颜学亮医生的科普号

微创脊柱外科（MISS）点点滴滴 1:MISS被定义为:在确保手术效果与传统开放手术相同或更好的前提下，凭借特定的外科技术来减少手术过程所带来的组织损伤，进而降低手术后并发症发生率，促进更快的功能恢复。 为确保MISS手术的有效性，外科医生术前必须对手术进行一丝不苟的决策判断和周密的计划，术前祥尽的准备对手术过程和术后效果产生巨大影响。通过这些有效工作，无论医生还是患者都会受益于MISS所带来的潜在的正面效果:更小的组织损伤，更少的出血量和斑痕，更轻微的术后疼痛，更快的术后活动恢复，更短的住院时间，以至于更快的回到职业和个人日常活动中去。最重要的是，这些因手术途径的改进带来的收益不会影响最终的效果，手术疗效与手术通道的大小无关，亦即开放手术和微创手术方式完全相同。 2：MISS的四个支柱：显微外科技术、微创手术入路策略，、影像及导航技术、微创脊柱外科器械及内植物。 四大支柱中，手术入路策略是临床医生必须掌握和精于操作的，病变作为MISS手术操作的“靶向目标”，术者就要建立一个“靶向手术”的精准通道。 切口选择通常取决于病变目标所在区域的解剖结构特点，尽可能缩小尺寸，还要兼顾美观和功能影响。到达目标区域的通道应该易于显露病灶，尽量借用组织潜在的腔隙，使创伤最小化并易于修复，肌肉肌腱功能得以完整保留。所以，MISS手术首先考虑的时如何建立最合理的手术通道，而不是在病变区域进行何种操作。 随着操作器械和光源以及成像系统的极大改进，“全内镜手术”使通道更加微创，越来越多的医生更倾向于内镜而不再是显微镜。 3：回顾30年MISS走过的历史，从20世纪90年代开始，第一个十年，研究关注的中心是“如何通过改进手术通道来减轻手术创伤”。2000年后研究主要集中在MISS手术技术的改进和是否能够达到预期的效果。近期研究集中在进一步评估MISS疗效的循证医学证据。 4：AOSpine通用原则和MISS： 四大通则分别是稳定、序列、功能、生物学。虽然MISS的原则并不一定总是与AO原则完全一致，但是这些通则在实施MISS手术时必须加以考虑。对于MISS手术而言“稳定和恢复序列”可能是最具挑战性的AO通则。通常需要特殊器械的支持，以及多种微创技术结合应用才能实现。从循证的角度讲，只要没有现存和持续的不稳定，即使有“滑椎”存在，当病人根性腿痛持续，腰痛轻微时，单纯非融合脊柱微创手术仍然是很好选择。特别是老年患者。 就“生物学原则”来讲，椎间孔镜手术有争议的是盘内注射造影剂和染色剂，因为椎间盘內没有血液循环，注入的化学物质最后会发生怎样的生物学改变，尚缺乏循证研究。既然染色剂只是帮助术者更准确找到病变组织，随着外科医生镜下解剖的熟练，染色剂注入只是在个别特殊病历中使用。 对于脊柱外科而言，椎间孔镜手术是一大进步！它通过一根特殊的工作管道直达突出的部位，去除压迫神经的髓核，从而缓解症状！具有创伤微小，痛苦少，恢复快等优势，是治疗腰椎间盘突出的优先选择！ 我科自率先在省内开展的脊柱内镜手术以来，已治愈了数百例患者，得到一致好评！ 减压后的神经根。手术结束。 患者的疼痛一般会得到立刻的缓解。

很多病人在看病时，医生给他开了X光检查，还要做CT，有些还要做磁共振检查。这个时候，有人就很不高兴了，认为医生是在故意刁难他，“水平不行”，“是为了搞钱”！ 其实，真相不是这样的。作为医生，总是想把病情搞清楚，而不同的检查手段，有不同的专业价值。 X光（平片），可以清晰地显示骨关节的病变，以及病变的范围和程度，检查方法简单费用低廉，至今仍是骨关节病变的首选检查。就脊柱外科而言，它可以从大体上观察脊柱的形态，有无骨质增生、有无滑脱失稳，有无骨质破坏，也可以从椎间隙的高度等间接判断椎间盘突出。另外，它还能帮助手术节段的定位。 CT，又叫计算机断层扫描。它通过把椎体和椎间盘层层切割，从而发现椎体或椎间盘的病变，尤其是对骨性结构的诊断价值最高。好比一个白萝卜，用刀横着一层层切片，这样就知道萝卜里面烂了没有，有多严重！它在椎间盘突出、骨质增生引起的椎管狭窄、黄韧带肥厚及钙化、骨质破坏以及椎管占位性病变中有较高价值。 磁共振检查对软组织的分辨率很高，可以清楚的看到椎间盘突出的范围及大小，在椎间盘突出、脊髓肿瘤及脊髓损伤中，有不可替代的作用。但在显示骨质、钙化组织方面，不如CT。 所以，三种检查有各自优缺点，具有互补性。尤其是需要手术的病情，三种检查都必不可少！ 本文系颜学亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.概念：颈性眩晕，是指伴随颈椎病的交感神经症状的病症，如眩晕、头痛、颈痛、耳鸣、视物模糊等。Ryan于1955年首次提出此概念。 2.特点： a.明确的眩晕症状，且影响到日常工作和生活 b.颈椎正侧位及动力位X片提示有颈椎不稳 c.排除耳鼻喉科疾病，如梅尼埃病等；排除神经内科的颅内病变，如脑梗等 d.无高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等 3.治疗方案 （1）口服甲磺酸倍他司汀片，共两周 （2）颈托制动，共六周，前两周每天戴（除了饮食、睡觉），后四周每天戴三次，每次二小时 （3）颈部肌群训练：双手交叉放置脑后，头往后仰，双手往前推，形成对抗，绷紧肌肉，坚持3秒钟，放松2秒钟。 早、中、晚各三十次，坚持三个月 总有效率在85%左右 致谢：《中华骨与关节外科杂志》2016.12，钟卓霖、胡建华等作者。

腰椎间盘突出漫谈很多人一提及“腰椎间盘突出”就紧张万分，好像这就是个不治之症，甚至惶惶不可终日。 其实，这大可不必！科学地讲，椎间盘突出是很多人终生不可避免的。这里有两个极端：一个是，无论病情多严重，打死也不开刀，另一种是，一有腰疼腿麻，就要求手术，避免瘫痪。这都不可取。什么样的椎间盘突出才考虑手术呢？ 临床上，经过严格保守治疗观察的病人（一般是三个月左右），腰疼腿麻无缓解，病情对生活造成影响，或椎间盘突出压迫了神经根，引起神经受损了，一般考虑手术。 另外，对于那些已经明确诊断，症状严重，已出现神经根受损表现的患者，应尽快手术，解除对神经根的压迫，抢救那些尚未受损的神经纤维，避免变性坏死而造成严重的、不可逆的损害——后遗症！ 当然，手术的方式也有很多种。这个在下次再详聊。 不正确的生活方式，容易引起椎间盘突出。

上周末，应邀为贵州的几位腰腿疼痛患者实施手术，取得满意效果。第一个患者，是少见的神经根囊肿，出现左下肢小腿外侧的疼痛和麻木，行走受限。为其实施椎间孔镜手术，手术顺利，术后症状明显缓解。术后随访，症状缓解。第二个患者是一位66岁的男性，出现腰腿疼痛近十年，加重五年多，现已几乎无法行走方来入院。椎管严重狭窄行开放内固定手术，侧弯和滑脱均已纠正第三个也是腰椎滑脱患者，70岁，拄拐行走不到二十米即无法忍受痛苦实施后路内固定手术，滑脱己纠正手术均已顺利完成，病人术后症状均明显缓解。盛夏季节，享受下当地的火锅。这是在湖南38.39度高温情况下，不可想象的病人的疼痛己解除，我也可以打道回府了

腰椎管狭窄症在中老年人当中不少见，主要表现为双下肢麻木胀痛，行走一段路后出现加重，须休息一段时间方可继续行走。 这是一位72岁老人的腰椎CT片，可见硬膜囊严重受压。她的症状是双下肢疼痛伴麻木，行走约50米后即须停下来休息。这是典型的腰椎管狭窄症。 经椎间孔镜手术，切除增厚的黄韧带，松解粘连，让神经根有自由活动的空间，症状即可明显缓解。 手术后复查，椎管的空间明显扩大。临床症状明显缓解。 术后一周顺利出院。

治疗前患者突发腿痛一月，保守治疗无好转，一周前并出现行走困难，且左小腿疼痛难忍。治疗中患者49岁，且腰椎无失稳，只有狭窄、突出，故先选择微创手术（椎间孔镜手术），这也符合阶梯治疗的原则。治疗后治疗后0天术中摘除髓核，患者在手术台上即刻感觉到左小腿的疼痛明显缓解。

什么是腰椎峡部裂？ 在腰椎椎体间除了有椎间盘相连接外，还有后方的关节突关节来互相"勾结"固定。 由于先天原因或后天反复的弯腰劳累，可能引起本来就脆弱的峡部出现应力集中，导致断裂。时间久了，椎体间就会出现滑脱，从而卡压神经，出现腰痛及下肢疼痛麻木等。 圈中的是断裂峡部 滑脱示意图 做了手术，上了内固定后，滑脱好转。 对于已经CT检查，诊断有腰椎峡部裂，且弯腰或稍有劳累后就出现腰痛的病人，宜尽早手术治疗。 如非要等到受不了再来就诊，会增加手术的难度，手术创伤也会加大，且术后的恢复可能不尽如人意。

极外侧突出的示意图 术中穿刺的侧位片透视图 正位片透视图 孔镜下显示的神经根出口区域 减压后的神经根出口处 治疗极外侧突出的个人一点体会 1.症状重，体征轻，且有时影像学不典型。需仔细阅片、查体 2.核磁不是最适合的，CT反而有优势，最好薄层扫描。 3. 术中穿刺，侧位片要进入椎间孔内，如图2；正位片要达椎弓根连线内侧附近，如图3 4.如能做染色，术中突出的髓核显示更清晰。 5.往头端显露神经根时，切岂挤压神经根。