李镇医生的科普号

猫咪包括其他四脚着地的哺乳动物和人类的在痔疮发病因素方面的区别是：盆底所承受的压力不同。（着急看结论的直接看最后，想看原因的继续看下面）四脚着地的哺乳动物的腹腔内脏器的压力主要承托在腹部，盆底那里基本不受力，除非肚子胀得像气球。⬇猫主子走路⬇​⬇铲屎官走路⬇​由于直立行走，人类腹腔内的脏器受重力作用，压力主要集中在盆底，盆底就是由骨盆和盆底肌肉筋膜等共同组成的“托盘”。（括号内可以不看：骨盆是由骶骨、尾骨、髋骨共同围成的。盆底肌是一群肌肉最内层的肛提肌和中层的会阴深横肌、尿道括约肌和外层的会阴浅横肌球海绵体肌坐骨海绵体肌、肛门括约肌等）。这些包括盆底的筋膜和肌腱都附着在骨盆上。整体就像中间有漏洞的抬鱼网。男性的漏洞就是尿道和肛门，女性就是尿道、阴道和肛门。但漏斗的最低位置就是——肛门口。​为了使这个“漏斗”不至于无法控制，一直漏大便，人类的盆底肌群进化得更强大了，毕竟不随地大便的人更容易受到好评。因此，人类在肛门口进化了一种结构：“肛垫”，如果把腹腔比作一个杯底有洞的茶缸，那下面就多了一个“缸垫（肛垫）”（这是一个谐音梗）。这个“缸垫（肛垫）”正常状态下的作用就是瓶塞子。有时候会出现故障，例如：便鲜血，“肉球脱出”。这时候就叫“痔疮”。基于以上区别，得出结论：猫咪不会得痔疮，只会便秘、拉肚子和脱肛；人类不仅会得痔疮，也会便秘、拉肚子和脱肛。感谢《国家地理中文网》提供动图。

上回说到，抛开肛门周围组织单独看肛瘘，就是由内、外口和瘘管组成的”线段”。 有人可能会有疑问，瘘管可是一条实实在在的“管道”啊！不把它切掉或者切开的话，能治好肛瘘么？ 我们所说的肛瘘瘘管其实是由于肛隐窝感染形成的肛门周围的病理性管道。经历的是这样一个过程：肛隐窝炎形成肛周脓肿脓肿破溃肛瘘。它与血管、肠管这些与生俱来的生理性管道有着本质的不同。我们先来看看两者的区别。 通过我们的肉眼是没办法看到一些细微的结构的。让我们变身“蚁人”，借助显微镜这双“慧眼”来看看这些管道到底是什么样。我们先看肛瘘 下面这张图是我们在肛瘘手术中完整切掉的一条瘘管，在病理切片中我们可以看到瘘管是由肉芽组织、胶原纤维、毛细血管组成的。这些组织存在的目的只有一个——伤口愈合。换句话说，这些组织就是在伤口愈合的过程中生成的。从这里可以看出，肛瘘的瘘管是发自内心的想要愈合的。我们再看阑尾 阑尾是健康消化道中最细的管道，它的结构是和胃、肠基本相同，由粘膜、黏膜下层、肌层和浆膜组成。我们最后看血管 血管可谓是麻雀虽小五脏俱全，即便是很小的血管也是由内皮、平滑肌、外膜等多层结构组成的。 由此得知，阑尾和血管这些天生的管道，就是为了人体内的物资传输产生的，压根就没有自行闭合的想法。这和肛瘘是完全不同的。 肛瘘这种病理性管道从形成开始，就一直为了愈合而努力着。可为什么不会自行愈合呢？ 1.瘘管内的腔隙由于反复感染形成的陈旧性的肉芽组织往往不易愈合； 2.“脏东西”源源不断地从内口处（发病的肛隐窝）输送进来，这也是导致反复感染的罪魁祸首。 而我们要做的就是要去掉影响愈合的因素。 第一，将陈旧性的创腔翻新，长出新的肉芽组织，这样才能加速愈合。 第二，将输送污物的内口闭合，切断污染来源。 给肛瘘降维打击也不算什么新鲜事。目前存在多种“降维”武器和方法，如：肛瘘栓、肛瘘夹、括约肌间瘘管结扎术（LIFT）、黏膜瓣推移术、FiLaC瘘管激光闭合、FiXcision肛瘘切除术、视频辅助肛瘘治疗技术（VAAFT）等。相当一部分人对于这些手术方式并不了解。简单概括来说，这些治疗方法中蓝色一部分是针对肛瘘内口处理的，黄色部分是针对瘘管清创的。既然是降维武器，就是要避开肛门括约肌来单独处理肛瘘。 这些降维武器到底啥样呢？我们下回分解。PS：血管和阑尾采用的是类似显微镜下的组织结构示意图，并非病理切片原图，目的是为了便于非专业人士更为直观的理解和避免某些图片观看后可能产生的不适感，请谅解。鸣谢：图片摘自《奈特人体解剖彩色图谱（第三版）》、《组织学彩色图谱（第四版）》

肛瘘的Park’s分型将肛瘘分为4个类型：括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型、括约肌外型。从分类的规则来看，主要是根据瘘管与外括约肌的关系来区分的。 那么，如果我们将内口、外口、瘘管、外括约肌、皮肤连起来，可以看到是一个面或多个面的二维图形（如图中蓝色区域）。在传统手术中，肛瘘的手术操作范围就是在这个”面“上进行操作，如果是多条瘘管和内口的复杂性肛瘘，那么手术范围就是多个相交或独立的面。 为什么这样分型呢？这是由于当初的手术器械限制造成的。传承至今的传统肛瘘手术所用的器械是手术刀、剪子、钳子、探针等等。进行的是常规经皮的切开或切除操作。 聪明的前辈们为了保护肛门功能，将对控便功能至关重要重要的肛门括约肌作为参考，针对“面操作”中所覆盖的括约肌的多少来采取不同的手术方式，如：瘘管切开、瘘管切除、挂线等。最终是器械限制了我们的想象。 但是，如果我们将瘘管周围的组织擦去，只留下病灶的话，那么我们可以发现，无论多么复杂的肛瘘，都只不过是由内口和外口两点之间连成的一条或多条“线段”，即瘘管。由此看来，肛瘘只是个”一维“的疾病。 曾经看过《三体》的朋友会了解，从高维度去审视低维度空间，可以看到身在低维度中无法察觉的问题。我们通过磁共振或者CT影像来检查肛瘘，就像给肛瘘发了一张“二向箔”，将肛瘘的”三维“结构二维平面化，能够清楚的看到瘘管的走行细节和肛门括约肌的关系。而处理低维度的问题则要转换到同维度才能进行。对于肛瘘这种疾病的降维治疗，就是要把原来针对肛瘘和肛门括约肌的“面操作”变成只针对肛瘘瘘管的“线操作”。这样就可以绕开肛门括约肌，才是真正意义上的肛瘘的微创治疗。 如何才能降维手术呢？且听下回分解。PS：文中所写肛瘘瘘管本身是存在”长、宽、高“的，并非真正意义的”一维“。本文只是借鉴维度的概念，其中逻辑漏洞请各位忽视，谢谢。

从事肛肠专业临床工作多年，碰到过很多次“痔疮便血”后发现良性腺瘤、恶性肿瘤或其他疾病的案例，前几天又发现一个。60多岁的蔡先生，因为“痔疮脱出、便血”，在社区开过不少药，用了也不见好。大便的时候里面的“痔疮”就会掉出来，早期排便后可以缩回去，后来越来越大，要用手塞才回得去。有时候会有少量便血，厕纸擦的时候也会染血。从描述上来看就是典型的混合痔的症状。不过，通过肛门指检可以明确地摸到直肠里面多长了一块“肉”，距离肛门口仅仅3cm，所以会在排便时脱出，像极了痔疮。区别在于，这块肉下面是有“蒂”的，看起来就像一个肉乎乎的小蘑菇。这个东西叫“直肠腺瘤”，是一种良性肿瘤，虽然外表呆萌，但是却包藏祸心。因为这一次它恶变了，见图中黄色。万幸的是它只是局部恶变了，病变的范围也很浅，见图中绿色。还要值得庆幸的是，这种根部比较细的“蘑菇”样的我们可以在肠镜下切除。而如果根部比较宽的话，就要手术切除。假设任由这个肿瘤恣意生长下去，那么要不了多长时间，就会进展为直肠癌。而距离肛门3cm的直肠癌，只能在切除肿瘤的时候挖掉肛门。肿瘤发现的早与晚，完全是不同的结局。从肠镜下摘除腺瘤到出院，蔡先生只在医院呆了两天时间。现在，蔡先生需要做的只是定期复查肠镜。温馨提示：建议进行结肠肿瘤肠镜筛查的年龄是45岁，如果近亲属中有肿瘤病史的，要提早到40岁。

以往的观点，硬化剂注射一般只用于频繁出血的轻症痔疮病人。而下面的故事可能要颠覆大家对硬化剂注射治疗的传统观念。重度贫血的耄耋老人已到耄耋之年的崔老先生长期混合痔便血，患病几十年，病情从轻到重，最后成了混合痔、重度贫血。化验下来，血红蛋白指标不足健康成年人的一半。由开始时的自己不敢治，到后来的医生不敢治。贫血而导致体质虚弱乏力，面色苍白。对于这种情况，医生可选择的治疗方案也受到了极大的限制，手术出血和麻醉风险都大于常人。硬化剂注射治疗疼痛轻，对于麻醉要求低，在硬化剂注射治疗45天后，血红蛋白达到了基本正常的水平。急性出血的快递小哥网购盛行的年代，大街小巷都能看到快递小哥匆忙的身影。在大城市打拼，30多岁的快递小哥周某某，因为过度劳累，在1个月内痔疮出血严重，就诊时因为贫血导致的头晕，连凳子都坐不稳，只能躺在检查床上休息。对于能够明确出血位置的情况，只有当机立断，当日给予硬化剂注射。术后2个月复查，血红蛋白恢复到中度贫血水平。他的恢复速度还不及前一位耄耋老人。我们也只能感叹生活不易。需要透析的慢性肾病+混合痔患者王阿姨，患慢性肾病多年，全靠血液透析维持生命，可是她的混合痔便血也很严重。她的透析治疗需要用肝素抗凝才能保证疗效，而这样的话就加重了混合痔便血，不用肝素的透析又无法满足治疗要求。这就陷入了进退两难的困境。我们利用两次血液透析间大约2-3天的时间，通过硬化剂注射的方法，止住了混合痔便血。现在王阿姨可以放心的应用肝素进行透析治疗了。急性脑梗并发混合痔出血60多岁的刘先生，间断混合痔出血20余年。近期又发生了脑梗，需要抗凝活血治疗，但是用活血药后便血量明显增多，每次排便都有大量便血。复查时血红蛋白指标56g/L，只达到健康成人的三分之一。情况十分凶险且尴尬，止血的话就加重脑梗，活血的话就加重便血。更为棘手的是，新发脑梗时又不能在麻醉下做痔切除的手术。我们在确保再发脑梗风险降低的情况下，应用硬化剂注射先行局部止血，即治疗了痔疮出血，也满足了脑梗抗凝活血治疗的需要。在注射后的短短2个月不到的时间内，血红蛋白飙升回正常范围。 在救治重度痔疮出血时，有些治疗方法可能已经不适用。在这种情况下，使用硬化剂注射治疗痔疮出血往往能够出奇效、建奇功，处理无法进行常规手术的急、重病例。

出血往往是痔疮的首发症状。发病根源主要是因为痔静脉丛出现了扩张和迂曲，由于排便时动作的推挤，血管丛受到挤压破裂出血。因此，出血主要在排便时出现，排便后因为肛门的收缩，压住了出血部位，所以大多数情况下便后可以自行止血。但是，也有因为痔核脱出导致便后仍有出血的现象。痔出血无论是老年人还是青壮年都会发生。频繁和大量的出血会严重影响患者的生活质量，甚至因为怕出血而不敢排便，或者排便时不敢放松肛门，导致患者出现贫血的情况更是屡见不鲜。对痔出血病人如果经过保守治疗的效果不好，建议及时进行手术治疗。但是，如果伴发某些疾病而使手术风险较大，或者因为工作较忙难以抽身进行手术治疗时，我们该如何选择呢?痔疮出血怎么办？在痔病的病因学说中以“肛垫学说”和“静脉曲张学说”为主流。但是，无论是哪种学说都认为痔疮的主要结构是静脉丛。那么，只要将针对静脉丛进行治疗即可使痔的出血得以缓解。这也是口服治疗静脉曲张的药物会对痔疮有一定疗效的原因。我们通过痔核局部注射药物将静脉曲张闭塞，就可以使痔核萎缩达到治疗的目的。不需要有创的手术，能够避免肛门周围组织的损伤、疤痕狭窄造成肛门功能的影响，又能够显著减少疼痛和出血，最终安全有效地改善临床症状。真的有这种疗法么?其实，这种疗法自古有之。最早我们中医的枯痔疗法，用药物制作的枯痔钉刺入痔核使痔疮坏死，应用的就是这个原理。但因为存在坏死组织的感染和出血等风险，缺乏安全性，现在已经不在使用。目前，取而代之的是局部注射硬化剂的疗法，使痔曲张静脉的周围纤维化，从而使静脉闭塞，进而达到止血的目的。痔核也会逐渐缩小，最终消失。从坏死到硬化的转变，在保证疗效的同时，大大增加了安全性。对于高龄患者，内痔硬化剂注射治疗的优势非常明显。首先，痛苦小。内痔硬化治疗的优势就是在极微小的损伤下使痔核萎缩，达到止血和减少脱出的目的。第二，风险小。可以在无麻醉或者局部麻醉下进行，降低了麻醉风险。第三，恢复快。基本不影响日常活动。并且可以进行多次注射而进一步提高疗效。硬化剂注射疗法不宜直接治疗外痔部分，但是随着内痔的萎缩，静脉曲张外痔也会随之缩小，因此对静脉曲张外痔也有一定的疗效。另外，对于有较高出血倾向的病人，如：肾功能不全定期血液透析的病人、高龄有心梗脑梗病史需要口服抗凝剂治疗的病人，都能够应用此疗法，有效减少应用抗凝剂导致的痔出血，解除了既要抗凝，又要止血的矛盾。

一位62岁的女性因为“便血”来诊。肛门指诊2cm能够摸到多发“肛乳头”，其中一枚带长蒂，可以脱出肛门外。但这并不符合“便血”的诊断。在手套上能够看到淡淡的暗红色血和粘液，就这一点点血迹直接放出了一个危险的信号。于是又再次做了一个指诊，翻开了层层直肠黏膜，触到了直肠肿块。肠镜报告：退镜至肛内10cm直肠占位。可能有人觉得没什么大不了，但是我们的食指一般只有7cm左右，只能触及直肠腔内7cm左右的距离。能够赶巧摸到这么远的距离，对于医生是挑战极限，对于患者而言，无疑是幸运的。手术后吻合口距离肛门还有7cm，剖开切除的肠管，肿瘤下极距离切除断段还有近5cm。这意味着肿瘤距离肛门大致在12cm左右。结论：1.这种病人最容易漏诊，做肛肠手术前的常规肛门指诊非常重要，而且要极尽所能的检查到最上方。2.对于肛肠科患者，无论指诊摸没摸到异常，术前的肠镜检查都非常重要。作为一名肛肠科医生，肛门指检是一门必修课。大致分为这么几个阶段（这段完全是自己的经验的总结，不是官方的评价标准）入门级：只要做到肛门指检的基本操作，大多数病人能够耐受就达标了。初级：能够分辨出肛门内近距离（5cm以内）的肿块，含稍大的直肠癌、良性腺瘤、肛乳头等，大致包括：位置、大小、数量、质地、活动度、触痛等等。以及表浅的瘘管走行方向、肛裂的位置等等。中级：能够分辨出较小的直肠腺瘤、肛乳头、以及内痔、直肠黏膜松弛套叠等，能够分辨小的粪块与直肠肿物的区别。高级：能够触及距离肛门较远的直肠占位性病变（这在一定程度上要视患者自身条件而定和运气）。能够粗略评估肛门括约肌功能，能够粗略分级直肠前突和评估耻骨直肠肌功能。能够准确触及高位肛瘘的瘘管走行和内口位置。

来自患者的肯定和给患者解除病痛，都是开心的事情。

转载某乎提问，我的回答：

为了做科普，我终于成了一个标题党，单纯想看蜜桃臀的可以划走了，对长在臀沟上的脓肿有兴趣的看官请就坐。不过这个标题也并非凭空捏造，正好概括了藏毛窦的两个重要发病因素——1.深陷的臀沟。2.臀沟产生的负压“吸引力”。（有人会有补充：毛发浓密也是高发因素，但临床上经常能看到毛发不重的人也会发病。）（视频如涉及版权，请及时告知，会及时删除并致歉）当两侧臀部向中间挤压，臀沟变深后，再瞬间放开，那么就会在臀沟中央形成负压，毛发就会顺着负压的方向向臀沟深处倾倒，甚至钻到毛孔中去（动作要领参看上面“狮子鱼捕食”视频），这也是“藏毛窦（藏毛囊肿）”名称的由来。吸引力造就了藏毛窦的“吸毛孔”，我们在临床上经常会看到在臀沟深处有一个或者一排粗大的毛孔，周围的毛发向着毛孔的方向生长，甚至已经钻到毛孔中。同时，如果皮肤表面的污垢也从“吸毛孔”钻入，就会形成感染。我们在手术中也会经常在藏毛窦病灶中发现毛发，少则1根多则数缕。这些异物刺激也是藏毛窦经久不愈，反复感染的主要因素。想要治愈藏毛窦要进行手术治疗。手术的目的有二：第一、切除藏毛窦以及窦道中的异物。第二、抬高臀沟，避免再次局部负压形成。这样才能够降低手术后复发的风险。回到蜜桃臀的话题，藏毛窦的发病还是以臀沟深且毛发浓密的男性多见，女性发病较少，女性朋友大可不必为了预防藏毛窦而放弃运动健身。PS：写在最后的题外话：听说有一种内裤叫做“丁字裤”。理论上，夹在臀沟里面的带子相当于给臀沟做了减压，可能会在一定程度上预防藏毛窦的发病。但是，这种方法的有效性缺乏临床验证。有兴趣的小伙伴可以尝试一下，别忘了把实验结果告诉我。