大或存在椎管狭窄,在盘内的净压力增加时反而会加重对神经根的刺激,导致临床症状和体征的反复和加重。介于以上认识,结合多年来的临床经验,我院疼痛科采用椎间盘射频热凝,并配合盘外臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症,即避免了臭氧盘内注射所导致的“反跳现象”,同时将臭氧注入椎间盘外,直接作用于椎间盘的表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢,减轻神经水肿及粘连,从而达到镇痛目的,弥补射频消融术在抗炎镇痛作用上的不足。4.体会:4.1 在出院病人1、3月随访中,56例有两例较差,其突出物均在1.2CM以上,其中一例再行治疗,现可基本正常劳动。大部分病人影像学跟踪缺如。4.2确保影像学表现与临床症状、体征相一致,以准确确定进针入路、位置是治疗成功的关键。即a.侧别一致:绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的;b. 水平一致:CT示椎间盘突出的水平(间隙),受累神经与主诉区域体征反映的病变神经是一致的;c. 程度一致:一般影像显示突出越大,临床表现体征越重,但不绝对,还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。该56例患者中,有1例患者经CT诊断为腰4/5椎间盘突出症,经针刀、神经阻滞等方法集中处理腰4/5椎间盘无效,仔细回顾病史,该患者以右侧臀部及整个右下肢后侧疼痛为主,查体:右臀中上皮神经出口处压痛,双侧直腿抬高试验阴性,加强试验阴性,股神经牵拉试验阴性,“4”字试验阴性,右侧膝反射、踝反射减弱,右下肢膝以下痛觉过敏,右足趾力略减弱。与腰4/5椎间盘神经区域不完全符合,经MRI检查发现腰1/2、2/3、3/4、4/5椎间盘突出,以腰1/2、2/3为重;结合患者症状及体征,予右腰2/3椎间盘射频消融术并右腰4/5侧隐窝阻滞及臭氧消融术治疗后患者症状明显缓解出院。可见,准确确定治疗方案及进针位置及方向是十分重要的。参考文献:[1] 付全森,王栋. 臭氧治疗腰椎间盘突出症疗效的探讨. 生物骨科材料与临床研究, 2011,8 (1) : 54~55[2] 张雄. 针刀序贯三治疗腰椎间盘突出症的临床研究. 针灸临杂志, 2007, 23(6) : 22~23[3] 周子奎,陈保菊,汪贵生等. 腰椎间盘突出症介入微创治疗的应用研究. 中国当代医药, 2010,32 (17) : 23~25[4]赵年,李春华.椎间盘内联合神经根周围注射臭氧治疗腰椎间盘突出症[J].放射学实践,2009,20(6):34.[5]胡东,武士勇,王维兴等. 射频消融术微创治疗腰椎间盘突出症. 颈腰痛杂志, 2010,2(31) : 149~150[6]俞志坚,何晓峰,陈勇,等.经皮腰椎间盘内臭氧注射的动物实验研究[J].中华放射学杂志,2002,36(4):366.作者简介: 张雄,男,主任醫師,主要從事中醫針灸、針刀治疗疼痛類病的临床研究。
腰椎间盘突出症诊疗规范【概述】是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经,而引起以腰腿痛为主要表现的一种综合症,是腰腿痛最常见的原因之一。以L4-5、L5-S1间隙,发病率最高。属中医之腰痛、痹证范畴。【病因】一. 传统医学:中医学认为:气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切的关系,引发本病的原因是: l.外伤;2.劳损;3.肾气不足、精气衰微、筋脉失养;4.风、寒、湿、热之邪流注经络,使经络困阻,气滞血瘀,不通则痛。《灵枢·百病始生》:“是故虚邪之中人也……留而不去则传舍于输,在输之时,六经不通,四肢则肢节痛腰脊乃强。”《诸病源候论·腰脚疼痛候》:“肾气不足,受风邪之所为也,劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与正气交争,故腰脚痛。”二. 现代医学:1. 内因:①. 椎间盘先天发育异常。②. 椎间盘退变、髓核含水量减少,弹性和抗负荷能力减退。2. 外因:①. 一次较重的外伤。②. 反复多次轻度外伤以及劳累等积累性损伤。③.寒冷刺激。【病理变化】l. 突出前期:髓核瘢痕样结缔组织,变性纤维环反复损伤、变薄、产生裂隙,病人可有腰部不适或疼痛,无放射性下肢痛。2. 突出期:神经根发生急性创伤性炎症反应,充血、水肿、变粗和极度敏感。3. 突出晚期:①.突出物纤维化、钙化。②.椎间盘整个变性,纤维环皱缩,椎体上下面骨质硬化,边缘骨质增生,形成骨赘。③.神经根发生粘连、变性、萎缩,其支配区运动、感觉丧失。④.黄韧带肥厚为继发病变。⑤.椎间关节退变与增生,因间盘突出后,椎间隙变窄,椎间关节代偿性负荷增加。⑥.继发性椎管狭窄。【分类】根据突出的方向和部位分类:1. 旁侧型突出 突出物位于间盘的后外侧,压迫神经根,引起放射性腿痛。①.根肩型:突出物位于神经根的外前方(肩部),将神经根向后内侧挤压,脊柱多向健侧弯,向患侧突。②.根腑型:突出物位于神经根的内前方(腋部),将神经根向后外侧挤压脊柱多向患侧弯,向健侧突。③.根前型:突出物位于神经根的前方,将神经根向后侧挤压,脊柱生理前突消失,前后活动均受限,多无侧弯畸形。2. 中央型突出 ①.正中央型:位于正中央,压迫两侧神经根和马尾神经。大小便功能障碍,鞍区感觉障碍。②.偏中央型:偏于一侧,主要压迫一侧神经根及马尾神经或两侧均受压,但一侧较轻,一侧较重。【临床表现】一. 症状与体征1. 腰痛与放射性腿痛 特点:①.根性放射痛。②.疼痛与腹压有关。③.疼痛与活动、体位有明显关系。2. 跛行 患肢不能正常迈步及负重,常需扶拐行走。3. 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。4. 棘突间旁侧压痛与放射痛。5. 神经功能损害。①.运动:受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②.感觉:受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。③.反射减弱或消失。二. 常用检查方法及体征1. 直腿抬高试验(lasegue 征)2. 直腿抬高加强试验3. 屈颈试验三. 辅助检查1. X线检查:腰椎正侧位片2. CT3. MRI【诊断】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1. 有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢2. 常发生于青壮年;3. 腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;4. 脊柱侧弯,腰生理孤度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受5. 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱;6. X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理曲度变直,病变椎间隙可变窄,相邻边缘有骨赘增生,CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。现代医学必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析,确保三者一致。1. 侧别一致:绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的;2. 水平一致:CT示椎间盘突出的水平(间隙),受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的;3. 程度一致:一般影像显示突出越大,临床表现体征越重,但不绝对,还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。广元市中医院老年病科张雄【鉴别诊断】1. 腰椎结核:下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根,出现类似腰椎间盘突出症状,患者有乏力、低热等结核中毒症状,血沉加快,椎体破坏、椎间隙变窄及冷脓肿等。2. 强直性脊柱炎:表现腰痛、腰背僵硬和腰部活动受限,X线检查可见骶髂关节间隙模糊、变窄和强直征象,脊柱周围韧带钙化,椎体呈竹节样改变,HLA-B27阳性。3. 腰椎管内肿瘤:可有神经根、马尾综合征症状体征,少数出现单侧下肢症状,易与腰椎间盘突出症混淆,MRI检查可确诊。4. 椎体肿瘤:腰椎是转移瘤好发部位,中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意。与腰椎间盘突出症不同,原发或继发性肿瘤均可发现椎体及附件发生溶骨性破坏,椎间隙常无变化。ECT显示核素异常浓聚,MRI可见低信号。5. 骨质疏松症:可引起腰痛,发生病理性骨折者疼痛明显,其疼痛范围广泛,可涉及整个腰背部及双腿,严重者卧床不起。压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X线、CT及骨密度检查可确诊。6. 骶髂关节综合征:无明显放射痛,无肌力、感觉及反射改变,压痛点在骶髂关节,不在棘突旁。7. 梨状肌综合征:臀部压痛、臀肌萎缩、梨状肌紧张、无棘突压痛。8. 腰椎管狭窄:间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。【中医证候分类】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1. 血瘀证:腰腿痛如针刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。2. 寒湿证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。3. 湿热证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。4. 肝肾亏虚证:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色恍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。【治疗】一. 保守治疗1. 适应症:①. 初次发作,或病程短者。②. 病程较长,但症状体征较轻者。③. 经影像学检查突出物较小。④. 不能施行或不同意手术者。2、方法:①. 卧硬板床休息②. 针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口进行针刀闭合松解,每周1次,一般不超过3次。③. 神经阻滞治疗 ④. 在辩证使用通络腰腿痛胶囊等中药及中成药的基础上给予抗炎、止痛、营养神经等对症治疗。⑤. 辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗,以求进一步松解粘连。⑥. 急性期后予以桥式运动及飞燕式功能锻炼。二. 手术治疗1. 至少三个月的严格非手术治疗无效者。2. 有不完全性截瘫症状者。3. 合并脊柱严重滑脱者。4. 其他原因不能进行非手术治疗者,但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。【护理注意事项】1. 观察生命基本体征特别是下肢感觉;2. 注意刀口周围渗血、水肿、防感染;3. 卧床休息3—5天,下床需佩戴腰围;4. 后期加强腰脊肌锻炼预防复发。【疗效评定】、1. 治愈:原有症状消失,肌力、感觉正常,能参加正常劳动和工作。2. 好转:原有症状减轻,肢体功能改善。3. 未愈:症状无改善。【概述】是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经,而引起以腰腿痛为主要表现的一种综合症,是腰腿痛最常见的原因之一。以L4-5、L5-S1间隙,发病率最高。属中医之腰痛、痹证范畴。【病因】一. 传统医学:中医学认为:气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切的关系,引发本病的原因是: l.外伤;2.劳损;3.肾气不足、精气衰微、筋脉失养;4.风、寒、湿、热之邪流注经络,使经络困阻,气滞血瘀,不通则痛。《灵枢·百病始生》:“是故虚邪之中人也……留而不去则传舍于输,在输之时,六经不通,四肢则肢节痛腰脊乃强。”《诸病源候论·腰脚疼痛候》:“肾气不足,受风邪之所为也,劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与正气交争,故腰脚痛。”二. 现代医学:1. 内因:①. 椎间盘先天发育异常。②. 椎间盘退变、髓核含水量减少,弹性和抗负荷能力减退。2. 外因:①. 一次较重的外伤。②. 反复多次轻度外伤以及劳累等积累性损伤。③.寒冷刺激。【病理变化】l. 突出前期:髓核瘢痕样结缔组织,变性纤维环反复损伤、变薄、产生裂隙,病人可有腰部不适或疼痛,无放射性下肢痛。2. 突出期:神经根发生急性创伤性炎症反应,充血、水肿、变粗和极度敏感。3. 突出晚期:①.突出物纤维化、钙化。②.椎间盘整个变性,纤维环皱缩,椎体上下面骨质硬化,边缘骨质增生,形成骨赘。③.神经根发生粘连、变性、萎缩,其支配区运动、感觉丧失。④.黄韧带肥厚为继发病变。⑤.椎间关节退变与增生,因间盘突出后,椎间隙变窄,椎间关节代偿性负荷增加。⑥.继发性椎管狭窄。【分类】根据突出的方向和部位分类:1. 旁侧型突出 突出物位于间盘的后外侧,压迫神经根,引起放射性腿痛。①.根肩型:突出物位于神经根的外前方(肩部),将神经根向后内侧挤压,脊柱多向健侧弯,向患侧突。②.根腑型:突出物位于神经根的内前方(腋部),将神经根向后外侧挤压脊柱多向患侧弯,向健侧突。③.根前型:突出物位于神经根的前方,将神经根向后侧挤压,脊柱生理前突消失,前后活动均受限,多无侧弯畸形。2. 中央型突出 ①.正中央型:位于正中央,压迫两侧神经根和马尾神经。大小便功能障碍,鞍区感觉障碍。②.偏中央型:偏于一侧,主要压迫一侧神经根及马尾神经或两侧均受压,但一侧较轻,一侧较重。【临床表现】一. 症状与体征1. 腰痛与放射性腿痛 特点:①.根性放射痛。②.疼痛与腹压有关。③.疼痛与活动、体位有明显关系。2. 跛行 患肢不能正常迈步及负重,常需扶拐行走。3. 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。4. 棘突间旁侧压痛与放射痛。5. 神经功能损害。①.运动:受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②.感觉:受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。③.反射减弱或消失。二. 常用检查方法及体征1. 直腿抬高试验(lasegue 征)2. 直腿抬高加强试验3. 屈颈试验三. 辅助检查1. X线检查:腰椎正侧位片2. CT3. MRI【诊断】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1. 有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢2. 常发生于青壮年;3. 腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;4. 脊柱侧弯,腰生理孤度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受5. 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱;6. X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理曲度变直,病变椎间隙可变窄,相邻边缘有骨赘增生,CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。现代医学必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析,确保三者一致。1. 侧别一致:绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的;2. 水平一致:CT示椎间盘突出的水平(间隙),受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的;3. 程度一致:一般影像显示突出越大,临床表现体征越重,但不绝对,还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。广元市中医院老年病科张雄【鉴别诊断】1. 腰椎结核:下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根,出现类似腰椎间盘突出症状,患者有乏力、低热等结核中毒症状,血沉加快,椎体破坏、椎间隙变窄及冷脓肿等。2. 强直性脊柱炎:表现腰痛、腰背僵硬和腰部活动受限,X线检查可见骶髂关节间隙模糊、变窄和强直征象,脊柱周围韧带钙化,椎体呈竹节样改变,HLA-B27阳性。3. 腰椎管内肿瘤:可有神经根、马尾综合征症状体征,少数出现单侧下肢症状,易与腰椎间盘突出症混淆,MRI检查可确诊。4. 椎体肿瘤:腰椎是转移瘤好发部位,中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意。与腰椎间盘突出症不同,原发或继发性肿瘤均可发现椎体及附件发生溶骨性破坏,椎间隙常无变化。ECT显示核素异常浓聚,MRI可见低信号。5. 骨质疏松症:可引起腰痛,发生病理性骨折者疼痛明显,其疼痛范围广泛,可涉及整个腰背部及双腿,严重者卧床不起。压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X线、CT及骨密度检查可确诊。6. 骶髂关节综合征:无明显放射痛,无肌力、感觉及反射改变,压痛点在骶髂关节,不在棘突旁。7. 梨状肌综合征:臀部压痛、臀肌萎缩、梨状肌紧张、无棘突压痛。8. 腰椎管狭窄:间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。【中医证候分类】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1. 血瘀证:腰腿痛如针刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。2. 寒湿证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。3. 湿热证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。4. 肝肾亏虚证:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色恍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。【治疗】一. 保守治疗1. 适应症:①. 初次发作,或病程短者。②. 病程较长,但症状体征较轻者。③. 经影像学检查突出物较小。④. 不能施行或不同意手术者。2、方法:①. 卧硬板床休息②. 针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口进行针刀闭合松解,每周1次,一般不超过3次。③. 神经阻滞治疗 ④. 在辩证使用通络腰腿痛胶囊等中药及中成药的基础上给予抗炎、止痛、营养神经等对症治疗。⑤. 辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗,以求进一步松解粘连。⑥. 急性期后予以桥式运动及飞燕式功能锻炼。二. 手术治疗1. 至少三个月的严格非手术治疗无效者。2. 有不完全性截瘫症状者。3. 合并脊柱严重滑脱者。4. 其他原因不能进行非手术治疗者,但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。【护理注意事项】1. 观察生命基本体征特别是下肢感觉;2. 注意刀口周围渗血、水肿、防感染;3. 卧床休息3—5天,下床需佩戴腰围;4. 后期加强腰脊肌锻炼预防复发。【疗效评定】、1. 治愈:原有症状消失,肌力、感觉正常,能参加正常劳动和工作。2. 好转:原有症状减轻,肢体功能改善。3. 未愈:症状无改善。
维护健康从关心脊柱开始—整脊疗法絮语整脊疗法源于美国上世纪帕雨曼,用整脊恢复了听力,历经两代人的研究,现在已形成了基础理论,强调脊柱的错乱引起脊髓损害,脊神经及植物神经功能紊乱产生内脏病变,远比神经压迫紊乱更为具体。中医学可以追溯到《灵枢》“内合于五脏六腑,外合于筋骨肤;厥头痛,项先痛,腰脊为应”。治疗的目标是消除疼痛,降低僵硬,消除肌肉痉挛,治疗椎板间病变,矫正脊柱错位,减低神经系统的紧张,使内脏器官产生协调、和谐,降低血压,恢复各器官的营养,使相应的器官恢复营养,使身体恢复平衡状态,此乃阴平阳秘精神乃治。目前公认280余种疾病于此有关,其中有70余种的内科顽疾。如鲜为大众知晓仅颈椎病所致顽疾:1 顽固性心律失常或“心绞痛”,有的病人反复发作心律失常或类似心绞痛症状,但经常规检查,无特征性证据;经常规治疗病人无好转,且颈部活动有关,这可能是由于骨刺刺激神经(交感、副交感)或迷走神经所致。2 顽固性支气管哮喘,但经常规检查,无特征性证据;经常规治疗病人无好转,调整颈椎胸椎的序列,支气管哮喘奇迹般的痊愈了。这与颈胸的交感神经的失调有关。3 顽固性高血压,顽固性头痛,这可能够是由于骨刺刺激神经(交感、副交感)有关,头痛特别是高位子颈椎序列失常有关。4 颈性眩晕多误诊脑动脉硬化或小脑疾患,患者往往在行走中易于扭头或不慎摔倒,易被诊断为脑动脉硬化或小脑疾患,这主要是由于增生的骨刺刺激椎动脉引起。5 食道癌,患者感觉咽部发痒,有异物阻塞,吞咽困难,时轻时重,首先怀疑食道癌,专家建议应该先做食镜,胃镜检查。6 渐变下肢瘫痪或排便障碍,排便困难症状更严重,患者往往忽略了颈椎的问题,其主要是由于增生的骨刺刺激压迫脊髓侧束所致。7 突发视力障碍,视力模糊主要是由于颈椎病造成植物神经功能障碍,具体表现有:视力模糊,视力下降,双眼胀痛,怕光,流泪,视眼缩小,有时会随着颈部的转动而疼痛。
一、研究项目简介:针刀疗法是国家973计划针刀基础研究首席专家朱汉章教授发明,融中医的“针”和西医的“刀”的理念,创造一种新的医学体系,1978获得了尤里卡金像奖,2003年已通过国家鉴定确定为针刀医学。该疗法具有损伤小、恢复快、并发症少等优点,已向35个国家和地区推广.我院张雄主任医师师从发明人学习,已开展工作十年,已曾获市科技步奖两项,发表相关学术专著三篇。腰间盘突出症治疗种类繁多,疗效参差不齐。研究开发一种安全、高效、方便、价廉的实用治疗方案已成为解决老百姓看病贵、看病难的切入点。二、参与试验的内容和过程: 你如同意参加本研究,你将接受研究人员在住院阶段的查体检查及相关治疗和出院后的随访,并保证你所提供的病情情况真实可靠。三、目前此种疾病的其他诊治方法:保守康复治疗,中医针灸推拿牵引—针对性不强,时间太长;微创介入治疗—太贵;传统手术治疗—创伤太大四、您的权力:您参与试验是完全自愿的,您可以随时退出试验而无需理由,绝不会影响您和医务人员的关系及今后的诊治;您的所有个人资料和观察记录均属保密,仅供本研究使用;试验期间,您可随时了解有关的信息资料,如在试验中发生问题或需要咨询有关问题时,可与主管医师联系。作为一名患者,我在了解了本项试验的目的、方法、可能获得的治疗利益和可能发生的不良反应后,愿意参加此项研究,并与医生充分合--------------------------------------------------------------------患者签名:___________ 日期:___ __年__ __月__ __日医师签名:___________ 日期:___ __年__ __月__ __日
市中医院(疼痛)科常见病、重点病种中医诊疗护理方案2012年修订一、腰痹病--腰椎间盘突出症诊疗护理方案(一)腰痹病--腰椎间盘突出症诊疗方案【概述】是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经,而引起以腰腿痛为主要表现的一种综合症,是腰腿痛最常见的原因之一。以L4-5、L5-S1间隙,发病率最高。属中医之腰痛病、痹病范畴。【临床表现】一、症状与体征1.腰痛与放射性腿痛 特点:①.根性放射痛。②.疼痛与腹压有关。③.疼痛与活动、体位有明显关系。2.跛行 患肢不能正常迈步及负重,常需扶拐行走。3.腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。4.棘突间旁侧压痛与放射痛。5.神经功能损害。①运动:受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②感觉:受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。③反射减弱或消失。二、常用检查方法及体征1.直腿抬高试验(lasegue 征)阳性,2.直腿抬高加强试验3.屈颈试验及挺腹试验阳性三、辅助检查1.血常规及风湿组合加肝肾功能2.X线检查:腰椎正侧位片,腰间盘CT或MRI【诊断】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢性腰痛史2.常发生于青壮年;3.腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;4.脊柱侧弯,腰生理孤度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受限5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱;6.X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理曲度变直,病变椎间隙可变窄,相邻边缘有骨赘增生,CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。附西医日本 McCulloch诊断标准(1980年)(1)腿痛比腰痛明显,疼痛主要局限于坐骨神经或股神经支配区;(2)神经分布皮区感觉异常;(3)直腿抬高试验阳性,角度小于正常的50%;或健侧直腿抬高试验阳性;(4)具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项;(5)与临床表现相符的影像学特征(MRI、CT显示椎间盘突出)。现代医学必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析,确保三者一致。1. 侧别一 致:绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的;2. 水平一致:CT示椎间盘突出的水平(间隙),受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的;3. 程度一致:一般影像显示突出越大,临床表现体征越重,但不绝对,还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。【鉴别诊断】1.腰椎结核:下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根,出现类似腰椎间盘突出症状,患者有乏力、低热等结核中毒症状,血沉加快,椎体破坏、椎间隙变窄及冷脓肿等。2.强直性脊柱炎:表现腰痛、腰背僵硬和腰部活动受限,X线检查可见骶髂关节间隙模糊、变窄和强直征象,脊柱周围韧带钙化,椎体呈竹节样改变,HLA-B27阳性。3.腰椎管内肿瘤:可有神经根、马尾综合征症状体征,少数出现单侧下肢症状,易与腰椎间盘突出症混淆,MRI检查可确诊。4.椎体肿瘤:腰椎是转移瘤好发部位,中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意。与腰椎间盘突出症不同,原发或继发性肿瘤均可发现椎体及附件发生溶骨性破坏,椎间隙常无变化。ECT显示核素异常浓聚,MRI可见低信号。5.骨质疏松症:可引起腰痛,发生病理性骨折者疼痛明显,其疼痛范围广泛,可涉及整个腰背部及双腿,严重者卧床不起。压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X线、CT及骨密度检查可确诊。6.骶髂关节综合征:无明显放射痛,无肌力、感觉及反射改变,压痛点在骶髂关节,不在棘突旁。7.梨状肌综合征:臀部压痛、臀肌萎缩、梨状肌紧张、无棘突压痛。8.腰椎管狭窄:间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。【中医证候分类】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1.血瘀证:腰腿痛如针刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。2.寒湿证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。3.湿热证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。4.肝肾亏虚证:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色恍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。【治疗】一、保守治疗1.适应症:①初次发作,或病程短者。②病程较长,但症状体征较轻者。③经影像学检查突出物较小。④不能施行或不同意手术者。2、方法:①卧硬板床休息②针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口进行针刀闭合松解,每周1次,一般不超过3次。③侧隐窝注射治疗加臭氧消融治疗,射频消融治疗 ④在辩证中分别选用身痛逐瘀汤,当归四逆汤,二妙散合桂枝芍药知母汤,独活寄生汤,在辩证中使用通络腰腿痛胶囊等中成药⑤辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗,以求进一步松解粘连。⑥急性期后予以桥式运动及飞燕式功能锻炼。二、手术治疗1.至少三个月的严格非手术治疗无效者。2.有不完全性截瘫症状者。3.合并脊柱严重滑脱者。4.其他原因不能进行非手术治疗者,但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。【护理注意事项】1.观察生命基本体征特别是下肢感觉;2.注意刀口周围渗血、水肿、防感染;3.卧床休息3~5天,下床需佩戴腰围;4.后期加强腰脊肌锻炼预防复发。【中医治疗难点分析、及解决方案】1.对纤维环破裂者、突出较大的主张传统手术。2.复发问题关健在瘥后复发,关键在健康教育,我们已编著了健康教育知识手册。3.对间盘突出引起的足下垂、麻木不仁中医治疗较慢,在补气化瘀的同时可借助针刀解决卡压和维生素及神经营养剂。4.中医临床辨证往往几证夹杂,多以一证为主兼顾其它。【疗效评定】1.治愈:原有症状消失,肌力、感觉正常,能参加正常劳动和工作。2.好转:原有症状减轻,肢体功能改善。3.未愈:症状无改善。(二)三、合理服药,补益丸剂宜早晚饮后各服1次,服药后感口干可用淡盐水送服。烫剂补益药宜用文火煎。腰痹病--腰椎间盘突出症中医护理方案一、一般护理:(一)按照病情和证侯分型分配病室和床位。(二)腰痛病人应睡硬板床,床褥可稍厚。(三)急性期应绝对卧床休息,症状缓解后腰部也不能过度活动及负重;慢性腰痛不甚者,适当进行腰部活动,以疏通气血,舒展筋络,而痛可缓解。(四)一般腰痛病人饮食不必特别限制。可随病人的喜好配膳。(五)腰痛易反复发作,医护人员应多安慰患者,讲解有关本病的知识,如使其了解如何预防和加强锻炼,使病人情绪稳定配合治疗。(六)除内服中药治疗外,可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、贴膏药、红外线照射等方法综合治疗,以提高效果。针灸常用穴位有中渚、合谷、肾俞、三阴交、关元、中极、足三里等。(七)肾虚腰痛有肾下垂时,可用腰带,腹带托起固定。二、辩证施护:(一)血瘀证:主证:腰腿痛如针刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。施护:1、可适当多食山楂等具有活血作用的食物,忌食寒凉之品,如雪梨、苦瓜等。2、可配合拔火罐、艾炙,或照红外线灯,防止烫伤皮肤,严格掌握治疗时间。3、中药汤剂宜温热服。(二)寒湿证:主证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。施护:1、避免在潮湿寒冷环境下工作,及时更换湿衣服鞋袜,避免久坐,弯腰。病室环境宜干爽、整洁、阳光充足,通风,室温适宜。2、注意防寒保暖,尤其背部和腰部的保暖,夏天不宜睡凉席,不宜在寒冷季节或阴雨天气到室外活动,慎起居,防感冒。3、可配合拔火罐、艾炙,或照红外线灯,防止烫伤皮肤,严格掌握治疗时间。4、可遵医嘱用追风油、红花油等涂搽按摩,或用散剂加开水调成药液熏洗腰部,用以祛风通络。应用蜂蜜或白酒,加温经通络类药粉,开水调查拌药粉成糊状,敷于患处,注意外敷药温度不宜过热,以免烫伤皮肤。5、饮食忌食生冷、寒凉之物如:水瓜、凉瓜、冰淇淋、白菜等。宜食温性祛风之食物,百花蛇煲去皮鸡,当归红枣煲羊肉,乌梢蛇生姜煲瘦肉汤。或饮适量蛇酒,五加皮酒,以温以祛风,散寒通络。(三)湿热证:主证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。施护:1、病人的床位应设在比较凉爽的地方,但不宜直接吹风。2、饮食应以清热疏利食品为主,忌食辛辣刺激食物。可多食绿豆、冬瓜、香蕉、西瓜等。3、中药宜温服。4、局部忌用温热疗法。如灸法、热敷。(四)肝肾亏虚证:主证:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色恍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。施护:1、饮食宜温补肝肾,如附子干姜煲羊肉、杜仲煲猪肾猪脊骨等,忌食辛辣,肥腻之品。2、保持病室环境安静,空气清新,整洁舒适,室温适宜。3、活动或工作时使用腰围保持腰部。4、温热药类如用膏药贴敷患部,一般12小时更换一次,观察患部皮肤情况,发现潮红,瘙痒,应立即停用,并用温水抹净局部皮肤扑上爽身份,必要时遵医嘱外涂抗过敏药膏。5、针对不同的情况,耐心地做好心理疏导,减少患者的忧虑不安,更好地配合治疗和护理。(三)腰椎间盘突出症-健康教育指导一、慎起居,注意保暖,防寒避暑湿,勿当风受凉。二、恢复期患者宜多卧硬板床休息,可进行腰背肌功能锻炼,增强腰背肌力,3个月内避免弯腰,6个月内避免重体力劳动。注意劳逸结合,避免做突然转动腰部的强迫性动作。四、肾虚者应节制劳欲,以使肾气尽快恢复。二、尪痹(类风湿关节炎)中医诊疗护理方案尪痹(类风湿关节炎)中医诊疗方案一、病名:1、中医病名:尪痹,2、西医病名:类风湿关节炎。二、诊断:(根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》、ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准2009):(一)中医证类诊断:1、风寒湿痹证:关节冷痛僵感,甚则屈伸不利,身倦乏力,遇冷痛甚,得热痛减,或恶风畏寒,舌淡、苔薄,脉弦紧或濡缓。2、湿热阻络证:关节肿痛,灼热发红,活动不便,或兼发热,汗出恶风,口干苦,小便短赤,舌红苔黄或黄腻,脉濡或滑数。3、痰瘀互结证:关节肿痛畸形,活动时痛,屈伸受限,肌肉紧绷,刺痛不移,色紫暗,或肢体顽麻,皮下结节,舌暗红或有瘀斑(点),苔薄白,脉弦涩。4、肝肾亏虚证:关节僵硬畸形,肿痛轻,活动困难,肌肉萎缩或全身浮肿,头晕耳鸣,腰膝痠软,或汗出怯冷,或手足心热,舌淡胖或光红,苔白滑或少苔,脉沉迟或细弦而数。(二)西医诊断标准:诊断标准:类风湿关节炎的诊断主要依靠其特征性临床表现,结合实验室检查,典型病例诊断一般不难,非典型病例需随访观察方能确诊。凡符合2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准者可诊断为类风湿关节炎。2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准(2009.10.26)受累关节数(0—5分): 1个中大关节(0分) 2-10个中大关节(1分)1-3个小关节(2分)4-10个小关节(3分)大于10个关节,至少1个为小关节(5分)血清学: RF和抗CCP抗体(-)(0分)RF和(或)抗CCP抗体(+),滴度﹤3倍(2分) RF和(或)抗CCP抗体(+),滴度≥3倍(3分)滑膜炎持续时间:少于6周(0分)6周或更长的时间(1分)急性期反应物: CRP和ESR均正常(0分)CRP或ESR增高(1分)以上积分≥6分可确诊。注:①在每个域内,取病人符合条件的最高分。例如,患者有5个小关节和4个大关节受累,评分为3分。②受累关节数:指评价时压痛和肿胀的关节数,但不包括远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节。③关节大小的定义:中大关节指肩关节、肘关节、髋关节、膝关节、踝关节;小关节指掌指关节、近端指间关节、第一指间关节、跖趾关节2-5、腕关节。三、治疗:(一)中医辨证治疗:基本治疗原则:为温阳祛寒、清热利湿、化瘀祛痰、益肾养肝等。1、风寒湿痹证:治法:温阳祛寒,除湿通痹。方药:乌头汤合薏苡仁汤加减。处方:制川乌、麻黄、黄芪、白芍、薏苡仁、苍术、川芎、当归、骨碎补、甘草。加减:上肢病重者,加羌活、姜黄;湿盛者,用五积散加蜈蚣、松节;刺痛或皮下结节者,加炮山甲;腰腿痛明显者,去苍术,加桑寄生、续断;关节痛甚者,加制附片、制草乌、花椒;关节发热者,加地骨皮、秦艽;关节僵屈者,加木瓜、僵蚕;肌肤麻木者,加稀簽草、全蝎、海桐皮;纳呆者,加陈皮、砂仁;乏力者,加党参、石楠藤。2、湿热阻络证:治法:清热利湿,祛风通络。方药:白虎加桂枝汤加减。处方:生石膏、知母、桂枝、黄柏、丹皮、苍术、胆星、忍冬藤、赤芍、甘草。加减:身热甚者,去桂枝加金银花、紫花地丁;关节肿胀显著者,上肢加薏苡仁、青风藤,下肢加土茯苓、车前草;皮肤红斑者,加生地、犀角;痛甚者,加全蝎、蜈蚣。3、痰瘀互结证:治法:化痰逐瘀,通经活络。方药:身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。处方:当归、桃仁、红花、香附、地龙、五灵脂、牛膝、半夏、枳壳、甘草。加减:肌肤紧绷者,加浙贝母、白芥子;麻木或皮下硬结者,加炮山甲、全蝎;刺痛甚者,加血竭、制川乌;关节僵肿甚者,加蜣螂虫、僵蚕、蜂房。4、肝肾亏损证:治法:调补肝肾,填精益髓。方药:补肾强督治尫汤加减。处方:熟地、制附片、骨碎补、淫养藿、补骨脂、独活、桂枝、白芍、威灵仙、红花、皂刺、蜈蚣。加减:阴虚者,去制附片,加山茱萸、知母、龟胶;阳虚者,加肉桂、干姜、鹿角胶;气血虚者,加黄芪、党参、当归;挟痰湿者,加薏苡仁、白芥子;挟瘀血者,加炮山甲、乳香、没药;频恶风者,加黄芪、白术、防风;伴头晕耳鸣者,加枸杞、菊花、天麻。(二)中成药:正清风痛宁缓释片、益肾蠲痹丸、白芍总苷胶囊、活血止痛胶囊、通络腰腿痛胶囊、蛇芪胶囊等酌情选用。(三)针灸治疗:针刺取穴以曲池、肩井、合谷、足三里、血海、阳陵泉、八邪、八风为主。艾灸,1日1次。(四)针刀疗法:疼痛部位关节囊及痛点的针刀闭合松解术为主,中大关节配合关节手法松动术。5-7天1次。(五)西医辅助治疗:1、非甾体类抗炎药物:如美洛昔康、尼美舒利、双氯芬酸钠、布洛芬等,此类药对症单药选用。2、慢作用药:如甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹等,可单独选用或联合用药。此类药为西药首选用药。3、糖皮质激素:如甲泼尼龙、强的松等,在关节炎急性发作,或有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者可选用。4、疼痛治疗技术的应用:关节穿剌术、神经阻滞术,视病变部位不同分别选用。(五)心理和康复治疗针对类风湿关节炎的中抑郁症进行治疗。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息,并注意休息时的体位,尽量避免关节受压,为保持关节的功能位,必要时可行短期夹板固定(2~3周),以防畸形,在病情允许的情况下,进行被动和主动的关节活动度训练,防止肌萎缩。对缓解期患者,可在不使患者感到疲劳的前提下,多进行运动锻炼,恢复体力,并在物理康复医师指导下进行治疗。【中医治疗难点分析、及解决方案】1.对这类病鉴别诊断还有困难,中医疗效差异很大,还须完善临免。2.一些病人不能坚持,多为农村病人,是一个社会工程。四、疗效标准:(根据中华风湿病学学会《类风湿关节炎诊治指南》)1、晨僵时间少于15分钟;2、无疲劳感;3、无关节痛;4、活动时无关节痛或关节无压痛;5、无关节或腱鞘肿胀;6、血沉(魏氏法)女性小于30mm/小时,男性小于20mm/小时。符合其中5条以上并至少连续2个月者为临床缓解,符合3条为显效,符合2条为好转,余为无效。治疗的主要目标是达到临床缓解,对于病程较长者达到并维持疾病低活动度亦可作为一条替代目标(有些关节压痛或单个关节肿胀)。排除以下情况:有临床活动性胸膜炎、血管炎、心包炎、肌炎、继发于类风湿关节炎的发热,不明原因体重减轻均不能诊断为完全临床缓解。(二)尪痹(类风湿关节炎)中医护理方案一、一般护理:1、病室应干燥,温度适宜,防止病人受凉、受潮湿。2、疼痛剧烈,关节肿胀明显或兼发热,心悸者,应卧床休息,将痛肢用被褥等物垫起,取舒适体位以减轻疼痛,同时避免局部皮肤长时间受压,日久造成肌肉废用性萎缩及关节功能不良,脊柱变形者宜睡硬板床,卧床时间较长者要预防褥疮。3、消除病人忧郁、恼怒情绪,使其情志条达,树立长期与疾病斗争的信心。4、注意观察疼痛发生的部位、性质、时间与气候变化的关系及体温舌象,脉象及伴随症状的改变等,并做好记录。5、据疼痛部位、性质、辨证采用针刺、温灸、中药外敷、熏洗、浴、推拿等操作方法缓解疼痛。6、关节不利或强直者,应鼓励和协助病人行肢体功能锻炼,按时做被动活动。二、辩证施护:(一)风寒湿痹主证:恶风、畏寒、发热、汗出、晨僵明显,周身关节疼痛剧烈,甚则关节屈伸不利,遇冷则痛甚,得热则痛减。舌淡、苔薄,脉浮紧或沉紧。施护要点:1、病室应通风干燥,保持一定的温度,避免阴暗潮湿。2、注意局部保暖,严防风寒入侵,不可贪凉,直吹风扇,鼓励尽量活动。3、配合理疗,预防和治疗肌肉萎缩、关节畸形、缓解症状。4、中药和饮食宜温热服用,可配合选用薏苡仁、扁豆、赤小豆等燥湿之品;温性食物如羊肉等,忌生冷。(二)风湿热痹主证:风、发热、关节红肿热痛,得凉则痛减,关节活动受限,晨僵,口渴或渴不欲饮,小便黄赤。舌质红,苔腻,脉数。施护要点:1、病室宜凉爽通风,光线柔和,但不宜直接吹风。2、局部肿痛重者,应使其卧床休息,将患肢垫高,取舒适卧位。发热者,可针刺曲池、大椎、合谷等穴,局部不宜温热护理。3、常服用薏苡仁、赤小豆、扁豆、茯苓粥、车前饮等健脾祛湿之品以及清凉类蔬菜水果,如丝瓜、绿豆、冬瓜、菱角、藕、西瓜等。忌辛辣刺激之物。4、中药宜温服或偏凉服。(三)肝肾亏损主证:肢体肿痛变形、活动时痛,屈伸受限,皮肤失去弹性,肌肉萎缩,筋脉拘急或筋惕肉润,指甲淡白。舌淡红或舌淡,脉细弱,苔薄白。施护要点:1、急性期卧床休息,避免关节受压,保持关节功能位。在病情允许的情况下,在医师指导下进行受限关节有计划地被动活动,防止肌肉萎缩,以不感觉疲劳为度。2、缓解期患者,多进行运动锻炼,逐渐恢复体力。3、中药温服,注意关节保暖,天气变化时尤其重要。4、饮食宜补益肝肾之品,如鲫鱼汤、莲子粥等。5、病室宜温暖向阳,避免对流风。6、生活不能自理者,给予生活照顾。长期卧床者,预防褥疮。7、严格按医嘱服药,不可自行増减或停药。(三)尪痹(类风湿关节炎)健康教育指导1、改善生活及工作环境,避免久居湿地,感受寒湿;保持室内干燥,温度适宜,阳光充足,避免风寒湿邪侵袭人体。如劳作时汗出勿当风吹,内衣汗湿后及时换洗;劳动或运动后不可乘身热汗出便入水洗浴,尤其是夏日更要注意;垫褥、被盖,应勤洗勤晒,以保持清洁干燥。2、日常饮食要荤素搭配,切不可偏嗜,要遵医嘱忌口,平时应加强体育锻炼,以调护正气,减少感邪机会,防止痹证的发生、复发以及发展。3、痹证常因起居不慎,复感外邪而反复发作,故应特别注意季节时令变化,平时要采取有效的保暖、防寒、防湿措施,随气温变化增减衣被,避免一切诱因,防止病情复发。积极防治外感病证,如感冒、咽痛;若反复发作乳蛾者宜及早治疗。三、项痹(颈椎病)诊疗护理方案(一)项痹(颈椎病)诊疗方案【概述】颈椎病又称颈椎综合症,是由于人体颈椎间盘和周围的纤维结构逐渐地发生退行性变、骨质增生,或颈椎生理曲线改变后刺激或压迫颈神经、脊髓、椎动脉和交感神经等引起的一组综合症状。颈椎病根据临床症状的不同可分别归属于中医学的“项痹”、“眩晕”、“痿证”等进行辨证治疗。分型及临床表现一、分型:根据临床症状大致分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感神经型和食管型。然而在临床上每可见到各型之间症状、体征彼此参杂的各种混合型。二、临床表现:(1)临床表现与影象学所见相符合者,可以确诊。(2)具有典型颈椎病临床表现,而影象学所见正常者,应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。(3)仅有影象学表现异常,而无颈椎病临床症状者,不应诊断颈椎病。三、颈椎病的X线检查:1.正位:观察有无枢环关节脱位、齿状突骨折或缺失。第七颈椎横突有无过长,有无颈肋。钩锥关节及椎间隙有无增宽或变窄。2.侧位:①曲度的改变:颈椎发直、生理前突消失或反弯曲。②异常活动度:在颈椎过伸过伸过屈侧位X线片中,可以见到椎间盘的弹性有改变。③骨赘:椎体前后接近椎间盘的部位均可产生骨赘及韧带钙化。④椎间隙变窄:椎间盘可以因为髓核突出,椎间盘含水量减少发生纤维变性而变薄,表现在X线片上为椎间隙变窄。⑤半脱位及椎间孔变小:椎间盘变性以后,椎体间的稳定性低下,椎体往往发生半脱位,或者称之为滑椎。⑥项韧带钙化:项韧带钙化是颈椎病的典型病变之一。3.斜位:主要用来观察椎间孔的大小以及钩椎关节骨质增生的情况。诊断标准1.颈型颈椎病:①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉如疼痛,酸胀、发僵,头颈部活动时有弹响声或钙化组织摩擦音,晨起不适感较重、颈枕部肌肉筋膜韧带附着点处,多有压痛及条索状物,并伴有相应的压痛点。②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。③应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、肌纤痛综合症,神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。2.神经根型颈椎病:①具有较典型的根性症状(麻木、疼痛),且范围与颈脊神经所支配的区域相一致即颈痛伴上肢放射痛,颈后伸时加重,受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱,腱反射异常,肌萎缩,肌力减退,颈活动受限。②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。③影象学所见与临床表现相符合。④痛点阻滞无显效(诊断明确者可不作此试验)。⑤除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。3.脊髓型颈椎病:①临床上出现颈脊髓损害的表现:早期下肢发紧,行走不稳,如履沙滩,晚期一侧下肢或四肢瘫痪,二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍,肌张力增高,反射亢进,椎体束征阳性。②X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。CT或MRI检查证实存在脊髓压迫。③除外肌萎缩性侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。4.椎动脉型颈椎病:①头痛,眩晕,耳鸣,耳聋,视物不清多伴有交感症状或有猝倒发作。②旋颈试验阳性。③X线片显示节段性不稳定或横突间距变小,钩椎关节增生或枢椎关节骨质增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称,一侧相对狭窄。④除外眼源性、耳源性眩晕、椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。⑤椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)有椎动脉迂曲,变细或完全梗阻改变者。5.交感神经型颈椎病:①眼睑无力,视力模糊,瞳孔扩大,眼窝胀痛,流泪,头痛,偏头痛,头晕,枕颈痛,心动过速或过缓,心前区痛,血压增高,四肢凉或手指发红发热,一侧肢体多汗或少汗等。②X线片见钩椎增生,椎间孔变狭窄,颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。③椎动脉造影有受压现象。6.食管型颈椎病:颈椎椎体前缘鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。7.混合型颈椎病:临床上出现两型或两型以上的颈椎病症状和体征者。【中医证候分型】1.风寒湿型:颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主,头有沉重感,部僵硬,活动不利,恶寒畏风。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。2.气滞血瘀:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木。舌质暗,脉弦。3.痰湿阻络:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木不仁,纳呆。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。4.肝肾不足:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤。舌红少津,脉弦。5.气血亏虚:头晕目眩,面色苍白。心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力。舌淡苔少,脉细弱。【保守治疗】一、适应症:1.颈椎间盘突出症;2.颈型,神经根型,交感神经型和椎动脉型颈椎病;3.早期脊髓型颈椎病;4.年迈体弱或心、肝、肾功能不良,不能耐受手术者;5.有严重神经功能症,或精神失常兼有颈椎病者;6.颈椎病的诊断尚不能完全肯定,需要在治疗中观察者;7.手术后恢复期的患者。二、方法1.首辨肌(颈)性和骨性,在分型治疗。2.限制颈椎活动,休息。3.针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口等进行针刀闭合松解,每周1次,一般不超过3次。4.经T12置管神经阻滞治疗,侧隐窝注射治疗,臭氧消融治疗,射频消融治疗5.在辩证使用通蛇芪通络胶囊或蛇羚通络胶囊等中药及中成药的基础上给予抗炎、止痛、扩血管、营养神经等对症治疗。6.辩证中分别选用:九味羌活汤合葛根汤,身痛逐瘀汤,半夏白术天麻、温胆汤,枸菊地汤,归脾、补中益气汤加减,辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗,以求进一步松解粘连。7.急性期后予以颈肩部肌肉功能锻炼。【护理注意事项】1.观察生命基本体征;2.注意刀口周围渗血、肿胀、防感染;3.卧床休息3~5天;4.后期加强颈肩部肌肉锻炼预防复发【中医治疗难点分析、及解决方案】1.颈椎病的脊髓型治疗比较棘手,我科结合现代经前路臭氧、射频消融治疗已可解决。2.颈椎病复发问题关健在瘥后复发,关键在健康教育,我们已编著了健康教育知识一书。【疗效评定】1.治愈:原有各型病症消失,肌力正常,颈、肢体功能恢复正常,能参加正常劳动2.好转:原有各型症状减轻,颈、肩背疼痛减轻,颈、肢体功能改善。3.未愈:症状无改善。(二)颈椎病中医护理方案一、一般护理:(一)合理用枕,枕头的高度,仰卧位时为其本人的拳头高度;侧卧时,枕头的高度应为一侧肩膀的宽度。(二)卧床时,不用戴颈托,保持良好的睡姿,取侧卧或仰卧时,头颈部、胸腰部保持生理曲度,双髋及双膝呈屈曲状,翻身要轴线。(三)正确有效牵引,注意牵引时的姿势、位置及牵引的重量,并注意观察牵引过程中的反应。(四)应用理疗、按摩、药物等综合治疗,以解除病痛。(五)正确指导病人的头颈部功能锻炼,方法为前、后、左、右活动及左、右旋转活动,指导病人两手做捏橡皮球或毛巾的训练,以及手指的各种动作。二、辩证施护:(一)风寒湿型主证:颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主,头有沉重感,伴僵硬,活动不利,恶寒畏风。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。施护:1、患者恶寒喜暖,得热则舒,应住在温暖、向阳避风干燥的房间,每遇阴雨潮湿气候要提高室温以驱散寒气,注意保暖,不宜在寒冷或阴雨潮湿天气到室外活动,以防病情加重。2、注意局部保暖,忌风吹受寒或淋雨受湿。3、指导患者做颈颌带牵引及颈肩部保健操,每日1次,每次15~20分钟。4、饮食宜温性,消化可口。可用薏米与白米按1:3配比煮粥或用附子30g,狗肉半斤炖熟食用、每日饮服少量虎骨木瓜酒。5、可中药熏蒸颈部,使药物蒸气直接作用于患处,使病人疼痛部位毛孔开放,血管扩张,以改善局部血液循环,缓解血管内皮细胞的缺血性损伤,从而减轻消除椎动脉的压迫、刺激,减轻疼痛?(二)气滞血瘀主证:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木。舌质暗,脉弦。施护:嘱患者起床要缓慢,注意卧床休息,闭目养神,避免头部转动、切勿摇动床架,病观察眩晕发作时间、程度、性质及血压脉搏变化做好记录。症状稍好侯可适当锻炼身体,指导病人做颈肩操或给予颈椎牵引。加强饮食调护,可进食易消化,营养丰富食物,如猪肝、瘦肉、鱼等血肉有情之品。?(三)痰湿阻络主证:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木不仁,纳呆。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。施护:1、保持乐观情绪,尽量避免大喜大悲的过度精神刺激。2、防起居劳累,日常生活要有规律,对气候的急骤变化要注意调适,防止过热过冷刺激,避免过重劳动,防跌仆。3、节制饮食:饮食不宜过量,对肥甘生痰及刺激食物要加以限制,身体肥胖之人要控制食量,饮食宜清淡、多食瓜果蔬菜等,保持大便通畅。(四)肝肾不足主证:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤。舌红少津,脉弦。施护:1、患者多畏寒喜暖,宜住安静温暖避风房间,光线宜暗。2、本证多为年老体弱者,可给予患部手法推拿按摩,以疏通经络,促进局部血液循环,施行时宜从轻、慢开始,注意卧床休息,避免劳累。3、加强精神调护,消除紧张恐惧情绪。失眠患者每晚按时睡觉,睡前用热水泡脚,饮服热牛奶,入睡困难时可给予耳穴埋籽,取交感、神门心等穴,轻轻按揉3~5分钟,或按摩双足涌泉穴。忌高枕卧位,枕头高度为8~12厘米。4、饮食宜清淡可口,富有营养,多选用补肝肾等食品,如核桃、莲子、黑豆、芝麻、木耳等。(五)气血亏虚主证:头晕目眩,面色苍白。心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力。舌淡苔少,脉细弱。施护:1、病室宜向阳,避免对流风,注意保暖,预防感冒。2、患者体质虚弱,应保证充足的休息,避免劳累。3、饮食可给予瘦肉、猪肝、鱼肉等血肉有情之品,可常食黄芪粥、莲子红枣粥、花生山药粥等以补益气血。可以党参煎汤代茶饮或以西洋参泡水频频饮用。4、中药汤剂宜饭前服或睡前空腹温服。服药期间,忌过度思虑,避免耗伤脾气或肝郁犯脾而加重病情。服药后可根据情况稍加活动,以利于脾胃运化和药力吸收。一、腰痹病--腰椎间盘突出症诊疗护理方案(一)腰痹病--腰椎间盘突出症诊疗方案【概述】是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经,而引起以腰腿痛为主要表现的一种综合症,是腰腿痛最常见的原因之一。以L4-5、L5-S1间隙,发病率最高。属中医之腰痛病、痹病范畴。【临床表现】一、症状与体征1.腰痛与放射性腿痛 特点:①.根性放射痛。②.疼痛与腹压有关。③.疼痛与活动、体位有明显关系。2.跛行 患肢不能正常迈步及负重,常需扶拐行走。3.腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。4.棘突间旁侧压痛与放射痛。5.神经功能损害。①运动:受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②感觉:受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。③反射减弱或消失。二、常用检查方法及体征1.直腿抬高试验(lasegue 征)阳性,2.直腿抬高加强试验3.屈颈试验及挺腹试验阳性三、辅助检查1.血常规及风湿组合加肝肾功能2.X线检查:腰椎正侧位片,腰间盘CT或MRI【诊断】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢性腰痛史2.常发生于青壮年;3.腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;4.脊柱侧弯,腰生理孤度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受限5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱;6.X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理曲度变直,病变椎间隙可变窄,相邻边缘有骨赘增生,CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。附西医日本 McCulloch诊断标准(1980年)(1)腿痛比腰痛明显,疼痛主要局限于坐骨神经或股神经支配区;(2)神经分布皮区感觉异常;(3)直腿抬高试验阳性,角度小于正常的50%;或健侧直腿抬高试验阳性;(4)具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项;(5)与临床表现相符的影像学特征(MRI、CT显示椎间盘突出)。现代医学必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析,确保三者一致。1. 侧别一 致:绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的;2. 水平一致:CT示椎间盘突出的水平(间隙),受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的;3. 程度一致:一般影像显示突出越大,临床表现体征越重,但不绝对,还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。【鉴别诊断】1.腰椎结核:下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根,出现类似腰椎间盘突出症状,患者有乏力、低热等结核中毒症状,血沉加快,椎体破坏、椎间隙变窄及冷脓肿等。2.强直性脊柱炎:表现腰痛、腰背僵硬和腰部活动受限,X线检查可见骶髂关节间隙模糊、变窄和强直征象,脊柱周围韧带钙化,椎体呈竹节样改变,HLA-B27阳性。3.腰椎管内肿瘤:可有神经根、马尾综合征症状体征,少数出现单侧下肢症状,易与腰椎间盘突出症混淆,MRI检查可确诊。4.椎体肿瘤:腰椎是转移瘤好发部位,中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意。与腰椎间盘突出症不同,原发或继发性肿瘤均可发现椎体及附件发生溶骨性破坏,椎间隙常无变化。ECT显示核素异常浓聚,MRI可见低信号。5.骨质疏松症:可引起腰痛,发生病理性骨折者疼痛明显,其疼痛范围广泛,可涉及整个腰背部及双腿,严重者卧床不起。压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X线、CT及骨密度检查可确诊。6.骶髂关节综合征:无明显放射痛,无肌力、感觉及反射改变,压痛点在骶髂关节,不在棘突旁。7.梨状肌综合征:臀部压痛、臀肌萎缩、梨状肌紧张、无棘突压痛。8.腰椎管狭窄:间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。【中医证候分类】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1.血瘀证:腰腿痛如针刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。2.寒湿证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。3.湿热证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。4.肝肾亏虚证:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色恍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。【治疗】一、保守治疗1.适应症:①初次发作,或病程短者。②病程较长,但症状体征较轻者。③经影像学检查突出物较小。④不能施行或不同意手术者。2、方法:①卧硬板床休息②针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口进行针刀闭合松解,每周1次,一般不超过3次。③侧隐窝注射治疗加臭氧消融治疗,射频消融治疗 ④在辩证中分别选用身痛逐瘀汤,当归四逆汤,二妙散合桂枝芍药知母汤,独活寄生汤,在辩证中使用通络腰腿痛胶囊等中成药⑤辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗,以求进一步松解粘连。⑥急性期后予以桥式运动及飞燕式功能锻炼。二、手术治疗1.至少三个月的严格非手术治疗无效者。2.有不完全性截瘫症状者。3.合并脊柱严重滑脱者。4.其他原因不能进行非手术治疗者,但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。【护理注意事项】1.观察生命基本体征特别是下肢感觉;2.注意刀口周围渗血、水肿、防感染;3.卧床休息3~5天,下床需佩戴腰围;4.后期加强腰脊肌锻炼预防复发。【中医治疗难点分析、及解决方案】1.对纤维环破裂者、突出较大的主张传统手术。2.复发问题关健在瘥后复发,关键在健康教育,我们已编著了健康教育知识手册。3.对间盘突出引起的足下垂、麻木不仁中医治疗较慢,在补气化瘀的同时可借助针刀解决卡压和维生素及神经营养剂。4.中医临床辨证往往几证夹杂,多以一证为主兼顾其它。【疗效评定】1.治愈:原有症状消失,肌力、感觉正常,能参加正常劳动和工作。2.好转:原有症状减轻,肢体功能改善。3.未愈:症状无改善。(二)三、合理服药,补益丸剂宜早晚饮后各服1次,服药后感口干可用淡盐水送服。烫剂补益药宜用文火煎。腰痹病--腰椎间盘突出症中医护理方案一、一般护理:(一)按照病情和证侯分型分配病室和床位。(二)腰痛病人应睡硬板床,床褥可稍厚。(三)急性期应绝对卧床休息,症状缓解后腰部也不能过度活动及负重;慢性腰痛不甚者,适当进行腰部活动,以疏通气血,舒展筋络,而痛可缓解。(四)一般腰痛病人饮食不必特别限制。可随病人的喜好配膳。(五)腰痛易反复发作,医护人员应多安慰患者,讲解有关本病的知识,如使其了解如何预防和加强锻炼,使病人情绪稳定配合治疗。(六)除内服中药治疗外,可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、贴膏药、红外线照射等方法综合治疗,以提高效果。针灸常用穴位有中渚、合谷、肾俞、三阴交、关元、中极、足三里等。(七)肾虚腰痛有肾下垂时,可用腰带,腹带托起固定。二、辩证施护:(一)血瘀证:主证:腰腿痛如针刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。施护:1、可适当多食山楂等具有活血作用的食物,忌食寒凉之品,如雪梨、苦瓜等。2、可配合拔火罐、艾炙,或照红外线灯,防止烫伤皮肤,严格掌握治疗时间。3、中药汤剂宜温热服。(二)寒湿证:主证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。施护:1、避免在潮湿寒冷环境下工作,及时更换湿衣服鞋袜,避免久坐,弯腰。病室环境宜干爽、整洁、阳光充足,通风,室温适宜。2、注意防寒保暖,尤其背部和腰部的保暖,夏天不宜睡凉席,不宜在寒冷季节或阴雨天气到室外活动,慎起居,防感冒。3、可配合拔火罐、艾炙,或照红外线灯,防止烫伤皮肤,严格掌握治疗时间。4、可遵医嘱用追风油、红花油等涂搽按摩,或用散剂加开水调成药液熏洗腰部,用以祛风通络。应用蜂蜜或白酒,加温经通络类药粉,开水调查拌药粉成糊状,敷于患处,注意外敷药温度不宜过热,以免烫伤皮肤。5、饮食忌食生冷、寒凉之物如:水瓜、凉瓜、冰淇淋、白菜等。宜食温性祛风之食物,百花蛇煲去皮鸡,当归红枣煲羊肉,乌梢蛇生姜煲瘦肉汤。或饮适量蛇酒,五加皮酒,以温以祛风,散寒通络。(三)湿热证:主证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。施护:1、病人的床位应设在比较凉爽的地方,但不宜直接吹风。2、饮食应以清热疏利食品为主,忌食辛辣刺激食物。可多食绿豆、冬瓜、香蕉、西瓜等。3、中药宜温服。4、局部忌用温热疗法。如灸法、热敷。(四)肝肾亏虚证:主证:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色恍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。施护:1、饮食宜温补肝肾,如附子干姜煲羊肉、杜仲煲猪肾猪脊骨等,忌食辛辣,肥腻之品。2、保持病室环境安静,空气清新,整洁舒适,室温适宜。3、活动或工作时使用腰围保持腰部。4、温热药类如用膏药贴敷患部,一般12小时更换一次,观察患部皮肤情况,发现潮红,瘙痒,应立即停用,并用温水抹净局部皮肤扑上爽身份,必要时遵医嘱外涂抗过敏药膏。5、针对不同的情况,耐心地做好心理疏导,减少患者的忧虑不安,更好地配合治疗和护理。(三)腰椎间盘突出症-健康教育指导一、慎起居,注意保暖,防寒避暑湿,勿当风受凉。二、恢复期患者宜多卧硬板床休息,可进行腰背肌功能锻炼,增强腰背肌力,3个月内避免弯腰,6个月内避免重体力劳动。注意劳逸结合,避免做突然转动腰部的强迫性动作。四、肾虚者应节制劳欲,以使肾气尽快恢复。二、尪痹(类风湿关节炎)中医诊疗护理方案尪痹(类风湿关节炎)中医诊疗方案一、病名:1、中医病名:尪痹,2、西医病名:类风湿关节炎。二、诊断:(根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》、ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准2009):(一)中医证类诊断:1、风寒湿痹证:关节冷痛僵感,甚则屈伸不利,身倦乏力,遇冷痛甚,得热痛减,或恶风畏寒,舌淡、苔薄,脉弦紧或濡缓。2、湿热阻络证:关节肿痛,灼热发红,活动不便,或兼发热,汗出恶风,口干苦,小便短赤,舌红苔黄或黄腻,脉濡或滑数。3、痰瘀互结证:关节肿痛畸形,活动时痛,屈伸受限,肌肉紧绷,刺痛不移,色紫暗,或肢体顽麻,皮下结节,舌暗红或有瘀斑(点),苔薄白,脉弦涩。4、肝肾亏虚证:关节僵硬畸形,肿痛轻,活动困难,肌肉萎缩或全身浮肿,头晕耳鸣,腰膝痠软,或汗出怯冷,或手足心热,舌淡胖或光红,苔白滑或少苔,脉沉迟或细弦而数。(二)西医诊断标准:诊断标准:类风湿关节炎的诊断主要依靠其特征性临床表现,结合实验室检查,典型病例诊断一般不难,非典型病例需随访观察方能确诊。凡符合2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准者可诊断为类风湿关节炎。2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准(2009.10.26)受累关节数(0—5分): 1个中大关节(0分) 2-10个中大关节(1分)1-3个小关节(2分)4-10个小关节(3分)大于10个关节,至少1个为小关节(5分)血清学: RF和抗CCP抗体(-)(0分)RF和(或)抗CCP抗体(+),滴度﹤3倍(2分) RF和(或)抗CCP抗体(+),滴度≥3倍(3分)滑膜炎持续时间:少于6周(0分)6周或更长的时间(1分)急性期反应物: CRP和ESR均正常(0分)CRP或ESR增高(1分)以上积分≥6分可确诊。注:①在每个域内,取病人符合条件的最高分。例如,患者有5个小关节和4个大关节受累,评分为3分。②受累关节数:指评价时压痛和肿胀的关节数,但不包括远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节。③关节大小的定义:中大关节指肩关节、肘关节、髋关节、膝关节、踝关节;小关节指掌指关节、近端指间关节、第一指间关节、跖趾关节2-5、腕关节。三、治疗:(一)中医辨证治疗:基本治疗原则:为温阳祛寒、清热利湿、化瘀祛痰、益肾养肝等。1、风寒湿痹证:治法:温阳祛寒,除湿通痹。方药:乌头汤合薏苡仁汤加减。处方:制川乌、麻黄、黄芪、白芍、薏苡仁、苍术、川芎、当归、骨碎补、甘草。加减:上肢病重者,加羌活、姜黄;湿盛者,用五积散加蜈蚣、松节;刺痛或皮下结节者,加炮山甲;腰腿痛明显者,去苍术,加桑寄生、续断;关节痛甚者,加制附片、制草乌、花椒;关节发热者,加地骨皮、秦艽;关节僵屈者,加木瓜、僵蚕;肌肤麻木者,加稀簽草、全蝎、海桐皮;纳呆者,加陈皮、砂仁;乏力者,加党参、石楠藤。2、湿热阻络证:治法:清热利湿,祛风通络。方药:白虎加桂枝汤加减。处方:生石膏、知母、桂枝、黄柏、丹皮、苍术、胆星、忍冬藤、赤芍、甘草。加减:身热甚者,去桂枝加金银花、紫花地丁;关节肿胀显著者,上肢加薏苡仁、青风藤,下肢加土茯苓、车前草;皮肤红斑者,加生地、犀角;痛甚者,加全蝎、蜈蚣。3、痰瘀互结证:治法:化痰逐瘀,通经活络。方药:身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。处方:当归、桃仁、红花、香附、地龙、五灵脂、牛膝、半夏、枳壳、甘草。加减:肌肤紧绷者,加浙贝母、白芥子;麻木或皮下硬结者,加炮山甲、全蝎;刺痛甚者,加血竭、制川乌;关节僵肿甚者,加蜣螂虫、僵蚕、蜂房。4、肝肾亏损证:治法:调补肝肾,填精益髓。方药:补肾强督治尫汤加减。处方:熟地、制附片、骨碎补、淫养藿、补骨脂、独活、桂枝、白芍、威灵仙、红花、皂刺、蜈蚣。加减:阴虚者,去制附片,加山茱萸、知母、龟胶;阳虚者,加肉桂、干姜、鹿角胶;气血虚者,加黄芪、党参、当归;挟痰湿者,加薏苡仁、白芥子;挟瘀血者,加炮山甲、乳香、没药;频恶风者,加黄芪、白术、防风;伴头晕耳鸣者,加枸杞、菊花、天麻。(二)中成药:正清风痛宁缓释片、益肾蠲痹丸、白芍总苷胶囊、活血止痛胶囊、通络腰腿痛胶囊、蛇芪胶囊等酌情选用。(三)针灸治疗:针刺取穴以曲池、肩井、合谷、足三里、血海、阳陵泉、八邪、八风为主。艾灸,1日1次。(四)针刀疗法:疼痛部位关节囊及痛点的针刀闭合松解术为主,中大关节配合关节手法松动术。5-7天1次。(五)西医辅助治疗:1、非甾体类抗炎药物:如美洛昔康、尼美舒利、双氯芬酸钠、布洛芬等,此类药对症单药选用。2、慢作用药:如甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹等,可单独选用或联合用药。此类药为西药首选用药。3、糖皮质激素:如甲泼尼龙、强的松等,在关节炎急性发作,或有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者可选用。4、疼痛治疗技术的应用:关节穿剌术、神经阻滞术,视病变部位不同分别选用。(五)心理和康复治疗针对类风湿关节炎的中抑郁症进行治疗。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息,并注意休息时的体位,尽量避免关节受压,为保持关节的功能位,必要时可行短期夹板固定(2~3周),以防畸形,在病情允许的情况下,进行被动和主动的关节活动度训练,防止肌萎缩。对缓解期患者,可在不使患者感到疲劳的前提下,多进行运动锻炼,恢复体力,并在物理康复医师指导下进行治疗。【中医治疗难点分析、及解决方案】1.对这类病鉴别诊断还有困难,中医疗效差异很大,还须完善临免。2.一些病人不能坚持,多为农村病人,是一个社会工程。四、疗效标准:(根据中华风湿病学学会《类风湿关节炎诊治指南》)1、晨僵时间少于15分钟;2、无疲劳感;3、无关节痛;4、活动时无关节痛或关节无压痛;5、无关节或腱鞘肿胀;6、血沉(魏氏法)女性小于30mm/小时,男性小于20mm/小时。符合其中5条以上并至少连续2个月者为临床缓解,符合3条为显效,符合2条为好转,余为无效。治疗的主要目标是达到临床缓解,对于病程较长者达到并维持疾病低活动度亦可作为一条替代目标(有些关节压痛或单个关节肿胀)。排除以下情况:有临床活动性胸膜炎、血管炎、心包炎、肌炎、继发于类风湿关节炎的发热,不明原因体重减轻均不能诊断为完全临床缓解。(二)尪痹(类风湿关节炎)中医护理方案一、一般护理:1、病室应干燥,温度适宜,防止病人受凉、受潮湿。2、疼痛剧烈,关节肿胀明显或兼发热,心悸者,应卧床休息,将痛肢用被褥等物垫起,取舒适体位以减轻疼痛,同时避免局部皮肤长时间受压,日久造成肌肉废用性萎缩及关节功能不良,脊柱变形者宜睡硬板床,卧床时间较长者要预防褥疮。3、消除病人忧郁、恼怒情绪,使其情志条达,树立长期与疾病斗争的信心。4、注意观察疼痛发生的部位、性质、时间与气候变化的关系及体温舌象,脉象及伴随症状的改变等,并做好记录。5、据疼痛部位、性质、辨证采用针刺、温灸、中药外敷、熏洗、浴、推拿等操作方法缓解疼痛。6、关节不利或强直者,应鼓励和协助病人行肢体功能锻炼,按时做被动活动。二、辩证施护:(一)风寒湿痹主证:恶风、畏寒、发热、汗出、晨僵明显,周身关节疼痛剧烈,甚则关节屈伸不利,遇冷则痛甚,得热则痛减。舌淡、苔薄,脉浮紧或沉紧。施护要点:1、病室应通风干燥,保持一定的温度,避免阴暗潮湿。2、注意局部保暖,严防风寒入侵,不可贪凉,直吹风扇,鼓励尽量活动。3、配合理疗,预防和治疗肌肉萎缩、关节畸形、缓解症状。4、中药和饮食宜温热服用,可配合选用薏苡仁、扁豆、赤小豆等燥湿之品;温性食物如羊肉等,忌生冷。(二)风湿热痹主证:风、发热、关节红肿热痛,得凉则痛减,关节活动受限,晨僵,口渴或渴不欲饮,小便黄赤。舌质红,苔腻,脉数。施护要点:1、病室宜凉爽通风,光线柔和,但不宜直接吹风。2、局部肿痛重者,应使其卧床休息,将患肢垫高,取舒适卧位。发热者,可针刺曲池、大椎、合谷等穴,局部不宜温热护理。3、常服用薏苡仁、赤小豆、扁豆、茯苓粥、车前饮等健脾祛湿之品以及清凉类蔬菜水果,如丝瓜、绿豆、冬瓜、菱角、藕、西瓜等。忌辛辣刺激之物。4、中药宜温服或偏凉服。(三)肝肾亏损主证:肢体肿痛变形、活动时痛,屈伸受限,皮肤失去弹性,肌肉萎缩,筋脉拘急或筋惕肉润,指甲淡白。舌淡红或舌淡,脉细弱,苔薄白。施护要点:1、急性期卧床休息,避免关节受压,保持关节功能位。在病情允许的情况下,在医师指导下进行受限关节有计划地被动活动,防止肌肉萎缩,以不感觉疲劳为度。2、缓解期患者,多进行运动锻炼,逐渐恢复体力。3、中药温服,注意关节保暖,天气变化时尤其重要。4、饮食宜补益肝肾之品,如鲫鱼汤、莲子粥等。5、病室宜温暖向阳,避免对流风。6、生活不能自理者,给予生活照顾。长期卧床者,预防褥疮。7、严格按医嘱服药,不可自行増减或停药。(三)尪痹(类风湿关节炎)健康教育指导1、改善生活及工作环境,避免久居湿地,感受寒湿;保持室内干燥,温度适宜,阳光充足,避免风寒湿邪侵袭人体。如劳作时汗出勿当风吹,内衣汗湿后及时换洗;劳动或运动后不可乘身热汗出便入水洗浴,尤其是夏日更要注意;垫褥、被盖,应勤洗勤晒,以保持清洁干燥。2、日常饮食要荤素搭配,切不可偏嗜,要遵医嘱忌口,平时应加强体育锻炼,以调护正气,减少感邪机会,防止痹证的发生、复发以及发展。3、痹证常因起居不慎,复感外邪而反复发作,故应特别注意季节时令变化,平时要采取有效的保暖、防寒、防湿措施,随气温变化增减衣被,避免一切诱因,防止病情复发。积极防治外感病证,如感冒、咽痛;若反复发作乳蛾者宜及早治疗。三、项痹(颈椎病)诊疗护理方案(一)项痹(颈椎病)诊疗方案【概述】颈椎病又称颈椎综合症,是由于人体颈椎间盘和周围的纤维结构逐渐地发生退行性变、骨质增生,或颈椎生理曲线改变后刺激或压迫颈神经、脊髓、椎动脉和交感神经等引起的一组综合症状。颈椎病根据临床症状的不同可分别归属于中医学的“项痹”、“眩晕”、“痿证”等进行辨证治疗。分型及临床表现一、分型:根据临床症状大致分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感神经型和食管型。然而在临床上每可见到各型之间症状、体征彼此参杂的各种混合型。二、临床表现:(1)临床表现与影象学所见相符合者,可以确诊。(2)具有典型颈椎病临床表现,而影象学所见正常者,应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。(3)仅有影象学表现异常,而无颈椎病临床症状者,不应诊断颈椎病。三、颈椎病的X线检查:1.正位:观察有无枢环关节脱位、齿状突骨折或缺失。第七颈椎横突有无过长,有无颈肋。钩锥关节及椎间隙有无增宽或变窄。2.侧位:①曲度的改变:颈椎发直、生理前突消失或反弯曲。②异常活动度:在颈椎过伸过伸过屈侧位X线片中,可以见到椎间盘的弹性有改变。③骨赘:椎体前后接近椎间盘的部位均可产生骨赘及韧带钙化。④椎间隙变窄:椎间盘可以因为髓核突出,椎间盘含水量减少发生纤维变性而变薄,表现在X线片上为椎间隙变窄。⑤半脱位及椎间孔变小:椎间盘变性以后,椎体间的稳定性低下,椎体往往发生半脱位,或者称之为滑椎。⑥项韧带钙化:项韧带钙化是颈椎病的典型病变之一。3.斜位:主要用来观察椎间孔的大小以及钩椎关节骨质增生的情况。诊断标准1.颈型颈椎病:①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉如疼痛,酸胀、发僵,头颈部活动时有弹响声或钙化组织摩擦音,晨起不适感较重、颈枕部肌肉筋膜韧带附着点处,多有压痛及条索状物,并伴有相应的压痛点。②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。③应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、肌纤痛综合症,神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。2.神经根型颈椎病:①具有较典型的根性症状(麻木、疼痛),且范围与颈脊神经所支配的区域相一致即颈痛伴上肢放射痛,颈后伸时加重,受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱,腱反射异常,肌萎缩,肌力减退,颈活动受限。②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。③影象学所见与临床表现相符合。④痛点阻滞无显效(诊断明确者可不作此试验)。⑤除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。3.脊髓型颈椎病:①临床上出现颈脊髓损害的表现:早期下肢发紧,行走不稳,如履沙滩,晚期一侧下肢或四肢瘫痪,二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍,肌张力增高,反射亢进,椎体束征阳性。②X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。CT或MRI检查证实存在脊髓压迫。③除外肌萎缩性侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。4.椎动脉型颈椎病:①头痛,眩晕,耳鸣,耳聋,视物不清多伴有交感症状或有猝倒发作。②旋颈试验阳性。③X线片显示节段性不稳定或横突间距变小,钩椎关节增生或枢椎关节骨质增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称,一侧相对狭窄。④除外眼源性、耳源性眩晕、椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。⑤椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)有椎动脉迂曲,变细或完全梗阻改变者。5.交感神经型颈椎病:①眼睑无力,视力模糊,瞳孔扩大,眼窝胀痛,流泪,头痛,偏头痛,头晕,枕颈痛,心动过速或过缓,心前区痛,血压增高,四肢凉或手指发红发热,一侧肢体多汗或少汗等。②X线片见钩椎增生,椎间孔变狭窄,颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。③椎动脉造影有受压现象。6.食管型颈椎病:颈椎椎体前缘鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。7.混合型颈椎病:临床上出现两型或两型以上的颈椎病症状和体征者。【中医证候分型】1.风寒湿型:颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主,头有沉重感,部僵硬,活动不利,恶寒畏风。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。2.气滞血瘀:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木。舌质暗,脉弦。3.痰湿阻络:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木不仁,纳呆。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。4.肝肾不足:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤。舌红少津,脉弦。5.气血亏虚:头晕目眩,面色苍白。心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力。舌淡苔少,脉细弱。【保守治疗】一、适应症:1.颈椎间盘突出症;2.颈型,神经根型,交感神经型和椎动脉型颈椎病;3.早期脊髓型颈椎病;4.年迈体弱或心、肝、肾功能不良,不能耐受手术者;5.有严重神经功能症,或精神失常兼有颈椎病者;6.颈椎病的诊断尚不能完全肯定,需要在治疗中观察者;7.手术后恢复期的患者。二、方法1.首辨肌(颈)性和骨性,在分型治疗。2.限制颈椎活动,休息。3.针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口等进行针刀闭合松解,每周1次,一般不超过3次。4.经T12置管神经阻滞治疗,侧隐窝注射治疗,臭氧消融治疗,射频消融治疗5.在辩证使用通蛇芪通络胶囊或蛇羚通络胶囊等中药及中成药的基础上给予抗炎、止痛、扩血管、营养神经等对症治疗。6.辩证中分别选用:九味羌活汤合葛根汤,身痛逐瘀汤,半夏白术天麻、温胆汤,枸菊地汤,归脾、补中益气汤加减,辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗,以求进一步松解粘连。7.急性期后予以颈肩部肌肉功能锻炼。【护理注意事项】1.观察生命基本体征;2.注意刀口周围渗血、肿胀、防感染;3.卧床休息3~5天;4.后期加强颈肩部肌肉锻炼预防复发【中医治疗难点分析、及解决方案】1.颈椎病的脊髓型治疗比较棘手,我科结合现代经前路臭氧、射频消融治疗已可解决。2.颈椎病复发问题关健在瘥后复发,关键在健康教育,我们已编著了健康教育知识一书。【疗效评定】1.治愈:原有各型病症消失,肌力正常,颈、肢体功能恢复正常,能参加正常劳动2.好转:原有各型症状减轻,颈、肩背疼痛减轻,颈、肢体功能改善。3.未愈:症状无改善。(二)颈椎病中医护理方案一、一般护理:(一)合理用枕,枕头的高度,仰卧位时为其本人的拳头高度;侧卧时,枕头的高度应为一侧肩膀的宽度。(二)卧床时,不用戴颈托,保持良好的睡姿,取侧卧或仰卧时,头颈部、胸腰部保持生理曲度,双髋及双膝呈屈曲状,翻身要轴线。(三)正确有效牵引,注意牵引时的姿势、位置及牵引的重量,并注意观察牵引过程中的反应。(四)应用理疗、按摩、药物等综合治疗,以解除病痛。(五)正确指导病人的头颈部功能锻炼,方法为前、后、左、右活动及左、右旋转活动,指导病人两手做捏橡皮球或毛巾的训练,以及手指的各种动作。二、辩证施护:(一)风寒湿型主证:颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主,头有沉重感,伴僵硬,活动不利,恶寒畏风。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。施护:1、患者恶寒喜暖,得热则舒,应住在温暖、向阳避风干燥的房间,每遇阴雨潮湿气候要提高室温以驱散寒气,注意保暖,不宜在寒冷或阴雨潮湿天气到室外活动,以防病情加重。2、注意局部保暖,忌风吹受寒或淋雨受湿。3、指导患者做颈颌带牵引及颈肩部保健操,每日1次,每次15~20分钟。4、饮食宜温性,消化可口。可用薏米与白米按1:3配比煮粥或用附子30g,狗肉半斤炖熟食用、每日饮服少量虎骨木瓜酒。5、可中药熏蒸颈部,使药物蒸气直接作用于患处,使病人疼痛部位毛孔开放,血管扩张,以改善局部血液循环,缓解血管内皮细胞的缺血性损伤,从而减轻消除椎动脉的压迫、刺激,减轻疼痛?(二)气滞血瘀主证:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木。舌质暗,脉弦。施护:嘱患者起床要缓慢,注意卧床休息,闭目养神,避免头部转动、切勿摇动床架,病观察眩晕发作时间、程度、性质及血压脉搏变化做好记录。症状稍好侯可适当锻炼身体,指导病人做颈肩操或给予颈椎牵引。加强饮食调护,可进食易消化,营养丰富食物,如猪肝、瘦肉、鱼等血肉有情之品。?(三)痰湿阻络主证:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木不仁,纳呆。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。施护:1、保持乐观情绪,尽量避免大喜大悲的过度精神刺激。2、防起居劳累,日常生活要有规律,对气候的急骤变化要注意调适,防止过热过冷刺激,避免过重劳动,防跌仆。3、节制饮食:饮食不宜过量,对肥甘生痰及刺激食物要加以限制,身体肥胖之人要控制食量,饮食宜清淡、多食瓜果蔬菜等,保持大便通畅。(四)肝肾不足主证:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤。舌红少津,脉弦。施护:1、患者多畏寒喜暖,宜住安静温暖避风房间,光线宜暗。2、本证多为年老体弱者,可给予患部手法推拿按摩,以疏通经络,促进局部血液循环,施行时宜从轻、慢开始,注意卧床休息,避免劳累。3、加强精神调护,消除紧张恐惧情绪。失眠患者每晚按时睡觉,睡前用热水泡脚,饮服热牛奶,入睡困难时可给予耳穴埋籽,取交感、神门心等穴,轻轻按揉3~5分钟,或按摩双足涌泉穴。忌高枕卧位,枕头高度为8~12厘米。4、饮食宜清淡可口,富有营养,多选用补肝肾等食品,如核桃、莲子、黑豆、芝麻、木耳等。(五)气血亏虚主证:头晕目眩,面色苍白。心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力。舌淡苔少,脉细弱。施护:1、病室宜向阳,避免对流风,注意保暖,预防感冒。2、患者体质虚弱,应保证充足的休息,避免劳累。3、饮食可给予瘦肉、猪肝、鱼肉等血肉有情之品,可常食黄芪粥、莲子红枣粥、花生山药粥等以补益气血。可以党参煎汤代茶饮或以西洋参泡水频频饮用。4、中药汤剂宜饭前服或睡前空腹温服。服药期间,忌过度思虑,避免耗伤脾气或肝郁犯脾而加重病情。服药后可根据情况稍加活动,以利于脾胃运化和药力吸收。(三)颈椎病健康教育指导一、要注意头颈部的正确姿势,平时工作的体位,做到既不抬头又不低头的舒适姿势。长时间工作时1小时要活动一下头颈部,使颈韧带肌肉得到适当休息,防止慢性损伤。保持良好的睡眠姿势,最好采用质地柔软的元宝型枕头,以维持颈椎棘突出向前的生理弧度。二、急性发作期要坚持卧硬板床,休息2~3周。三、加强对颈部肌肉的锻炼,督促病人坚持做颈肩操,保持颈椎较好的稳定性。注意局部保暖,加强营养,以畅通颈脉,调和气血。如可采用颈部伸展法,即在深吸气时使头颈部尽量向左或右前方伸,呼气时还原。(此法不适宜有高血压、贫血病人做)。四、勿用颈部扛、抬重物,直接压力最易发生颈椎骨质增生。
腰痹病(腰椎间盘突出症)中医临床路径路径说明:本路径适合于中医诊断腰痹病、西医诊断腰椎间盘突出症的患者。一、腰痹痛病(腰椎间盘突出症)中医临床路径标准住院流程(一)适用对象1、中医诊断:(参照1994年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行)2、西医诊断:(参照1980年日本 McCulloch诊断标准)(二)诊断依据1疾病诊断1)中医诊断①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢性腰痛史②常发生于青壮年;③腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;④脊柱侧弯,腰生理孤度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受限⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱;6.X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理曲度变直,病变椎间隙可变窄,相邻边缘有骨赘增生,CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(脱出)程度。2)、西医诊断:(参照1980年日本 McCulloch诊断标准)①腿痛比腰痛明显,疼痛主要局限于坐骨神经或股神经支配区;②相关神经分布皮区感觉异常;③直腿抬高试验阳性,角度小于正常的50%;或健侧直腿抬高试验阳性;④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项;⑤与临床表现相符的影像学特征(MRI、CT显示椎间盘突出)。我们必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析,确保三者一致。1、侧别一致。2、水平一致。CT示椎间盘突出的水平(间隙),受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的;3、程度一致。一般影像显示突出越大,临床表现体征越重(L234如此),但不绝对,还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。2疾病分期,住院病人均为急性期或慢性急性发作期,基础治疗无区别。3证候诊断:(参照1994年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行(1)血瘀证:腰腿痛如针刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。(2)寒湿证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。(3)湿热证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。(4)肝肾亏虚证:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色恍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。(三)治疗方案的选择1、中医特色治疗:(1)适应症:1)初次发作,或病程短者。2)病程较长,但症状体征较轻者。3)经影像学检查突出物较小1cm。4)不能施行或不同意手术者。(2)方法:基础治疗1)卧硬板床休息2)针刀闭合松解治疗:按我科“针刀序贯治疗三治疗腰椎间盘突出症技术操作规程”操作,每周1次,一般不超过3次。3)据病情需要可选择性组合侧隐窝臭氧盘外消融治疗,或C臂下间盘靶点射频消融治疗。 4)在辩证中分别选用身痛逐瘀汤,当归四逆汤、乌头汤,二妙散合桂枝芍药知母汤、麻杏薏甘汤,独活寄生汤,肾气丸、地黄丸;在辩证中使用我科院内自制制剂“通络腰腿痛胶囊”等中成药。5)辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗,以求进一步松解椎管外粘连,皮神经卡压。6)急性期后予以桥式运动及飞燕式功能锻炼。2、手术治疗:(1)至少3个月的严格非手术治疗无效者。(2)有不完全性截瘫症状者。(3)合并脊柱严重滑脱者。(4)其他原因不能进行非手术治疗者,但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。(四)标准住院日为≤10--14天(五)进入路径标准1.第一诊断必须符腰痹痛病(腰椎间盘突出症)的患者。2.门诊治疗疗效不佳者。3.患者同时无并发其他疾病,但在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。4.有以下情况者不能进入本路径:(1)有传统外科手术指征者。(2)合并发育性椎管狭窄者(椎管比值=椎管矢状径/椎体矢状径<0.75)(3)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。(4)曾经接受腰椎手术治疗或颈椎畸形者。(六)入院检查项目1.必需的检查项目(1)腰椎正侧位、斜位X线片,必要时骨盆正位。腰椎CT或MRI、(2)血常规血沉、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白、尿常规、大便常规。(3)肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、。2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如肌电图、心电图、胸部透视或胸部X线片血脂等。(八)治疗方法1.针刀序贯三治疗腰间盘突出症的治疗方法实施2.效果不理想结合靶点臭氧消融治疗或射频消融治疗3.其他外治法:敷贴、熏蒸、涂擦、拔罐、中药离子导入、穴位埋线、神经阻滞疗法等。4.辨证选择口服中成药及汤剂1)血瘀证:活血化瘀、通络止痛2)寒湿证:温经散寒、通络止痛3)湿热证、清热除湿、通络止痛4)肝肾亏虚证、调补肝肾、通络止痛5)根据病情需要,选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。(九)出院标准1.腰部及下肢疼痛症状消失或明显好转。2.日常生活能力基本恢复。3.没有需要住院治疗的并发症。(十)有无变异及原因分析1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。2.合并有其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症,退出本路径。4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。二、腰痹病(腰椎间盘突出症)中医临床路径住院表单适用对象:第一诊断为腰痛病(腰椎间盘突出症)(TCD编码:)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤14天 实际住院日: 天时间 年 月 日(第1天) 年 月 日(第2天) 年 月 日(第3-7天)主要诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断□实施各项实验室检查和影像学检查□完成上级医师查房,进一步明确诊断,指导治疗□向家属交代病情和治疗注意事项□上级医师查房明确诊断及诊疗评估。□签署微创治疗同意书□根据患者病情变化及时调整治疗方案。重点医嘱长期医嘱□专科护理常规□中医辨证治疗□可牵引疗法□可物理治疗临时医嘱□血、尿、便常规□腰椎X线片CT、MRI□ 血糖及其他必要生化检查肝肾功能、风湿组合。□心电图□可胸部X线片□对症治疗长期医嘱□专科护理常规□分级护理□普食□中医辨证治疗□脱水、止痛等药物对症治疗□牵引疗法□物理治疗□针刺□灸法临时医嘱□对症治疗□ □实施中药调理长期医嘱□专科护理常规□分级护理□普食□中医辨证治疗□针刀序贯三治疗可配合选择性加用□针刺□灸法临时医嘱□必要时复查和排除异常项目如肿瘤标志五项□必要时请相关科室会诊□对症治疗主要护理工作□入院介绍□入院健康教育□介绍入院检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施,□按医嘱完成护理操作、日常治疗□完成常规生命体征的监测□治疗前中医情志疏导、健康教育,练功俯卧位。□饮食指导□安排并指导陪护工作□晨晚间护理、夜间巡视□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育病情变异记录□无 □有,原因:1.2.□无 □有,原因:1.2.□无 □有,原因:1.2.责任护士签名医师签名时间 年 月 日(8-10天) 年 月 日(10-13天) 年 月 日(出院日 第14天)主要诊疗工作□根据患者病情变化及时调整治疗方案。□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。□根据患者病情变化及时调整治疗方案。□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。□强调运动疗法及康复疗法的应用。□交代出院注意事项、复查日期□完成出院记录□通知出院□制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼□开具出院诊断书重点医嘱长期医嘱: □专科护理常规□分级护理□普食□中医辨证治疗□择日再次针刀序贯三治疗□牵引疗法□针刺□灸法□其他疗法临时医嘱□必要时复查异常项目□对症治疗临时医嘱:□必要时复查异常项目□必要时请相关科室会诊□对症治疗长期医嘱:□专科护理常规□分级护理□普食□中医辨证治疗□择日靶点臭氧消融治疗或射频消融治疗□牵引疗法□物理治疗□针刺□灸法□其他疗法临时医嘱□必要时复查异常项目□对症治疗临时医嘱:□必要时复查异常项目□必要时请相关科室会诊□对症治疗长期医嘱:□停止所有长期医嘱临时医嘱:□开具出院医嘱□出院带药主要护理工作□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育□ □协助办理出院手续□ □送病人出院。□ □交代出院后注意事项病情变异记录□无 □有,原因:1.2.□无 □有,原因:1.2.□无 □有,原因:1.2.责任护士签名医师签名项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径路径说明:本路径适合于西医诊断为颈椎病(神经根型)的患者。一、项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断:第一诊断为项痹病(TCD编码:BGS000) 西医诊断:第一诊断为颈椎病(神经根型)(ICD-10编码: M47.221+G55.2*)(二)诊断依据1.疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。2.疾病分期(1)急性期(2)缓解期(3)康复期3.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案”。项痹病(神经根型颈椎病)临床常见证型:风寒痹阻证血瘀气滞证痰湿阻络证肝肾不足证气血亏虚证(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案”。1.诊断明确,第一诊断为项痹病(神经根型颈椎病)。2.患者适合并接受中医治疗。(四)标准住院日为≤21天。(五)进入路径标准1.第一诊断必须符合项痹病(神经根型颈椎病)(TCD编码: BGS000、ICD-10编码: M47.221+G55.2*)的患者。2.门诊治疗疗效不佳者。3.患者同时并发其他疾病,但在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。4.有以下情况者不能进入本路径:(1)有手术指征者。(2)合并发育性椎管狭窄者(椎管比值=椎管矢状径/椎体矢状径<0.75)(3)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。(4)曾经接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者。(六)中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。(七)入院检查项目1.必需的检查项目(1)颈椎张口位、正侧位、功能位、双斜位X线片。(2)血常规、尿常规、便常规。(3)肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、血沉。(4)心电图。(5)胸部透视或胸部X线片。2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如肌电图、颈椎CT或MRI、血脂、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白等。(八)治疗方法1.手法(1)针刀闭合松解治疗(2)整复类手法治疗2.针灸疗法3.牵引疗法4.其他外治法:敷贴、熏蒸、涂擦、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、神经阻滞疗法等。5.辨证选择口服中药汤剂和自制制剂“通络腰腿痛胶囊、蛇芪通络胶囊”等中成药风寒痹阻证:祛风散寒,祛湿通络。血瘀气滞证:行气活血,通络止痛。痰湿阻络证:祛湿化痰,通络止痛。肝肾不足证:补益肝肾,通络止痛。气血亏虚证:益气温经,和血通痹。6.物理治疗:红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。7.运动疗法8.根据病情需要,选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。(九)出院标准1.颈项部及上肢疼痛症状消失或明显好转。2.日常生活能力基本恢复。3.没有需要住院治疗的并发症。(十)有无变异及原因分析1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。2.合并有其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症,退出本路径。4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。二、项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径住院表单适用对象:第一诊断为项痹病(颈椎病神经根型)(TCD编码: BGS000、ICD-10编码: M47.221+G55.2*)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤21天 实际住院日: 天时间 年 月 日(第1天) 年 月 日(第2天) 年 月 日(第3-7天)主要诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断□实施各项实验室检查和影像学检查□完成上级医师查房,进一步明确诊断,指导治疗□向家属交代病情和治疗注意事项□实施手法等治疗措施□上级医师查房明确诊断及诊疗评估。□根据患者病情变化及时调整治疗方案。重点医嘱长期医嘱□专科护理常规□中医辨证治疗□牵引疗法□物理治疗临时医嘱□血、尿、便常规□颈椎X线片□ 血糖及其他必要生化检查□心电图□胸透或胸部X线片□对症治疗长期医嘱□专科护理常规□分级护理□普食□中医辨证□针刀闭合松解治疗□整复类手法□牵引疗法□物理治疗□针刺□灸法□其他外治法临时医嘱□对症治疗□ □实施中药调理长期医嘱□专科护理常规□分级护理□普食□中医辨证治疗□针刀闭合松解治疗□整复类手法□牵引疗法□物理治疗□针刺□灸法□其他外治法□其他疗法临时医嘱□必要时复查异常项目□必要时请相关科室会诊□对症治疗主要护理工作□入院介绍□入院健康教育□介绍入院检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施□按医嘱完成护理操作、日常治疗□完成常规生命体征的监测□治疗前中医情志疏导、健康教育□饮食指导□安排并指导陪护工作□晨晚间护理、夜间巡视□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育病情变异记录□无 □有,原因:1.2.□无 □有,原因:1.2.□无 □有,原因:1.2.责任护士签名医师签名时间 年 月 日(8-15天) 年 月 日(16-20天) 年 月 日(出院日 第21天)主要诊疗工作□根据患者病情变化及时调整治疗方案。□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。□根据患者病情变化及时调整治疗方案。□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。□强调运动疗法及康复疗法的应用。□交代出院注意事项、复查日期□完成出院记录□通知出院□制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼□开具出院诊断书重点医嘱长期医嘱:□专科护理常规□分级护理□普食□中医辨证治疗□择日再次针刀序贯治疗□整复类手法□牵引疗法□物理治疗□针刺□灸法□其他外治法□其他疗法临时医嘱:□必要时复查异常项目□必要时请相关科室会诊□对症治疗长期医嘱:□专科护理常规□分级护理□普食□中医辨证治疗□择日靶点臭氧消融治疗或射频消融治疗□整复类手法□牵引疗法□物理治疗□针刺□灸法□运动疗法□康复疗法临时医嘱:□必要时复查异常项目□必要时请相关科室会诊□对症治疗长期医嘱:□停止所有长期医嘱临时医嘱:□开具出院医嘱□出院带药主要护理工作□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育□ □协助办理出院手续□ □送病人出院。□ □交代出院后注意事项病情变异记录□无 □有,原因:1.2.□无 □有,原因:1.2.□无 □有,原因:1.2.责任护士签名医师签名
[摘要]目的:观察针刀松解+侧隐注射治疗腰椎间盘突出症107例的临床效果,方法:采用C臂引导下针刀松解黄韧帯及臀皮神经和椎间盘周围软组织、根管注射治疗2006.09——2007.09随机确诊的住院病例,并随机和本院针灸综合治疗住院病例比较,结果:序贯二治疗住院时间短,费用少,效果显著,结论:序贯二治疗腰椎间盘突出症具有安全、高效、方便、价廉等优点。主题词:腰间盘突出症/序贯二疗法;针刀松解;根管注射;1 临床资料(住院病历数据由本院信息科提供) 107例符合纳入标准的患者均为2006.09——2007.09随机确诊在市中医院上西分院住院的病例,其中男性67例,女性40例;平均年龄43岁;病程7天~5年;腰椎间盘脱出者30例,椎间盘突出者66例(最大为1.2cm,伴椎管狭窄5例,椎体滑移3例,后纵韧带钙化3例),椎间盘膨出者11例。入选病例均参照94年国家中医药管理局《中医病证诊断与疗效标准》中腰椎间突出症诊断标准1有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史;2常发生于青壮年;3腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;4脊柱侧弯,腰生理孤度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限;5下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱;6X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理前凸消失,病变椎间盘可能变窄,相邻边缘有骨赘增生,CT检查可显示椎间盘突出部位及程度或MRI确诊。病例排除标准:(1)合并腰椎肿瘤、结核、骨折者;(2)其他原因引起的坐骨神经痛者;(3)髓核突出严重压迫马尾神经者;(4)两次以上椎间盘切除术或胶原化学溶盘术者;⑸严重心、肺、肾功能不全者。 2 治疗方法2.1神经根管注射止痛液多经小关节侧隐窝法②(神经根内口)或从椎旁2cm--3cm处加用7号硬膜外穿刺阻滞,药物选2%利多卡因5ml、维生素B122ml,得保松1ml,0.9%生理盐水10--15ml,维生素B6每周1次,一般不超过2次2.2C臂引导下行针刀闭合松解紧帖侧隐窝的黄韧帯和神经根外口①及卡压的皮神经(痛点),每周1次,每次不超过四刀,一般不超过2次。 2.3三天后,伴有小关节紊乱可配合采用骨盆对抗牵引,牵引重量根据个体差异在150—200N之间,抬高床足作牵引,孕妇、高血压和心脏病患者禁用,两天1次,每次20—30分钟,连续3—5次。经济较好可采用三维电脑程控的牵引,可控制牵引重量、改变力线、适度微动小关节,操作简便,适应不同情况的病人(仅5人)。3治疗结果 3.1疗效评定标准:参照94年国家中医药管理局《中医病证诊断与疗效标准》中腰椎间盘突出症疗效标准。临床治愈:腰腿痛消失,直腿抬高试验70。以上,能恢复原工作;好转:腰腿痛减轻,腰部活动功能改善;无效:症状、体征无改善。均在出院时按出院记录评估。3.2结果:107例患者中临床治愈76例(71%),好转41例(39%),有效率100%,平均住院天数11.22天,费用为2600.73元。其中年龄偏大伴椎管狭窄、椎体滑移、后纵韧带钙化、肥胖、病程较长、髓核突出较大者为疗效较差的主要因素。该法与本院同期随机针灸综合住院治疗122例比较,平均住院天数27.06天(缩短16天), 平均住院费用为4976.06元(每人节约1376元)。4讨论4.1腰椎间盘突出症是腰腿痛常见原因之一,好发于30~60岁,占骨科门诊1/3,疼痛痛门诊1/2。据国内一项调查22%的工人有腰腿痛③,80%的成人在不同时期不同程度受到腰腿痛的困扰,目前诊断扩大化、治疗多元化,如非手术 微创介入 手术大类,仅微创介入可达数十种之多,腰椎手术失败综合症(FBSS)日渐增多,医生莫衷于事,病家更是盲然。如研究开发一种安全、高效、方便、价廉的针对性实用性的治疗方案已成为解决老百姓看病贵、看病难的切入点。4.2腰椎间盘突出症最主要症状就是腰痛、腿痛、麻木,传统的、经典、现代的多针对突出间盘组织、着眼于压迫学说做文章。近些年来,更多的学者和临床工作者认为退变、损伤致无菌炎症,炎症刺激激惹⑥了窦椎N、坐骨N,反射性引起及脊柱内力失衡,而不完全是直接压迫所致。其主要理由有:(1)是突出物大小和临床症状并不成正相关,且椎管对突出髓核组织的占位具有相当的容纳能力(6);(2)是推拿牵引中药针刀治疗很多间盘突出症,临床症状完全消失而CT突出物依旧,且正常人间盘突出CT示达30.1%,尸检达20.7%(7); (3)微创如臭氧消融术、椎间盘后路径摘除术等治疗病人症状体征消失而影像学形态学未必消失:(4)是髓核仅氢离子高出血浆八倍,突出的髓核致炎物质高出血浆几十倍(8),使周围组织处于致敏或高敏状态,或发生自身免疫反应,加重无菌炎症。我们采用针刀闭合松解为主,以求去除炎症、粘连、减少对神经根的刺激或压迫,激发脊髓内控系统发生强大镇痛作用,从而恢复脊柱力学平衡。由于针刀系机械刺激,对强大化学致炎物质(组胺、缓激肽、白三烯、H+)尚不能完全对抗、清除,故加以盐水稀释致炎物质,同时产生液压分裂,佐以维生素以提高痛阈(8)促进神经恢复,少量的得宝松1ml发挥强大抗炎、抗粘连作用,共同恢复脊柱内力平衡,达到消除症状,恢复功能。早在50年代受训于美国脊柱中心的吴之康、饶书城教授就断言腰椎间盘突出症中约90%的病人可经非手术疗法缓解或治愈,可以客观地说,针刀序贯二疗法可让90%左右的病人可经非手术疗法缓解或治愈。参考文献[1]陈关富,赖志刚.实用针刀术.成都:四川科技出版社,2004;125[2]谭冠先,疼痛诊疗学.北京: 人民卫生出版社,2004;137[3]吴在德,外科学. 北京: 人民卫生出版社,2004;872[4] 叶应陵.腰腿痛诊断与治疗.北京:人民军队出版社,1999;227,334[5] 王维治,罗祖明.神经病学.北京:人民卫生出版社,2001;2[6] [7]冯天有,赵平等.腰椎管内突出髓核的临床意义探讨,中国中西医结合杂志,2000;20(5);347[8] 刘怀清.常见疼痛的非手术治疗方法.成都:成都科技大学出版社,1995;222
广元市中医院针刀治疗技术操作规程针刀医学是将东方医学的基本理论和西方医学的基本理论融为一体并再创造而产生的一种新的医学理论体系。针刀治疗技术是现在疼痛治疗的常用方法之一,它是在中医针灸理论和现代医学理论的基础上,根据生物力学的观点,用于治疗因慢性软组织损伤等原因所引起疼痛性疾病的一种方法,即针与刀相结合形成的一种闭合性微创伤性治疗技术。具有见效快、方法简单、经济实用等特点。不仅具有现代医学微创技术的特点,同时也是与中医治疗技术即中医针刺疗法的完美结合。针刀主要通过手术效应、针刺效应以及综合效应等来发挥其功效。1. 评估1.1 当前主要症状、临床表现、既往史及过敏史。1.2 针刀治疗部位的局部皮肤情况。1.3 疼痛程度(VAS评分法)。1.4 心理状况。2. 目标缓解或解除因慢性软组织损伤等原因所引起疼痛性疾病的临床症状。通过其疏通剥离、调整经气等方法恢复力学动态平衡。3. 适应症3.1 各种因慢性软组织损伤而引起四肢躯干各处的一些顽固性疼痛点。3.2 滑囊炎 滑液囊受到急、慢性损伤之后,就会引起滑液囊闭锁,而使囊内的滑液排泄障碍,造成滑囊膨胀,而出现酸、胀、疼痛、运动障碍等症状。或由于过度膨胀而挤压周围的神经、血管,出现麻木、肌肉萎缩等症状。此种病变用常规的治疗方法,难以奏效,应用针刀闭合性将滑囊从深面十字切开,针刀术后用手指迅速将滑液囊压扁,往往可速见成效。3.3 骨化性肌炎初期(包括肌肉、韧带钙化)对于骨化性肌炎,针刀治疗适应在骨化还没有完全僵硬之前,就是说肌肉还有弹性的情况下,才适宜针刀治疗,不过疗程比较长,一般要60天左右。骨化性肌炎的病因和骨质增生一样,是肌肉和韧带拉应力过高引起,限制了人体的正常功能。 3.4 各种腱鞘炎或韧带挛缩引起的疼痛 针刀治疗各种腱鞘炎,有时疗效极快,尤其对狭窄性腱鞘炎、跖管综合征、腕管综合征之类,有特殊的疗效,但有时也必须配合一些药物。3.5 肌肉和韧带积累性损伤 针刀治疗肌肉和韧带积累性损伤,对病损较久的疗效显著,对病损时间较短的疗效较差。3.6 外伤性肌痉挛和肌紧张(非脑源性的) 外伤性肌痉挛和肌紧张在临床上表现极为复杂。有的单独构成一种疾病,有的夹杂在其他疾病当中表现为一种症状,有的表现比较隐蔽。而由于肌痉挛和肌紧张继发出一种突出的临床症状。但只要搞清原因,是肌肉痉挛和肌紧张者,应用针刀治疗,都能取得立竿见影的效果。 3.7 手术损伤后遗症 做切开手术如在四肢施行,特别是在关节附近容易造成腱鞘狭窄,筋膜、肌肉、韧带、关节囊挛缩,结疤粘连,导致功能障碍。针刀对此施行闭合性松解术,有很理想的疗效。3.8 骨干骨折畸形愈合 骨干骨折畸形愈合影响功能或有肿胀不消,肌肉萎缩麻木疼痛无法解除者,必须在愈合处折断,再行复位,重新固定,纠正畸形。通常要做切开手术,创伤大,软组织损伤重,容易造成肢体无力等后遗症。传统中医治法用三角木垫于畸形愈合处,手法将其强行折断,再复位治疗。此法亦易损伤软组织,更易将健骨折断,不易在需要折断的部位截断而造成新的骨折创伤,应用针刀闭合性折骨,可完全避免上述两种方法的不足,准确无误地在需要折断的地方折断,又不损伤周围的软组织,保证这些软组织形态的完整性,有利于功能的恢复。关节附近骨折及关节内骨折畸形愈合不列为适应证。4. 禁忌症 4.1 病变部位或全身有感染、发热。4.2 病变部位有重要的血管、神经或脏器等难以避开。4.3 出血、凝血功能异常。4.4 重要脏器疾病的发作期,如心肌梗死。4.5 诊断不明确以及不能合作者。4.6 医生未掌握局部解剖和针刀技术要领者。4.7 体质虚弱、高血压、冠心病、晚期肿瘤病人等。4.8定性、定位诊断不明确者。此外,对于老年病人、极度恐惧的病人以及对治疗效果怀有疑虑的病人均应该慎用针刀治疗。糖尿病等易感染病人,术后可预防性的给予抗生素治疗。5. 告知、协议6. 实施方法6.1 常规物品准备:硬膜外包、各型针刀6.2 药品准备:利多卡因、生理盐水、VitB12等(其利多卡因浓度控制在0.5%以下)。6.3 体位:根据施术部位,选择合适的体位,如颈部、背部取俯卧位,上肢取坐位或卧位,足跟取俯卧位。6.4 进刀操作6.4.1 定点:首先找准进针点并用龙胆紫进行标记,弄清病变层次及局部组织解剖关系。适宜的进针点有敏感的压痛点,牵拉该处肌肉而引起的明显痛点,使该处肌肉完成某一特定动作而引发的痛点。定点后常规消毒、铺巾,可先做局麻或注射消炎镇痛复合液。 6.4.2 定向:使针刀的刃线与大血管、神经及肌纤维走向相平行,若肌纤维走向与神经、血管方向不一致,则应与神经、血管方向平行进针刀。6.4.3 加压分离:右手拇、食指捏住针柄,其余三指托住针体,稍加压力而不刺破皮肤,使进针点处形成一个长形凹陷,将刀口下的血管、神经分离到刀口两侧。 6.4.4 刺入: 继续垂直加压,有坚韧感时表明已接近骨质,再稍加压即可刺破皮肤至所需深度。6.5 根据具体需要选择施行纵行疏通、横行剥离、切开剥离、削磨铲平、疤痕刮除、肌纤维切割、骨痂凿开和通透剥离手法,进行治疗。6.6 出针后,无菌棉纱块压迫针孔片刻,待血止后予以创可贴覆盖。6.7 观察并告知具体相关注意事项,30分钟后如无不适,方可离开或回病房休息。7. 针刀治疗的并发症7.1 晕针 7.1.1 发生原因7.1.1.1 体质因素:有些病人,特别是女性病人,属于过敏性体质,血管、神经功能不稳定,易于发生晕针现象。另外在饥饿、过度疲劳、过度紧张和恐惧、大汗、泄泻、大出血后接受针刀治疗也容易发生晕针现象。7.1.1.2 体位因素:坐位状态下接受针刀治疗晕针发生率高,卧位治疗时晕针发生率低。7.1.1.3刺激部位:在肩背部、四肢末端部位治疗时,针刀剥离刺激量大,针感强,容易发生晕针。7.1.2 临床表现:针刀治疗过程中或治疗后半小时左右,病人出现的头晕、心慌、面色苍白、出冷汗、心跳加快、欲吐、血压下降等临床症状。7.1.3 处理晕针一旦发生,医生立即停止治疗,让患者平卧在治疗床上,头低足高位,掐人中、内关、合谷等穴,并口服温开水或葡萄糖水,必要时给予吸氧、建立静脉通道等并请内科医生协助处理,谨防晕针并发症,警惕心脏和脑部疾病的发生。7.2 断针7.2.1 发生原因 7.2.1.1 刀具质量较差。7.2.1.2 针刀反复使用,在应力集中处易发生疲劳性断裂。7.2.1.3 病人精神过于紧张,肌肉强烈收缩,或针刀松解过程中针感过于强烈,病人不能耐受而突然大幅度改变体位。7.2.1.4 发生滞针:针刀刺入骨间隙,刺入较硬较大的变性软组织中,治疗部位肌肉紧张痉挛时仍强行大幅度摆动针体或猛拔强抽。7.2.2 临床表现:针体折断,残断留在患者体内。7.2.3 处理方法:嘱患者不要紧张,保持原有体位,若有残断外露,则可用手或镊子将其拔除,否则应行手术切开探查取出。手术宜就地进行,不宜搬动移位。必要时可借助X线定位并请外科医生协助处理。7.3 神经损伤7.3.1 发生原因 7.3.1.1 解剖知识不全面,立体概念差,没有充分考虑人体的生理变异。7.3.1.2 手术中采用局麻,特别是在肌肉丰厚处,如在腰臀部治疗时针刀刺中神经干,患者没有避让反应或避让反应不明显而被忽视。7.3.1.3 盲目追求快、强刺激,手法过于粗暴。7.3.2 临床表现:受损神经支配区域剧痛,感觉与运动功能有不同程度的减退甚至暂时性丧失。如臂丛神经伤临床表现较为复杂,主要表现为三角肌麻痹、肩不能外展、眼睑下垂、Horner征等;桡神经损伤主要表现为腕下垂;正中神经损伤出现“猿掌”;坐骨神经损伤表现为小腿运动障碍、足下垂、跛行。7.3.3 处理7.3.3.1 及时诊断:凡治疗中或治疗后12 h内出现不能解释的肢体剧痛、放射性疼痛、麻木、运动障碍等症状,应高度怀疑针刀治疗后神经伤的发生,应立即停止在该部位继续治疗。7.3.3.2 药物治疗:全身应用神经营养药物如激素、多种B族维生素、细胞色素C、能量合剂、神经生长因子等治疗。7.3.3.3 物理治疗:局部可给予红外线、电磁波按摩、活血化淤、舒筋活络药液离子导入等治疗。7.3.3.4 治疗重点:疼痛剧烈者可给予镇痛药;预防腕下垂、足下垂、足内翻等畸形,应使用石膏托、木鞋等进行肢体功能位固定;为防止关节挛缩和肌肉废用性萎缩,对肢体应给予定时按摩、被动活动,鼓励患者多作主动活动。注意观察受损神经恢复情况,若神经损伤逐渐加重,应进行早期手术松解或晚期病损段神经切除、自体神经移植或神经移位。7.4 感染7.4.1 发生原因7.4.1.1 器械消毒不完全。7.4.1.2 医务人员忽视无菌操作或违反操作治疗原则。7.4.1.3术后针孔未得到很好的保护,如过早接触污物、污水等。7.4.1.4 病人免疫力低下等。7.4.2 临床表现7.4.2.1 局部症状 红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状。但这些症状不一定全部出现,而随病程迟早,病变范围和位置深浅而异。病变范围小或位置较深的,局部症状可不明显。7.4.2.2 全身症状感染轻微的可无全身症状。感染较重的常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等,一般均有白细胞计数增加。7.4.3 处理 7.4.3.1 患部制动、休息可减轻疼痛,而且有利于得炎症局限化和消肿。7.4.3.2 合理应用抗生素。7.4.3.3 必要时手术治疗,包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。7.5 出血7.5.1 发生原因 7.5.1.1 解剖知识不全面,对实施部位血管分布情况不了解,没有充分考虑人体的生理变异。7.5.1.2 血管本身病变,如动脉硬化使血管壁弹性下降,管壁变脆,受到意外突然的刺激容易破裂。7.5.1.3 出凝血机制障碍。 7.5.2 临床表现7.5.2.1 浅表血管:针孔处出血,有时血液不流出针孔而淤积在皮下形成青色瘀斑,或局部肿胀。7.5.2.2 肢体血管:肢体主要血管断裂或破裂均有较大量出血。开放性动脉伤出血呈鲜红色,多为喷射性或搏动性出血;如损伤的血管位置较深,可见大量鲜红色血液从创口涌出。闭合性主要血管损伤时,损伤部位肢体常因内出血而显著肿胀,时间稍长者有广泛皮下瘀血,有时形成张力性搏动性大血肿。 7.5.2.3 胸腹部血管:如刺破胸腹部血管,血液可以流入胸腹腔,引起胸闷、咳嗽、腹痛等症状。失血过多可以引起休克。7.5.2.4 椎管内出血:针刀行椎管内操作,可导致椎管内动脉破裂,易在椎管内形成血肿压迫脊髓。因迫部位不同而表现不同的脊髓阶段压迫的症状。严重者可致截瘫,甚至危及生命。7.5.3 处理方法7.5.3.1 表浅血管出血:用消毒纱布压迫止血。手足、头面、后枕部等小血管丰富处,针刀松解后,无论出血与否,都应常规按压针孔。少量出血导致皮下青紫瘀斑,一般都可自行消退。7.5.3.2 较深部血肿:四肢血管伤大多可用加压包扎止血。对股动脉、腘动脉和肱动脉引起的大出血,不能用加压包扎止血时,应立即使用止血带。局部肿胀疼痛明显者,或仍继续加重,可先做局部冷敷止血或肌注止血药物。24小时后,局部热敷、理疗等加速淤血的消退和吸收。7.5.3.3 有重要脏器的部位出血,需立即进行外科手术。如有休克,则先行抗休克治疗。8. 针刀使用的注意事项8.1 严格掌握适应症、禁忌症。8.2 严防损伤神经、血管、内脏等重要组织和脏器。8.3 预防晕针,尽可能采用卧位,术后应观察。8.4 避免空腹,治疗前可给予相关说明及心理暗示治疗。8.5 严格无菌操作,预防感染。8.6 密切动态观察时许。 泰山医学院附属医院ICU韩承河
一、概念二、中医诊断标准1有慢性劳损或外伤史、或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。2多发于40岁以上中年人,长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者,往往呈慢性发病。3颈、肩背疼痛,头痛头晕,颈部板硬,上肢麻木。4颈部活动功能受限,病变颈椎棘突,患侧肩胛骨内上角常有压痛,可摸到条索状硬结,可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩,臂丛牵拉试验阳性。压头试验阳性。5X线正位摄片显示,钩椎关节增生,张口位可有凿状突偏歪,侧位摄片显示颈椎曲度变直,椎间隙变窄,有骨质增生或韧带钙化,斜位摄片可见椎间孔变小。CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。三、中医证候分类1风寒湿型:颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主,头有沉重感,部僵硬,活动不利,恶寒畏风。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。2气滞血瘀:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木。舌质暗,脉弦。3痰湿阻络:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木不仁,纳呆。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。4肝肾不足:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤。舌红少津,脉弦。5气血亏虚:头晕目眩,面色苍白。心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力。舌淡苔少,脉细弱。四、西医诊断标准1颈型:①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉如疼痛,酸胀、发僵,头颈部活动时有弹响声或钙化组织摩擦音,晨起不适感较重、颈枕部肌肉筋膜韧带附着点处,多有压痛及条索状物,并伴有相应的压痛点。②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。③应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。 2神经根型:①具有较典型的根性症状(麻木、疼痛),且范围与颈脊神经所支配的区域相一致即颈痛伴上肢放射痛,颈后伸时加重,受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱,腱反射异常,肌萎缩,肌力减退,颈活动受限。②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。③影象学所见与临床表现相符合。④痛点阻滞无显效(诊断明确者可不作此试验)。⑤除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。 3脊髓型:①临床上出现颈脊髓损害的表现:早期下肢发紧,行走不稳,如履沙滩,晚期一侧下肢或四肢瘫痪,二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍,肌张力增高,反射亢进,椎体束征阳性。。②X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影象学证实存在脊髓压迫。③除外肌萎缩性脊膀例索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。 4椎动脉型:①头痛,眩晕,耳鸣,耳聋,视物不清多伴有交感症状或有猝倒发作。②旋颈试验阳性。③X线片显示节段性不稳定或横突间距变小,钩椎关节增生或枢椎关节骨质增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称,一侧相对狭窄。④除外眼源性、耳源性眩晕、椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。⑤椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)有椎动脉迂曲,变细或完全梗阻改变者。 5交感神经型:眼睑无力,视力模糊,瞳孔扩大,眼窝胀痛,流泪,头痛,偏头痛,头晕,枕颈痛,心动过速或过缓,心前区痛,血压增高,四肢凉或手指发红发热,一侧肢体多汗或少汗等。X线片见钩椎增生,椎间孔变狭窄,颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。椎动脉造影有受压现象。6其他型:颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。五、治疗方案1保守治疗2微创治疗3手术治疗六、疗效评定(症状改变、疼痛评分、功能评分、影像改变)3.1治愈:原有各型病症消失,肌力正常,颈、肢体功能恢复正常,能参加正常劳动和工作。3.2好转:原有各型症状减轻,颈、肩背疼痛减轻,颈、肢体功能改善。3.3未愈:症状无改善。
概念:肩周炎亦名漏肩风,为肩关节内外慢性软组织损伤( 退变)性炎症,引起疼痛和活动障碍,本病好发于40岁以上,50岁左右者,女性多于男性。诊断:中医诊断依据①慢性劳损,外伤筋骨,气血不足复感受风寒湿邪所致。②好发年龄在50岁左右,女性发病率高于男性,右肩多于左肩,多见于体力劳动者,多为慢性发病。 ③肩周疼痛,以夜间为甚,常因天气变化及劳累而诱发,肩关节活动功能障碍。④ 肩部肌肉萎缩,肩前、后、外侧均有压痛,外展功能受限明显,出现典型的"扛肩"现象。⑤X线检查多为阴性,病程久者可见骨质疏松。证候分类①风寒湿型:肩部串痛,遇风寒痛增,得温痛缓,畏风恶寒,或肩部有沉重感。舌质淡,苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧。②瘀滞型:肩部肿胀,疼痛拒按,以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑,舌苔白或薄黄,脉弦或细涩。 ③气血虚型:肩部酸痛,劳累后疼痛加重,伴头晕目眩,气短懒言,心悸失眠,四肢乏力。舌质淡,苔少或白,脉细弱或沉。西医诊断依据:①好发于50岁左右的中老年人,女性偏多。②肩部出现疼痛,可为钝痛或锐痛;可隐匿起病,也可急性发作,可有或无外伤、受寒史。③患病肩关节活动受限,尤以屈伸、外展、内旋、外旋显著,如患者手不能梳头、洗脸、穿衣服、系腰带、摸背更困难。④疼痛部位可局限于某一点,如喙突、大小结节间沟;也可呈片状,如岗上肌、岗下肌、大小、圆肌之肌腱。⑤查体发现肩关节间隙变窄、周围肌肉萎缩、上举后伸外展受限。⑥X射线片示肩部骨质疏松或骨质钙化。⑦排除神经根型颈椎病、结核、肿瘤(肺癌骨转移)、骨折脱位、经改良常数量分法75分以下者(基本不包括恢复期)。分期疼痛期(凝结期)(1-3月):病变主位肩关节囊,关节造影示:关节囊挛缩,关节下隐窝闭塞关节腔容量减少,肱二头肌腱粘连,伸展时,有不适及束缚感,肩前外侧痛,可扩致三角肌止点。僵硬期(冻结期)(3-6月),除关节囊挛缩外关节周围大部分软组织均受累、胶原f变性,组织纤维化挛缩失去弹性,脆弱易撕裂,持续肩痛,夜间加重,不能入眠,功能障碍达高峰。恢复期(解冻期)(7-12月),炎症退,痛减轻,粘连缓慢进行性松解,活动逐渐增加。疼痛功能评估参考1990美国医学会永久病损指南及谟懒常数法,具体如下:疼痛25分:①极重度:不能活动+睡眠障碍(疼痛引起),0~5分。②重度:影响日常活动+影响睡眠,6~10分。③中度:影响体育活动+不伴睡眠障碍,11~15分。④轻度:影响部分体育活动,15~20分。⑤基本正常为21~25分前屈25分:①肘尖贴胸在锁骨中线外,上臂中轴与矢状面呈0~30度,0~10分。②肘尖贴胸过锁骨中线,上臂中轴与矢状面呈31~60度,11~20分。③肘尖贴胸过正中线,上臂中轴与矢状面呈61~70度,21~25分。内旋25分:①手背可达臀部,0~5分。②手背可达臀骶部至L4,6~10分。③手背可达腰平L3,11~15分。④手背可达L2至T12水平,15~20分。⑤手背可达肩胛下角水平,21~25分。外展25分:①肘尖平乳头以下,上臂中轴和腋中线呈0~30度,0~10分。②肘尖过乳头,上臂中轴和腋中线呈31~60度,11~20分。③肘尖平胸骨角,上臂中轴和腋中线呈61~90度,21~25分。治疗1针刀五点三维法:①体位:坐位或侧卧位、患侧向上,充分暴露患侧肩部,屈肘90度大指向上或手臂平行置放在躯体上。②定点:常规定5点:喙突,沿腋部三角肌、胸大肌间沟向上扪及,该间沟的顶端之圆形骨突即是;结节间沟,大小结节之间可扪及一条粗大的肱二头肌长头腱;肱骨大结节外下部小圆肌止点;肩胛骨冈下窝点;冈上窝后缘最外缘,冈上肌腱腹结合部。③皮肤常规消毒,术者戴帽子口罩、无菌手套,铺无菌巾。④定向:见针刀操作部分。⑤针刀操作:(始终由1人操作)喙突点:左手拇指扪及喙突,指尖顶住外下缘,右手持针,刀口线与臂丛走向相平行(刀口线向外下,与人体纵轴呈60度),到达喙突骨面后,调转刀口90度,与肱二头肌短腱垂直,针体向头部方向倾斜45度,紧贴喙突排切3刀,松解挛缩的肱二头肌短腱及其深面的滑囊;将针提起2 mm,刀口线仍与臂丛走向平行,针体向内下方倾斜60度,紧贴喙突外上缘排切两三刀,松解挛缩的喙肱韧带,深度达韧带深面1cm;结节间沟:刀口线与肱二头肌长头腱平行,针刀体与该平面垂直,刺入肌腱深面后进行纵行疏通,再反向刺入肩峰下滑囊通透剥离1次即可(只限疼痛期);肱骨大结节外下部小圆肌止点,刀口线与上臂平行,针刀体与大结节骨面垂直,刺达骨面后排切3刀即可,再反向刺入肩峰下滑囊通透剥离一次即可(只限疼痛期);肩胛骨冈下窝,刀口线与冈下肌肌纤维平行,针刀体与肩胛骨冈下窝骨面,做纵行疏通与横行剥离;冈上窝后缘,冈上肌腱腹结合部:在肩胛骨冈上后缘紧帖骨缘处进针刀,刀口线与冈上肌走向平行,深达冈上窝骨面,纵行疏通松解腱腹结合部粘连。⑥三维法(只限于疼痛期限和恢复期, 始终由两人共同操作)在小针刀手术结束以后, 一维是让患者仰卧治疗床上,患肢外展,医者站于患侧,让一助手托扶患肢,并嘱患者充分放松.医者一手将三角肌推向背侧,另一手拇指沿胸大肌腱从肱骨上的附着点处开始拔离,将胸大肌、胸小肌分拔开来,然后再将胸大肌(即腋窝前缘)向肩峰方向推压。二维是令患者俯卧位,助手仍托患肢,医者一手将三角肌推向胸侧,另一手拇指分拔冈上肌、冈下肌,大圆肌、小圆肌在肱骨大结节处的止腱,务必将各条肌腱分拔开。三维是嘱患者尽量外展上举患肢,当达到最大限度时,不能再上举时,医者双手猛地向上一弹,推弹速度必须快(约0.5s),待患者反应过来时,手法已结束。针灸基本治疗治法:通经活血,祛风止痛。以局部阿是穴及手阳明、手少阳、手太阳经穴为主。主穴 肩髃 肩髎 肩贞 肩前 阿是穴、配穴 手太阳经证者,加后溪;手阳明经证者加合谷;手少阳经证者,加外关。外邪内侵者,加合谷、风池;气滞血淤者,加内关、膈俞;气血虚弱者,加足三里、气海。操作 足三里、气海用补法,余穴均用泻法。先刺远端配穴,做较长时间的手法,行针后鼓励患者运动肩关节;肩部穴位要求有强烈的针感。可加灸法。每曰1次,可接G6805电针治疗仪,疏密波,每次20~30min,6次为1疗程。可疏通肩部经络气血,活血祛风而止痛。以上在排除糖尿病、高血压的基础上,在疼痛期每10d均加了得宝松注射液1mL进行局部阻滞一两次,高龄久病可加玻璃酸钠患肩关节腔内注射。中药治疗①风寒湿型仿腰腿痛胶囊、九味羌活汤加苏木、姜黄、葛根等。②瘀滞型仿通络II号胶囊、身痛逐瘀汤加减。 ③气血虚型仿通络I号胶囊、补阳还五汤或黄芪桂枝五物汤加减。西药治疗----中医完全能治好该病,一般不用西药. 疗效评定1治愈:肩部疼痛消失,肩关节功能完全或基本恢复,疼痛功能综合评分为76~95分2好转:肩部疼痛减轻,活动功能改善,疼痛功能综合评分56~75分3未愈:症状无改善,疼痛功能综合评分35分以下护理注意事项:1、居室干燥、温暖,阳光充足,四壁宜采用粉红暖色调或温暖的装饰,避免坐卧寒冷、潮湿之地,勿久坐、久立及高枕卧位,勿长时间吹电风扇或久居空调房间,注意保暖,夜间可加棉护肩保暖,夏季不可贪凉洗冷水,不宜用竹席、竹枕及凉性保健枕。2、向病人介绍药物的作用,服用方法及服药后可能出现的反应,督促病人根据医嘱按时服药。3、关节疼痛剧烈时,绝对卧床休息,生活不能自理者,给予照顾。4、观察疼痛的部位、性质,伴随症状,注意病邪有无内传脏腑,如头晕目眩,伴胸闷心悸,应观察血压及心脏功能有无异常及其它合并症。5、饮食宜富于营养,易于消化,多食补益肝肾的温阳散寒之品,忌寒凉食物。6、疼痛减轻后尽早进行功能恢复,如双上肢外展和爬墙运动,逐渐增加活动量,防止久病肌肉痿缩。7、针刀治疗的护理:(1)针刀术前,要解释安慰,消除患者紧张、焦虑等不良情绪,清洗患部,但勿搔抓,保持皮肤清洁,完好。(2)针刀术后,观察针刀处有无出血,保持针眼处皮肤干燥,必要时换药,三天内勿沾冷水,以免感染。