姚爱华医生的科普号

1.我为什么会生肝内胆管结石？如何预防复发？胆管结石是胆石症的一种类型，是指左右肝管会合部以上、各肝内分枝胆管内的结石，其成份大多为含有一定胆固醇的胆红素钙结石，无论成分还是形成机制与胆囊结石均有很大的不同，临床表现及治疗也都不一样。肝内胆管结石成因很复杂，包括细菌感染、环境因素如饮食习惯、卫生条件、生活水平等的作用。日本厚生劳动省成立的肝内胆管结石研究组调查显示，其可能的危险因素有:1. 生长在农村; 2.长期饮用井水; 3. 既往感染过肠道寄生虫; 4.住所的卫生条件恶劣(如旱厕、非抽水式马桶等);5.传统的饮食习惯(如低脂、低蛋白、高碳水化合物的膳食结构)。此外，台湾的大多数病例均属于低收入的低层人群，因而提示社会地位和经济基础可能共同参与构成了病因。 除上述因素外，寄生虫感染如胆道蛔虫症、胆管自发性改变和人种因素等也在不同程度上参与了结石的形成。所以，预防胆管结石要针对上述可能的原因进行。我们治疗组对诊治的病人进行详细的饮食和生活习惯调查并将跟踪随访，希图分析患者罹患结石的饮食等生活习惯因素，并将制定个体化的、适合其本人的食谱和生活方式，以减少结石的复发。2.肝内胆管结石有哪些表现？如何诊断？肝胆管结石的主要症状有：发热、腹痛和黄疸。大多数病人主要表现为反复的发热，没有其他症状，仅部分病人有腹痛、腹胀等不适。很多人初始都不知道是肝内胆管结石作的怪，发热了只当是感冒，用几天抗生素也就缓解了，随着发作的越来越频繁，到医院进一步检查超声、CT或磁共振，才发现是肝里生石头了。3.肝内胆管结石如何治疗？开刀能不能永久解决结石再生的问题？肝内胆管结石治疗起来非常棘手，主要靠外科治疗。通常肝内胆管结石的手术方式有：切除胆囊+胆总管切开+经胆总管取石并放置T型引流管，术后2-3月在门诊胆道镜下再次取石，石头分次取完后，拔T管。可是常常不久，又开始反复发烧，通常在术后一年，发现肝内又长了很多石头，再开刀。如果肝管结石长期存在并反复感染，可导致所在的肝脏叶段的萎缩，再手术常常需要做肝部分切除，有时为了肝内胆管结石排出方便，会做胆管空肠吻合。可是做了上述手术，并不能彻底解决结石再生的问题，绝大部分病人结石仍然还会再发。到需要第三次手术时，通常没有医生愿意再收治这样的病人了，因为多次手术及感染，腹腔粘连很重，结构不清，手术极其难做，风险极大，很容易误伤十二指肠、结肠等，造成难以收拾等结果。有些病人因长期胆管炎导致门静脉栓塞，继发门静脉海绵样变，在门静脉和胆管周围布满了增生等血管网，进腹后甚至找不到胆总管，即使术中找到了你认为的胆总管，打开它可能要冒难以控制的大出血的代价。对于多年反复发作的胆管结石，后期会合并肝硬化，已无法再取石的病人，为彻底治愈，最终不得不做肝移植。4. 肝内胆管结石有什么危险？有症状的必须手术，无症状的也要手术吗？肝内胆管结石会有反复发作的急性胆管炎，当发生急性化脓性梗阻性胆管炎时，不及时引流，有生命危险。在非发作期，因为结石的刺激，胆管存在慢性炎症，长期的炎症是诱发胆管癌的重要危险因素。因此对有症状的病人，必需及时治疗。对无症状的病人，究竟是否要治疗是有争议的。在日本的一项研究中，122例无症状的结石病人，在随访的十年内有14例出现了症状，其中13例伴有肝萎缩。这一比例远远低于有症状的结石病人。故无症状的可以暂时不处理，但应该密切观察。5. 肝内胆管结石能做微创手术吗？它与传统手术有什么不同？肝内胆管结石微创手术有两种：（1）腹腔镜下胆总管切开，朮中尽可能取石，放置T管，术后2-3月经T管的窦道用胆道镜再取石。这种手术入路和普通经腹手术一样，只是少了一个大切口，而且通常只适合无手术史的或以往仅做过腹腔镜胆囊切除朮的病人，对以往有过开腹手术史的病人是不合适的，因为病人腹腔粘连重，无法再做腹腔镜手术。（2）超声引导下的经皮经肝胆道取石术（PTCSL），它采用经皮肤经肝入路，就是在腹部用针在超声的引导下，穿刺进入肝内胆道，一次性扩张到适当的大小，放入导管，经导管用特殊器械碎石后取石。这是一种非常实用、真正微创的技术，可以极大减轻患者痛苦，使大部分肝内胆管结石患者不用再受开刀之苦。6. 与传统手术相比有哪些优势？与传统开腹手术相比，超声引导下的经皮经肝胆道取石术（PTCSL）创伤小、痛苦少、出血少、费用低，住院时间短，术后无特殊情况3-5天就可以出院。特别是对于开腹已经无法手术的病人，具有难以想象的优势。而且，因为因为结石很容易复发，你不可能一次次开刀，而经皮经肝胆道取石术是微创，可以方便的再次手术，反复多次施行。图1 胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。不同部位的结石处理方法不一样。对于胆总管结石和肝内胆管结石，以往外科手术主要是开腹，在胆总管内放T管，从下往上取石；而现在的微创手术则是经皮肤经肝脏穿刺，到达有结石的胆管，建立1-2个直径5-6mm的通道，经过孔道取石，为自上向下的途径。<1cm的胆总管结石目前多采用ERCP即内镜经口从胆管下端逆行经入胆道取石，但是对肝内胆管结石，这种途径非常困难，难以取尽结石。ERCP取石需要将胆管下端的乳头肌切开，在部分病人因此而破坏了乳头肌功能，造成胆道逆行性感染，后者是继发性肝内胆管结石的重要原因。图2 左侧为CT图（白色的为肝内的石头），右侧为超声图像，右上为超声从中上腹部探查，白色强回声的是结石；右下图为从右上腹部肋间探查所见。红色箭头为预定的穿刺置管路线。超声引导直视下穿刺，可以避开主要血管，防止出血。图3 超声和CT图像融合，精确引导结石的定位和穿刺。

由于我国乙肝病毒感染人数众多，所以乙肝肝硬化和肝癌我国也是高发地区。此外胃肠道的肿瘤，特别是结直肠癌，也多转移到肝脏。选择哪种方法更好地治疗肝脏肿瘤是医生和患者都非常关心的问题。科学技术的进步使用微创的方法治疗肝癌成为现实，并被越来越多的患者接受。肿瘤的微创消融技术目前有很多种，按照原理主要分两大类：一、热消融治疗，是通过加热使局部高温达到杀死肿瘤的目的，主要包括射频、微波、激光等消融；二、非热消融，冷冻、放射粒子植入及最近用于临床的不可逆电穿孔（纳米刀）等。无论哪种方法都是通过影像（CT、B超、MR）监视或直视下，插入电极针（或光纤）至肿瘤内部，通过物理方法杀死肿瘤。目前最常用的消融技术是射频和微波。下面我们先以临床最常用的射频消融为例讲讲肝脏肿瘤的微创消融的一般知识。肝脏肿瘤的射频消融的原理是什么？怎么做？射频的原理是通过射频能量使病灶局部组织产生高温，使肿瘤组织干燥、最终凝固和灭活。通常说的射频热消融术，是指经皮，也就是不需要开腹，借助于超声或CT等影像技术定位及引导、将电极针直接插入肿瘤内，将肿瘤加热杀死。其实，射频作为一种治疗手段，其治疗途径有三种，一是如上所述的经皮途径；二是在腹腔镜手术中在电视直视下或腹腔镜超声的引导穿剌放入电极针；第三是在外科手术中直接插入电极针，这通常是由于手术发现肿瘤不能切除，或肝硬化严重不能作切除而做术中射频治疗，同样效果也很好。肝脏肿瘤射频消融治疗有哪些优点？射频消融的最大优点是创伤小，不需要开腹、术后反应轻，恢复快，经皮或腹腔镜下射频治疗的病人术后观察1-2天就可以出院。据报道在治疗原发性肝癌病人上治疗后1、2、3和5年的存活率分别是94%、86%、68%和40%，和外科手术根治性切除的效果相仿，实现了微创化的同时达到了肿瘤的根治目的。可控性好，对其余的肝组织影响不大。如果复发，还可以多次重复治疗，前阶段的射频对以后的治疗不影响，这是另一大优点。所以对小的原发性肝癌、转移性肝癌的病人，特别是对肝硬化非常严重、难以耐受手术切除以及术后复发的病人，射频消融在临床治疗上越来越显出优势。什么样的病人适合做肝脏肿瘤射频消融术？为达到肿瘤完全坏死，消融范围要求必须超过肿瘤边缘0.5-1cm。电极针一次消融直径最大5cm，3cm以下的肿瘤可以达到一次电极插入后消融范围完全覆盖，而肝脏肿瘤为3-5cm时，可以选用覆盖范围更大的三联针或选用微波消融。在技术成熟的医疗中心，有时候也为肿块直径在7-8cm甚至更大的肿瘤做消融。但是最适合的病人仍然是肝脏肿瘤直径小于3cm，数目在3个以下。如果肝脏肿瘤大小超过5cm，还是首选手术切除。对于有严重的肝硬化或体质差不能耐受外科手术的病人也可考虑分多次消融，或者联合肝动脉栓塞介入方法和射频的方法。微波和射频有什么区别？微波好还是射频好？两者都是通过热损伤达到杀灭肿瘤的目的，微波的优点是局部温度高，时间短、范围大。微波最高温度可以达到150-160度，而射频最高为100度；微波所需要时间短，达到同样的灭活范围的时间只需射频所需时间的一半，单针灭活范围最大可达到5-6cm，但是也正因为这些特点，使得微波在对重要结构周围的肿瘤安全性和可控性不如射频。医生会根据肿块的大小、部位、与重要管道结构的关系等决定选择微波或射频治疗。肿瘤位置不好能做微创消融吗？有什么并发症和缺点？肝脏肿瘤射频消融治疗比较安全，并发症一般小于5-6%。其最麻烦的并发症是邻近器官损伤（如结肠、胆囊）和引起胆漏合并感染形成肝脓肿。另外，靠近大血管的肿瘤消融，因为血流可以带走热量，导致肿瘤不容易一次灭活，所以在邻近大的血管和胆管部位的肿瘤，可以适当延长消融时间或联合应用酒精消融、纳米刀等方法来保证肿瘤的彻底灭活。对靠近膈肌、结肠的肿瘤，可以用腹腔注射盐水等方法，保护这些邻近脏器。其他的并发症还有肝脏穿剌部位的出血或肝被膜下血肿，治疗部位离胆囊近的可出现急性胆囊炎，但这些发生率很低，注意技术操作规范，绝大多数可避免。肝脏肿瘤射频消融治疗的如何判断疗效和随访？消融完毕，立即用超声造影或CT可以评判肿瘤消融范围，但这不是非常准确，术后一个月后用增强CT扫描来判定治疗效果更为可靠，扫描显示肿瘤坏死区域呈均匀一致的低密度，以后形成疤痕会进一步缩小；如果发现治疗区域周围有一厚而不规则的增强的晕环，说明有肿瘤活性残留，需要追加治疗。一般术后2-3个月作一次增强CT检查，如果发现复发可再次治疗。同时也能抽血查甲胎蛋白和其它肿瘤标记物，动态观察有无升高的情况，指标升高也提示有肿瘤复发可能。

肝癌微波消融实例1 ---超声联合磁共振3D导航技术在肝癌微创消融中的应用患者徐**， 男，57岁。2011年4月和2016年2月患者因为肝癌做过两次肝肿瘤切除术，2016.6行肝动脉造影发现在肝右叶S7段出现一个新病灶，做了介入治疗（肝动脉化疗栓塞术），2016年10月30日因为甲胎蛋白不断升高，>1210ng/mL，复查核磁共振发现：肝S7段病灶较前2略大，经过反复读片比较研究，考虑S7段的病灶为有活性的小肝癌，1.2×1.5cm大小。为了尽可能做微创治疗，首先得在B超上找到病灶。我们为患者做B超，发现S7段见一高回声的结节为可疑病灶，因为患者有肝硬化，肝内多发肝硬化结节，这些结节也都是高回声的，要鉴别哪一个是肿瘤，哪个是硬化结节（良性）是有一定难度的。为了确定该S7病灶的确是核磁上显示的活性病灶，我们为他做了3次超声造影，可惜肿块均无明显强化，不能确定病灶。然后我们决定采用新的超声和核磁共振融合导航技术（把磁共振片导入到超声，然后将两者图像匹配），最终确定超声上的高回声结节就是要找的病灶。这样就非常确定无疑的去做微创手术了手术-----微波消融：在超声引导下，微波针准确地插入肿瘤中心，功率55w，2分钟消融完毕。 麻醉为全麻，全程无痛。

我为什么会生肝脓肿？肝脓肿是由细菌感染引起的肝脏局灶性化脓性炎症。原因有很多，最最常见的是糖尿病导致的抵抗力低下；其次为胆道疾病基础上合并肝脓肿，比如肝内胆管结石、胆囊结石胆囊炎、胆管癌、胆囊癌、因胆道疾病放置胆道支架等；另外的一些较常见的原因有阑尾炎、结肠肿瘤、艾滋病等。除上述病因外，饮酒、着凉、过度劳累等导致的抵抗力低下也可诱发肝脓肿。也就是说如果你生了肝脓肿，一定要好好找下原因，通常肝脓肿都是有比较明确的原因的，不要轻易以饮酒、着凉、过度劳累等原因解释。我的一个病人起初是不明原因的肝脓肿，治愈后一个月发现大便带血，查肠镜发现有结肠癌；另有一个病人住院时隐瞒了艾滋病史，我们给他穿刺引流之后，血检报告提示是HIV阳性。找到病因的意义在于治疗或尽早发现这些原发病，去除致病因素，才能避免以后再发肝脓肿。比如控制血糖，治疗胆囊结石、肝内胆管结石等。为什么我是肝脓肿被误诊这么久？疾病的发展会有一个过程，通常都要等到症状体征发展到很典型的时候才能确诊。肝脓肿发病之初，通常没有特殊症状，仅仅表现为发热、全身不适，一般没有肝区疼痛，即使是很大的肝脓肿也极少有右上腹痛，所以医生和病人本人常常都不会首先怀疑是肝脏出了问题，常常先是当着感冒发烧去治疗，但老是不好转，然后去查B超才发现。肝脓肿早期超声和CT常常还有可能被误诊为肿瘤，因为脓肿在没有完全成熟的时候，表现很不典型，极像胆管细胞癌或转移性肝癌，特别是没有发热症状的，很难鉴别，有时甚至要穿刺活检才能确诊。把肝脓肿当成肿瘤通常没有严重后果，麻烦的是，把肿瘤当成肝脓肿治疗，后果就严重了。但是延误诊断通常并不一定意味着误治，因为对发热血象高的病人，一般医生都会给予抗生素消炎，而抗生素治疗是肝脓肿的最基础的治疗，很多较轻的肝脓肿仅仅用抗生素治疗就可治愈。肝脓肿怎么治疗？需要开刀吗？单纯用药治疗行不行？必须手术或穿刺吗？肝脓肿在10年以前主要是用抗生素治疗，效果不好、脓肿液化了就开刀，做脓肿切开引流。现在，随着微创引流技术的广泛开展，单纯的肝脓肿（非其他脏器疾病所致的复杂情况的肝脓肿）只要在B超或CT引导下做脓肿穿刺引流就可以治愈，已经很少需要手术也就是开大刀了。甚至可以毫不夸张地说，只要治疗得当、及时，肝脓肿再也不需要开刀了。 简言之，现在的治疗模式是： 1. 抗生素抗感染；2. 脓肿成熟了穿刺引流。抗生素消炎是贯穿始终、也是极其重要的。单用抗生素只对部分病人有效，一般脓肿小于5cm，超声显示未明显液化成脓的、最大脓腔直径小于3cm，且抗生素治疗后体温在数天内逐渐下降，有保守治疗成功的可能。如果脓肿大于5cm、经过抗生素治疗仍然每日高热、反复无下降趋势的、超声下有大于3cm的脓腔的，都应该积极穿刺放管引流。对有基础疾病，反复穿刺引流不能改善的病人可考虑手术治疗，去除基础病变如肝内胆管结石等。对巨大脓肿已经破溃形成急性弥漫性腹膜炎的危重患者，不具备急诊引流的技术条件的必须积极手术。为什么我穿刺过不发热了还老是好不了？很多大的脓肿是多个脓腔的，常常一次穿刺不能够完全引流。穿刺后，有脓放出来，脓腔的压力减小了，细菌和毒素就不再入血，也就不再发热了。但不发热不代表脓液完全引出，只要还有脓液积聚，会在局部继续侵蚀，通俗地说就是继续烂，愈合就会延迟，甚至治疗失败。所以对临床医生而言，脓肿引流后，及时复查脓腔引流情况至关重要，如果发现还存在没能得到引流的脓腔，应再穿刺置管。另外，原发病的治疗非常重要，比如伴有糖尿病的要控制血糖，如果血糖控制不理想，脓肿也很难治愈。穿刺引流管要放多久？穿刺后我们一般用负压引流，管子连接负压球，持续抽吸。每日用针筒抽吸1次，看是否有脓未能吸出。管子放多久取决于每天引流量，一般在少于5ml、并且血糖控制满意的情况下考虑拔管，拔管前复查B超确认无残存的脓腔。抗生素用多久？抗生素在拔管后、并且体温正常的情况下至少继续使用5-7天。饮食注意什么？肝脓肿的病人因为多日持续发热，营养消耗很大，大多数病人有不同程度的贫血和低蛋白血症，个别重症病人蛋白只有16-19g/L（正常值为40-55g/L），因此，要想快速康复，营养支持治疗极其重要。能吃的病人鼓励多吃，高营养高热量高蛋白饮食，同时输白蛋白，必要时配合静脉营养（挂营养液）。患过肝脓肿有后遗症吗？不久前，一个肿愈合后的疤痕。肝脓肿痊愈后大多数病人不留下痕迹，部分病人在肝脏局部会残留片状的白色疤痕，在超声在一年前生过肝脓肿的病人到我的门诊，说他的肝脏B超提示有一个“不规则的低回声区”，非常担心是不好的东西，一年之中，反复多次检查，也做了CT，但CT上没有异常。这个超声上的“低回声”是肝脓检查的时候会提示有“不规则的或片状的低回声区”，随着时间的延长，这个低回声区会进一步缩小至消失。只要确认这低回声区是在原来脓肿的部位，不必担心是不好的东西，也不要担心有后遗症。多久复查？复查什么内容？肝脓肿治愈出院后4-6周复查下肝脏B超和血常规就可以了。

肝脓肿还需要手术吗？肝脓肿非常常见，因为外科医生都喜欢开大刀，所以一般医生都不太愿意收治肝脓肿的病人，因为没有什么成就感。但是肝脓肿又是肝脏外科非常常见的实质脏器局灶性感染，病人症状重，有时还很凶险，得不到及时治疗还可能有生命危险；受各种条件的限制治疗不当的也屡见不鲜。所以有必要科普一下这个病的外科治疗。肝脓肿在10年以前主要是抗生素药物治疗，效果不好、脓肿液化就开刀，做脓肿切开引流，而现在随着微创引流技术的广泛开展，单纯的肝脓肿（非其他脏器疾病疾病所致的复杂情况的肝脓肿）只要在B超或CT引导下做脓肿穿刺引流就可以治愈，已经很少需要手术也就是开大刀了。甚至完全可以不夸张地说，只要治疗得当和及时，肝脓肿再也不需要开刀了。穿刺引流在基层医院，只要外科医生或超声、CT医生受过一定的训练，是完全可以胜任的操作技术。但是无论在基层还是在大的三甲医院，对肝脓肿的治疗和管理仍有些不足之处，使得肝脓肿病人得不到最佳的治疗管理，住院时间大大延长，甚至保守治疗失败，最终不得不改为开腹手术。对肝脓肿治疗目前存在的很重要的问题是，病人通常由外科医生（有时也是消化科或感染科医生）管理，但是穿刺是由B超医生或CT医生来做，穿刺的医生管不了后续的效果，穿刺见到脓就算成功；而管床的外科医师也是每天看到引流袋里有脓出来、病人不再发热就认为只要等待+抗生素就行了。其实，引流的效果是需要及时评估的，脓肿是否得到真正充分的引流是非常关键的。很多大的脓肿是多房的，常常一次穿刺不能够完全引流的，穿刺后，有脓放出来，通常就不再发热了，但不发热不代表脓液完全引出。只要还有脓液积聚，会在局部继续侵蚀，通俗地说就是继续烂，愈合就会延迟，甚至治疗失败。所以对外科医生而言，脓肿引流后，及时复查脓腔引流情况至关重要，如果发现还有没能得到引流的脓腔，应再穿刺置管。今年8.12就这些问题，也是受辉瑞的邀请，我向无锡人民医院肝胆外科、常州市二院肝胆外科、无锡九院普内科、江阴市人民医院、盐城三院普外科、扬州友好医院普外科等7家医院的同道分享了自己在肝脓肿治疗管理方面的经验。现在我将讲课的大部分内容编辑成比较通俗的版本上传，让不是医生的你也能看得懂。

http://surg.dxy.cn/article/136986姚爱华医生：多参加比赛可帮助规范手术操作技艺2015-07-24 18:54来源：丁香园字体大小-|+编者按：在本次「蓝色护航 - 肝切除术围术期管理大赛」踢馆第二季之「肝门部胆管癌围术期管理大赛」中，来自南京医科大学第一附属医院王学浩院士、李相成教授以及姚爱华医生的代表团队从众多参赛队伍中脱颖而出，拔得头筹。为规范肝门部胆管癌手术的操作，提高临床医师手术技艺，丁香园记者特别对三位进行了专访，让我们一起走近冠军团队背后的故事：姚爱华医生篇：丁香园：姚医生您好，非常感谢您能接受丁香园的采访。我们了解到在本次「肝切除术围术期管理大赛」踢馆第二季之「肝门部胆管癌围术期管理大赛」全国赛中，您一举夺魁，非常祝贺！您觉得这次比赛能够脱颖而出的优势在哪些方面？姚爱华医生：我认为有这样三点：1 最重要的是手术视频的选择。我们这次参赛的视频中，我们提供的手术从术前准备、手术规划到手术操作再到术后管理都十分规范，符合大赛的要求。2 手术视频本身的剪辑很简洁、很干净。反映了清晰的手术思路，没有多余的手术操作。3 演讲本身也是很重要的环节。比赛前我们做好了充足的准备，在整个演讲过程中，我们将术前的规划、手术思路以及为什么要选择这样一个手术都做了清晰且细致的描述。丁香园：如果没记错，首届《肝切除术围术期管理大赛》您也是其中一名的参赛选手，再次参加此类型的比赛是否有不一样的感受与我们分享？姚爱华医生：在参加此次的蓝色护航大赛之前，我也已经参加过其他的类似的比赛，在大赛上与其他医生相互学习、取长补短，在一些区域性比赛中数次获得过第一名，积累了一定的经验。这次的获奖当然更开心，毕竟是和来自全国范围几个大的中心同行们一起交流、学习，更可贵的是点评的都是国内一流的大师级的老师前辈，他们的点评非常精彩，特别是指出了我们的不足之处，让我受益匪浅。在此我也鼓励大家通过此类比赛，规范手术操作，提高技艺水平。丁香园：您与您的团队在本次肝门部胆管癌手术中是否有遇到哪些难点？又是如何克服的？姚爱华医生：难点是一定有的。一个是手术本身的难度，在伴有血管累及的情况下，需要合并血管的切除，以及右三叶的切除；肝切除的范围越大，手术后发生肝衰的风险越高，因此术前精确的评估和准备特别重要。通过术前的影像检查正确判断肿瘤的病变范围及程度，决定切肝范围及是否合并血管切除。术前的准备时间也较长，需要足够的耐心。正确的术前评估和准备是手术顺利进行的一个重要环节。另外，有时我们会遇到术前影像检查与术中判断不一致的地方，这时需要术中的正确决策，根据手术当中探查的情况、术中快速病理检查等选择合适的手术方法也尤其重要。丁香园：对于其他赛区的踢馆选手，您是否有好的建议给到他们？姚爱华医生：首先是病例的选择。手术要有一定的难度，且手术操作与治疗要十分规范。不可选择超指征、或违反手术原则的手术。再者是视频的剪辑。比赛通常比的是手术思路，手术视频要能体现手术思路与主旨过程，不重要的无关过程可以省略。最后要重视术前规划与术前评估。丁香园：再次感谢姚医生接受我们的采访，谢谢！丁香园专访：「肝门部胆管癌围术期管理大赛」冠军团队李相成教授：肝门部胆管癌手术具有「判断难、决策难、操作难」三大难点

多囊肝治疗新方法、新理念（江苏省人民医院肝胆中心姚爱华）既往多囊肝治疗注重消除症状，等患者腹胀受不了了才治疗，而且原则上只处理大的囊肿；大囊肿的处理目前主要是注射硬化剂或腹腔镜下囊肿开窗，这两种手术也因为不解决根本问题，患者症状缓解一段时间后，小囊肿再长大后症状又再现，使得大多数医生遇到多囊肝都绕路行。对于大面积多发的小囊泡，既往只有肝切画除一条路，可惜的是肝切除只适合那些囊肿分布局限在一侧的患者，大部分患者囊肿分布情况并不适合肝切除。并且肝切除对多囊肝患者手术极其困难，术中很难找到正确的剖肝平面，并发症多，任其发展，最后囊肿越来越多、越来越大，正常肝受囊肿挤压剩余肝实质越来越少，以至于到终末期各种治疗手段都难以奏效，不得不肝移植。多囊肝还有一种新的值得尝试的办法，就是消融治疗。肝囊肿不断增大的原因是，囊肿的内膜上皮细胞有分泌功能，不断的产生囊液，导致囊肿体积不断增大。理论上只要破坏囊内壁的上皮细胞，使其失去活性不能产生囊液即可，囊肿硬化治疗就是这个道理，用化学制剂（如无水酒精酒精、聚桂醇）破坏囊肿内皮，达到治疗目的；还有一种方法是开窗，就是将囊肿的开一个大大的窗，切掉一部分囊皮，囊肿内的囊液可以流入腹腔，被吸收，达到消灭囊肿的目的。消融就是插入微波针（或射频针）到囊肿内，用加热的方法使得内膜破坏，达到使囊肿消失的目的。消融治疗不仅可以用于处理大的囊肿，更大的优势是其可以用于密密麻麻聚集的小囊泡，大范围的小囊泡区可以分步多次消融，目的是囊泡区面积缩小，让正常肝实质部分长起来，达到长期生存，改善远期效果的目的。这种治疗策略最大的优势是可以更早的干预，而不是等到满肝长满了囊肿胀的不行才去处理，这时给治疗带来很大难度，更重要的是这时候所剩肝实质已经很少，肝内重要管道受压迫闭塞，消融很容易误伤，造成并发症，治疗后残余肝实质恢复再生可能也不理想。我们在肝脏肿瘤消融方面积累了丰富的经验，这些完全可以用于多囊肝的治疗。并且由于我们掌握所有多囊肝的治疗手段，可以根据每个患者具体情况（囊肿大小，多少，分布等）选择治疗方案，综合开窗、硬化治疗、消融、肝切除等。多囊肝消融的与肿瘤消融的区别：肿瘤消融要求将肿瘤整个瘤体灭活，俗称烧熟，为达到根治，消融范围还要超出瘤体边界0.5-1cm；而囊肿消融只需要将针插入囊肿，加热到囊肿泛起白蒸汽，破坏囊肿内壁，薄薄一层烫死就可以了，理论上80度30秒-1min就可以达到目的。当然为了防止囊肿加热过程中液体极速膨胀，可以先抽去部分囊液。消融针的尖端有测温的感应电极，可以将温度严格控制在安全范围。为减少消融后胆管损伤和血管损伤，治疗整个操作在超声引导下进行，少量多次，分步消融，从边缘开始，逐渐向内。我为什么愿意去治疗多囊肝？我以前也和其他医生一样，认为多囊肝治疗效果差，现有的手段治疗后患者很快复发，没有意义，而且一旦出现并发症住院时间大大延长，非常麻烦，但是近期在查阅了大量文献之后，我的观念发生了转变：1.为什么治疗疾病我们非得根治才去治，缓解症状，减轻痛苦哪怕是临时的，也是值得的，大多数肿瘤同样治不好，我们不也在各种努力各种尝试吗，为了延长哪怕几个月的生存也不遗余力？！2.多囊肝应该更早的干预，早干预可以保留更多正常肝实质，更长时间的维持良好的肝功能状态，而不是等到满肝被囊泡挤满，腹胀难耐，正常肝组织所剩无几，那时候治疗将非常困难甚至无法治疗只能换肝。3.新的方法消融治疗为多囊肝的治疗带来希望，特别是针对以往除了肝切除而外没有其他办法的多发小囊泡，将会有很不错的效果。顺遍说一下，多囊肝药物治疗效果有限，多个临床试验报告了生长抑素兰瑞肽、雷帕霉素、熊去氧胆酸等治疗。几个药物中，效果最确切的是兰瑞肽，治疗6个月，总肝体积下降到93%，部分病人感觉症状有所缓解，6个月后体积不会进一步下降，一旦停药，又恢复到原有状态。

随着医学影像学技术及人民健康意识的提高，经常会在体检时发现无症状的肝脏血管瘤。对于患者来说，肝脏的占位病变往往首先考虑是否有肝癌可能，即使诊断为良性的血管瘤也会对患者带来一定的心理压力，患者也迫切想了解肝脏血管瘤这一疾病的临床病理特征及诊治原则。本文就肝血管瘤的诊治解答常见临床问题。1，为什么会患肝血管瘤？肝血管瘤是最常见的良性肝脏实质肿瘤，发生率在3%至20%之间，中年女性多见，男女比例约为5-6：1。肝血管瘤在任何年龄段均有可能发生，但相对在儿童比较少见。确切的肝血管瘤发病原因尚不明确，在组织发生学上，多数人认为起源肝内的胚胎性血管错构芽，由于某种原因引起肿瘤样增生而形成的。也有研究发现一些血管瘤有雌激素的受体，因此在女性青春期、怀孕、服用避孕药物时，血管瘤可能会加速增大，因此，激素水平的变化可能也是血管瘤的诱因之一。2，肝血管瘤的“大小”如此区分？肝血管瘤的大小差异很大，可以从小于1cm到20cm不等。随着医学影像学技术的发展，目前经常在体检的健康人群中发现1-2cm左右的小血管瘤。肝血管瘤的大小区别并无绝对的标准，参照肝癌的标准，5cm以下的可以认为是“小血管瘤”，5-10cm的是“大血管瘤”，10cm以上的可以称为“巨大血管瘤”。一部分的血管瘤会缓慢增大，但大部分的血管瘤生长很慢，许多年一直呈静止状态，终身不需要任何治疗及处理。3，肝血管瘤会有什么样的临床表现？肝血管瘤会破裂吗？小的肝血管瘤多无明显临床症状，大的血管瘤可以有腹胀、上腹部不适等非特异的、模糊的自觉症状，这样症状的形成可能是由于体积因素引起肝包膜的张力变化或者是对相邻脏器有压迫作用。如果患者有明显的上腹部疼痛、反酸、饱胀不适等，应行胃肠镜等检查排除胃、肠的病变，因为这些上腹部不适的症状由胃肠疾病引起的可能远比血管瘤引起的可能性大的多。很多患者实际是在患有慢性胃炎、胆囊炎、结肠炎等疾病时到医院检查，偶尔发现肝血管瘤的。即使的大的血管瘤也极少发生自发性的破裂，所以肝血管瘤一般不用担心破裂大出血可能。但巨大血管瘤可因腹部外伤而破裂。且巨大血管瘤瘤内压力较大，即使用细针头穿刺或活检取材，也有招致大出血危及生命的报道。所以一般不建议穿刺活检。4，如何诊断肝血管瘤？目前的影像学技术可以确诊绝大多数的肝血管瘤，绝大多数血管瘤在肝脏核磁共振（MRI）、肝CT、肝脏彩超都有典型的影像学特征。体检肝脏彩超发现的典型小血管瘤，在有经验的肝脏诊治中心，一般只需要彩超定期随访，并不需要再行更多的影像检查。少数非典型的肝血管瘤，有时需要肝MRI，肝CT两种检查协助诊断。极少数肝血管瘤在影像学上与肝局灶性结节性增生，甚至原发性肝癌鉴别困难，需手术切除后病理检查才能确诊。5，肝血管瘤会癌变吗？我们所讲的肝血管瘤实际上标准、正式的名称是“肝海绵状血管瘤”。瘤组织由扁平内皮细胞被覆的大小不等、充盈血液的血腔构成，期间有较狭窄的纤维性间隔。肉眼看去似吸满了血液的“海绵”样。真正的肝海绵状血管瘤不用担心会癌变。也有患者说以前诊断为肝血管瘤，几年后再检查发现是“肝癌”了，考虑是不是由原来的血管瘤癌变过来的。这种情况往往有两种可能，一是原来诊断的“肝血管瘤”属于误诊，肿块本身就是肝癌；二是“肝血管瘤”不是真正的海绵状血管瘤，而是与肝血管内皮有关的如“肝上皮样血管内皮细胞瘤”、“肝血管内皮细胞肉瘤”等疾病，这些疾病极为少见，并不是我们常说的肝血管瘤。6，肝血管瘤何时需要治疗，如何治疗？绝大多数的肝海绵状血管瘤不用任何治疗，也不用服用任何药物，因为没有药物可以使血管瘤缩小或消失。对于临床确诊的典型血管瘤，一般隔6月门诊彩超复查即可。对于不典型的血管瘤，约 3个月左右复查。如果患者血管瘤巨大；或者有明显的不适症状；或者与肝癌鉴别困难时，才需要治疗。治疗方法有手术切除、介入栓塞、甚至肝移植等。手术切除确切有效，是首选的方法。也有使用非手术的介入栓塞治疗肝血管瘤的尝试，但实践证明治疗后血管瘤并不能缩小，目前已基本不再使用。一旦临床诊断为肝血管瘤需要手术切除时，也不要延误手术时机，因为有些巨大血管瘤包绕肝内主要血管时，严重时无法手术切除，只能考虑行肝脏移植。我们曾经收治一例巨大血管瘤，约50cm大小，占据了大部分腹腔，最后只能行肝脏移植，所幸肝移植后患者又重新恢复了健康。本文系史颖弘医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。