赵智刚医生的科普号

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淋巴瘤患者经过放化疗等综合治疗后易继发二次肿瘤，多为继发白血病或转化为其他类型淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤和儿童肿瘤患者治疗后长期存活病例多，继发二次肿瘤的报道也较多，需长期密切观察。 发病机制 发生第二种恶性肿瘤的高危因素主要包括:全淋巴结或扩大野放疗、年龄≥40 岁、具有高复发性可能而采用挽救治疗的ⅢB或IV期霍奇金淋巴瘤。发病机制如下： 1.可能为同一病源,即可能因细胞遗传学异常加上不同因素的作用而发生。 2.多数认为与治疗有关,放射线有明显致染色体损伤的作用,化疗药物尤其是烷化剂可使染色体重排、畸变而致恶性变。 3.淋巴瘤的发生与免疫缺陷有关,而放、化疗又加重了这种缺陷,因而易继发第二恶性肿瘤。近年观察表明,脾脏切除也是导致继发性恶性肿瘤的重要危险因素。 4.可能与致癌病毒作用有关。 5.放疗后,未全分化的乳腺上皮易受雌激素失调刺激而发生癌变,形成乳腺癌。 临床表现及实验室检查 1.继发骨髓增生异常综合征(S-MDS)和急性髓细胞性白血病(S-AML): S-AML 前约半数先出现 S-MDS。大多可检测到染色体 5q 和7q缺失,预后极差。S-AML/S-MDS发生的高峰是应用 MOPP 后 5~10年。 2.实体瘤: 较 AML 发生少。常见的是肺、乳腺、胃肠肿瘤,但其发病率呈中度上升。 继发肺癌的主要危险因素:含烷化剂的化疗、放疗剂量＞5Gy,化疗周期数及放疗的总剂量,吸烟史。继发乳腺癌危险因素包括:放疗的年龄、时间和剂量。儿童、青少年放疗后主要继发大肠癌,甲状腺癌,骨和软组织肿瘤。胃,肠恶性肿瘤及恶性黑色素瘤也可在霍奇金淋巴瘤放疗后十余年出现，需定期复查。 诊断和鉴别诊断 需与淋巴瘤进展、复发还是继发自血病或实体瘤鉴别诊断。 治疗 以治疗第二肿瘤为主。 1. 急性白血病多采用大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C)等化疗，骨髓移植方法治疗,也可取得一定缓解，但预后不佳。 2. 实体瘤以化疗为主。 注意事项 1、患者应遵医嘱服药，避免私自停药、换药、减量，以免治疗不彻底，导致疾病进展。 2、 长期放化疗的患者，用药过程中应注意有无相关严重副作用。如甲氨蝶呤可导致口腔溃疡，长春新碱可导致便秘和末梢神经炎，引起手脚麻木，多柔比星可引起心脏毒性，应随时留意机体变化，一旦发现异常，立即告知医生。 3、 参加适当的运动，以患者能耐受、不产生疲劳感为度，以免疲劳引起机体免疫力降低。 4、 居室清洁，空气清新，房间定期消毒，可用米醋熏蒸房间。 参考文献 [1]克晓燕,高子芬.淋巴瘤诊疗手册.第二版. 北京:人民卫生出版社,2017：443-447 [2] Messina C, Christie D, Zucca E, et al. Primary and secondary bone lymphomas. Cancer Treat Rev. 2015;41(3):235-246. [3] 吴孟超,吴在德,吴肇汉.外科学.第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:778. [4] 浦权.实用血液病学.第2版[M].北京:科学出版社,2009,840-850. [5]葛均波,陈永健,王辰.内科学.第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:568-591. [6]叶文琴,王筱惠,张玲娟.现代临床内科护理学[M].北京:人民军医出版社,2009:468-472,486-487,558-562

☆概念☆慢性移植物抗宿主病（cGVHD）指异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后，受者在重建供者免疫的过程中，来源于供者的淋巴细胞攻击受者脏器产生的临床病理综合征，是移植后主要并发症之一，发生率为30％～70％。cGVHD发生机制复杂，临床表现多样，个体差异大，病程迁延持久，如不规范诊治，轻则影响患者生活质量，重则影响远期生存。随着移植技术体系的不断完善，患者对移植后生活质量的诉求越来越高，重视cGVHD 的防治非常重要。☆发生机制☆cGVHD 主要病理生理过程为免疫炎症反应，常见和特征性的病理改变是纤维化。基于基础和临床研究，将cGVHD的发生分为三个阶段：组织损伤引起的早期炎症（第一阶段），慢性炎症引起的胸腺损伤及B细胞和T 细胞免疫失调（第二阶段），最终导致组织纤维化（第三阶段）。☆诊断☆cGVHD的诊断主要依靠临床征象（分为诊断性和区分性两种），类似于自身免疫性疾病，可累及全身任何一个或多个器官，最常累及的是皮肤、毛发、指甲、口腔、肝脏、眼睛、胃肠道、生殖器、关节筋膜或骨关节。allo-HSCT后患者出现至少1 项cGVHD的诊断性征象，或至少1 项cGVHD的区分性征象伴有同一或其他器官支持cGVHD 的辅助检查（组织病理、实验室检查及肺功能等）阳性，可诊断为cGVHD（表1）。表1 慢性移植物抗宿主病（cGVHD）的临床征象☆临床评估☆cGVHD诊断明确后需要进行临床评估，以便对治疗指征和生存预后进行判定，也是疗效评估的重要依据。★cGVHD严重程度分级根据八大受累器官（皮肤、口腔、眼、胃肠道、肝脏、肺部、关节和筋膜、生殖器）的严重程度进行划分：无症状为0分；没有严重的功能受损，对日常活动没有影响为1分；对日常活动有明显影响但无残疾为2 分；对日常活动有严重影响伴有严重残疾为3 分。综合各项积分将cGVHD 分为轻、中、重三类，反映疾病的严重程度。轻度包括：1～2 个器官最高1 分的患者（肺脏除外）；中度为至少1 个器官2～3 分或多个器官1 分，肺脏为1 分直接归为中度；重度：至少1 个器官3 分以上，肺为2 分时也归为重度（表2）。表2 慢性移植物抗宿主病（cGVHD）的分级评分系统★预后评估危险因素欧洲血液和骨髓移植学会（EBMT）确定了用于cGVHD预后评估的12 项危险因素（表3）。根据得分将危险度分四组（Risk Group）：RG1（0～3 分），RG2（4～6分），RG3（7～9 分），RG4（≥10 分）。得分越高，预后越差。表3 慢性移植物抗宿主病（cGVHD）预后危险评分☆cGVHD的预防☆移植物抗宿主病（GVHD） 的发生与供受者性别/年龄、HLA 相合程度、预处理方案、造血干细胞来源等因素相关。在造血干细胞移植中，对于GVHD的预防往往是作为一个整体进行统筹，并不是专门针对cGVHD 而设，涉及到以下预防方法。★ 移植物来源选择移植物来源是影响GVHD 发生的重要因素。近年来，外周血干细胞成为主要移植物来源，外周血中含有较多成熟的供者T 细胞，在减少复发风险的同时也增加了GVHD发生率。单倍型供者、无关供者较同胞全相合供者更易引起GVHD；而脐血造血干细胞移植的GVHD较轻。在选取移植物来源时，应充分评估患者的疾病状态、HLA相合情况来选择合适的供者。★ 免疫抑制药物免疫抑制剂是预防GVHD的主要手段，通过作用于T 细胞增殖分化与激活的各个阶段，限制T 细胞功能，抑制免疫反应。钙调磷酸酶抑制剂+甲氨蝶呤+霉酚酸酯/西罗莫司（CNI+MTX+MMF/SRL）这一组合是allo-HSCT 的常用免疫抑制方案。其中，环孢素A（CsA）/他克莫司（FK506）应用3～6 个月，CsA 药物浓度控制在150～300 μg/L，他克莫司药物浓度控制在5～15 μg/L。钙调磷酸酶抑制剂（CNI）在应用过程中应严格监测肝肾功能，避免肝肾毒性发生。抗胸腺细胞球蛋白（ATG）去除移植物中T细胞是预防和控制GVHD最直接的手段。目前，我国单倍型移植、非血缘供者移植及部分HLA 全相合同胞供者移植中，主要采用ATG 进行T细胞体内去除。移植后环磷酰胺（post-transplant cyclophosphamide,PT/CY）对于HLA全相合移植患者，单独应用PT/CY预防方案（+3 d、+4 d 静脉输注环磷酰胺50 mg/kg）而不使用MTX/CNI 常规预防方案，cGVHD 发生率仅为7％。对于HLA不全相合造血干细胞移植，可在PT/CY 的基础上加用CsA、他克莫司、西罗莫司、ATG等药物，提高GVHD的预防效果。★间充质干细胞（MSC）MSC是一群具有自我更新和多系分化的多功能细胞，独特的免疫调节作用使其在移植免疫方面有广泛应用前景。☆cGVHD的治疗☆★ 治疗原则及诊治流程不是所有的cGVHD 患者确诊后都需要全身治疗。根据NIH的临床评估结果：轻度患者可观察或进行局部治疗，≥3 个以上器官受累或单个器官受累2分以上（中、重度）患者应考虑进行全身治疗。cGVHD的诊治流程如下。★ cGVHD的一线治疗糖皮质激素联合或不联合CNI 是cGVHD一线治疗标准方案：如泼尼松±CsA/他克莫司。以泼尼松为例，剂量一般为1 mg/kg/d，单次服用；CsA（3～5 mg/kg/d,分2 次口服, 血药浓度150～200 ng/ml）或他克莫司（0.1～0.3 mg/kg/d, 分两次口服, 0.01～0.05 mg/kg 持续静脉滴注，血药浓度5～15 ng/ml)。如果一线治疗有效，cGVHD 症状得到有效控制，糖皮质激素应逐渐减量。糖皮质激素如何减量至今无统一方案，但需把握一个原则：缓慢减量、足够疗程，尽量使用足以控制GVHD症状的剂量。★ cGVHD的二线治疗临床出现以下情况需要考虑启动二线治疗：①既往累及的器官损伤加重；②出现新的器官受累；③正规用药1 个月症状体征没有改善（如果单用糖皮质激素治疗，初始治疗2 周有进展，6～8 周无改善，考虑糖皮质激素耐药）；④2 个月时，泼尼松不能减量到1.0 mg/kg/d以下。符合上述情况可以启动二线治疗， 二线治疗目前尚无标准的优选治疗方案，可选择甲氨蝶呤、芦可替尼、伊布替尼、利妥昔单抗、伊马替尼、间充质干细胞、小剂量白介素-2（IL-2）、吗替麦考酚酯等药物，各二线治疗药物可以互换，可依据个体化状况和靶器官特点尝试选择。★allo-HSCT后cGVHD的发生与移植类型、供受者HLA相合程度、患者年龄及一般情况等多种因素有关。治疗是一个长期过程，应给予充分时间判断药物的疗效，避免频繁更换药物；同时，可作为慢病进行管理，定期进行cGVHD 器官动态评分，判断治疗效果，配合cGVHD 的综合治疗（如感染预防、营养支持、功能锻炼、心理干预等），逐步提高患者生活质量以达到治愈目的。202110 /1NationalDay最耀眼的星星，是五星红旗的光芒。在此祝大家国庆节快乐，祝愿祖国山河锦绣，越来越好！

中国正式迈入CAR-T治疗的时代2021年6月23日，复星凯特宣布公司的CAR-T细胞治疗产品阿基仑赛注射液（商品名：奕凯达）已正式在中国获批上市，用于治疗二线或以上系统性治疗后复发或难治性大B细胞淋巴瘤成人患者，包括弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）非特指型、原发性纵隔B细胞淋巴瘤（PMBCL）、高级别B细胞淋巴瘤和滤泡淋巴瘤转化的DLBCL。2021年9月3日，药明巨诺CAR-T产品瑞基奥仑赛注射液同样在国内获批上市，为国内的CAR-T治疗带来了更多选择。惊艳的临床试验结果2020年12月公布的阿基仑赛注射液最新临床结果显示：在101例复发/难治性大B细胞淋巴瘤成人患者中，中位随访时间为51.1个月，中位总生存期（OS）为25.8个月，4年OS率（生存率）为44%。9年前首例接受CAR-T治疗的美国女孩CAR-T的作用原理一、CAR-T全称“嵌合抗原受体T细胞免疫疗法”，CD8阳性T细胞为杀伤性细胞，可以清除非自我的细胞包括感染和肿瘤细胞。肿瘤的发生时，患者自身的T细胞已经不足以鉴别和清除肿瘤。二、来自于患者自身的T细胞，通过基因编辑来识别肿瘤特异抗原，并激活T细胞的增殖和杀伤作用，形成了CAR-T细胞。改造后的CAR-T细胞经体外扩增培养后回输到患者体内，一旦遇见表达相应抗原的肿瘤细胞，便会被激活扩增，从而发挥杀伤肿瘤细胞的作用。CAR-T作用示意图CAR-T的副作用一、细胞因子释放综合征（CRS）：当T细胞大量杀伤肿瘤细胞时，会释放大量细胞因子，引起全身性的炎症反应，是CAR-T细胞治疗最常见的急性毒性反应。肿瘤负荷、CAR-T细胞剂量、体内扩增和淋巴细胞消耗的调节决定了CRS的严重程度。CRS仍然是病人住院和重症监护的主要原因。二、B细胞发育不全：正常B细胞和B细胞来源的肿瘤细胞均表达CD19，靶向CD19 的 CAR-T，无法区分恶性B细胞和正常B细胞， CAR T 细胞的长期存在导致正常B细胞在治疗完成后很长时间内被消除，因此部分患者的免疫力低下易引起感染。CAR-T的费用由于CAR-T是个性化制作，所以费用居高不下，在美国上市的产品30万美元-50万美元，国内获批的产品120万元，这个费用不是一般患者能承担的，但是CAR-T已经进入国家医保初审，有望通过医保谈判降价。另一方面研究者在开展免费的CAR-T临床试验可能为部分患者带来希望。

概述上腔静脉综合征是一组由于支气管肿瘤或肿大淋巴结的压迫,导致上腔静脉及其分支回流到右心房的血液部分或完全受阻而产生的一系列症状。临床表现上腔静脉综合征来势凶猛,可导致死亡,是一种淋巴瘤危象。患者表现为面颈部、躯干上部和两上肢水肿,颈静脉充盈、胸腹壁浅表侧支静脉曲张、皮肤发绀;喉部、气管与支气管水肿可引起咳嗽、呼吸困难、声嘶和喘鸣,平卧或弯腰时症状加重;严重的咽部水肿还可发生吞咽困难；眶周水肿、结膜充血,伴眼球突出;当发生脑水肿与颅内高压时,可引起头痛、眩晕、惊厥及视觉与意识障碍;周围静脉压也可升高,两上肢静脉压高于下肢,肘前静脉压常升高。实验室检查胸部X线常表现为孤立性的纵隔肿瘤,以平滑的或波状的轮廓为特征。诊断胸部X线检查发现支气管肿瘤或肿大淋巴结，患者出现典型的上腔静脉回流受阻的临床表现，即可诊断；肿物穿刺病理诊断为淋巴瘤，诊断为淋巴瘤引起的上腔静脉综合征。淋巴瘤引起的上腔静脉综合征需与胸腺瘤、畸胎瘤、胸骨后甲状腺、神经源性肿瘤及纵隔淋巴结核相鉴别，通过B超或CT引导下肿物穿刺病理诊断有助确诊。治疗伴有胸腔积液或肺部肿块过大的患者不宜进行放疗选择综合治疗，下肢静脉给药。1.联合化疗：据患者淋巴瘤病理类型选择一线化疗方案。2.大剂量糖皮质激素：可减轻肿瘤周围水肿及呼吸困难。3.利尿剂：缓解面、颈、上肢水肿。4.有明显血栓倾向的患者给予肝素治疗。5.其他措施：限制钠盐摄入，限液体量，给氧及纠正酸中毒。预后初诊患者出现上腔静脉梗阻症状后平均生存10个月。参考文献：克晓燕，高子芬.淋巴瘤诊疗手册.第二版.北京：人民卫生出版社，2017:496-497

移植物抗宿主病(GVHD)是由于移植后异体供者移植物中的T淋巴细胞，经受者发动的一系列“细胞因子风暴”刺激，大大增强了其对受者抗原的免疫反应，以受者靶细胞为目标发动细胞毒攻击，其中皮肤、肝及肠道是主要的靶目标。分为急、慢性两种，急性GVHD被定义为发生在异基因造血干细胞移植后前100天的排斥反应的表现，而慢性GVHD指的是发生在异基因造血干细胞移植后100天的排斥迹象，急性移植物抗宿主病发生在移植后早期，是移植后早期死亡的重要并发症之一。其主要累及皮肤、胃肠道及肝脏，少数情况下也可累及其他脏器。01急性GVHD的危险因素急性GVHD的危险因素较多，包括：HLA差异的程度；受者和捐赠者的年龄、性别差异；无效的GVHD预防措施；移植调理方案的强度和移植物的来源等02急性GVHD临床表现皮肤是最常受累的器官，主要表现为皮肤充血及斑丘疹，可伴痒、痛。初发于手掌、足底、随后扩展至面颊、耳、颈、躯干及胸背部，重者伴表皮坏死及皮肤剥脱胃肠道受累主要表现为顽固性腹泻，每日排便量可达1000毫升以上，伴厌食、恶心、呕吐等症状。严重者出现肠绞痛、便血和肠梗阻。肝脏病变常最后出现，表现为黄疸、血清胆红素和碱性磷酸酶升高03急性GVHD的预防寻找急性GVHD发生的危险因素是预防的重要环节，主要的预防方法包括：HLA配型：改进HLA配型是减少急性GVHD 的最佳方法单药免疫抑制剂：最常见的包括钙调神经磷酸酶抑制剂(环孢素(CsA)或他克莫司(TAC))和短程甲氨蝶呤(MTX)的组合去除T细胞（应用较少）：从造血干细胞内去除 T细胞是预防GVHD的有效手段，但 同时也明显增加了疾病复发率、移植后第二肿瘤发生率及移植失败的比例 ，提示移植物中的T细胞对于发挥移植物抗白血病效应至关重要04急性GVHD的治疗急性GVHD的一线治疗：糖皮质激素（最常用甲泼尼龙）可破坏淋巴细胞 、抑制炎性细胞因子反应 ，被认为是急性GVHD的标准一线治疗药物。糖皮质激素的给药剂量及给药途径取 决于受累器官及急性GVHD的严重程度急性GVHD的二线治疗:对于一线治疗失败的急性GVHD尚无标准的补救治疗标准，一般遵循各自中心的用药原则，主要有：抗白细胞介素2受体抗体（IL-2RA），单抗（巴利昔单抗,MTX，芦可替尼（Ruxolitinib）等参考文献1.张晓辉. 急性移植物抗宿主病的预防与治疗[J]. 临床内科杂志, 2012, 029(006):377-380.2.黄晓军, 吴德沛. 中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识(Ⅲ)--急性移植物抗宿主病(2020年版)[J]. 中华血液学杂志, 2020(7):529-536.

概述恶性淋巴瘤是中国发病率增速最快的肿瘤之一，其死亡率居于各类恶性肿瘤的前10位。1 8F-FDG PET/CT显像已用于淋巴瘤患者的初始分期、再分期、早期治疗反应及疗效评估、预后预测及随访。PET-CT在临床的应用1淋巴瘤的诊断和初始分期淋巴瘤患者初治方案的确定依据淋巴瘤的组织学亚型、治疗前是否伴有危险因素以及准确的疾病分期等。18F-FDG PET 及18 F-FDG PET/ CT 显像在淋巴瘤的初始分期 中显示出很高的诊断灵敏度及特异性，高于CT扫描及其他影像学检查。是霍奇金淋巴瘤(HL) 以及多数侵袭性非霍奇金淋巴瘤(NHL) 治疗前评估的一部分，尤其是针对HL 和弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)（强力推荐），对其他组织学类型的部分患者也有助于诊治。2淋巴瘤中期再次分期和治疗反应评估PET/CT在淋巴瘤的再分期中显示出很高的诊断灵敏度及特异性，越来越多地被应用治疗反应评估。NCCN指南( 2020年）指出 ，霍奇金淋巴瘤化疗2个周期后 PET /CT 比其他检查有更好的再分期以及预测无进展生存(PFS) 和总生存(OS) 的价值，建 议对中期PET 显像结果以Deauville标准进行评分，不同Deauville评分的患者推荐不同的临床处理方案。3淋巴瘤治疗结束时的疗效评估一般推荐应用出现以下情况的患者：治疗前、治疗过程中PET显像出现阳性结果，中期再分期中肿瘤FDG摄取有改变或者FDG活性恢复正常但仍有较大病灶残留。由于PET已被列入疗效评价标准 ，需要进行基线检查，以实现治疗后监测的最佳解释。18F-FDG PET/ CT 显像是 HL 和 DLBCL 患者治疗结束后疗效评估的重要工具，尤其可以鉴别残存肿块是否为纤维化或仍有存活的肿瘤组织。临床研究表明，18F-FDG PET/ CT 显像在其他亲FDG摄取的淋巴瘤评估中亦具有重要价值，包括外周T细胞淋巴瘤（PTCL）、滤泡性淋巴瘤 (FL)、套细胞淋巴瘤(MCL)等，治疗结束后的疗效反应评估与预后均具有相关性。为最大限度地减少治疗相关炎性反应，通常推荐化疗结束后6-8周、放疗结束后8-12周，再行PET检查。治疗后18F-FDG PET/CT图像评价标准推荐Deauville 5分法。4淋巴瘤的复发监测研究发现，18F-FDG PET有助于检出复发病灶，但目前没有足够证据表明PET可作为复发后监测的常规显像，一般使用CT检查作为常规显像。当有 HL、侵袭性或中间亚型NHL病史的患者通过体格检查、实验室检查或常规显像方法发现有明确或可疑的复发时，推荐PET/CT检查。治疗后病情缓解患者怀疑复发时，可以使用18 F-FDG PET/CT显像进行评估。某些CT 图像上持续存在的病灶也可使用 PET/CT显像来明确是否有淋巴瘤病灶。5提示惰性淋巴瘤向侵袭性淋巴瘤转化在惰性B细胞淋巴瘤（如慢性淋巴细胞性白血病／小淋巴细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤和边缘区淋巴瘤）发展过程中，部分患者可能向侵袭性淋巴瘤（如DLBCL) 转化。18F-FDG PET/CT有助于发现这种转化，当18 F-FDG PET/CT显像发现病灶增多和（或）较以往最大标准摄取值 (SUVmax ) 明显增高时，提示出现转化，应在PET/CT引导下对代谢明显增高的病灶进行活检和组织学确认，以进一步明确是否出现转化。6淋巴瘤的预后评价治疗前肿瘤负荷是预测治疗效果和是否复发的最重要预测因子 。对于HL、DLBCL 、PTCL等患者，治疗前基线PET/CT所测得的所有病灶肿瘤代谢体积(MTV) 和病灶糖酵解总量(TLG) 是强有力的预测因子，能预测患者生存。治疗中期18F-FDG PET/CT 显像在HL和NHL中的 DLBCL、PTCL、NK/T细胞淋巴瘤患者中具有预后预测作用 ，多项研究显示PET结果和PFS与OS结局相关，PET阴性患者的 PFS与OS明显较PET阳性患者长，预后好。7淋巴瘤干细胞移植前评估在自体干细胞移植前F-FDG摄取增高的患者有更高的复发危险和不良预后，选择干细胞移植的治疗方案需慎重。参考指南 淋巴瘤18F-FDG PET/CT 及PET/ MR显像临床应用指南(2021版）

肿瘤患者在化疗过程中，由于化疗药物缺乏细胞毒的特异性，在杀伤肿瘤细胞的同时也会对人体正常细胞产生损伤导致化疗相关毒副反应。以下简述常见的几种不良反应。天津医科大学肿瘤医院血液科赵智刚骨髓抑制骨髓抑制是化疗最常见的限制性毒副反应。化疗药物可诱导骨髓中分裂旺盛的造血细胞凋亡，并导致不同功能分化阶段的血细胞，主要包括白细胞、血小板和红细胞数量的减少。粒细胞半衰期6-8小时，因此最先表现为粒细胞下降，至停药7-14d达到最低点。血小板半衰期5-7天，降低出现较晚。红细胞半衰期为120天，通常下降不明显。骨髓抑制的类别、严重程度随化疗药物种类而不同。处理措施：化疗导致的白细胞或粒细胞下降可使用造血生长因子治疗，主要包括粒细胞刺激因子等。血小板减少的治疗可输注血小板、使用白介素-11、重组人血小板生成素、艾曲泊帕等。化疗相关贫血可皮下注射促红细胞生成素（EPO）、输血等。呕吐致呕的化疗药分类◆高度致吐风险药物 （>90%的患者发生呕吐）：顺铂>50mg/m2、阿霉素>60mg/m2、表阿霉素>90mg/m2、环磷酰胺>1.5g/m2等。◆中度致吐风险药物 （30%-90%的患者发生呕吐）：奥沙利铂、卡铂、伊立替康、替莫唑胺等。◆低度致吐风险药物 （10%-30%的患者发生呕吐）：氟尿嘧啶、多西他赛、紫杉醇，依托泊苷、甲氨蝶呤等。◆极低度致吐风险药物 （脱发正常人体的毛囊生发过程十分旺盛，化疗药物或放疗可以损伤产生头发的增殖期毛囊细胞，可以导致暂时性或永久性的脱发。脱发可发生于化疗后的数天至数周内，可引起明显脱发的药物包括蒽环类、环磷酰胺、多西他赛、足叶乙甙等。脱发多为暂时性，一般停药后1-2个月后可再生。尚无有效的预防及治疗措施。皮肤色素沉着无特效预防及治疗措施，化疗结束后会逐渐消失。

一、肿瘤患者中性粒减少的原因 中性粒细胞占白细胞的55%-70%，是抵御病原菌入侵的重要防线，具有识别和吞噬溶解细菌的功能。肿瘤患者在治疗的过程中常常发生中性粒细胞减少，其主要原因包括：化疗药物抑制骨髓造血，另一方面血液肿瘤患者进行造血干细胞移植后，造血能力还未完全恢复，引起中性粒细胞数量较少。当中性粒细胞减少时，机体的抵抗力降低。并且肿瘤患者接受对胃肠道粘膜完整性有影响的抗肿瘤治疗时，则具有发生穿过肠粘膜表面的易位定植细菌或真菌所致侵袭性感染的风险，容易发生感染。中性粒细胞吞噬细菌 在中性粒细胞减少的患者中，中性粒细胞介导的炎症反应程度较小，因此发热可能是感染的最早且唯一的体征。中性粒细胞减少患者发热定义为单次口腔测定温度≥38.3℃，或≥38.0℃持续超过一个小时。二、中性粒细胞减少的定义：当中性粒细胞绝对计数小于1.5×10^9/L为减少；当中性粒细胞绝对计数小于0.5×10^9/L或接下来48小时内小于0.5×10^9/L为重度减少；当中性粒细胞绝对计数小于0.1×10^9/L为极重度粒细胞减少。三、常见病原菌：四、应对措施：1、凡是中性粒细胞减少性发热的癌症患者，应在血培养后和任何其他检查前，立即开始经验性抗生素治疗。国际指南提倡，所有出现中性粒细胞减少性发热的患者都应在就诊60分钟内给予经验性抗生素治疗。2、一旦开始经验性抗生素治疗，应详细采集病史、仔细查体，还应行实验室、微生物和影像学检查。细菌药敏培养板参考文献：Uptodate: https://www.uptodate.cn

血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma,AITL）是一种侵袭性外周T细胞淋巴瘤，目前认为起源于滤泡辅助T细胞。发病率占非霍奇金淋巴瘤的1%-2%，T细胞淋巴瘤的15%-20%。好发于中老年人，中位年龄62-65岁，无明显性别差异。01病因病因不明，可能致病因素有：1.药物：主要为抗生素2.感染性疾病：包括细菌、真菌、病毒引起的感染。目前认为EB病毒感染与AITL高度相关。3.机体免疫异常02病理1.组织学：AITL具有独特的临床病理和生物学行为，病理组织学检查是诊断该病的主要依据。镜下通常表现为淋巴结结构破坏，破坏区内见丰富血管及大量的异形淋巴细胞浸润，高内皮静脉增生并呈分支状，可见大量多克隆性细胞，滤泡和生发中心消失，但滤泡树突细胞（FDC）显著增多，可见有数量不等的B免疫母细胞、嗜酸性粒细胞、上皮样组织细胞、浆细胞和浆母细胞散在分布于肿瘤细胞间。2.免疫表型：肿瘤细胞来源于生发中心滤泡辅助性T淋巴细胞，除了能够表达T细胞相关抗原CD3、CD4、CD45R0外，同时还表达CD10、CXCL13、PD-1、Bcl-6等。其中，PD-1及CXCL13表达率超过90%。CD21、CD23及CD35染色提示FDC增生明显，伴血管周围生长趋势。3.遗传学：PCR检测75%病例TCR重排，10%IgH重排。AITL患者具有较高的TET2、IDH2、DNMT3A突变发生，其中TET2突变与患者预后不良有关。03临床表现AITL临床病程多呈侵袭性，起病多为进展期，表现为广泛淋巴结肿大，结外器官受累伴B症状。患者免疫功能低下，易发生感染。发热、皮疹、全身淋巴结肿大和多克隆γ球蛋白血症为本病特点。皮疹常伴瘙痒，其它常见症状有水肿、胸腔积液、关节炎和腹水。部分患者常伴有自身免疫紊乱。04相关检查1.血常规：可有贫血、白细胞升高、嗜酸性粒细胞增多等2.生化：乳酸脱氢酶常升高3.免疫学指标：约半数以上患者出现免疫复合体、抗平滑肌抗体、高丙种球蛋白血症，部分可见RF阳性、ANA阳性、抗SAA阳性等4.影像学检查：B超、CT、MRI、PET-CT等5.骨穿：常累及骨髓05诊断1.特征性临床表现：有自限性或抗炎治疗后好转的病史，伴发热、皮疹、全身淋巴结肿大和多克隆高2.典型的病理学特征：滤泡辅助T细胞免疫表型及滤泡外FDC显著增生等06治疗目前缺乏标准一线治疗方案，推荐：1.首选临床试验2.或多药联合化疗±ISRT（受累部位照射），CR后可行自体造血干细胞移植。3.复发难治：临床试验或二线治疗4.常用一线治疗方案：BV+CHP（CD30+）、CHOEP、CHOP、EPOCH等5.常用二线治疗方案：DHAP、ESHAP、GDP、GemOx、ICE、西达苯胺、BV（CD30+）、苯达莫司汀、来那度胺等07预后PIAI评分：年龄>60岁、PS≥2、结外病变>1处、B症状、血小板计数<150×10^9/L0-1：低危组 2-5：高危组参考文献：1.Massimo Federico,Thomas Rudiger,Monica Bellei,et al.Clinicopathologic characteristics of angioimmunoblastic T-cell lymphoma: analysis of the international peripheral T-cell lymphoma project.J Clin Oncol. 2013 Jan 10;31(2):240-246.2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology T Cell Lymphoma Version 1.2021.