本文为湘潭市全民科学素质纲要领导小组、湘潭市科学技术协会组织编写的科普系列丛书之“腰椎间盘的养生保健”分册(该分册由湘潭市中医医院编写),本人作为该分册的作者,在征得湘潭市科学技术协会同意后,特将部分
从上两张图片看,大家都以为该患者的L5/S1突出程度明显大于L4/5,很容易误诊为L5/S1椎间盘突出症,但结合患者的病史:5年前有左下肢后侧麻痛史,但经治疗后进5年未发作;一周前无明显诱因出现右下肢前外侧疼痛。体格检查:L4/5棘突间隙及右侧1.5cm处压痛,L5/S1棘突及双侧1.5cm处均无压痛,右下肢直腿抬高试验55°阳性,右拇趾背伸肌力稍减弱。从病史、体查再结合CT分析可知,该患者为L4/5椎间盘突出症。5年前的L5/S1较大突出为什么不痛了呢?仔细阅片可知,L5/S1左侧神经根已经逃逸了,因侧隐窝(神经根所在的位置)明显狭窄,神经根可谓处于水深火热之中,但剧烈疼痛后,神经根变“聪明”了,显然已从严重狭窄的侧隐窝向椎管方向逃逸,估计神经在想:“我惹不起你椎间盘,我还走不起吗?” 该典型病例告诉我们:严重的椎间盘突出症,神经根尽管明显受压,但若腰椎稳定性尚好,仍然不要贸然手术,完全可以经过系统、科学的保守治疗,达到缓解症状,在牵引、腰背功能锻炼之后,等待神经根的自我突围,达到一劳永逸、免遭手术之苦的目的。作者简介:张旭桥,主治医师,湘潭市中医医院原脊柱外科副主任、现任科教科科长,硕士研究生学历,兼任省中西医结合学会灾害医学委员会青年委员、市中医药学会治未病委员会委员、《中国医学创新》杂志社及《中外健康文摘》杂志社特约编委。同时兼任湘潭市民族管弦乐协会常务理事、湘潭市青年音乐家协会理事、湘潭市竹笛协会副会长、株洲市竹笛协会名誉理事。先后主持湖南省中医药管理局及湘潭市科技局科研项目各一项,参加各级科研课题10余项,发表学术论文64篇。曾获省中医药科技进步二等奖、三等奖各一项、湘潭市科技进步三等奖、湘潭市医学科技二等奖,并获湖南省第十五届优秀自然科学论文三等奖、湘潭市第八届“十佳青年科技奖”提名奖、湘潭市2011-2013年度自然科学优秀论文二等奖、湖南省“洞庭杯”民族器乐大赛银奖、湘潭市卫生局急救技能大赛二等奖、湘潭市卫生局“医者仁心”辩论赛优秀辩手奖等。参编出版著作《骨伤科中西医诊疗套餐》。擅长脊柱脊髓损伤、椎间盘疾患、颈椎病、骨质疏松、骨关节炎、四肢骨折等的中西医诊治。
摘要 目的:观察脊柱微创介入镇痛术合中药“健腰方”治疗腰椎间盘突出症(1umbar intertebal disc hemiationn,LDH)的疗效;方法:治疗组64例采用脊柱微创介入镇痛术合“健腰方”疗法,对照组60例只采用脊柱微创介入镇痛术;结果:治疗组能明显改善腰椎间盘突出症病症积分(p<0.05),未见明显不良反应;结论:脊柱微创介入镇痛术合“健腰方”治疗腰椎间盘突出症安全有效。< span="">关键词 健腰方 脊柱微创介入镇痛术 腰椎间盘突出症Treament of LDH by TCM and Canales spinalis injection on Clinical ResearchZhang-Xuqiao1 Zhao-Zhonghui1 Jiang-Shengping1 Yu-Weiqiang1 Wu-Kun1 Guo-Yonglin1 Qiu-Xiangzhong2( 1.Traditional Chinese medicine hospital of Xiangtan .Xiangtan City ,Hunan Province, 411100 2. Traditional Chinese Medicine Research Institute of Hunan)Abstract Objective: Observe the effect on the treatment of 1umbar intertebal disc hemiationn(LDH) by Jianyaofang and Canales spinalis injection together. Methods: 64 cases of Treatment group are treated with Jianyaofang and Canales spinalis injection; 60 cases of Control group are only treated with Canales spinalis injection. Result: The treatment on Treatment group can elevate obviously the JOA sore and VAS sore of LDH. Conclusion: The treatment using Jianyaofang and Canales spinalis injection together is quite beneficial to LDH.Key words Jianyaofang Canales spinalis injection Lumbar Disc Hemiation(LDH)1.临床资料1.1 一般资料观察对象均为湘潭市中医医院2010年3月-2011年4月的门诊及住院的常规保守治疗半年以上无效的腰椎间盘突出症患者,共124例,随机分为治疗组64例及对照组60例,治疗组采用脊柱微创介入镇痛术(硬膜外腔侧隐窝多次给药)合中药治疗、对照组采用硬膜外腔侧隐窝多次给药治疗。所有病例均经CT或MRI确诊为L3/L4、L4/L5或L5/S1单节段或多节段椎间盘或突出,但突出物大小在水平面和矢状面上均未超过椎管直径的一半。治疗组男34例,女30例;年龄最大60岁,最小18岁,平均37.8±7.8岁;病程最长者18年,最短7个月,平均4.9±1.2年;病情轻度12例,中度42例,重度10例;L3/L4突出者4例、L4/L5突出者34例,L5/S1突出者20例,双节段或三节段突出者6例;单侧腰腿痛者52例,双侧腰腿痛者12例。对照组男36例,女24例;年龄最大60岁,最小19岁,平均36.2±7.6岁;病程最长者16年,最短7个月,平均4.7±1.1年;病情轻度11例,中度42例,重度7例;L3/L4突出者6例、L4/L5突出者32例,L5/S1突出者14例,双节段或三节段突出者8例;单侧腰腿痛者50例,双侧腰腿痛者10例。两组患者在性别、年龄、病程、病情、疼痛程度(VAS评分)、病位上均具有良好的可比性(p>0.05)。1.2 诊断标准及排除标准1.2.1西医诊断标准参照第三版《实用骨科学》【1】及第一版全国高等医药教材建设研究会规划教材《外科学》【2】拟定:(1)腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛,常表现为下肢痛大于腰痛。(2)相应病变的椎旁或臀上神经有压痛并向下肢放射。(3)神经根张力试验:直腿抬高试验和加强试验阳性,或屈颈试试阳性,或股神经牵拉试验阳性。(4)按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减退、感觉障碍和反射改变四种神经障碍中的两种征象。(5)影像学检查:X线腰椎正侧位片显示腰椎生理弧度改变或脊柱侧突,椎间隙变窄,并能排除脊柱结核、肿瘤、风湿性及类风湿性关节炎等疾病者。CT或MRI显示有椎间盘突出。1.2.2 中医诊断标准参照《中药新药治疗腰椎间盘突出症临床研究指导原则》[3]及文献[4]可辨为:肝肾亏虚、脉络瘀阻证。2.方法2.1治疗方法2.1.1治疗组治疗方法:采用硬膜外腔侧隐窝多次给药+中药口服。硬膜外腔侧隐窝给药方法【5】:术前阅片确定病变部位及穿刺部位后,局麻下在小关节突内侧缘穿刺经两次落空感及负压试验确定达硬膜外腔后置管,连接容量为20ml的注射器,注射器内药液组成均为:0.4%-0.8%利多卡因(泗水希尔康制药有限公司生产)、复方倍他米松(又名得宝松,先灵葆雅公司生产)1mg、0.9%氯化钠注射液,维生素b12(河北玉星生物工程有限公司生产)0.25mg,维生素b1(山东方明药业股份有限公司生产)0.05g、三磷酸腺苷(ATP,山东省莱阳生物化学制药厂生产)0.25mg,以注射泵控制给药速度为5ml/h,4小时内给完,连续给药三次(即连续给药12小时)。一周后重复上述给药方法,连续给药三周。中药组方及服法:中药治疗采用笔者自拟方“健腰方”【6】加减,组方为:枣仁12g,丹参30g,白芍30g,三七粉6g,元胡10g,活血藤15g,牛膝15g,全蝎4g,蜈蚣1条,甘草6g。寒湿型为主的加白芷、防风,羌活,独活;湿热型秦艽、生地、薏苡仁;肾虚偏阴虚型加熟地、山茱萸、淮山,肾虚偏阳虚型加淫羊藿、菟丝子;瘀血型加川芎、乳香、没药、伸筋草。每日1剂,分2次服。所有中药均为湘潭市中医医院中药房提供,批号及煎服法均相同,7日为1疗程,连服3个疗程。2.2.2 对照组治疗方法:单纯硬膜外腔侧隐窝多次给药治疗。硬膜外腔侧隐窝多次给药治疗药物及方法均同治疗组。注:图1,2为影像学诊断;图3,4为L5/S1小关节内侧缘侧隐窝置管,“→”为小关节内侧缘的体表投影点。2.2 观察方法所有病例治疗前、治疗后1、3、7、14、21天天后观察并记录病症积分及腰腿疼痛VAS评分,治疗21天后进行疗效统计;并在治疗后1、3、7、14天及3月时对穿刺针眼出血、腰肌血肿、神经根损伤、椎管内感染的不良反应进行观察记录;在治疗后3月时对所有患者进行回访或复诊;所有病例在治疗前及治疗后两周时各查一次血常规白细胞计数及肝肾功能。2.3 统计方法本文所有数据均采用SPSS17.0软件数据包做统计处理,计量型数据采用均数±标准差()进行统计描述;组间比较,用t检验或Boferoni校正法检验;组内治疗前后比较,采用配对t检验;计数型数据组间比较采用x2检验;等级型数据组间比较采用秩和检验;所有的统计检验均采用双侧检验;p<0.05为所检验项目的差别有统计意义。< span="">3. 疗效评定标准所有患者均于治疗前后,依据改良日本骨科学会(JOA)下腰痛评分表进行评分【7】,采用4级法对主观症状、客观体征及日常生活工作能力上由小到大分别记为0~3分;疗效评分表总分为30分,病情程度分级轻度者总分≤10分,中度者总分为>10分并≤20分,重度者总分为>20分并≤30分。改善率=[(治疗前分值-治疗后分值)/治疗前分值]×1O0% ,改善率≥75%为优,50%~70%为良,30%~50%为可,<30%为差。< span="">对腰腿疼痛进行描述采用横线式目测疼痛评分法(VAS)[8]:每位病例给1张划有250px长横线的评测单,两端以0和10标记,0表示无痛,10表示最痛,让病例标出其疼痛位置,测量距离,用以描述病例疼痛程度。4. 结果4.1 疾病积分及VAS评分改善情况两组患者治疗后1、3、7天时疾病积分及VAS评分较治疗前差异均有统计学意义(p<0.01,p<0.01),组间差异均无统计学意义(p>0.05,p>0.05);治疗后14天、21天后治疗组疾病积分及VAS评分改善均优于对照组(p<0.05,p<0.05)。< span="">4.2 治疗后21天时疗效情况见表1。表1:治疗后疾病疗效表(例)组别例数优良可差治疗组64401572对照组6022161210组间疗效比较p<0.05< span="">由表1可见,组间疗效差异具有统计学意义(p<0.05),治疗组优于对照组。< span="">4.3 治疗后3月时回访情况治疗后三个月进行电话或门诊随访,治疗组中复发或加重者4例;对照组中复发或加重者9例,两组复发或加重情况的差别有统计学意义(p<< span="">0.05),证明治疗组远期疗效优于对照组。4.4 本次观察治疗组和对照组共124例病例,治疗过程中均未出现明显不良反应及并发症;血常规白细胞计数及肝肾功能均无明显异常。5.讨论腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病,属于祖国医学“腰痛”、“腰痹”范畴。关于其病因病机,《诸病源候论·腰痛候》指出:“凡腰痛病有五:一曰少阴,少阴肾也。七月万物阳气所伤,是以腰痛;二曰风痹,风寒着腰,是以痛;三曰肾虚,役用伤肾,是以痛;四曰昏腰,坠堕伤腰,是以痛;五曰寝卧湿地,是以痛”。《普济方·身体门》亦曰:“夫足少阴肾之经也,属于腰脚而主于骨,足厥阴肝经也,内血而主于筋。若二脏俱虚为风邪所乘,搏于经络,流于筋骨,故令腰脚疼痛,筋脉挛急,不得屈伸也”。由此,可概括为肝肾不足是其本,寒湿、湿热、外伤等是疾病发作的直接原因。根据《黄帝内经》“肝主筋”、“肾主骨”的理论,腰椎间盘突出症这类慢性筋骨病变与肝肾有着密切关系,且病久亦多累及肝肾,即“久病多虚”,故对这类慢性常规保守治疗无效的腰椎间盘突出症,治疗上当注重补益肝肾气血,同时针对标实的瘀血、寒湿等加以用药。本研究中的“健腰方”以枣仁、白芍、牛膝平补肝肾为君药;丹参、元胡、三七则活血化瘀通络,缓急止痛,共为臣药;佐药蜈蚣、全蝎、活血藤有加强活血通络止痛、助药力直达病所之功;使药为甘草,调和诸药。全方共奏平补肝肾,活血通络止痛之功【6】。现代医学认为椎间盘突出症腰腿疼痛等产生主要有3种机制【8】:机械受压学说、化学神经根炎学说、自身免疫学说。随着研究的深入,愈来愈多证据显示,化学性神经根炎在疼痛的发生过程中有更重要作用。故针对常规保守治疗无效的顽固性腰椎间盘突出症,更应重视消除炎性刺激及免疫反应导致的神经根性症状,本研究以得宝松抑制化学性神经根炎及免疫反应、消除神经根水肿,且得宝松由水溶性和脂溶性两种倍他米松组成,延长了药效时间;利多卡因则能缓解即刻疼痛;维生素b12、维生素b1及ATP能有效促进受压神经根的修复,缓解神经根性症状。以上药物通过小关节突内侧缘侧隐窝多次给药,达到了药量少,起效快,药效时间长的目的。参照文献:1. 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学,人民军医出版社(第三版)[M],2005.3:16972.陈孝平.外科学[M],人民卫生出版社,2002.1:1050-10543.中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究指导原则(草案)[J],中国中医骨伤科杂志,1995,3(5):52-534.曹建斌,马少云,等.仙灵骨葆胶囊治疗膝骨性关节炎64例临床总结[C],首届国际医药发展前沿高峰论坛-临床医药及教育创新研讨会论文集,2007.5.唐可,倪家骧,等.连续硬膜外腔镇痛联合胶原酶溶解术治疗腰椎问盘突出症疗效分析[J].中国康复医学杂志,2009,24(1O):903-9096.赵忠辉,张旭桥,姜升平,等. 硬膜外腔连续给药合中药治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J],中外健康文摘,2011,8(39):131-1337.彭宗泽,孙波,等.中医药综合治疗腰椎间盘突出症VAS、FRS、改良JOA评分和临床疗效观察[J],中国中医骨伤科杂志,2002,10(10):28-308. WangXP,WangYC.Treatment of periarthritis humeroscapularis with Hyaluronidase intra-articular injection[J].Clin J Med Office(Chinese),2004,32(2):119-120.9.曾屹,张旭桥,等.自拟方合骶管注射治疗腰椎间盘突出症[J].中国中医骨伤科杂志,2010,18(11):49-50作者简介张旭桥,主治医师,硕士研究生学历,先后任湘潭市中医院脊柱外科副主任、科教科科长;兼任湖南省中西医结合学会灾害医学委员会青年委员、湘潭市中医药学会治未病委员会委员、国家级医学杂志《中国医学创新》及《中外健康文摘》特约编委;同时兼任湘潭市民族管弦乐协会常务理事、湘潭市青年音乐家协会理事、湘潭市竹笛协会副会长、株洲市竹笛协会名誉理事。 先后主持省中医药管理局及市科技局科研项目各一项,参加卫生部、省科技厅等各级科研课题10余项;获国内先进科研成果4项、省内先进成果1项,发表学术论文64篇。曾获省中医药科技进步二等奖、三等奖、湘潭市科技进步三等奖、湘潭市医学科技二等奖,并获省优秀自然科学论文三等奖、市“十佳青年科技提名奖”、市优秀自然科学论文二等奖、省“洞庭杯”民族器乐大赛银奖、市卫生局急救技能大赛二等奖、市卫生局“医者仁心”辩论赛优秀辩手奖等。参编出版著作《骨伤科中西医诊疗套餐》。 擅长脊柱脊髓损伤、椎间盘疾患、颈椎病、骨关节炎、骨质疏松、四肢骨折等中西医诊治。