江苏省人民医院肝胆中心科普号

（四）TACE治疗TACE治疗在国内亦称介入疗法、介入治疗Interventional treatment )，目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一84-89（证据等级1）。1.基本原则：（1）要求在数字减影血管造影机下进行；（2）必须严格掌握临床适应证；（3）必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗；（4）必须强调保护病人的肝功能；（5）必须强调治疗的规范化和个体化；（6）如经过4-5次TACE治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其它治疗方法，如外科手术、局部消融和系统治疗以及放疗等。2.适应证：（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分级Child-PughA或B级，ECOG评分0-2；（2）可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的Ib期和IIa期病人；（3）多发结节型肝癌；（4）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；（5）肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘；（7）肝癌切除术后，DSA造影可以早期发现残癌或复发灶，并给予介入治疗。3.禁忌证：（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；（6）恶液质或多器官功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）肾功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。4. 操作程序要点和分类90（证据等级3）：（1）肝动脉造影，通常采用Seldinger方法，经皮穿刺股动脉插管，导管置于腹腔干或肝总动脉行DSA造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期；应做肠系膜上动脉造影、注意寻找侧枝供血。仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉。(2)根据肝动脉插管化疗、栓塞操作的不同，通常分为：①肝动脉灌注化疗：经肿瘤供血动脉灌注化疗，常用化疗药物有蒽环类、铂类等。②肝动脉栓塞：单纯用栓塞剂堵塞肝肿瘤的供血动脉。③肝动脉化疗栓塞：把化疗药物与栓塞剂混合在一起，经肿瘤的供血动脉支注入。TACE治疗最常用的栓塞剂就是碘油乳剂、标准化明胶海绵颗粒，还有药物洗脱微球。先灌注一部分化疗药物，一般灌注时间不应＜20 min。然后将另一部分化疗药物与碘油混合成乳剂进行栓塞。碘油用量一般为5-20 ml，不超过30 ml。在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限。在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂（如：标准化明胶海绵颗粒、微球、聚乙烯醇颗粒等）。提倡使用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，尽量避免栓塞剂返流栓塞正常肝组织或进入非靶器官。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管，以尽量使肿瘤去血管化。5. TACE术后常见不良反应：栓塞后综合症，是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应。介入治疗术后的不良反应会持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复。6 疗效评价：根据实体瘤mRECIST评价标准以及EASL评价标准评估肝癌疗效，长期疗效指标为病人总生存时间（Overall survival, OS）；短期疗效：评价指标为肿瘤的影像学应答和手术至疾病进展时间（Time to progress，TTP）。7.影响TACE远期疗效的主要因素包括84：（1）肝硬化程度、肝功能状态；（2）血清AFP水平；（3）肿瘤的容积和负荷量；（4）肿瘤包膜是否完整；（5）门静脉有无癌栓；（6）肿瘤血供情况；（7）肿瘤的病理分型。8.随访及TACE间隔期间治疗：一般建议第一次TACE治疗后3-6周时复查CT和/或MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等；若影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶，暂时不做TACE治疗。至于后续TACE治疗的频率应依随访结果而定，主要包括病人对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况的变化。随访时间可间隔1-3个月或更长时间，依据CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行TACE治疗。目前主张综合TACE治疗，即TACE联合其它治疗方法，目的是控制肿瘤、提高病人生活质量和让病人带瘤长期生存。9.TACE治疗时注意点：（1）提倡用微导管超选择性插管。插入肿瘤的供血动脉支，精准地注入碘油乳剂和颗粒性栓塞剂，提高疗效和保护肝功能。（2）可使用门静脉内支架置放术和碘-125粒子条或碘-125粒子门静脉支架置放术，有效处理门静脉主干癌栓91（证据等级2）。（3）TACE联合消融治疗：目前有两种TACE联合热消融治疗方式。①序贯消融：先行TACE治疗，术后1-4周内加用射频或微波消融。②同步消融：在TACE治疗时，同时给予射频或微波消融，可以明显提高临床疗效，并减轻肝功能损伤92（证据等级2）。（4）颗粒性栓塞剂的应用：包括标准化明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒、微球、药物洗脱微球等。常规TACE常使用标准化明胶海绵微粒与碘油联合。药物性洗脱微球（Drug-eluting beads，DEB）是一种新的栓塞剂，可携带化疗药物。文献报道DEB在肿瘤客观有效率及总获益率方面具有优势。但是，近期文献报道结果显示两种方法治疗肝癌的疗效无显著性差异。（5）重视局部加局部治疗和局部联合全身治疗84：①TACE联合消融(RFA、MWA等)治疗91（证据等级2）；②TACE联合放射治疗91（证据等级2）：主要指门静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓和局限性大肝癌介入治疗后的治疗；③TACE联合II期外科手术切除：大肝癌或巨块型肝癌在TACE治疗后缩小并获得手术机会时，推荐外科手术切除91（证据等级3）；④TACE联合全身治疗：包括联合分子靶向药物三氧化二砷、放射免疫靶向药物、基因治疗、免疫治疗及全身化疗等。

肝癌是我国恶性肿瘤中的常见疾病，由于疾病复杂，恶性程度高，不同阶段采取的治疗方法不同，患者和家属常常有许多疑问，我挑选了一些，作以下简答1 什么是肝癌：肝癌分为：原发性肝癌和继发性肝癌。原发性肝癌，是

何首乌，民间传说里它会变成人形的。鲁迅的小说里也提到这个传说，说是吃了何首乌像人形的根，便可以成仙，于是便常常拔它起来，却从来没找到一块根像人样。传统中药里，常用来治疗白头发。但中医中药里的何首乌，都是“制首乌”，也就是经过加工处理的。为什么要加工处理呢？因为生的何首乌是有毒的。去年家乡有个中年妇女，白头发开始多起来，于是有人建议她吃黑芝麻、黑豆，磨成粉吃。她便买了黑芝麻、黑豆，准备去市场找人磨成粉。磨粉的告诉她，你应该加点何首乌，效果更好。于是又找来何首乌，一块磨成粉吃。吃了没多久，头发没见变黑，人却变黄了。这便是何首乌引起的肝中毒，肝功能衰竭，黄疸。而她是比较重的，住在重症监护病房，做人工肝治疗（相当于尿毒症做透析），也不见好转。幸运的是，她等到了器官捐献者的肝脏，做了肝移植，救了一命。迅哥儿当年是调皮，拔了很多何首乌，也幸好没找到人形的根，要不然吃了生的首乌引起肝功能衰竭，以当时的医疗条件，就不会有以后的鲁迅了。所以，我不建议个人吃何首乌。当然，如果去正规的中医院，医生开的处方里，含有点制首乌，应该问题不大的。但也一定要按处方医生的剂量、疗程用，千万不能超量。

大家都知道三七是好东西，先神农尝百草证实没有毒害，后《本草纲目》提出了其药性，老祖宗留下来的，可以活血化瘀。但是现实生活中，总有那么一部分人不去正规医院、正规药房，而是偏信土方，愿意听周围的“好心人”，去自己种植或购买“三七”用来泡茶，活血化瘀，治疗跌打损伤，治疗腰酸背痛。结果，悲剧了！轻者药物性肝损，重者肝功能衰竭，运气好的，等到肝移植，还能活一命，运气差的，命也丢了。图1，鳖，是好东西，可以红烧、清蒸、炖汤，都不错！图2，土鳖，就是我们平时说的“西瓜虫”，我想大家一般不会用来做菜的。不过，土鳖还算药用昆虫。图3，三七，花是红色的，药用价值不错。图4，土三七，花是黄色的，吃了要中毒的。因为土三七也是用根的，当你傻傻分不清土三七与三七时，最好不要吃。鳖、老鳖，可以吃起来，在它还不是保护动物的情况下。三七，在中医院医生的处方下，也可以吃的。土鳖，不建议做菜！土三七，劝君不要吃了吧，不然真是“土人”、“土鳖”一个，弄不好还要“入土”。

1.我为什么会生肝内胆管结石？如何预防复发？胆管结石是胆石症的一种类型，是指左右肝管会合部以上、各肝内分枝胆管内的结石，其成份大多为含有一定胆固醇的胆红素钙结石，无论成分还是形成机制与胆囊结石均有很大的不同，临床表现及治疗也都不一样。肝内胆管结石成因很复杂，包括细菌感染、环境因素如饮食习惯、卫生条件、生活水平等的作用。日本厚生劳动省成立的肝内胆管结石研究组调查显示，其可能的危险因素有:1. 生长在农村; 2.长期饮用井水; 3. 既往感染过肠道寄生虫; 4.住所的卫生条件恶劣(如旱厕、非抽水式马桶等);5.传统的饮食习惯(如低脂、低蛋白、高碳水化合物的膳食结构)。此外，台湾的大多数病例均属于低收入的低层人群，因而提示社会地位和经济基础可能共同参与构成了病因。 除上述因素外，寄生虫感染如胆道蛔虫症、胆管自发性改变和人种因素等也在不同程度上参与了结石的形成。所以，预防胆管结石要针对上述可能的原因进行。我们治疗组对诊治的病人进行详细的饮食和生活习惯调查并将跟踪随访，希图分析患者罹患结石的饮食等生活习惯因素，并将制定个体化的、适合其本人的食谱和生活方式，以减少结石的复发。2.肝内胆管结石有哪些表现？如何诊断？肝胆管结石的主要症状有：发热、腹痛和黄疸。大多数病人主要表现为反复的发热，没有其他症状，仅部分病人有腹痛、腹胀等不适。很多人初始都不知道是肝内胆管结石作的怪，发热了只当是感冒，用几天抗生素也就缓解了，随着发作的越来越频繁，到医院进一步检查超声、CT或磁共振，才发现是肝里生石头了。3.肝内胆管结石如何治疗？开刀能不能永久解决结石再生的问题？肝内胆管结石治疗起来非常棘手，主要靠外科治疗。通常肝内胆管结石的手术方式有：切除胆囊+胆总管切开+经胆总管取石并放置T型引流管，术后2-3月在门诊胆道镜下再次取石，石头分次取完后，拔T管。可是常常不久，又开始反复发烧，通常在术后一年，发现肝内又长了很多石头，再开刀。如果肝管结石长期存在并反复感染，可导致所在的肝脏叶段的萎缩，再手术常常需要做肝部分切除，有时为了肝内胆管结石排出方便，会做胆管空肠吻合。可是做了上述手术，并不能彻底解决结石再生的问题，绝大部分病人结石仍然还会再发。到需要第三次手术时，通常没有医生愿意再收治这样的病人了，因为多次手术及感染，腹腔粘连很重，结构不清，手术极其难做，风险极大，很容易误伤十二指肠、结肠等，造成难以收拾等结果。有些病人因长期胆管炎导致门静脉栓塞，继发门静脉海绵样变，在门静脉和胆管周围布满了增生等血管网，进腹后甚至找不到胆总管，即使术中找到了你认为的胆总管，打开它可能要冒难以控制的大出血的代价。对于多年反复发作的胆管结石，后期会合并肝硬化，已无法再取石的病人，为彻底治愈，最终不得不做肝移植。4. 肝内胆管结石有什么危险？有症状的必须手术，无症状的也要手术吗？肝内胆管结石会有反复发作的急性胆管炎，当发生急性化脓性梗阻性胆管炎时，不及时引流，有生命危险。在非发作期，因为结石的刺激，胆管存在慢性炎症，长期的炎症是诱发胆管癌的重要危险因素。因此对有症状的病人，必需及时治疗。对无症状的病人，究竟是否要治疗是有争议的。在日本的一项研究中，122例无症状的结石病人，在随访的十年内有14例出现了症状，其中13例伴有肝萎缩。这一比例远远低于有症状的结石病人。故无症状的可以暂时不处理，但应该密切观察。5. 肝内胆管结石能做微创手术吗？它与传统手术有什么不同？肝内胆管结石微创手术有两种：（1）腹腔镜下胆总管切开，朮中尽可能取石，放置T管，术后2-3月经T管的窦道用胆道镜再取石。这种手术入路和普通经腹手术一样，只是少了一个大切口，而且通常只适合无手术史的或以往仅做过腹腔镜胆囊切除朮的病人，对以往有过开腹手术史的病人是不合适的，因为病人腹腔粘连重，无法再做腹腔镜手术。（2）超声引导下的经皮经肝胆道取石术（PTCSL），它采用经皮肤经肝入路，就是在腹部用针在超声的引导下，穿刺进入肝内胆道，一次性扩张到适当的大小，放入导管，经导管用特殊器械碎石后取石。这是一种非常实用、真正微创的技术，可以极大减轻患者痛苦，使大部分肝内胆管结石患者不用再受开刀之苦。6. 与传统手术相比有哪些优势？与传统开腹手术相比，超声引导下的经皮经肝胆道取石术（PTCSL）创伤小、痛苦少、出血少、费用低，住院时间短，术后无特殊情况3-5天就可以出院。特别是对于开腹已经无法手术的病人，具有难以想象的优势。而且，因为因为结石很容易复发，你不可能一次次开刀，而经皮经肝胆道取石术是微创，可以方便的再次手术，反复多次施行。图1 胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。不同部位的结石处理方法不一样。对于胆总管结石和肝内胆管结石，以往外科手术主要是开腹，在胆总管内放T管，从下往上取石；而现在的微创手术则是经皮肤经肝脏穿刺，到达有结石的胆管，建立1-2个直径5-6mm的通道，经过孔道取石，为自上向下的途径。<1cm的胆总管结石目前多采用ERCP即内镜经口从胆管下端逆行经入胆道取石，但是对肝内胆管结石，这种途径非常困难，难以取尽结石。ERCP取石需要将胆管下端的乳头肌切开，在部分病人因此而破坏了乳头肌功能，造成胆道逆行性感染，后者是继发性肝内胆管结石的重要原因。图2 左侧为CT图（白色的为肝内的石头），右侧为超声图像，右上为超声从中上腹部探查，白色强回声的是结石；右下图为从右上腹部肋间探查所见。红色箭头为预定的穿刺置管路线。超声引导直视下穿刺，可以避开主要血管，防止出血。图3 超声和CT图像融合，精确引导结石的定位和穿刺。

我为什么会生肝脓肿？肝脓肿是由细菌感染引起的肝脏局灶性化脓性炎症。原因有很多，最最常见的是糖尿病导致的抵抗力低下；其次为胆道疾病基础上合并肝脓肿，比如肝内胆管结石、胆囊结石胆囊炎、胆管癌、胆囊癌、因胆道疾病放置胆道支架等；另外的一些较常见的原因有阑尾炎、结肠肿瘤、艾滋病等。除上述病因外，饮酒、着凉、过度劳累等导致的抵抗力低下也可诱发肝脓肿。也就是说如果你生了肝脓肿，一定要好好找下原因，通常肝脓肿都是有比较明确的原因的，不要轻易以饮酒、着凉、过度劳累等原因解释。我的一个病人起初是不明原因的肝脓肿，治愈后一个月发现大便带血，查肠镜发现有结肠癌；另有一个病人住院时隐瞒了艾滋病史，我们给他穿刺引流之后，血检报告提示是HIV阳性。找到病因的意义在于治疗或尽早发现这些原发病，去除致病因素，才能避免以后再发肝脓肿。比如控制血糖，治疗胆囊结石、肝内胆管结石等。为什么我是肝脓肿被误诊这么久？疾病的发展会有一个过程，通常都要等到症状体征发展到很典型的时候才能确诊。肝脓肿发病之初，通常没有特殊症状，仅仅表现为发热、全身不适，一般没有肝区疼痛，即使是很大的肝脓肿也极少有右上腹痛，所以医生和病人本人常常都不会首先怀疑是肝脏出了问题，常常先是当着感冒发烧去治疗，但老是不好转，然后去查B超才发现。肝脓肿早期超声和CT常常还有可能被误诊为肿瘤，因为脓肿在没有完全成熟的时候，表现很不典型，极像胆管细胞癌或转移性肝癌，特别是没有发热症状的，很难鉴别，有时甚至要穿刺活检才能确诊。把肝脓肿当成肿瘤通常没有严重后果，麻烦的是，把肿瘤当成肝脓肿治疗，后果就严重了。但是延误诊断通常并不一定意味着误治，因为对发热血象高的病人，一般医生都会给予抗生素消炎，而抗生素治疗是肝脓肿的最基础的治疗，很多较轻的肝脓肿仅仅用抗生素治疗就可治愈。肝脓肿怎么治疗？需要开刀吗？单纯用药治疗行不行？必须手术或穿刺吗？肝脓肿在10年以前主要是用抗生素治疗，效果不好、脓肿液化了就开刀，做脓肿切开引流。现在，随着微创引流技术的广泛开展，单纯的肝脓肿（非其他脏器疾病所致的复杂情况的肝脓肿）只要在B超或CT引导下做脓肿穿刺引流就可以治愈，已经很少需要手术也就是开大刀了。甚至可以毫不夸张地说，只要治疗得当、及时，肝脓肿再也不需要开刀了。 简言之，现在的治疗模式是： 1. 抗生素抗感染；2. 脓肿成熟了穿刺引流。抗生素消炎是贯穿始终、也是极其重要的。单用抗生素只对部分病人有效，一般脓肿小于5cm，超声显示未明显液化成脓的、最大脓腔直径小于3cm，且抗生素治疗后体温在数天内逐渐下降，有保守治疗成功的可能。如果脓肿大于5cm、经过抗生素治疗仍然每日高热、反复无下降趋势的、超声下有大于3cm的脓腔的，都应该积极穿刺放管引流。对有基础疾病，反复穿刺引流不能改善的病人可考虑手术治疗，去除基础病变如肝内胆管结石等。对巨大脓肿已经破溃形成急性弥漫性腹膜炎的危重患者，不具备急诊引流的技术条件的必须积极手术。为什么我穿刺过不发热了还老是好不了？很多大的脓肿是多个脓腔的，常常一次穿刺不能够完全引流。穿刺后，有脓放出来，脓腔的压力减小了，细菌和毒素就不再入血，也就不再发热了。但不发热不代表脓液完全引出，只要还有脓液积聚，会在局部继续侵蚀，通俗地说就是继续烂，愈合就会延迟，甚至治疗失败。所以对临床医生而言，脓肿引流后，及时复查脓腔引流情况至关重要，如果发现还存在没能得到引流的脓腔，应再穿刺置管。另外，原发病的治疗非常重要，比如伴有糖尿病的要控制血糖，如果血糖控制不理想，脓肿也很难治愈。穿刺引流管要放多久？穿刺后我们一般用负压引流，管子连接负压球，持续抽吸。每日用针筒抽吸1次，看是否有脓未能吸出。管子放多久取决于每天引流量，一般在少于5ml、并且血糖控制满意的情况下考虑拔管，拔管前复查B超确认无残存的脓腔。抗生素用多久？抗生素在拔管后、并且体温正常的情况下至少继续使用5-7天。饮食注意什么？肝脓肿的病人因为多日持续发热，营养消耗很大，大多数病人有不同程度的贫血和低蛋白血症，个别重症病人蛋白只有16-19g/L（正常值为40-55g/L），因此，要想快速康复，营养支持治疗极其重要。能吃的病人鼓励多吃，高营养高热量高蛋白饮食，同时输白蛋白，必要时配合静脉营养（挂营养液）。患过肝脓肿有后遗症吗？不久前，一个肿愈合后的疤痕。肝脓肿痊愈后大多数病人不留下痕迹，部分病人在肝脏局部会残留片状的白色疤痕，在超声在一年前生过肝脓肿的病人到我的门诊，说他的肝脏B超提示有一个“不规则的低回声区”，非常担心是不好的东西，一年之中，反复多次检查，也做了CT，但CT上没有异常。这个超声上的“低回声”是肝脓检查的时候会提示有“不规则的或片状的低回声区”，随着时间的延长，这个低回声区会进一步缩小至消失。只要确认这低回声区是在原来脓肿的部位，不必担心是不好的东西，也不要担心有后遗症。多久复查？复查什么内容？肝脓肿治愈出院后4-6周复查下肝脏B超和血常规就可以了。

肝脓肿还需要手术吗？肝脓肿非常常见，因为外科医生都喜欢开大刀，所以一般医生都不太愿意收治肝脓肿的病人，因为没有什么成就感。但是肝脓肿又是肝脏外科非常常见的实质脏器局灶性感染，病人症状重，有时还很凶险，得不到及时治疗还可能有生命危险；受各种条件的限制治疗不当的也屡见不鲜。所以有必要科普一下这个病的外科治疗。肝脓肿在10年以前主要是抗生素药物治疗，效果不好、脓肿液化就开刀，做脓肿切开引流，而现在随着微创引流技术的广泛开展，单纯的肝脓肿（非其他脏器疾病疾病所致的复杂情况的肝脓肿）只要在B超或CT引导下做脓肿穿刺引流就可以治愈，已经很少需要手术也就是开大刀了。甚至完全可以不夸张地说，只要治疗得当和及时，肝脓肿再也不需要开刀了。穿刺引流在基层医院，只要外科医生或超声、CT医生受过一定的训练，是完全可以胜任的操作技术。但是无论在基层还是在大的三甲医院，对肝脓肿的治疗和管理仍有些不足之处，使得肝脓肿病人得不到最佳的治疗管理，住院时间大大延长，甚至保守治疗失败，最终不得不改为开腹手术。对肝脓肿治疗目前存在的很重要的问题是，病人通常由外科医生（有时也是消化科或感染科医生）管理，但是穿刺是由B超医生或CT医生来做，穿刺的医生管不了后续的效果，穿刺见到脓就算成功；而管床的外科医师也是每天看到引流袋里有脓出来、病人不再发热就认为只要等待+抗生素就行了。其实，引流的效果是需要及时评估的，脓肿是否得到真正充分的引流是非常关键的。很多大的脓肿是多房的，常常一次穿刺不能够完全引流的，穿刺后，有脓放出来，通常就不再发热了，但不发热不代表脓液完全引出。只要还有脓液积聚，会在局部继续侵蚀，通俗地说就是继续烂，愈合就会延迟，甚至治疗失败。所以对外科医生而言，脓肿引流后，及时复查脓腔引流情况至关重要，如果发现还有没能得到引流的脓腔，应再穿刺置管。今年8.12就这些问题，也是受辉瑞的邀请，我向无锡人民医院肝胆外科、常州市二院肝胆外科、无锡九院普内科、江阴市人民医院、盐城三院普外科、扬州友好医院普外科等7家医院的同道分享了自己在肝脓肿治疗管理方面的经验。现在我将讲课的大部分内容编辑成比较通俗的版本上传，让不是医生的你也能看得懂。

肝癌微波消融实例1 ---超声联合磁共振3D导航技术在肝癌微创消融中的应用患者徐**， 男，57岁。2011年4月和2016年2月患者因为肝癌做过两次肝肿瘤切除术，2016.6行肝动脉造影发现在肝右叶S7段出现一个新病灶，做了介入治疗（肝动脉化疗栓塞术），2016年10月30日因为甲胎蛋白不断升高，>1210ng/mL，复查核磁共振发现：肝S7段病灶较前2略大，经过反复读片比较研究，考虑S7段的病灶为有活性的小肝癌，1.2×1.5cm大小。为了尽可能做微创治疗，首先得在B超上找到病灶。我们为患者做B超，发现S7段见一高回声的结节为可疑病灶，因为患者有肝硬化，肝内多发肝硬化结节，这些结节也都是高回声的，要鉴别哪一个是肿瘤，哪个是硬化结节（良性）是有一定难度的。为了确定该S7病灶的确是核磁上显示的活性病灶，我们为他做了3次超声造影，可惜肿块均无明显强化，不能确定病灶。然后我们决定采用新的超声和核磁共振融合导航技术（把磁共振片导入到超声，然后将两者图像匹配），最终确定超声上的高回声结节就是要找的病灶。这样就非常确定无疑的去做微创手术了手术-----微波消融：在超声引导下，微波针准确地插入肿瘤中心，功率55w，2分钟消融完毕。 麻醉为全麻，全程无痛。

由于我国乙肝病毒感染人数众多，所以乙肝肝硬化和肝癌我国也是高发地区。此外胃肠道的肿瘤，特别是结直肠癌，也多转移到肝脏。选择哪种方法更好地治疗肝脏肿瘤是医生和患者都非常关心的问题。科学技术的进步使用微创的方法治疗肝癌成为现实，并被越来越多的患者接受。肿瘤的微创消融技术目前有很多种，按照原理主要分两大类：一、热消融治疗，是通过加热使局部高温达到杀死肿瘤的目的，主要包括射频、微波、激光等消融；二、非热消融，冷冻、放射粒子植入及最近用于临床的不可逆电穿孔（纳米刀）等。无论哪种方法都是通过影像（CT、B超、MR）监视或直视下，插入电极针（或光纤）至肿瘤内部，通过物理方法杀死肿瘤。目前最常用的消融技术是射频和微波。下面我们先以临床最常用的射频消融为例讲讲肝脏肿瘤的微创消融的一般知识。肝脏肿瘤的射频消融的原理是什么？怎么做？射频的原理是通过射频能量使病灶局部组织产生高温，使肿瘤组织干燥、最终凝固和灭活。通常说的射频热消融术，是指经皮，也就是不需要开腹，借助于超声或CT等影像技术定位及引导、将电极针直接插入肿瘤内，将肿瘤加热杀死。其实，射频作为一种治疗手段，其治疗途径有三种，一是如上所述的经皮途径；二是在腹腔镜手术中在电视直视下或腹腔镜超声的引导穿剌放入电极针；第三是在外科手术中直接插入电极针，这通常是由于手术发现肿瘤不能切除，或肝硬化严重不能作切除而做术中射频治疗，同样效果也很好。肝脏肿瘤射频消融治疗有哪些优点？射频消融的最大优点是创伤小，不需要开腹、术后反应轻，恢复快，经皮或腹腔镜下射频治疗的病人术后观察1-2天就可以出院。据报道在治疗原发性肝癌病人上治疗后1、2、3和5年的存活率分别是94%、86%、68%和40%，和外科手术根治性切除的效果相仿，实现了微创化的同时达到了肿瘤的根治目的。可控性好，对其余的肝组织影响不大。如果复发，还可以多次重复治疗，前阶段的射频对以后的治疗不影响，这是另一大优点。所以对小的原发性肝癌、转移性肝癌的病人，特别是对肝硬化非常严重、难以耐受手术切除以及术后复发的病人，射频消融在临床治疗上越来越显出优势。什么样的病人适合做肝脏肿瘤射频消融术？为达到肿瘤完全坏死，消融范围要求必须超过肿瘤边缘0.5-1cm。电极针一次消融直径最大5cm，3cm以下的肿瘤可以达到一次电极插入后消融范围完全覆盖，而肝脏肿瘤为3-5cm时，可以选用覆盖范围更大的三联针或选用微波消融。在技术成熟的医疗中心，有时候也为肿块直径在7-8cm甚至更大的肿瘤做消融。但是最适合的病人仍然是肝脏肿瘤直径小于3cm，数目在3个以下。如果肝脏肿瘤大小超过5cm，还是首选手术切除。对于有严重的肝硬化或体质差不能耐受外科手术的病人也可考虑分多次消融，或者联合肝动脉栓塞介入方法和射频的方法。微波和射频有什么区别？微波好还是射频好？两者都是通过热损伤达到杀灭肿瘤的目的，微波的优点是局部温度高，时间短、范围大。微波最高温度可以达到150-160度，而射频最高为100度；微波所需要时间短，达到同样的灭活范围的时间只需射频所需时间的一半，单针灭活范围最大可达到5-6cm，但是也正因为这些特点，使得微波在对重要结构周围的肿瘤安全性和可控性不如射频。医生会根据肿块的大小、部位、与重要管道结构的关系等决定选择微波或射频治疗。肿瘤位置不好能做微创消融吗？有什么并发症和缺点？肝脏肿瘤射频消融治疗比较安全，并发症一般小于5-6%。其最麻烦的并发症是邻近器官损伤（如结肠、胆囊）和引起胆漏合并感染形成肝脓肿。另外，靠近大血管的肿瘤消融，因为血流可以带走热量，导致肿瘤不容易一次灭活，所以在邻近大的血管和胆管部位的肿瘤，可以适当延长消融时间或联合应用酒精消融、纳米刀等方法来保证肿瘤的彻底灭活。对靠近膈肌、结肠的肿瘤，可以用腹腔注射盐水等方法，保护这些邻近脏器。其他的并发症还有肝脏穿剌部位的出血或肝被膜下血肿，治疗部位离胆囊近的可出现急性胆囊炎，但这些发生率很低，注意技术操作规范，绝大多数可避免。肝脏肿瘤射频消融治疗的如何判断疗效和随访？消融完毕，立即用超声造影或CT可以评判肿瘤消融范围，但这不是非常准确，术后一个月后用增强CT扫描来判定治疗效果更为可靠，扫描显示肿瘤坏死区域呈均匀一致的低密度，以后形成疤痕会进一步缩小；如果发现治疗区域周围有一厚而不规则的增强的晕环，说明有肿瘤活性残留，需要追加治疗。一般术后2-3个月作一次增强CT检查，如果发现复发可再次治疗。同时也能抽血查甲胎蛋白和其它肿瘤标记物，动态观察有无升高的情况，指标升高也提示有肿瘤复发可能。

患者，女性，52岁，因急性肝衰而入院，总胆红素最高达600多，人工肝做了六次，凝血功能差，肝移植术后恢复慢，出现免疫抑制药毒性症状，肝性脑病、病毒感染、反复上消化道出血、大量腹水、腹腔感染等并发症，经多学科（ICU、消化内镜、介入科、感染科等）协作，抢救成功！恢复出院。获省人民医院年度危重病人重大抢救奖。