上海市杨浦区中心医院科普号

糖尿病朋友，你的视力下降了？看东西变形了？ 当心，可能是你的黄斑水肿了！ 黄斑是什么？是看东西最敏锐的结构，相当于眼底的“心脏”。一旦黄斑出现问题，马上会有明显的视力下降或者视物变形。 糖尿病是威胁视力的最重要的疾病之一，不仅会引起眼底视网膜出血、渗出、视网膜脱离，还会导致黄斑水肿。 黄斑水肿可出现于糖网病的任何时期，对视力的影响，甚至比出血、渗出更厉害！ 一旦发生黄斑水肿，我们就要想方设法让它“消肿”，来维持视力。 如何检查？ OCT:可快速无创检查黄斑区有无水肿及水肿的厚度、范围。糖尿病患者应定期检查OCT。 如何治疗？ 抗VEGF治疗：玻璃体腔注射抗血管内皮细胞生长因子（VEGF）药物或者地塞米松缓释剂，手术快速安全，数分钟即可完成。 如何随访？ 玻璃体注药后3-4周复查眼底、OCT，如水肿消退即可观察，如水肿复发，则需再次注药。

近期收治了1例来自嘉兴的77岁女性患者，因为直肠脱垂3年余来就诊。曾在外院做过一次手术，效果不好。患者高龄，有高血压、冠心病等疾病史，手术条件不好，但坚决要求手术。经团队讨论，决定采取经会阴入路Altemeier术治疗直肠脱垂，该手术不进腹，只在肛门处进行手术操作，对老年患者特别是有心肺疾病的患者，可以减少手术风险。经过手术，术后恢复好，顺利出院。

近期收治一例肠系膜上动脉压迫综合征患者，从症状上看不典型，每天吐2-3次，但能进食。但入院后检查下来非常典型，存在典型的“笔杆征”（见下图）,动脉夹角也不足10度。由此想到，既往收治的一例年轻女性患者，反复腹痛、呕吐，去过很多医院，诊断不明，需要打杜冷丁才能缓解，因此外院考虑为杜冷丁成瘾。到我院后经过检查，明确了诊断，做了手术十二指肠、空肠ROUX-Y吻合，术后恢复特别好，去年养了个小宝宝，家属非常感激。因此肠系膜上动脉压迫综合征实际症状不是非常典型，需要详细的检查，但千万不能把诊断不明的患者认为是精神疾病。

结直肠息肉需要处理吗？搞清楚这个问题，我们需要了解一下结直肠息肉的区别。 病理上可以分为1.腺瘤性息肉；2.炎性息肉；3.错构瘤性息肉：幼年性息肉及色素沉着息肉综合症（P-J综合症）；4.其他：化身性息肉及黏膜肥大赘生物。息肉数目在100枚以上称为息肉病，反之则称为散发性息肉。 结直肠息肉多见于乙状结肠及直肠，成人大多为腺瘤，腺瘤直径大于2cm者，约半数癌变，绒毛状腺瘤恶变率更高。 结直肠息肉的治疗：有蒂或直径小于2cm的广基腺瘤性息肉建议内镜下切除。 有几种特殊的息肉病需要注意：一种叫色素沉着息肉综合症（P-J综合症），青少年发病，有家族史，可恶变，属于错构瘤，表面为整个消化道多发性息肉 多数人位于小肠，占64%，在口唇及其周围、口腔黏膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，呈黑斑，也可以是棕黄色斑。此病病变广泛，无法根治，只要出现出血、梗阻或者肠套叠时才行手术治疗，行部分肠切除术。 另一种是家族性腺瘤性息肉病（FAP），是遗传病，与5号染色体长臂上APC基因突变致病。婴幼儿时期无息肉，青年发病，表现为结直肠布满腺瘤，极少累及小肠。如不治疗，几乎所有FAP病人都将发展为结直肠癌，平均癌变年龄为39岁。

有人会经常问吕医生，年纪大了80、90岁了，得了肠癌 ，还需要开刀吗？开好刀还能活几年？ 我经常说肠道肿瘤目前的发病率在不断上升，随着人口老龄化越来越显著 老年人肠癌的发病率也在升高。 为什么要开刀呢？碰到过很多实际例子，一位92岁高龄的老人，得了肠癌，家属考虑再三，不考虑手术治疗，但是过了没多久，再次找到我，老人大便反复出血，最终还是选择了微创手术，切除结肠肿瘤。 我的建议是，一旦发现肠道肿瘤，还是尽早手术切除，一旦出现疼痛、大便出血、梗阻（大便大不出伴有肚子痛）、穿孔 等症状再去手术，会延误手术的最佳时机。 微创手术结合老年人的具体病情，采用最适合每个老年人的手术方式 ，最大限度的改善生活质量和延长生命。 腹腔镜微创手术治疗结肠肿瘤

大便出血有好多种类型，有的是大便后滴血，有的是大便结束擦拭时纸上有血，有的是大便里混有血。 大便出血看到后确实是令人害怕的，其实不用那么紧张，看到出血后首选要分辨出出血是上面哪个类型。 大便后滴血和擦拭时纸上有血时，一般考虑痔疮出血可能，但是当大便里混有血的话，那就需要到医院就诊了。 到医院后建议至肛肠科就诊，一般肛指检查就能发现病因，比如直肠肿瘤、痔疮、肛瘘、肛裂等。

肛瘘是指肛管周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。 有低位、高位、单纯和复杂肛瘘之分。 临床表现以肛瘘外口持续或间断流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。 肛瘘极少自愈，不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿甚至癌变。 治疗方法分两种：一种是堵塞法；第二种就是手术治疗：包括肛瘘切开、挂线、切除，已经肛瘘的微创手术治疗（视频辅助肛瘘治疗技术-VAAFT）用来治疗复杂性肛瘘。

上篇我们讲了黄褐斑的发病机制，今天主要讲讲黄褐斑的治疗。黄褐斑能治好吗？ 黄褐斑患者的治疗方案通常从避免诱发因素，规律生活方式，严格的皮肤护理开始。具体措施包括防晒、保湿、修复皮肤屏障、减少局部皮肤的摩擦。合理的药物治疗和光电治疗也是必不可少的。单纯局部治疗可能会暂时改善皮肤色斑情况，但容易复发。黄褐斑的总体治疗目标是解决全表皮色素增加、黑色素活性增强、血管增生、弹性纤维变性、慢性炎症和基底膜缺损等问题，达到色斑变淡或恢复正常，面积缩小或消失的目的。治疗时我们应考虑的因素包括发病病因及诱因、年龄、病程、伴发疾病，还可结合无创性皮肤检测，如皮肤检测仪和皮肤镜，观察色素颗粒的位置及血管改变等情况，患者的Fitzpatrick皮肤类型、黄褐斑类型(表皮型、混合型或真皮型)、黄褐斑部位是否并发其他形式的色素沉着，从而选择更具有针对性的治疗方法。局部药物治疗PART 011．氢醌及其糖苷衍生物：氢醌常用浓度为2%～5%，对皮肤有一定刺激性，浓度越大，刺激性越强。通常每晚使用 1次，治疗后 4～6 周可有明显效果，6～10 周效果最佳。氢醌的不良反应包括刺激性接触性皮炎、永久性皮肤白斑、外源性褐黄症和甲漂白、指甲褐色病变等。熊果苷和脱氧熊果苷是一种氢醌的葡萄糖苷衍生物，局部使用刺激性比氢醌小。但由于氢醌具有较多不良反应问题，其临床使用收到了限制（所以千万不要尝试自行使用）。2．壬二酸：临床上常用 15%～20％的乳膏。每日 2 次，疗程约 6 个月。少数患者可出现瘙痒、烧灼感、针刺感和麻木感，极少数患者有红斑、干燥、脱屑、刺激，可引起接触性皮炎。系统药物治疗PART 021．维生素 C 和维生素 E：维生素 C 能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，维生素 E 具有较强的抗脂质过氧化作用，两者联合应用疗效更强。推荐口服为主，维生素 C 0.2 g 每日 3 次，维生素 E 0.1 g每日 1 次。（但维C是水溶性，相对安全性高；维E脂溶性，吸收率也不高，不建议长期服用）2．谷胱甘肽：谷胱甘肽常与维生素 C 联用，以对抗自由基对机体的损害。3．氨甲环酸：可竞争性结合酪氨酸酶的底物(酪氨酸)结合位点，从而抑制黑素合成，还具有抑制血管形成、减轻红斑的作用。可行皮内注射或口服给药。口服是最方便有效的用药方式，小剂量即有效，用法为 250～500 mg/次，每日 2次，用药 1～2个月起效，治疗时间越长，疗效越好，建议连续使用 6 个月以上。氨甲环酸安全性较好，常见不良反应包括胃肠道反应、月经量减少等。服药前及治疗过程中最好监测血常规、凝血酶原时间及血黏度等。既往患有血栓、心绞痛、中风病史或家族史者禁用。处方药，请在医师指导下购买使用！！！光电相关治疗PART 03调Q激光治疗黄褐斑是利用选择性光热作用原理，对靶目标黑素颗粒进行爆破，使黑色颗粒变小，最终被巨噬细胞吞噬而排出体外【1】（重点：大光斑低能量）。点阵激光（fractional laser）的原理是局灶性光热作用，即在一定的能量密度下，激光光束能经过表皮穿透进入真皮，产生一系列柱状热变性区或坏死区，在去除色素的同时避免了周边组织的热损伤效应 【2】。强脉冲光（（intense pulsed light，IPL）治疗黄褐斑是也利用了选择性光热作用及光调作用的原理，其脉宽是毫秒级，远远高于黑素颗粒的热弛豫时间，所以并不能破坏黑素颗粒，但可以促进含有黑素颗粒的角质形成细胞的代谢，同时还能有效改善真皮的炎症，凝固扩张的毛细血管，促进组织的修复【3】（但在临床中，存在黄褐斑的患者使用强脉冲激光要非常谨慎，能量需要非常保守，以光调为主，避免激惹）。激光和强脉冲光治疗黄褐斑的关键在于对皮损炎症反应程度的控制，无论选择激光还是IPL，参数设定都要比较温和。Q 开关的大光斑低能量或点阵模式以及点阵激光具有较好的临床疗效，且安全性高。具体如下：①调 Q和点阵激光：推荐的波长：694、1 064、1 540、2940nm 等，建议 2～4 周 1 次，治疗 6～10 次。临床实践表明，大光斑低能量或点阵模式的调 Q 1 064 nm Nd-YAG 激光效果相对较好，不过连续治疗次数不宜超过 15 次（所以黄褐斑的治疗疗程长，请一定要有耐心）；②IPL：对于某些黄褐斑有一定的效果，一般每3～4周治疗1次，治疗不超过 5 次【4】。 光电治疗同时也适用于局部治疗或化学换肤失败的顽固性及难治性黄褐斑患者，并应注意能量选择、治疗次数、适应证的把握、术后修复与防晒等，以尽量避免出现色素沉着、色素减退和肤色不均等问题。需要注意的是，即使是综合治疗也并不能彻底治愈黄褐斑，但研究表明，在经过一系列治疗之后，受损区域的皮肤色度会提亮。美塑相关治疗PART 04美塑疗法(mesotherapy)也叫中胚层疗法，水光治疗。水光注射对表皮、真皮均有相应的治疗作用。其优点是可以建立大量的皮肤微细管道，直接输送基底营养；激活细胞，修复受损组织，刺激皮肤自愈能力，促进皮肤新陈代谢，保持皮肤弹性【5】。水光注射的药物包括但不限于透明质酸、氨甲环酸、维生素C。水光注射既避免了药物静脉滴注或口服的副作用，又促进了药物皮肤局部的吸收，治疗黄褐斑取得了一定疗效【6】。 因黄褐斑的确切发病机理不清，目前的治疗不能保证所有患者取得满意疗效。总的来说，黄褐斑的治疗应采用多种手段进行综合治疗，治疗对黄褐斑的改善程度与治疗手段、治疗周期和次数、术后皮肤的修复及保养密不可分。 黄褐斑斑虽然难治，但在治疗过程中，还是会发现肤色提亮、色斑变淡、整体肤质变细腻。因此，还是值得尝试的。 写在最后在2019全国女性肤质白皮书中，上海女性的肤质很意外的排名并不靠前。整体工作及生活压力带来的皮肤早衰、代谢较差、色斑明显等都是上海女性皮肤目前主要的问题。2019年起，医美逐渐走入“普惠时代”，用部分“医疗美容”取代“生活美容”或许才是更高效、性价比更高的行为。 机智如你，理性对待，科学选择！参考文献：1. Polnikorn N. Treatment of refractory dermal melasma with the MedLite C6 Q-switched Nd:YAG laser: two case reports. J Cosmet Laser Ther. 2008 Sep;10(3):167-73. doi: 10.1080/14764170802179687. PMID: 18788035.2. Chalermchai T, Rummaneethorn P. Effects of a fractional picosecond 1,064nm laser for the treatment of dermal and mixed type melasma. J Cosmet Laser Ther. 2018 Jun;20(3):134-139. doi: 10.1080/14764172.2017.1376098. Epub 2017 Dec 4. PMID: 29020467.3. Tong LG, Wu Y, Wang B, Xu XG, Tu HD, Chen HD, Li YH. Combination of fractional QSRL and IPL for melasma treatment in Chinese population. J Cosmet Laser Ther. 2017 Feb;19(1):13-17. doi: 10.1080/14764172.2016.1228980. Epub 2016 Nov 18. PMID: 27594596.4. 《2015中国黄褐斑治疗专家共识》5. 徐思思.水光美白联合Q开关1 064nm Nd:YAG激光治疗黄褐斑临床观察[J].中国医疗美容,2016,6(5):48-51.6. [10]李东霓.优化脉冲光联合水光针导入治疗黄褐斑的临床疗效观察[J].中国激光医学杂志,2016,25(5):271.门诊信息同济大学附属杨浦医院周二、周四、周五下午，周六上午医疗美容门诊阅读505赞3在看3

对超低位直肠癌患者，我们常规是做腹腔微创手术切除肿瘤，但习惯上会做一个临时性小肠造口，以防吻合口瘘，特别是对高龄患者更是强调临时性造口，因为一旦发生吻合口瘘，老年人容易导致严重并发症甚至死亡。 近期我科收治了1例80岁的高龄女性低位直肠癌患者，虽然已确诊（有病理诊断)，但患者家属因担心母亲知晓病情而拒绝手术，并没有告诉母亲实情，而这位患者也非常排斥临时性造口，对子女说如果造口就不治疗了。 我们仔细研究了患者的病情，决定采用改良Bacon手术来治疗。改良Bacon手术是由瑞金医院的肛肠外科泰斗周锡庚教授率先开展的，我在瑞金医院工作期间经常用于直肠阴道瘘的治疗。手术非常成功，肚子上仅有几个穿刺孔，没有造口，家属和病人都非常满意。

热拉提与其它医美治疗项目的治疗间隔：先做热拉提后间隔1红斑消退无针水光21周有针水光31个月超声刀41个月热玛吉52周光子嫩肤62周调Q激光祛斑7红斑消退注射肉毒素8红斑消退注射填充92周自体脂肪移植102周线雕112周滑动手具治疗先做以下治疗后多久可以进行热拉提治疗1无针水光2个小时2有针水光1周3超声刀3个月4热玛吉2个月5光子嫩肤2周6调Q激光祛斑1个月7注射肉毒素2周8注射填充1个月、避开9自体脂肪移植2个月、避开10线雕1个月11滑动手具治疗1个月_