梁文丰医生的科普号

甲状腺发现结节会对病人造成压力，但是90％ 的结节临床上都是无关紧要的良性结节。细针抽吸细胞学是能够确认可疑需要做手术的手段。初次活检的既定标准主要依据结节的大和超声特点。当大小＜1cm时，除非超声显示具有可疑特点，不需要首次抽吸。现今，对甲状腺结节的自然进程尚不清楚，临床医生无法提供一个针对结节细胞学阴性或者超声不可疑病人的基于证据的随访方案。现今的推荐是，如果进展显著需要再次施行超声和细胞学检查。进展显著定义为：增长20％ 或者2个结节直径，且需要增长超过2cm。对结节生长的频次和大小也尚未明确，至今也没有可靠方法来确定可能进展的病人。结节的进展会增加恶变的几率这一假说，也没有得到验证。针对以上未可知，来自意大利罗马的Durante医生博士等进行了一项前瞻性、多中心、观察性研究，最终表明对于惰性结节和限制性生长的结节，安全随访方案可为：在起初随访后1年在做第二次超声检查，在无进展的情况下，5年之后再评估。文献发表在JAMA上。该研究纳入了2006年到2008年期间基于8所意大利甲状腺中心的992例连续性病例，纳入案例的病人结节特点：1-4枚无症状、超声或者细胞学示良性的结节。随访5年，截止时间为2013年1月。原始观察终点为每年结节的增长，增长显著的定义见上述。与结节进展相关的因素使用多因素向后选择逻辑回归模型和RECPAM分析确定。次要观察终点为超声监测随访中的新结节、原发结节的恶变。153名病人结节发生了增长。随访5年后，一共1567枚原发结节其中有174枚（11％）大小平均增长了4.9cm，即从13.2cm到18.1cm。结节增长相关因素包括多发结节、主结节体积＞0.2ml、男性。值得注意的是，60岁以上比45岁以下的更不易发生结节的进展。184例（18.5％）病人的结节发生了缩小。5名病人（0.3％）进展为癌，其中2名结节没有增大。出现新结节的有93名（9.3％）病人，其中1名进展为癌。当前指南推荐，基于专家的意见，每6到18个月重复施行甲状腺超声；如果结节大小稳定，每3到5年随访一次。惰性行为和限制性生长的结节，在该研究中为基于起初细针穿刺或小于1cm及超声非可疑的结节，安全的随访方案为，在起初随访后1年在做第二次超声检查，在无进展的情况下，5年之后在评估。这一随访策略适合于85％ 结节进展率低的病人。密切随访适合于年轻病人或者年长肥胖伴多结节或者（和）结节较大的个体（＞7.5mm）。

胆石症是肝胆外科最常见的疾病之一，总结临床上患者最关心的几个问题，和大家分享。因手头工具有限，将就看看简笔画吧～1. 胆囊结石，开还是不开？年轻患者，结石不大，无症状，可暂不手术，注意饮食，定期随访复查；有右上腹痛不适的症状，尤其是反复发作的病人，原则上均建议手术；高龄患者，基础疾病多的，即使无症状，条件允许也建议尽早手术，因为一旦急性发作风险很大；体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的，尽早手术。2. 什么时候手术比较合适？一般建议不痛的时候开，急性发作的等炎症控制后 1-2 月再开比较合适，因为这时胆囊没有炎症水肿，手术简单，恢复快，并发症少。保守治疗无效的须急诊手术，但风险要大很多。3. 微创，还是开放？我只想说，一个是高清放大多倍的视野下精细操作，一个是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔镜胆囊切除术已经是几十年国际上的金标准。当然，在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充，那时切口也一定不会很小。要信医生，不要信隔壁村上的大妈。4. 胆囊切除手术怎么做，微创能开干净么？一起看图。只说明一点，胆囊切除的过程，微创和开放手术完全一样。区别在于微创的腹壁穿刺口小，我们会把胆囊放在取物袋里取出，有时因为结石过多过大，或胆囊水肿，我们会把标本剪碎方便取出，但胆囊切除的时候确定是完整的，不是一块一块切除，也不会有残留。5. 我可以保胆么？保胆取石术怎么做？B 超或核磁共振等影像学检查明确单发或少发结石，术中必须胆道镜或胆囊镜明确没有残余结石或泥沙，否则，结石复发是保胆术后最大的痛。6. 胆管结石和胆囊结石有什么区别？继续看图，生长位置不一样，有些病因也不一样。部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的，称继发性胆管结石，而原发性胆管结石复发率较高。胆总管结石可能造成胆管梗阻，影响肝功能等，原则上都建议手术治疗。7. 为什么胆管结石手术要放引流管？因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路，所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。当胆管切开取石再缝合后，愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄，所以我们常规在胆管内留置一根 T 形管，防止狭窄和胆漏。目前 T 管一般要留置 2-3 月，造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。8.ERCP 是什么？胆总管结石有另一种治疗方法，经胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口，逆行插管，将胆管内的结石取出。因为无需切开胆总管，也不用留置引流，是一种很好的微创治疗方式。我们建议胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走，先行 ERCP 取出胆管结石，再行腹腔镜胆囊切除，达到最小的创伤和最快的恢复。但相对费用较高，而且 ERCP 并不能保证 100% 成功。9. 胆囊切除会对我的生活造成什么影响？胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁，所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食，一般 2-3 月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用，那时可基本正常饮食，对生活没有影响。所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常，不必担心。（本文来自丁香园）