刘俊举医生的科普号

手足口病（Hand foot and mouth disease，HFMD）是由肠道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一种儿童常见传染病，5岁以下儿童多发。手足口病是全球性疾病，我国各地全年均有发生，发病率为37.01/10万～205.06/10万，近年报告病死率在6.46/10万～51.00/10万之间。为进一步规范和加强手足口病的临床管理，降低重症手足口病病死率，有效推进手足口病诊疗工作，根据手足口病诊疗新进展制定本指南。《手足口病诊疗指南（2010版）》和《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》同时废止。一、病原学肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。手足口病由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CV）A组4～7、9、10、16型和B组1～3、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和肠道病毒71型（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最为常见，重症及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地区CV-A6、CV-A10有增多趋势。肠道病毒各型之间无交叉免疫力。二、流行病学（一）传染源患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。（二）传播途径密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。（三）易感人群婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。三、发病机制及病理改变（一）发病机制肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体结合，其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受体为人类清道夫受体B2（Human scavenger receptor class B2，SCARB2）和P选择素糖蛋白配体-1（P-selectin glycoprotein ligand-1，PSGL-1）等。病毒和受体结合后经细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞浆内脱衣壳、转录、组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血液，可进一步播散到皮肤及黏膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏、肾上腺等，引起相应组织和器官发生一系列炎症反应，导致相应的临床表现。少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱及IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介质大量释放引起心肺衰竭。神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因，病理生理过程复杂，是中枢神经系统受损后神经、体液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。（二）病理改变死亡病例尸检和组织病理检查发现：淋巴细胞变性坏死，以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主；神经组织病理变化主要表现为脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应、嗜神经现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝；肺部主要表现为肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润；还可出现心肌断裂和水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性坏死等。四、临床表现（一）潜伏期多为2～10天，平均3～5天。（二）临床症状体征根据疾病的发生发展过程，将手足口病分期、分型为：第1期（出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。第2期（神经系统受累期）少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1～5天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。第4期（心肺功能衰竭期）可在第3期的基础上迅速进入该期。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见抽搐、严重意识障碍等。此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。部分手足口病例（多见于CV-A6、CV-A10感染者）在病后2～4周有脱甲的症状，新甲于1～2月长出。大多数患儿预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。五、辅助检查（一）实验室检查1.血常规及C反应蛋白（CRP）多数病例白细胞计数正常，部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例及CRP可升高。2.血生化部分病例丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高，病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。3.脑脊液神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜炎和/或脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主（早期以多核细胞升高为主），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。4.血气分析呼吸系统受累时或重症病例可有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒等。5.病原学及血清学临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。恢复期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍及以上升高。（二）影像学检查1.影像学轻症患儿肺部无明显异常。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。2.颅脑CT和/或MRI颅脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者MRI检查可出现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状或斑片状长T1长T2信号。并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长T1长T2信号。（三）心电图可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。（四）脑电图神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（五）超声心动图重症患儿可出现心肌收缩和/或舒张功能减低，节段性室壁运动异常，射血分数降低等。六、诊断标准结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。（一）临床诊断病例1.流行病学史常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。2.临床表现符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学或血清学检查结果。（二）确诊病例在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒（CV-A16、EV-A71等）特异性核酸检查阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。4.恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。七、鉴别诊断（一）其他儿童出疹性疾病手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病，如丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别；CV-A6或CV-A10所致大疱性皮疹需与水痘鉴别；口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应当结合流行病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是EV-A71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果作出诊断。（三）脊髓灰质炎重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。（四）肺炎重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。八、重症病例的早期识别重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期和第3期，阻止发展为第4期。年龄3岁以下、病程3天以内和EV-A71感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：1.持续高热体温大于39℃，常规退热效果不佳；2.神经系统表现出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；3.呼吸异常呼吸增快、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过30～40次/分；4.循环功能障碍心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）；5.外周血白细胞计数升高外周血白细胞计数≥15×109/L，除外其他感染因素；6.血糖升高出现应激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；7.血乳酸升高出现循环功能障碍时，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。九、治疗（一）一般治疗普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。积极控制高热。体温超过38.5℃者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，5～10mg/（kg·次）；对乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg·次)；两次用药的最短间隔时间为6小时。保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，0.1～0.3mg/（kg·次)，体重＜40kg者，最大剂量不超过5mg/次，体重＞40kg者，最大剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢静脉注射，0.3～0.5mg/（kg·次)，最大剂量不超过10mg/次，注射速度1～2mg/min。需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。（二）病因治疗目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。（三）液体疗法重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量，给予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5～3.3ml/（kg·h），注意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，给予生理盐水5～10ml/（kg·次）进行液体复苏，15～30分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。有条件的医疗机构可依据中心静脉压（CVP）、动脉血压（ABP）等指导补液。（四）降颅压常用甘露醇，剂量为20%甘露醇0.25～1.0g/（kg·次），每4～8小时1次，20～30min快速静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至每2～4小时1次。严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（3%氯化钠）。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞米1～2mg/kg静脉注射。（五）血管活性药物第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。可使用米力农，负荷量50～75μg/kg，15分钟输注完毕，维持量从0.25μg/（kg·min）起始，逐步调整剂量，最大可达1μg/（kg·min），一般不超过72h。高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下（具体血压值见表1），可用酚妥拉明1～20μg/（kg·min），或硝普钠0.5～5μg/（kg·min），由小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整至合适剂量，期间密切监测血压等生命体征。表1儿童（≤5岁）严重高血压参考值性别血压年龄收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)女～3岁≥110≥72～4岁≥112≥73～5岁≥114≥76男～3岁≥112≥73～4岁≥114≥74～5岁≥117≥77第4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺5～20μg/（kg·min）、去甲肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）、肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）等，从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物治疗，血管加压素：20μg/kg，每4小时1次，静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况而定；左西孟旦负荷剂量6～12μg/kg静脉注射，维持量0.1μg/（kg·min）。（六）静脉丙种球蛋白第2期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用，剂量1.0g/（kg·d），连用2天。（七）糖皮质激素有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d），或氢化可的松3～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），一般疗程3～5天。（八）机械通气1．机械通气指征出现以下表现之一者，可予气管插管机械通气：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变；（5）脉搏血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）下降；（6）面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；（7）频繁抽搐或昏迷。2．机械通气模式常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可考虑使用高频通气（HFV）。3．机械通气参数调节目标维持动脉血氧分压（PaO2）在60～80mmHg以上，动脉血氧饱和度（SaO2）92%～97%，控制肺水肿和肺出血。对于出现肺水肿或肺出血者或仅有中枢性呼吸衰竭者，按照机械通气呼吸机初调参数表（见表2）进行调节。若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP1～2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，以保证正常氧合水平。肺水肿及出血控制后，逐步下调呼吸机参数。表2机械通气治疗时呼吸机初调参数类别吸入氧浓度（FiO2）气道峰压（PIP）呼气末正压（PEEP）呼吸频率（f）潮气量（Vt）肺水肿或肺出血者60%～100%20～30cmH2O（含PEEP）8～12cmH2O20～40次/min6～8ml/kg仅有中枢性呼吸衰竭者21%～40%15～20cmH2O（含PEEP）4～5cmH2O20～40次/min6～8ml/kg4．机械通气管理（1）镇痛与镇静：气管插管前需要进行充分的镇静、镇痛处理。药物包括：咪达唑仑静脉泵注，0.1～0.3mg/（kg·h）；芬太尼静脉注射，1～2μg/kg，注射时间＞60秒；芬太尼静脉维持泵注：l～4μg/（kg·h）。（2）机械通气过程中避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。5．撤机指征（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指数（PaO2/FiO2）≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O时，开始做撤机评估；（3）血气分析好转，胸片肺部渗出与肺水肿好转；（4）意识状态好转；（5）循环稳定。（九）其他1.血液净化危重症患儿有条件时可开展床旁连续性血液净化治疗，目前尚无具体推荐建议。血液净化辅助治疗有助于降低“儿茶酚胺风暴”，减轻炎症反应，协助液体平衡和替代肾功能等，适用于第3期和第4期患儿。2.体外生命支持包括体外膜肺（ECMO）、体外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心减压（LV vent）等。适用于常规治疗无效的合并心肺衰竭的危重型患儿，其中ECMO+左心减压适用于合并严重肺水肿和左心衰竭的重症患儿。严重脑功能衰竭的患儿不建议使用。（十）恢复期治疗针对患儿恢复期症状进行康复治疗和护理，促进各脏器功能尤其是神经系统功能的早日恢复。（十一）中医辨证论治手足口病属于中医“瘟疫、温热夹湿”等范畴，传变特点具有“卫气营血”的规律，根据病症，分期辨证论治。1.出疹期湿热蕴毒，郁结脾肺证。（1）症状：手、足、口、臀部等部位出现斑丘疹、丘疹、疱疹，伴有发热或无发热，倦怠，流涎，咽痛，纳差，便秘。甚者可出现大疱、手指脱甲。（2）舌象脉象指纹：舌质淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。（3）治法：清热解毒，化湿透邪。（4）基本方：甘露消毒丹。（5）常用药物：黄芩、茵陈、连翘、金银花、藿香、滑石、牛蒡子、白茅根、薄荷、射干。（6）用法：口服，每日1剂，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌肠，煎煮取汁50～100ml，日1剂灌肠。（7）加减：持续发热、烦躁、口臭、口渴、大便秘结，加生石膏、酒大黄、大青叶。（8）中成药：可选用具有清热解毒、化湿透疹功效且有治疗手足口病临床研究报道的药物。2.风动期毒热内壅，肝热惊风证。（1）症状：高热，易惊，肌肉瞤动，瘛瘲，或抽搐，或肢体痿软无力，呕吐，嗜睡，甚则昏矇、昏迷。（2）舌象脉象指纹：舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。（3）治法：解毒清热，息风定惊。（4）基本方：清瘟败毒饮合羚角钩藤汤。（5）常用药物：生石膏、水牛角、银花、连翘、生大黄、黄连、丹皮、紫草、生地、钩藤，羚羊角粉。（6）加减：高热持续，伴有神昏者加用安宫牛黄丸，伴有便秘者加用紫雪散。（7）用法：口服，每日1剂，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌肠，煎煮取汁50～100ml，日1剂灌肠。（8）中成药：可选用具有解毒清热、息风定惊功效且有治疗手足口病临床研究报道的药物。3.喘脱期邪闭心肺，气虚阳脱证。（1）症状：壮热，喘促，神昏，手足厥冷，大汗淋漓，面色苍白，口唇紫绀。（2）舌象脉象指纹：舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。（3）治法：固脱开窍，清热解毒。（4）基本方：参附汤、生脉散合安宫牛黄丸。（5）常用药物：人参、制附片、麦冬、山萸肉、人工牛黄、羚羊角粉、炒栀子、黄连、天竺黄、石菖蒲、郁金。（6）用法：口服，每日1剂，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌肠，煎煮取汁50～100ml，日1剂灌肠。（7）中成药：可选用具有固脱开窍、清热解毒功效且有治疗相关病症临床研究报道的药物。4.恢复期气阴不足，络脉不畅证。（1）症状：乏力，纳差，或伴肢体痿软，或肢体麻木。（2）舌象脉象指纹：舌淡红，苔薄腻，脉细，指纹色淡或青紫。（3）治法：益气通络，养阴健脾。（4）基本方：生脉散合七味白术散。（5）常用药物：党参、五味子、麦冬、白术、茯苓、玉竹、藿香、木香、葛根。（6）用法：每日1剂，水煎分3～4次口服。（7）中成药：可选用具有益气、养阴、通络功效且有相关病症临床研究报道的药物。（8）非药物治疗：针灸、推拿等可帮助功能恢复。注：处方药物具体剂量应根据患儿年龄规范使用，只适用于病症的治疗，不适用于疾病的预防。十、预防（一）一般预防措施保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。（二）接种疫苗EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄～5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。（三）加强医院感染控制医疗机构应当积极做好医院感染预防和控制工作。各级各类医疗机构要加强预检分诊，应当有专门诊室（台）接诊手足口病疑似病例；接诊手足口病病例时，采取标准预防措施，严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选择中效或高效消毒剂如含氯（溴）消毒剂等进行消毒，75%乙醇和5%来苏对肠道病毒无效。

发热是儿科临床最常见而病因最繁杂的一种临床表现。儿童发热，家长忧心忡忡；高热不退，家长心急如焚。下面谈一下儿童发热的定义、儿童发热家庭处理的一些措施及注意事项。一、发热的定义每个人的正常体温不尽相同，同一个人一天里的体温也有变化。正常儿童腋温36～37.2℃；≥37.5℃，才算发热；体温37.5～38.0℃，为低热；体温38.1～39.0℃，为中等度热；体温39.1～41.0℃，为高热；体温＞41.0℃，为超高热。二、发热的处理1.物理降温将患儿安置在环境安静、阴凉、空气流通的房间，休息，多喝水。洗温水澡，温水擦浴、用降温贴，作用有限；不建议枕冰袋，冷毛巾或及冷水袋局部冷敷；不建议冰水擦浴及酒精擦浴。2.药物降温退热剂首选剂型是口服，儿童常用而相对安全的退热药物仅此两种：（1）对乙酰氨基酚：是一种比较安全的退热药，无胃肠道刺激或出血，该药是世界卫生组织推荐≥2个月婴儿和儿童高热时首选退热药，剂量为每次每公斤体重15mg，口服，两次用药的最短间隔时间6小时。（2）布洛芬：该药副作用少，适用于≥6个月儿童，剂量为每次每公斤体重10mg，口服，两次用药的最短间隔时间6～8小时。三、退热药物使用的一些事项1.掌握退热药物使用时机：≥2个月婴儿，腋温≥38.2～38.5℃，或因发热出现了明显不舒适（如：长时间哭闹，睡眠不安，烦躁，活动减少，饮食减少等）、情绪低落、精神萎靡的发热儿童，可以给予药物降温。既往有发热性惊厥史的儿童，腋温达到38.0℃，即可给予药物降温。2.对乙酰氨基酚与布洛芬的退热效果和安全性相似。不建议对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热；不建议对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热；不建议正在服用退热药的儿童再用感冒复方制剂；且不可心急自行增加剂量，否则会使患儿出汗过多，导致虚脱、低体温（≤36.0℃），甚至休克。无论使用哪种退热药，24小时内不宜超过4次。3.退热药剂量一般根据体重计算，而不是年龄大小；但当实际体重明显超过标准体重时，按标准体重给药。4.不推荐使用退热栓剂。除非患儿出现呕吐，否则不推荐使用栓剂。如果孩子拒绝或不能耐受口服药物，必要时慎重选择直肠内使用栓剂，将退热栓塞入肛门。栓剂给药容易受到多因素影响，生物利用率差异大，且家长要注意按准确剂量给药，切忌剂量过大或反复多次使用退热过度，引起体温骤降或腹泻。不建议中药灌肠退热。5.＜2个月婴儿发热时不能使用退热药来降低体温，而应该选用物理降温，如调节室温、松解衣被、空气流通、温水浴、多喂水等。6.一般在用药后0.5～1小时内开始退热，体温下降时间1～2小时，3～4小时可达到理想的退热效果。退热药起效后，体温不一定会马上恢复正常，一般先下降1℃～2℃。此时，由于发热带来的不舒适感已经可以得到缓解，使用退热药的目的已经达到。7.不管是对乙酰氨基酚或是布洛芬，都不能有效预防热性惊厥发作。既往有发热性惊厥史的患儿，在降温同时最好给予镇静药。8.糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童。9.即使药物选择正确，剂量也适当，想要达到理想效果，还要让孩子摄入使用足够的液体，这样才能保证机体通过散热达到退热的效果。10.发热是疾病的临床症状，退热药只是对症治疗，药效仅能维持数小时，体内药理作用消除后，体温可能再度上升。家长要观察孩子的体温、精神状态以及是否脱水，同时要密切观察病情变化，假如出现严重疾病的迹象，应立即就诊。

1.幼儿急疹：由人类疱疹病毒感染引起，好发于6～18月小儿，3岁后少见。其特点是：突然高热起病，但精神尚好，照常玩耍，高热持续3～5天后突然在24小时内体温降至正常，热退同时或稍后出疹（特征：热退疹出）；皮疹先见于躯干，然后迅速波及颈面、上下肢，四肢远端皮疹少；皮疹为散在玫瑰色斑疹或斑丘疹，压之褪色，持续1～2天很快消退，无色素沉着和脱皮。感染后获持久免疫。2.风疹：由风疹病毒感染引起，多见于1～5岁儿童。其特点是：全身症状轻微，低热，发热第1～2天开始出皮疹，皮疹先见于面颊部，然后迅速扩展至躯干和四肢，24小时内布满全身，但面部及四肢远端皮疹较稀疏；皮疹呈淡红色，形态多变，多呈散在性小斑丘疹，压之褪色，皮疹多于3天内迅速消退（特征：三日疹），其后不再出现新的皮疹，疹退后无色素沉着。感染后获终身免疫。3.麻疹：由麻疹病毒感染引起，既往好发于6个月～5岁小儿；我国广泛使用麻疹疫苗后，发病率非常明显降低，近年主要为散在发病，发病年龄有向两极（≤8个月和＞15岁）发展趋势。其特点是：病初为发热、流涕，两眼流泪，畏光，结膜充血，有分泌物；起病后2～3天，约90%病儿在两侧颊粘膜第一磨牙处出现针尖大小的灰白色斑点，周围有红晕（特征一：前驱期可见麻疹黏膜斑）；发热后的3～4天，热度更高，开始出现皮疹（特征二：出疹期体温达最高峰），皮疹先出现于耳后、发际处，渐及前额、面、颈部，然后自上而下至胸、腹、背及四肢，最后达手掌和足底，2～3天波及全身（特征三：出疹有一定顺序，三天出齐，四天出完）；皮疹为淡红色斑丘疹，疹间皮肤正常，继之转为暗红色；出疹3～4天后，按出疹先后顺序依次消退，此时体温下降，全身症状明显减轻；疹退后，皮肤有糠麸状脱屑及浅褐色色素沉着（特征四：疹退后有皮肤脱屑及色素沉着），7～10天痊愈。感染后获持久免疫。4.水痘：由水痘-带状疱疹病毒即人类疱疹病毒3型感染引起，多发生于2～10岁儿童。其特点是：突然发热(部分患儿无发热)，发热24小时后开始出皮疹，皮疹先于躯干和头部，后波及面部和四肢；初起是红色斑疹，数小时变为丘疹，再数小时后变成水疱疹，24小时内疱疹液变浑浊，1～3天后变干结痂，1周左右痂皮脱落（特征一：皮疹有典型的斑疹→丘疹→水疱→结痂的转变过程），一般不留瘢痕；皮疹主要位于躯干，其次头面部，四肢较少，手掌、足底更少（特征二：呈向心性分布）；皮疹分批出现，故可见斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在（特征三：“四世同堂”）。感染后获终身免疫。5.手足口病：由肠道病毒感染［以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见］引起，多发于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。其特点是：初有发热（部分患儿无发热）及口痛，不愿进食，体检可见口腔黏膜散在小疱疹或已溃破成溃疡，主要位于舌面、颊粘膜、上腭和唇内侧粘膜处；随后手足出现皮疹，初为斑丘疹，后转为疱疹，如米粒至豆粒大小，基部坚实，疱皮稍厚，周有红晕；皮疹主要散发于口腔黏膜、手心、足心、肛门周围（特征一），少数患儿可以发生在四肢及臀部，躯干部极少见（特征二：呈离心性分布）；皮疹数量少者数个，多者数十个，一般2～5天皮疹会逐渐消退，不脱屑，无瘢痕或色素沉着，而口腔内疱疹及溃疡大多一周内自愈。感染后对同型病毒有持久免疫。6.猩红热：由A群β型溶血性链球菌感染引起，多发生于5～15岁儿童。其特点是：热度高，咽痛明显，发热12～14小时开始出皮疹，皮疹从耳后，颈及上胸部，24小时内很快由上而下遍及全身；皮疹特点是全身皮肤弥漫性发红，其上有点状红色皮疹，高出皮面，扪之有粗糙感，压之褪色，疹间无正常皮肤，以手按压出现苍白的手印（特征一：贫血性皮肤划痕），面色潮红，面部不见皮疹，口唇周围苍白（特征二：口周苍白圈），舌面出现杨梅样（特征三：杨梅舌）；皮疹于3～5天后颜色转暗，逐渐隐退，继之一般情况好转，体温正常，并按出疹先后顺序脱皮（特征四：恢复期脱皮），皮疹愈多，脱屑愈明显；轻症患者呈细屑状或片状屑，重症患者有时呈大片脱皮，以指、趾部最著。

1.地图舌：是舌浅层黏膜的慢性剥脱病变。患儿舌背上出现一个或数个大小不等、形态不规则的“圆圈”，形状像地图。发病原因不甚清楚，一般认为与下列因素有关：（1）遗传因素：本病有一定的家族史和遗传倾向。（2）营养因素：主要是B族维生素缺乏。（3）肠道寄生虫。（4）胃肠功能紊乱：常见于偏食、挑食等。（5）儿童神经系统因素：常见于神经发育不健全，情绪易波动者。多无不适感觉，无流涎，不影响饮食，不影响生长发育。可自行修复而恢复正常，易复发，病程可达数年，但总的趋势是随着年龄的增长会逐渐自愈。2.鹅口疮：为白念珠菌病感染在口腔黏膜表面形成白色斑膜的疾病，多见于新生儿和婴幼儿，营养不良、长时间腹泻、长期使用广谱抗生素或激素的患儿可有此症，原因是免疫功能低下及或菌群失调。新生儿多由产道感染或因哺乳时奶头不洁及污染的乳具感染。表现为口腔黏膜表面覆盖白色乳凝块样小点或小片状物，可逐渐融合成大片，不易拭去，周围无炎症反应，强行剥离后局部黏膜潮红、粗糙、可有溢血，不痛，不流涎，一般不影响吃奶，无发热等全身症状。重症则全部口腔均被白色斑膜覆盖，甚至可蔓延至咽、喉、食管、气管、肺等处，此时可危及生命。重症患儿可伴发热、拒食、吞咽困难。3.疱疹性咽峡炎：由柯萨奇A组病毒感染所致，好发于夏秋季。起病急，表现高热、咽痛，流涎、厌食等。咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭处有直径2～4mm的疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡。病程1周左右。4.疱疹性口腔炎：为单纯疱疹病毒Ⅰ型感染所致。多见于1～3岁小儿，发病无明显季节性。好发于颊黏膜、齿龈、舌、唇内和唇黏膜及邻近口周皮肤。起病时发热可达38～40℃，1～2天后，上述部位口腔黏膜出现单个或成簇的小疱疹，直径约2mm，周围有红晕，迅速破溃后形成溃疡，有黄白色纤维素性分泌物覆盖，可有齿龈红肿，有时累及软腭、舌和咽部。由于疼痛剧烈，患儿拒食、流涎、烦躁。体温在3～5天后恢复正常，病程1～2周。5.溃疡性口腔炎：任何年龄儿童均可发病，以婴幼儿多见。主要由链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等细菌感染引起。口腔溃疡可以发生在口腔任何部位，常见于唇内、舌及颊粘膜等处，也可蔓延至唇和咽喉部。开始是口腔黏膜充血、水肿，可有疱疹，然后出现糜烂或溃疡，表面覆盖一层灰白色或黄色假膜，边界清楚，易于擦去，擦后遗留溢血的溃烂面，不久又重新出现假膜。溃疡部位疼痛难忍，拒食，流涎。可伴发热。

1.急性细菌性扁桃体炎：A群β溶血性链球菌为本病的主要致病菌。起病急，可有畏寒、高热等感染中毒症状；剧烈咽痛；咽部粘膜呈弥漫性充血，扁桃体肿大，扁桃体表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色豆腐渣样渗出物，可连成一片形似假膜，但不超过扁桃体范围，易拭去且不遗留出血创面；下颌和（或）颈部淋巴结肿大伴压痛。血常规示白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高；血细胞形态检查可见核左移、中毒颗粒、空泡变性，无异常淋巴细胞；EB病毒抗体阴性；咽拭涂片可检出A群β型溶血性链球菌。2.猩红热：由A群β型溶血性链球菌感染引起，多发生于5～15岁儿童。其特点是：热度高，咽痛明显；扁桃体充血、肿大，可见灰色或褐色假膜，易拭去，下层红，软腭上有散在红点，颈部淋巴结肿大；发热12～14小时开始出皮疹，皮疹从耳后，颈及上胸部，24小时内很快由上而下遍及全身；皮疹特点是全身皮肤弥漫性发红，其上有点状红色皮疹，高出皮面，扪之有粗糙感，压之褪色，疹间无正常皮肤，以手按压出现苍白的手印，面色潮红，面部不见皮疹，口唇周围苍白，舌面出现杨梅样；皮疹于3～5天后颜色转暗，逐渐隐退，继之一般情况好转，体温正常，并按出疹先后顺序脱皮，皮疹愈多，脱屑愈明显；轻症患者呈细屑状或片状屑，重症患者有时呈大片脱皮，以指、趾部最著。血常规示白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高；血细胞形态检查可见核左移、中毒颗粒、空泡变性，无异常淋巴细胞；EB病毒抗体阴性；咽拭涂片可检出A群β型溶血性链球菌。3.传染性单核细胞增多症：由EB病毒感染所致。临床上以发热（几乎均有）、咽扁桃体炎（咽痛较轻，1/2的患儿扁桃体有灰白色渗出物，1/4的患儿上腭有淤点）、淋巴结肿大（4/5以上的患者）、肝肿大（约20％～62％的患者肝肿大，并伴有急性肝炎的症状，肝功能异常者可达2/3)、脾肿大（约半数患者）为主要表现。约10％患者在病程1～2周出现皮疹，呈多形性，以丘疹及斑丘疹常见，也可有荨麻疹或猩红热样皮疹，偶见出血性皮疹；多见于躯干部位，1周内消退。部分患儿可有上眼睑浮肿。在不同病期，个别患者可出现不同脏器受累的临床表现。白细胞总数可以增高、正常、降低，淋巴细胞或单核细胞比例增多，血细胞形态学检查异常淋巴细胞＞10%，血清嗜异凝集试验阳性；EB病毒抗体阳性，EB病毒DNA有复制。

1.咽-结合膜热：由腺病毒3、7型所致，好发于春夏季，可在儿童集体机构中流行。以发热、咽炎、结合膜炎为特征。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或双侧眼结膜充血而无明显分泌物，颈部、耳后淋巴结肿大。病程1～2周。2.急性结膜炎：多由细菌或病毒感染引起，好发于春夏季节，本病为接触性传染，传染性很强，分泌物为直接传染源，很容易在家庭内或儿童集体机构中流行。起病急剧，有眼睛红肿、烧灼异物感、流泪等明显的刺激症状，较多的水性或粘液性分泌物，结膜充血水肿，可伴有结膜下出血。部分儿童伴有发热。3.麻疹：由麻疹病毒感染引起，既往好发于6个月～5岁小儿；我国广泛使用麻疹疫苗后，发病率明显降低，近年主要为散在发病，发病年龄有向两极（≤8个月和＞15岁）发展趋势，好发季节为冬春季。其特点是：病初为发热、流涕，两眼流泪，畏光，结膜充血且有分泌物；起病后2～3天，约90%病儿在两侧颊粘膜第一磨牙处出现针尖大小的灰白色斑点，周围有红晕；发热后的3～4天，热度更高，开始出现皮疹，皮疹先出现于耳后、发际处，渐及前额、面、颈部，然后自上而下至胸、腹、背及四肢，最后达手掌和足底，2～3天波及全身；皮疹为淡红色斑丘疹，疹间皮肤正常，继之转为暗红色；出疹3～4天后，按出疹先后顺序依次消退，此时体温下降，全身症状明显减轻；疹退后，皮肤有糠麸状脱屑及浅褐色色素沉着，7～10天痊愈。4.川崎病：又称为皮肤粘膜淋巴结综合征。本病呈散发或小流行，四季均可发病；发病年龄以婴幼儿多见，80％在5岁以下；病因未明，发病机理不清；病理变化为全身性血管炎，好发于冠状动脉；最严重的危害是冠状动脉损伤所引起的冠状动脉扩张和冠状动脉瘤的形成，是儿童期后天性心脏病的主要原因之一。主要表现：（1）发热持续5天以上，抗生素治疗无效，体温39～40℃以上，呈稽留或弛张热型，持续7～14天或更长；（2）球结合膜充血，无脓性分泌物，于起病3～4天出现，热退后消散；（3）口唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头突起、充血，似草莓舌；（4）掌跖红斑，手足硬性水肿，第2周开始自指、趾端甲下黏膜和皮肤交界处出现膜状脱皮，指、趾甲有横沟，重者指、趾甲亦可脱落；（5）多形性皮疹，可呈弥漫性红斑，或麻疹样皮疹，躯干部多见，发热后2～4天出疹，持续约4～5天后消退；肛周皮肤发红、脱皮；部分婴儿原卡介苗接种处重新出现红斑，疱疹或结痂；（6）颈淋巴结肿大，单侧或双侧，直径在1.5cm以上，坚硬有触痛，但表面不红，无化脓，于病初出现，热退时消散。诊断标准：发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：(1)四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮；(2)多形性红斑；(3)眼结合膜充血，非化脓性；(4)唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌；(5)颈部非化脓性淋巴结肿大（直径＞1.5cm）。特别说明：如５项临床表现中不足４项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病。本病呈自限性经过，多数预后良好；未经有效治疗的患儿，15％～25％发生冠状动脉瘤；即使应用大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗，仍约有15%患儿发生冠状动脉病变；复发见于1％～2％的患儿。